Синдром раздраженного кишечника : Глобальная перспектива

Практические Рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации

Синдром раздраженного
кишечника
:
Глобальная перспектива

Обновление Сентябрь 2015


Авторы обзора
Eamonn M.M. Quigley
США (Председатель)
Michael Fried
Швейцария
Kok-Ann Gwee
Сингапур
Igor Khalif
Россия
Pali Hungin
Великобритания
Greger Lindberg
Швеция
Zaigham Abbas
Пакистан
Luis Bustos Fernandez
Аргентина
Shobna J. Bhatia
Индия
Max Schmulson
Мексика
Carolina Olano
Уругвай
Anton Le Mair
Нидерланды

WGO Global Guidelines IBS 2
© World Gastroenterology Organization, 2015
Содержание

1

Каскады ВГО 3

1.1

Каскадные варианты для диагноза СРК в зависимости от ресурсов
3

1.2

Каскадные варианты для ведения СРК в зависимости от ресурсов
4

2

Вступление 5

2.1

Субклассификация СРК 6

2.2

Глобальная распространенность и частота 7

2.3

Другие наблюдения по эпидемиологии СРК 8

2.4

Демография СРК, различия Восток/Запад в клинической картине
8

3

Диагноз СРК 9

3.1

Клинический анамнез 9

3.2

Психологическая оценка 11

3.3

Физикальный осмотр 12

3.4

Диагностический алгоритм СРК 12

4

Оценка СРК 13

4.1

Диагностические критерии (Рим III) 13

4.2

Дополнительные тесты или исследования 14

4.3

Дифференциальный диагноз 15

4.4

Сочетание с другими заболеваниями 19

5

Ведение СРК 19

5.1

Вступление 19

5.2

Диета 22

5.3

Лекарственная терапии 23

5.4

Психологическое и другие виды лечения 26

5.5

Прогноз 28

5.6

Динамическое наблюдение 28

6

Приложение: полезные ресурсы 29

Ссылки 29

Рисунки

Рис. 1
Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК)
12
Рис. 2
Ведение пациентов с симптомами синдрома раздраженного кишечника 19
Таблицы

Таблица 1 Римские III критерии для диагноза СРК 13

WGO Global Guidelines IBS 3
© World Gastroenterology Organization, 2015
1
Каскады

ВГО

Всемирная Гастроэнтерологическая Организация (ВГО) разработала эти рекомендации с целью помочь работникам здравоохранения в лучшем ведении синдрома раздраженного кишечника (СРК). В данной работе даются рекомендации, основанные на последних доказательствах в клинической практике, и являющиеся результатом консенсуса наших экспертов со всего мира.
Стандартизированный, глобальный подход к диагнозу и ведению СРК может оказаться невыполнимым, так как эпидемиология, клинические проявления состояния, доступность диагностических или терапевтических ресурсов не одинаковы во всем мире, что не позволяет создание единственного, золотого стандарта.
Эти Глобальные Практические Рекомендации ВГО, тем не менее, включают в себя набор «каскадов», показывающих зависящие от контекста и ресурсов варианты для диагностики и лечения СРК. Каскады ВГО предназначены скорее как дополнение, а не замещение, к «золотым стандартным» рекомендациям, разработанным региональными группами и национальными обществами. В своих диагностических и терапевтических каскадах ВГО предлагает подход, зависящий от контекста и ресурсов.

Каскады ВГО: иерархический набор диагностических, терапевтических вариантов и вариантов ведения для борьбы с риском и заболеванием, разделенных в зависимости от доступных ресурсов.
Практические рекомендации и каскады ВГО предназначены для выделения соответствующих, чувствительных к контексту и ресурсам, вариантов ведения для всех географических областей, вне зависимости от того, считаются ли они
«развитыми», «полуразвитыми» или «развивающимися». Каскады ВГО чувствительны к контексту, а контекст не обязательно описывается только доступностью ресурсов.
N.B.: Контекст, в котором составлены следующие каскады, описывается в релевантных разделах по диагнозу и ведению СРК.
1.1
Каскадные варианты для диагноза СРК

в зависимости от
ресурсов

Уровень

обширных ресурсов


Анамнез, физикальный осмотр, исключение тревожных симптомов, оценка психологических факторов.

