Острая диарея

© World Gastroenterology Organisation, 2012
Глобальные практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической
Организации
Острая

диарея

у взрослых и детей
:
глобальная перспектива

Февраль 2012


Авторы обзора
Проф. M. Farthing (Председатель, Великобритания)
Проф. M. Salam (Специальный советник, Бангладеш)
Проф. G. Lindberg (Швеция)
Проф. P. Dite (Чешская Республика)
Проф. I. Khalif (Россия)
Проф. E. Salazar-Lindo (Перу)
Проф. B.S. Ramakrishna (Индия)
Проф. K. Goh (Малайзия)
Проф. A. Thomson (Канада)
Проф. A.G. Khan (Пакистан)
Д-р. J. Krabshuis (Франция)
Д-р. A. LeMair (Нидерланды)

© World Gastroenterology Organisation, 2012
Содержание

1 Вступление и эпидемиологические черты 3 2 Возбудители и патогенные механизмы 4 3 Клинические проявления и диагноз 7 4 Варианты лечения и профилактика 13 5 Клиническая практика 21
Список таблиц

Таблица 1
Обзор возбудителей диареи 7
Таблица 2 Эпизоды диареи могут быть классифицированы на три категории 7
Таблица 3
Связь главных симптомов с причинами острой диареи—
энтерогеморрагическая E. coli (EHEC) 7
Таблица 4 Клинические черты инфекции с некоторыми диарейными патогенами
8
Таблица 5
Медицинская оценка диареи 9
Таблица 6
Оценка дегидратации с использованием «метода Дакки» 9
Таблица 7
Детали анамнеза пациента и причины острой диареи 10
Таблица 8
Инкубационный период и вероятные причины диареи 10
Таблица 9
Особенности пациента и возможное бактериологическое обследование 11
Таблица 10
Прогностические факторы у детей 11
Таблица 11
Компоненты оральных регидрационных солей (ОРС) 13
Таблица 12
Рекомендованный дневной рацион (РДР) для ребенка 1 года 14
Таблица 13
Диетические рекомендации 15
Таблица 14
Неспецифические антидиарейные препараты 17
Таблица 15
Антимикробные препараты для лечения специфических причин диареи 17
Таблица 16
Лечение детей на основании степени дегидротации 22
Список рисунков

Рис. 1
Терапевтический подход к острой кровавой диарее у детей 23
Рис. 2
Каскад для острой, тяжелой, водянистой диареи—холероподобной с тяжелой дегидратацией 25
Рис. 3
Каскад для острой умеренной/средней водянистой диареи—с умеренной/средней дегидратацией 26
Рис. 4
Каскад для острой кровавой диареи—с умеренной/средней дегидратацией 27

© World Gastroenterology Organisation, 2012
1
Вступление

и

эпидемиологические

черты

В соответствие с данными Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и
ЮНИСЕФ, ежегодно во всем мире регистрируется около двух миллиардов случаев диарейной болезни. Каждый год от диареи погибает 1.9 миллиона детей моложе 5 лет, в основном в развивающихся странах. Эта цифра составляет 18% всей детской смертности моложе пяти лет и означает, что каждый день в результате диарейных заболеваний умирает более 5000 детей. Из всех детских смертей от диареи, 78% приходятся на Африку и Юго-Восточную Азию.
Каждый ребенок моложе 5 лет в среднем переносит три эпизода острой диареи в год. Глобально в этой возрастной группе, острая диарея является второй по частоте причиной смерти (после пневмонии), а частота и риск смертности от диарейных болезней самые высокие в этой возрастной группе, особенно в младенчестве – следовательно, уровни снижаются постепенно с возрастом. Другие прямые последствия диареи у детей включают в себя задержку роста, мальнутрицию и нарушения когнитивного развития в странах с ограниченными ресурсами.
Предполагается, что в течение последних тридцати лет такие факторы, как широкая доступность и использование оральных регидрационных солей (ОРС), увеличившийся уровень грудного вскармливания, улучшенное питание, лучшая санитария и гигиена, широкая иммунизация против кори обеспечили снижение уровня смертности в развивающихся странах. В некоторых странах, например, в
Бангладеш, снижение уровня смертности произошло без значительных изменений в количестве и качестве воды, санитарии или личной гигиене, что можно, в основном, отнести к улучшению ведения больных.
ОРС и улучшение питания, вероятно, оказали более значительное влияние на уровень смертности, чем на частоту случаев диареи. Преобладание плохих жилищных условий и незначительные изменения в качестве воды, санитарии и личной гигиены, несмотря на некоторое улучшение питания, возможно важны для объяснения отсутствия влияния на частоту диареи. Ожидается, что такие мероприятия как эксклюзивное грудное вскармливание (которое предотвращает диарею), продолжение грудного кормления ребенка до 24 месяцев и улучшенное дополнительное питание, совместно с улучшением санитарии повлияют одновременно на смертность и заболеваемость. Рекомендованное рутинное использование цинка в ведении детской диарее, к сожалению, в настоящее время не практикуемое во многих странах, должно уменьшить частоту заболевания.
В индустриальных странах относительно немного пациентов умирают от диареи, но она продолжает оставаться важной причиной заболеваемости, связанной со значительными расходами в системе здравоохранения. Тем не менее, смертность от диарейных заболеваний остается относительно постоянной в течение последних двух десятилетий.
В данных практических рекомендациях в каждом разделе даются соответствующие педиатрические детали.

