Семинар "гигиеническое воспитание в акушерско-гинекологических учреждениях"

“ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ВОСПИТАНИЕ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ”

Совершенствование организации гинекологической помощи детям и подросткам обусловлено необходимостью оздоровления девочек и девушек – будущих матерей, проведения санитарно-просветительской работы среди медицинских работников и населения по вопросам полового воспитания, здорового образа жизни, гигиены, в том числе половых органов, предупреждения нежелательной беременности у подростков, снижения гинекологической заболеваемости женщин детородного возраста за счет уменьшения количества случаев первичного бесплодия, расстройств менструальной функции, опухолей гениталий, невынашивания беременности и т.д., оказания социально-правовой помощи подросткам.

Первым врачом, к которому обращаются девочки-подростки и их родители, является врач-педиатр, подростковый врач. Они должены уметь проводить санитарно-просветительскую работу, выявлять патологические отклонения со стороны половых органов и при подозрении на гинекологическое заболевание направлять пациенток к специалисту — детскому гинекологу.

Кабинеты по гинекологии детского возраста организуются при детских поликлиниках. Специалист педиатр-гинеколог наряду с лечебной помощью организует санитарно-просветительскую работу по выявлению и профилактике гинекологических заболеваний у детей и подростков. Девочки, нуждающиеся в специальной помощи и обследовании половых органов, направляются в специализированное гинекологическое детское отделение.

Детское гинекологическое отделение входит в состав детского стационара. Гинекологические заболевания у девочек имеют свои специфические особенности, поэтому при их обследовании и лечении необходим контакт детских гинекологов с педиатрами, подростковыми врачами.

В пубертатном периоде девочкам необходимо объяснить правила гигиены во время менструации: обмывание наружных половых органов производить 2-3 раза в день, гигиенические прокладки менять по мере загрязнения, не реже 2-3 раз в день. В лекциях и беседах, проводимых среди девочек пубертатного периода, помимо ознакомления с правилами гигиены, следует коснуться и вопросов нравственного воспитания. Перед проведением лекции или беседы педиатр должен совместно с классным руководителем обсудить ее тему, знать состав класса, их интересы, поведение, чтобы правильно осветить вопрос нравственного воспитания. Девочкам старшего возраста необходимо разъяснить, что появление менструации не означает полного развития организма, которое наступает лишь к 18-летнему возрасту. В пубертатный период особенно вредное влияние на весь организм и на половые железы оказывают курение и употребление спиртных напитков. Половая жизнь в пубертатный период может привести к беременности, которая, как и роды, в этот период часто протекает с осложнениями. Средства предохранения от беременности нарушают правильное становление менструальной функции, а следовательно, и нормальное развитие половых органов. Девочка-подросток еще не подготовлена к материнству, так как не достигла соответствующего психического и социального уровня, необходимого для воспитания ребенка, который нуждается и в отцовском воспитании. Внебрачная половая жизнь, беременность и рождение ребенка приводят в дальнейшем к неблагоприятным последствиям, как для матери, так и для ребенка. Прерывание беременности даже в медицинских учреждениях может осложниться в дальнейшем бесплодием, а криминальное вмешательство, кроме того, опасно и для жизни пациентки.

При общих медицинских осмотрах девочек пубертатного периода расспрашивают о характере менструальной функции, определяют степень развития вторичных половых признаков, тщательно пальпируют живот. При подозрении на патологические отклонения со стороны половых органов девочка направляется к специалисту.

Девочки-подростки с гинекологическими заболеваниями должны находиться под диспансерным наблюдением детского гинеколога. Длительность наблюдения зависит от заболевания. Девушки, страдающие дисфункциональными маточными кровотечениями, должны после прекращения кровотечения наблюдаться у детского гинеколога в течение 2-х лет, посещая врача 1 раз в 3 месяца. При гиперпластических процессах эндометрия наблюдение продолжается до 16 лет. Девочки с ранним половым развитием, вторичной аменореей, с пороками развития находятся на диспансерном наблюдении у детского гинеколога до 16 лет, посещая врача 1 раз в 3-6 месяцев. Больные, перенесшие операцию по поводу опухолей придатков и матки, обследуются 1 раз в 3-6 месяцев до 16-летнего возраста. После перенесенных воспалительных заболеваний женских половых органов, в случае отсутствия обострения, девочки находятся под наблюдением врача до 2 лет (посещают врача 1 раз в 3-6 месяцев). На диспансерное наблюдение берутся больные после выписки из стационара. Девочки-подростки , нуждающиеся в диспансерном наблюдении после 16 лет, передаются под наблюдение в женские консультации с подробным эпикризом.

Правильно организованная профилактическая и лечебная гинекологическая помощь девочкам-подросткам является профилактикой акушерской и гинекологической патологии у взрослых женщин. Все оздоровительные мероприятия, проводимые и организуемые врачом-педиатром, способствуют половому развитию и предупреждают возникновение гинекологических заболеваний в последующем.
Ювенильные маточные кровотечения.