Клинический анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или C- реактивный белок (СРБ), исследование кала (лейкоциты, яйца глист, паразиты, скрытая кровь).

SeHCAT-тест
(тест с применением
75Se-гомохолилтаурина; инкорпорирующий селен-75) для исследования мальабсорбции желчной кислоты и измерения потерь запаса желчной кислоты. У этого теста может быть ограниченная доступность, даже в областях с обширными ресурсами.

Функция щитовидной железы.

WGO Global Guidelines IBS 4
© World Gastroenterology Organization, 2015

Антитела к тканевой трансглютаминазе (ТТГ) для скрининга на целиакию.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и дистальная биопсия 12-перстной кишки у пациентов с диареей для исключения целиакии, тропического спру, гиардиаза, а также у пациентов с абдоминальной болью, локализованной в большей степени в верхней части брюшной полости.

Колоноскопия и биопсия.*

Фекальный маркер воспаления (например, кальпротектин или лактоферрин) для дифференциального диагноза СРК и воспалительной болезни кишечника в тех областях, где последняя превалирует.

Водородный дыхательный тест на непереносимость лактозы и избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (SIBO).
Уровень

средних ресурсов


Анамнез, физикальный осмотр, исключение тревожных симптомов, оценка психологических факторов

Клинический анализ крови, СОЭ или СРБ, исследования кала, функция щитовидной железы

Сигмоидоскопия*
Уровень

ограниченных ресурсов


Анамнез, физикальный осмотр, исключение тревожных симптомов, оценка психологических факторов

Клинический анализ крови, ЭГДС и исследования кала
* N.B.: Даже в “богатых” странах колоноскопия показана не всем пациентам. Процедура проводится в частности тем больным, у которых имеются тревожные симптомы или признаки, а также в возрасте старше 50 лет. Необходимость обследования, в частности сигмоидоскопии и колоноскопии, также должна диктоваться характеристиками пациента (клиническими признаками, возрастом и т.д.) и географическим расположением (например, имеется ли в регионе значительная распространенность воспалительной болезни кишечника, целиакии, рака толстой кишки или паразитарных заболеваний). Можно поспорить, например, о том, что 21-летняя женщина с симптомами СРК с диареей и без тревожных признаков, заслуживает, по крайней мере, проведения серологического исследования на целиакию и оценку функции щитовидной железы (там, где это доступно). В целом, диагноз «безопаснее» у пациентов с запорами, в то время как при тяжелой диарее необходимость проведения исследований для исключения органической патологии гораздо выше.
1.2
Каскадные варианты для ведения СРК

в зависимости от
ресурсов

Обширные

ресурсы


Успокоить пациента, дать советы по диете и стилю жизни.

Попытка применения пробиотиков с доказанной эффективностью.

Симптоматическое лечение:
—
Боли купируются локально доступными спазмолитиками; в более тяжелых случаях назначаются трициклические антидепрессанты или ингибиторы селективного обратного захвата серотонина (ИСОЗС).

WGO Global Guidelines IBS 5
© World Gastroenterology Organization, 2015
—
Лечение запора диетическими мерами и добавками клетчатки, с последующим переходом к осмотическим слабительным, таким как лактулоза.
—
Несмотря на отсутствие убедительных доказательств эффективности, при диарее можно использовать простые антидиарейные средства.

Необходимо рассматривать возможность психологических методов
(гипнотерапия, психотерапия, групповая терапия), а также, в случаях необходимости, проконсультироваться с диетологом.

Добавить к терапии специфические фармакологические средства, там, где они одобрены для использования:
—
Любипростон или линаклотид при СРК с запорами (СРК-З)
—
Рифаксимин при диарее и вздутии
—
Алосетрон и элюксадолин при СРК с диареей (СРК-Д)
Средние ресурсы


Успокоить пациента, дать советы по диете и стилю жизни.