© World Gastroenterology Organisation, 2012
2
Возбудители и патогенные механизмы

Бактериальные возбудители

В развивающихся странах в большей степени, чем вирусы, преобладают энтерические бактерии и паразиты; обычно пик заболеваемости приходится на летние месяцы.
Диареагенная Escherichia coli. Распространенность варьирует в разных странах, но энтерогеморрагическая E. coli (EHEC, включая E. coli O157:H7) чаще вызывает заболевание в развитых странах.

Энтеротоксигенная E. coli (ETEC) вызывает диарею путешественников.

Энтеропатогенная E. coli (EPEC) редко вызывает заболевание у взрослых.

Энтероинвазивная E. coli (EIEC)* вызывает кровавую слизистую диарею
(дизентерию); часто лихорадка.

Энтерогеморрагическая E. coli (EHEC)* вызывает кровавую диарею, тяжелый геморрагический колит и гемолитический уремический синдром в
6–8% случаев; главным резервуаром инфекции служит домашний скот.
Педиатрические детали. Почти все типы вызывают заболевание у детей в развивающихся странах:

Энтероагрегатная E. coli (EAggEC) вызывает водянистую диарею у маленьких детей и персистентную диарею у детей с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Энтеротоксигенная E. coli (ETEC) вызывает диарею у новорожденных и детей в развивающихся странах.

Энтеропатогенная E. coli (EPEC) чаще вызывает диарею у детей < 2 лет, а также персистирующую диарею у детей.
* EIEC и EHEC не выявляются (или имеют очень малое распространение) в некоторых развивающихся странах.
Campylobacter:

Бессимптомная инфекция очень часто встречается в развивающихся странах и связана с присутствием домашнего скота поблизости от жилья.

Инфекция связана с водянистой диареей; иногда с дизентерией.

Синдром Гийена – Барре развивается примерно у одного из 1000 человек с кампилобактерным колитом; предполагается, что колит является причиной развития примерно 20–40% всех случаев синдрома Гийена - Барре.
Большинство людей выздоравливает, но мышечная слабость полностью проходит не всегда.

Важным источником инфекции Campylobacter в развитых странах является домашняя птица, эти показатели также возрастают в развивающихся странах, где быстро увеличивается ее поголовье.

Наличие животного в месте приготовления пищи – это фактор риска в развивающихся странах.
Педиатрические детали. Campylobacter – это одна из наиболее часто высеваемых из кала новорожденных и детей бактерий в развивающихся странах, с пиком высеваемости у детей 2 лет и моложе.

© World Gastroenterology Organisation, 2012
Штаммы Shigella:
Гипогликемия, связанная с очень высокой частотой летальных случаев (43% в одном из исследований), встречается значительно чаще, чем при других типах диарейных болезней

S. sonnei часто встречается в развитых странах, вызывает болезнь умеренной тяжести; могут возникать внутрибольничные вспышки.

S. flexneri эндемична во многих развивающихся странах и вызывает дизентерийные симптомы и персистирующее заболевание; в развитых странах встречается редко.

S. dysenteriae тип 1 (Sd1) — единственный серотип, который вырабатывает токсин Shiga, также как и EHEC. Это также эпидемический серотип, связанный со многими вспышками, при которых число летальных случаев достигало 10% в Азии, Африке и Центральной Америке. По необъяснимым причинам, этот серотип ни разу не был высеян в Бангладеш и Индии с 2000 года.
Педиатрические детали. В развивающихся странах происходит примерно 160 миллионов эпизодов в год, в основном у детей. Чаще встречается у младенцев и старших детей, чем у новорожденных.
Vibrio cholerae:

Диарею в развивающихся странах вызывают многие штаммы Vibrio.

Все серотипы (>2000) патогенны для человека.