Добавить качественные пробиотики с доказанной эффективностью.

Симптоматическое лечение:
—
Боли купируются доступными локально спазмолитиками; более тяжелым пациентам назначаются трициклические антидепрессанты.
—
Лечение запора с диетическими мероприятиями и добавками клетчатки.
—
Несмотря на отсутствие убедительных доказательств эффективности, при диарее можно использовать препараты, увеличивающие объем и простые антидиарейные средства.
Ограниченные ресурсы


Успокоить пациента, дать советы по диете и стилю жизни.

Симптоматическое лечение:
—
Боли купируются доступными локально спазмолитиками.
—
Лечение запора диетическими мерами и добавками клетчатки.
—
Несмотря на отсутствие убедительных доказательств эффективности, при диарее можно использовать препараты, увеличивающие объем стула, и простые антидиарейные средства.
2
Вступление

Синдром раздраженного кишечника – это рецидивирующее функциональное кишечное расстройство, описываемое диагностическими критериями, основанными на симптоматике, в отсутствии определяемых органических причин. Симптомокомплекс неспецифичен для СРК, поскольку подобные симптомы иногда могут возникать почти у каждого человека. Для того чтобы отличить СРК от преходящих кишечных симптомов, эксперты должны подчеркнуть хроническую и рецидивирующую природу СРК и знать диагностические критерии, основанные на частоте симптомов и их длительности.
Определение. Синдром раздраженного кишечника (СРК) - это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны с актом дефекации и/или изменениями в деятельности кишечника.

WGO Global Guidelines IBS 6
© World Gastroenterology Organization, 2015
Ощущения дискомфорта (метеоризм), растяжение живота и расстройства дефекации – это часто связанные симптомы. В некоторых языках «метеоризм» и
«растяжение» означают одно и то же понятие.
Некоторые характеристики СРК:

Нет известной связи с повышенным риском развития рака или воспалительной болезни кишечника, а также с повышенной смертностью.

Приводит к значительным прямым или непрямым расходам на здравоохранение.

При СРК нет универсального патофизиологического субстрата.
—
Общепринято считать, что к СРК имеет отношение висцеральная гиперчувствительность [
1
].

Может произойти эволюция СРК в другие симптоматические желудочно- кишечные расстройства и перехлест с ними
(например, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диспепсией и функциональным запором).

Состояние обычно вызывает длительно протекающие симптомы:
—
Могут возникать периодически.
—
Симптомы варьируют и часто связаны с приемом пищи и, что характерно, с дефекацией.
—
Симптомы препятствуют каждодневной жизни и социальной активности у многих пациентов.
—
Иногда симптомы предположительно возникают после перенесенной кишечной инфекции (постинфекционный СРК), значительных событий в жизни, или провоцируются сильным стрессом.
—
Симптомы могут возникать после абдоминального и/или тазового хирургического вмешательства.
—
Симптомы могут провоцироваться антибиотикотерапией.
В целом, часто имеет место нераспознавание состояния; многие пациенты с СРК не консультируются с врачом и не имеют формального диагноза.
2.1
Субклассификация

СРК

В соответствии с Римскими III критериями, СРК может быть подразделен или субклассифицирован на основании характеристик стула пациента, описанных
Бристольской Шкалой Стула:

СРК с диареей (СРК-Д):
—
Жидкий стул > 25% времени и твердый стул < 25% времени
—
До одной трети случаев СРК
—
Чаще у мужчин

СРК с запором (СРК-З):
—
Твердый стул > 25% времени и жидкий стул < 25% времени
—
До одной трети случаев СРК
—
Чаще у женщин

СРК со смешанной деятельностью кишечника или с циклической схемой
(СРК-С):
—
Твердый и жидкий стул > 25% времени
—
От трети до половины случаев СРК

Неклассифицированный СРК

WGO Global Guidelines IBS 7
© World Gastroenterology Organization, 2015
—
Незначительные изменения консистенции стула, не подпадающие под критерии СРК-З или СРК-С
Тем не менее, необходимо помнить, что:

Пациенты часто переходят из одного из этих подтипов в другой.

Пациенты с СРК часто неверно интерпретируют симптомы диареи и запора.
Таким образом, многие пациенты с СРК, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частый оформленный стул, и, в той же самой популяции пациентов,
«запор» может означать любую из множества жалоб, связанных с натужной дефекацией, а не с редкой деятельностью кишечника.

В дополнение к этому, деятельность кишечника должна оцениваться без применения антидиарейных или слабительных препаратов.
По клинической картине могут быть применены другие субклассификации:

На основе симптомов:
—
СРК с преобладанием кишечной дисфункции
—
СРК с преобладанием боли
—
СРК с преобладанием метеоризма

На основании провоцирующих факторов:
—
Постинфекционный (ПИ-СРК)
—
Связанный с пищей
—
Связанный со стрессом
Тем не менее, за исключением ПИ-СРК, который имеет достаточно хорошо узнаваемые признаки, релевантность любой другой классификации к прогнозу или ответу на терапию у пациентов с СРК остается недостаточно четкой.
Также необходимо помнить, что Римские III критерии не часто применяются в клинической практике. Более того, на описание симптомов могут влиять культурные особенности. В Индии, например, пациент, испытывающий натуживание при дефекации или твердый стул (часто в сочетании с ощущением неполной эвакуации), скорее всего, будет жаловаться на запор, несмотря на то, что стул у него или у нее может быть чаще одного раза в день.
Существует значительный перехлест и тенденция к превращению СРК-З в функциональный запор.
2.2
Глобальное

распространение

и

частота

Глобальная картина распространения СРК далека от полноты, поскольку нет доступных данных из некоторых регионов. В дополнение к этому, сравнение данных из различных регионов часто проблематично из-за использования разных диагностических критериев (в целом, чем «расплывчатей» критерий, тем выше распространенность), а также за счет влияния других факторов, таких как выбор популяции, включения или исключения сопутствующих расстройств (например, тревожности), доступа к медицинской помощи и культурных особенностей.
Например, в Мексике распространенность СРК в общей популяции измерялась с использованием Римских II критериев и составила 16%, но показатель возрастал до 35% среди университетской популяции.
Удивительно, но доступные данные дают основание говорить о том, что распространенность приблизительно одинакова во многих странах, несмотря на значительные различия в стиле жизни.

WGO Global Guidelines IBS 8
© World Gastroenterology Organization, 2015

Распространенность СРК в Европе и Северной Америке оценивается в 10–
15%. В Швеции самый цитируемый показатель - 13.5%.

В Азиатско-Тихоокеанском регионе распространенность СРК возрастает, особенно в странах с развивающейся экономикой.
Оценки распространенности СРК в этом регионе (с использованием Римских II диагностических критериев) широко варьируют. Исследования в Индии показывают, что Римские I критерии для СРК выявляют больше пациентов, чем Римские II критерии. Сообщаемые уровни распространенности включают 0.82% в Пекине, 5.7% в южном Китае, 6.6% в Гонконге, 8.6% в
Сингапуре, 14% в Пакистане и 22.1% на Тайване. Исследование в Китае показало, что распространенность СРК, оцененная по Римским III критериям, людей, посещающих поликлинические учреждения, составила
15.9%.

Данные по Южной Америке в целом рассеяны, но это может быть связано с изъянами в публикациях, поскольку результаты многих исследований не публикуются по-английски [
2
], или не цитируются в наиболее популярных поисковых базах данных (например, в Medline). В Уругвае, например, в одном из исследований сообщалось об общей распространенности в 10.9%
(14.8% у женщин и 5.4% у мужчин) — 58% с СРК-З и 17% с СРК-Д. В 72% случаев возраст начала заболевания составлял < 45 years. Также, в венесуэльском исследовании, говорится о распространенности СРК в 16.8%, где 81.6% составляли женщины и 18.4% мужчины [
3
]. Исследования туземных популяций в Латинской Америке показало высокую распространенность СРК, сходную с остальной популяцией [
4
].