Серогруппы O1 и O139 V. cholerae – единственные два серотипа, которые вызывают тяжелую холеру, крупные эпидемии и вспышки.

В отсутствие быстрой и адекватной регидратации, тяжелая дегидратация приводит к гиповолемическому шоку, и смерть может наступить через 12–
18 часов после появление первого симптома.

Стул водянистый, бесцветный с прожилками слизи; часто описывается как стул типа «рисового отвара».

Рвота часто; лихорадка обычно отсутствует.

Существует потенциал эпидемического распространения; о любых инфекциях необходимо срочно сообщать в органы здравоохранения.
Педиатрические детали. У детей гипогликемия может привести к судорогам и смерти.
Salmonella:

Энтерическая лихорадка — Salmonella enterica серовар Typhi и Paratyphi A,
B, или C (тифозная лихорадка); лихорадка продолжается 3 недели или больше; у пациентов может быть нормальный стул, запор или диарея.

Главные резервуар сальмонеллы - животные. Люди – только переносчики тифозной Salmonella.

При нетифозном сальмонеллезе (Salmonella gastroenteritis) остро появляется тошнота, рвота и диарея, которая может быть водянистой или дизентерийной в небольшом количестве случаев.

Пожилые люди и люди с иммунокомпроментированным статусом любого происхождения
(например, заболевания печени или

© World Gastroenterology Organisation, 2012 лимфопролиферативные нарушения, гемолитическая анемия), вероятно, имеют более высокий риск.
Педиатрические детали:

Новорожденные и дети с иммунокомпроментированным статусом любого происхождения (например, тяжелое недоедание) вероятно, имеют более высокий риск.

Лихорадка развивается у 70% заболевших детей.

Бактериемия встречается в 1–5%, в основном у новорожденных.
Вирусные возбудители

И в индустриальных и в развивающихся странах вирусы являются преобладающей причиной острой диареи, особенно в зимний сезон.
Ротавирус:

Ответственен за треть случаев госпитализаций с диареей и за 500,000 смертей ежегодно во всем мире.

Связан с гастроэнтеритом тяжести выше средней.
Педиатрические детали:

Ведущая причина дегидратирующего гастроэнтерита у детей.

Почти все дети в индустриальных и развивающихся странах заражаются к возрасту 3–5 лет.

Часто неонатальная инфекция, но также часто асимптоматическая.

Частота клинических пиков заболевания у детей приходится на возраст между 4 и 23 месяцами.
Человеческие калицивирусы (HuCVs):

Принадлежат к семейству Caliciviridae — норовирусы и саповирусы (ранее известные под названиями “вирус Норвалька” и “вирус Саппоро.”)

Норовирусы – это самая частая причина вспышек гастроэнтерита, поражающих все возрастные группы.
Педиатрические детали. Саповирусы поражают прежде всего детей. Это может быть второй по частоте после ротавируса вирусный возбудитель, отвечающий за 4–19% эпизодов тяжелого гастроэнтерита у маленьких детей.
Аденовирусная инфекция чаще всего вызывает заболевания дыхательной системы. Педиатрические детали: в зависимости от инфекционного серотипа, этот вирус может вызывать гастроэнтерит, особенно у детей.
Паразитарные

возбудители

Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, и Cyclospora
cayetanensis: редки в развитых странах и обычно встречаются только у путешественников.
Педиатрические детали. Самая частая причина острой диарейной болезни у детей.

© World Gastroenterology Organisation, 2012

Эти возбудители отвечают за относительно небольшую часть случаев инфекционных диарейных заболеваний у детей в развивающихся странах.

G. intestinalis имеет низкую распространенность (приблизительно 2–5%) среди детей в развитых странах, но достигает 20–30% в развивающихся регионах.

Cryptosporidium и Cyclospora часто встречаются у детей в развивающихся странах; нередко бессимптомные.
Таблица
1
Обзор возбудителей диареи
Бактерии
Вирусы
Паразиты

Диареагенная

Escherichia coli

Campylobacter jejuni

Vibrio cholerae O1

V. cholerae O139*

Shigella species

V. parahaemolyticus

Bacteroides fragilis

C. coli

C. upsaliensis

Nontyphoidal
Salmonellae

Clostridium difficile

Yersinia enterocolitica

Y. pseudotuberculosis

Ротавирус

Норовирус
(
калицивирус
)

Аденовирус
(
серотип
40/41)

Астровирус

Цитомегаловирус
*
Протозойные


Cryptosporidium parvum

Giardia intestinalis

Microsporida*

Entamoeba histolytica

Isospora belli*

Cyclospora cayetanensis

Dientamoeba fragilis

Blastocystis hominis
Гельминты


Strongyloides stercoralis

Angiostrongylus
costaricensis

Schistosoma mansoni,
S. japonicum
*
Об этих возбудителях на Индийском субконтиненте более не сообщается
3
Клинические проявления и диагноз

Хотя характерные клинические признаки могут присутствовать, определенный этиологический диагноз клинически поставить невозможно (Таблицы 2–4).
Таблица
2
Эпизоды диареи могут быть классифицированы на три категории
Категория
Клиническое проявление
Острая диарея
Наличие трех или более патологически жидких стула в предыдущие
24 часа

Дизентерия
Наличие видимой крови в стуле
Персистирующая диарея
Остро возникший эпизод диареи
, длящийся более
14 дней
Таблица
3
Связь главных симптомов с причинами острой диареи—
энтерогеморрагическая
E. coli (EHEC)
Симптомы
Причины острой диареи
Лихорадка

Частая и связана с инвазивными патогенами



Педиатрические

детали
: первично присутствует у

© World Gastroenterology Organisation, 2012 большинства детей с ротавирусной диареей

Кровавый стул

Инвазивные и цитотоксин
- продуцирующие патогены

Подозрение на инфекцию
EHEC в отсутствии оейкоцитов в кале

Не при вирусных возбудителях и энтеротоксин
- продуцирующих бактериях
Рвота

Часто при вирусной диарее и
болезни
, вызванной попаданием в
пищеварительный тракт бактериальных токсинов
(
например
,
Staphylococcus aureus)

Часто при холере

Таблица
4
Клинические черты инфекции с некоторыми диарейными патогенами
Патогены
Клинические черты
Абдоминальная боль
Лихорадка
Доказательства воспаления в кале
Vomiting, nausea
Heme-positive stool
Bloody stool
Shigella
++
++
++
++
+/
–
+
Salmonella
++
++
++
+
+/
–
+
Campylobacter
++
++
++
+
+/
–
+
Yersinia
++
++
+
+
+
+
Norovirus
++
+/
–
–
++
–
–
Vibrio
+/
–
+/
–
+/
–
+/
–
+/
–
+/
–
Cyclospora
+/
–
+/
–
–
+
–
–
Cryptosporidium
+/
–
+/
–
+
+
–
–
Giardia
++
–
–
+
–
–
Entamoeba histolytica
+
+
+/
–
+/
–
++
+/
–
Clostridium difficile
+
+
++
–
+
+
Shiga toxin-producing
Escherichia coli
(
включая
O157:H7)
++
0 0
+
++
++
Ключ
: ++, часто
: +, встречается
, +/
–
, вариабельно
;
–
, не часто
: 0, атипично
/
часто не присутствует
Клиническая оценка

Первичная клиническая оценка пациента (Таблица 5) должна фокусироваться на:

Оценке тяжести заболевания и величине (степени) дегидратации
(Таблица 6)

Определении вероятных причин на основании анамнеза и клинических находок, включая характеристики стула

© World Gastroenterology Organisation, 2012
Таблица
5
Медицинская оценка при диарее
Анамнез пациента
Физикальный осмотр

Начало
, частота стула
, его тип и объем

Наличие крови

Рвота

Принимаемые медикаменты

Прошлый медицинский анамнез

Имеющиеся состояния

Эпидемиологические ключи

Вес тела

Температура

Пульс
/
частота сердечных сокращений и дыхания

Артериальное давление
Педиатрические

детали
:
Доказательства ассоциированных проблем у детей
Таблица
6
Оценка дегидратации с использованием “метода Дакки”
Оценка
План
A
План
B
План
C
1
Общее состояние
Нормальное
Раздраженный
/
менее активный
*
Летаргический
/
кома тозный
*
2
Глаза
Нормальные
Запавшие
–
3
Слизистая
Нормальная
Сухая
–
4
Желание пить
Нормальное
Жажда
Неспособность пить
*
5
Радиальный пульс
Нормальный
Низкого объема
*
Отсутствует
/ неподсчитываемый
*
6
Тургор кожи
Нормальный
Снижен
*
–
Диагноз
Нет дегидратации
Наличие дегидратации
Присутствуют минимум два
признака
, включая, по меньшей мере, один ключевой
(*)
Тяжелая дегидратация
Признаки
“наличия дегидратации” плюс, по меньшей мере,
один
ключевой признак
(*) присутствуют
Лечение
Профилактика дегидратации
Регидратация растворов
ОРС, если способен пить
В/в регидратация жидкостями и ОРС
Периодическая перепроверка
Частые перепроверки
Более частые перепроверки
*
Ключевые признаки
Лабораторная оценка