Данные из Африки очень редки. Исследование студенческой популяции в
Нигерии показало распространенности в 26.1%, на основании Римских II критериев. В исследовании амбулаторных пациентов, проведенном в той же стране и основанном на тех же критериях, сообщается о распространенности в 33%.
2.3
Другие наблюдения по эпидемиологии СРК


В основном СРК возникает в возрасте от 15 до 65 лет.

Первое обращение пациента к врачу обычно происходит в возрасте 30 – 50 лет.

В некоторых случаях симптомы впервые могут возникать в детстве.

Распространенности выше у женщин — хотя это не подтверждается несколькими исследованиями, например, в Индии.

Имеется снижение сообщаемой частоты СРК среди пожилых людей.

Примерная распространенность СРК среди детей такая же, как у взрослых.

Типичные симптомы СРК часто встречаются в выборках из «здоровых» популяций.
2.4
Демографические данные по

СРК
,
различия

Восток

–

Запад в
клинических

проявлениях


Как и в случае данных по распространенности, глобальная информация о клинических проявлениях также варьирует, и сравнения исследований, основанных на данных по населению, амбулаторным пациентам и госпитальной статистике, сталкиваются с трудностями.

WGO Global Guidelines IBS 9
© World Gastroenterology Organization, 2015

Типичные симптомы СРК часто встречаются в здоровых популяциях, но большинство лиц, страдающих этим синдромом, медицинского диагноза не имеет. Данный факт может объяснять очевидные различия между странами в сообщаемой распространенности. В большинстве исследований учитывается только диагностированный СРК, а не распространенность среди населения.

Исследование в Китае показало, что распространенность в южных районах страны выше, чем в Пекине, но ниже, чем в Западных странах.

Некоторые исследования в не-Западных странах показывают:
—
Тесную связь между выраженным дистрессом и СРК у мужчин, такую же, как выявлена у женщин в западных исследованиях.
—
Большую частоту болей в верхней части брюшной полости.
—
Меньшее влияние симптомов, связанных с дефекацией, на повседневную жизнь пациента.

Некоторые исследования позволяют предположить, что у афро-американцев, по сравнению с их белыми соотечественниками:
—
Частота стула реже.
—
Распространенность запоров выше.

В Латинской Америке, за исключением Аргентины, преобладание запоров встречается чаще, чем преобладание диареи.

Частота стула у населения Индии выше, чем общий показатель — у 99% людей стул бывает один раз в день, или чаще.

В Мексике у 70% пациентов определяется тревожность, у 46% депрессия и у
40% и то и другое.

В Мексике СРК оказывает значительное экономическое влияние, поскольку ведет к повышенному использованию медицинских ресурсов.

Клинический перехлест между функциональной диспепсией и СРК, описанному по Римским II критериям, очень часто встречается в Китае. Тем не менее, это может быть связано с тем, что в этой стране пациенты обычно жалуются на боль, описывая ее в эпигастрии, а не в нижних отделах живота.

Психологический дистресс, жизненные события и негативное отношение могут играть важную роль в патогенезе СРК. Эти факторы также могут влиять на поведение пациента во время болезни и клинический исход.
3
Диагноз

СРК

3.1
Клиническая

история

Хотя в настоящее время СРК описывается как единое согласованное целое, вероятнее всего расстройство именуемое «СРК» представляет собой множество отдельных патофизиологических процессов, которые до сих пор не определены.
Следовательно, множество патологических процессов, которые мы сейчас знаем, как совершенно отдельные объекты (например, микроскопический колит, непереносимость углеводов и мальабсорбция желчных кислот) в прошлом могли включаться в СРК.
При оценке пациентов с СРК важно не только осмыслить клинические симптомы, но также идентифицировать влияющие факторы и другие сочетанные желудочно-кишечные и органные симптомы. Абсолютно необходимо искать и