При остром энтерите и колите поддержание адекватного внутрисосудистого объема и корректировка жидкостных и электролитных нарушений более приоритетны, чем выявление возбудителя. Наличие видимой крови в кале у фебрильных пациентов в основном указывает на инфекцию, вызванную инвазивными патогенами, такими как Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella, или Entamoeba histolytica. Для иммунокомпетентных пациентов с водянистой диареей посев кала не обязателен, но может оказаться необходимым для идентификации Vibrio cholerae, когда имеется клиническое и/или

© World Gastroenterology Organisation, 2012 эпидемиологическое подозрение на холеру, особенно в первые дни вспышек/эпидемий (также для определения антимикробной чувствительности) и для идентификации патогена, вызвавшего дизентерию.
Эпидемиологические ключи к инфекционной диарее могут быть найдены с помощью определения инкубационного периода, истории недавних путешествий в отношении региональной распространенности различных патогенов, необычной пищи или обстоятельств ее приема, профессиональных рисков, недавнего применения антимикробных средств, госпитализации и риска заражения ВИЧ-инфекцией.
Стоимость анализа кала и его посева может быть уменьшена улучшением выбора и исследования образцов на основании интерпретирования информации о случае – такой как анамнез пациента, клинические аспекты, визуальный осмотр стула и примерный инкубационный период (Таблицы 7–9).
Таблица
7
Детали анамнеза пациента и причины острой диареи
Детали анамнеза пациента
Причины острой диареи
Пищевые вспышки
Salmonella
Шигатоксигенная
E. coli
Yersinia
Cyclospora
Водная передача
Vibrios
Giardia intestinalis
Cryptosporidium
Морепродукты
, устрицы
Vibrio
Норовирус
Salmonella

Домашняя птица
Campylobacter
Salmonella


Мясо
, сырые спрауты
Шигатоксин–
продуцирующая
E. coli (STEC)
Энтерогеморрагическая
E. coli


Яйца
Salmonella



Майонез и крем
Staphylococcus
Clostridium perfringens?
Salmonella

Пироги
Salmonella
Campylobacter jejuni
Cryptosporidium Giardia
intestinalis
Антибиотики
, химиотерапия
Clostridium
difficile



От человека к человеку
Shigella
Ротавирус



Таблица
8
Инкубационный период и возможные причины диареи
Инкубационный период
Возможные причины
< 6 ч
Преформированный токсин
S. aureus
и

Bacillus cereus
6
–
24 ч
Преформированный токсин
C. perfringens
и
B. cereus
16
–
72 ч
Норовирусы
, ETEC,
Vibrio, Salmonella
Shigella,
Campylobacter,
Yersinia
Шигатоксин
продуцирующая

E. coli, Giardia
Cyclospora,
Cryptosporidium

© World Gastroenterology Organisation, 2012
Таблица
9
Особенности пациента и возможное бактериологическое обследование
Особенности пациента
Возможное исследование
Заражение в коллективе или диарея путешественника
Посев или тест на
ETEC, Salmonella, Shigella,
Campylobacter
Внутрибольничная диарея
(
начало
> 2 дней после госпитализации
)
Тест на
Clostridium difficile
токсины
A и
B
Salmonella, Shigella, Campylobacter (
когда связаны со вспышкой
, и
когда пациент
> 65 лет с
сопутствующими состояниями
, или у
иммунокомпроментированных или нейтропеничных индивидуумов
, или при подозрении на системную инфекцию
Шигатоксин

продуцирующая
E. coli (
при наличии дизентерии
)
Персистентная диарея
(> 14 дней
)
EPEC, EAggEC
Рассмотреть протозойные возбудители
:
Cryptosporidium, Giardia, Cyclospora, Isospora belli
Скрининг на воспаление
ВИЧ
/
СПИД
Если пациент иммунокомпроментирован
(
особенно если
ВИЧ
+) добавить
:
Тест на
Microsporidia, Mycobacterium avium complex,
Cytomegalovirus, Strongyloides

Каталог: UserFiles -> file -> guidelines
guidelines -> Концепция
guidelines -> Руководство omge дисфагия Январь 2004 года: окончательная версия
guidelines -> Гепатит b версия 0, Февраль 2015
guidelines -> Синдром раздраженного кишечника : Глобальная перспектива
guidelines -> Воспалительная болезнь кишечника Обновление Август 2015
guidelines -> Руководство ратифицировано 3 декабря 2003 Редакционный совет: профессор J. Heathcote, председатель (iasl)
guidelines -> Руководство omge: Повреждения инъекционной иглой и случайный контакт с