WGO Global Guidelines IBS 10
© World Gastroenterology Organization, 2015 прямо расспрашивать о наличии тревожных признаков, а также рассмотреть, в релевантном контексте, иные объяснения симптоматики пациента (например, холагенную диарею, непереносимость углеводов, микроскопический колит).
Таким образом, анамнез очень важен и вовлекает как идентификацию признаков, считающихся типичными для СРК, так и выявление «красных флажков» или других особенностей, которые предполагают альтернативные диагнозы.
Соответственно, пациента необходимо расспрашивать о следующих моментах
(признаки, помеченные звездочкой*, присущи СРК):
Схема абдоминальной боли или дискомфорта:

Хроническая.*

Тип боли: преходящая* или постоянная.

Эпизоды боли в прошлом.*

Локализация боли. У некоторых пациентов боль может быть четко локализована (например, в нижнем левом квадранте живота), в то время как у других боли склонны менять локализацию.

Облегчение после дефекации или отхождения газов.*

Ночная боль нетипична для СРК и расценивается как настораживающий признак.
Другие абдоминальные симптомы:

Вздутие*

Растяжение*

Урчание

Метеоризм
N.B.: Растяжение может быть измерено; вздутие – это субъективное ощущение. В английском определении вздутие и растяжение имеют разную патофизиологию и не должны считаться эквивалентными и взаимозаменяемыми терминами, хотя на других языках они могут обозначаться одним словом, или в языке может не быть слова для «вздутия», как, например, в испанском. Ни одно, ни другое не обязательно подразумевает избыточную продукцию кишечных газов.
Природа связанного кишечного расстройства:

Запор

Диарея

Неустойчивость
Нарушения дефекации:

Диарея > 2 недель (N.B.: нужно всегда стараться точно понять, что пациент имеет в виду под «диареей» и «запором»)

Слизь в стуле

Срочные позывы на дефекацию

Чувство неполной дефекации/эвакуации (этот симптом описывается как особенно важный в недавних исследованиях в азиатских популяциях — 51% в Сингапуре, 71% в Индии, 54% на Тайване)
Другая информация из анамнеза пациента и важные предупреждающие
признаки:

Непреднамеренная потеря веса

Кровь в стуле

Семейный анамнез:
—
Колоректальных новообразований

WGO Global Guidelines IBS 11
© World Gastroenterology Organization, 2015
—
Целиакии
—
Воспалительной болезни кишечника

Лихорадка, сопровождаемая болями внизу живота

Связь с менструацией

Связь с:
—
Лекарственной терапией
—
Приемом пищи, непереносимость который уже известна (особенно молока), искусственных заменителей сахара, диетических продуктов или алкоголя
—
Посещением (суб-)тропиков

Неправильные пищевые привычки:
—
Нерегулярный или неадекватный прием пищи
—
Недостаточный прием жидкости
—
Избыточный прием клетчатки
—
Одержимость пищевой гигиеной

Семейный анамнез СРК: СРК четко прослеживается в семьях, хотя генетические механизмы не до конца понятны и пути передачи не ясны.

Природа возникновения (внезапное начало после гастроэнтерита предполагает ПИ-СРК)

Персистирующая диарея: наличие персистирующей истинной диареи, особенно относительно безболезненной, вызывает необходимость в проведении расширенного обследования для исключения других ее причин, таких как целиакийная болезнь, микроскопический колит (особенно у женщин среднего и пожилого возраста), холагенная диарея (вызванная нарушением всасывания желчных кислот) или непереносимость углеводов.

Каталог: UserFiles -> file -> guidelines
guidelines -> Острая диарея
guidelines -> Концепция
guidelines -> Руководство omge дисфагия Январь 2004 года: окончательная версия
guidelines -> Гепатит b версия 0, Февраль 2015
guidelines -> Воспалительная болезнь кишечника Обновление Август 2015
guidelines -> Руководство ратифицировано 3 декабря 2003 Редакционный совет: профессор J. Heathcote, председатель (iasl)
guidelines -> Руководство omge: Повреждения инъекционной иглой и случайный контакт с