Этиология ювенильных маточных кровотечений (ЮМК) чрезвычайно разнообразна. Это гормональные нарушения – дисфункциональные маточные кровотечения; нарушения свертывающей и антисвертывающей системы крови (болезнь Виллебранда, тромбастения, тромбоцитопеническая пурпура, гипофибриногенемия, гипопроконвертинемия); гормонпродуцирующие опухоли яичников (опухоли стромы полового тяжа); туберкулезное поражение внутренних половых органов; рак тела и шейки матки.

Предрасполагающими факторами дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) могут быть стрессы, физические травмы, неблагоприятные бытовые условия, острые и хронические инфекции, интоксикации, гипо- и авитаминозы, нарушение функции щитовидной железы и коры надпочечников.

ДМК в период полового созревания представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще – по типу атрезии фолликулов, реже – по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (в первом – относительная, во втором – абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующим кровотечением. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипах эндометрия, аденомиозе.

Значительный удельный вес среди пациенток с ЮМК составляют девочки в возрасте 12-14 лет. У многих девочек-подростков возникновение ЮМК связано со стрессовыми состояниями: ссоры с родителями, развод, конфликты в школе, алкоголизм в семье. В анамнезе ведущее место занимают инфекционные заболевания: корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, хронический тонзиллит, ангины, ОРВИ. Показано, что при паротите и краснухе происходит поражение фолликулярного аппарата яичников. Кроме того, длительное влияние инфекции приводит к истощению резервных возможностей и угнетению функции яичников. Большой удельный вес принадлежит простудным заболеваниям, как предрасполагающим факторам в развитии ЮМК. Интересно отметить, что часть пациенток, поступивших в стационар по поводу ЮМК, накануне переболели ангиной или ОРВИ с высокой температурой. Приведенные данные подтверждают ранимость репродуктивной системы девочек подросткового возраста при воздействие любых неблагоприятных факторов, особенно инфекционных и хронических заболеваний, которые могут приводить к срывам в становлении менструальной функции.

Более 20% девочек с ЮМК страдают аллергическими заболеваниями (экссудативный диатез, нейродермит, экзема), реже наблюдается пищевая и медикаментозная аллергия.

Нередко ЮМК сопровождается кистозным увеличением или кистами яичников, среди которых преобладают фолликулярные кисты и кисты желтого тела.

ЮМК характеризуются различной интенсивностью и длительностью. Для большинства обследуемых характерно наличие умеренных кровянистых выделений, реже наблюдаются обильные и длительные, а также мажущие выделения. Умеренные кровотечения, как правило, не сопровождаются изменением общего состояния, в то время как при обильных кровяных выделениях часто наблюдаются головокружения, общая слабость, обморочные состояния. Около 15% обследуемых жалуются на боли внизу живота, однако, в половине случаев девочки-подростки не предъявляют жалоб. По нашим данным, колебания продолжительности кровотечения составляют от 10 до 91 дня: у 1/7 пациенток кровотечение продолжается 10 дней; у 2/3 - 20-30 дней; у 1/5 - более 30 дней.

Диагностика ЮМК проводится по следующему плану.

1. Оценка степени развития вторичных половых признаков.

2. Оценка степени физического развития.

3. Инструментальные методы исследования:

- рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;

- эхоэнцефалография;

- компьютерная томография при подозрении на опухоль гипофиза;

- рентгенография кистей рук (определение костного возраста);

- эхография надпочечников.

4. Гинекологическое обследование:

- ректально-абдоминальное обследование;

- вагиноскопия;

- УЗИ органов малого таза (с определением размеров матки, объема яичников и оценкой их структуры).

5. Лабораторные исследования:

- клинический анализ крови с гемосиндромом;

- биохимический анализ крови, коагулограмма;

- определение в крови и моче уровня гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, 17-КС в суточной моче.

6. Консультация специалистов (невропатолог, эндокринолог, окулист – глазное дно, цветные поля зрения).

При проведении диагностических мероприятий при ЮМК следует учитывать, что для развития вторичных половых признаков характерна строгая последовательность их появления, которая служит одним из критериев правильности течения периода полового созревания. Первый визуально обнаруживаемый признак полового созревания – увеличение молочных желез, за этим следует появление оволосения на лобке, потом - в подмышечных впадинах. На этом фоне наступает менархе.

У пациенток с ЮМК раннее менархе (9-12 лет) наблюдается в 66,4% случаев, в пределах возрастной нормы (13-14 лет) – в 31,8%.

Эхографическое исследование является ценным методом вузуализации внутренних половых органов у девочек, страдающих ЮМК.

Клинико-эхографическими признаками персистирующих фолликулов у пациенток с ЮМК являются: выраженная эстрогенизация; незначительное увеличение яичников; эхонегативное, округлой формы образование от 1,5 до 2,5 см в диаметре, с четкими контурами, в одном или обоих яичниках.

Наличие фолликулярных кист у обследуемых с ЮМК характеризуется: невыраженной эстрогенизацией; увеличением яичника; эхонегативным образованием в одном из яичников, округлой формы, с четкими контурами, диаметром от 3 до 6 см.

Фолликулярные кисты могут выявляться при динамическом наблюдении в течение 6-16 недель. Персистирующие фолликулы сохраняются до 4-6 недель. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолликулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что является диагностическим признаком.

При гистероскопии у пациенток с ЮМК выявляются различные гиперпластические разрастания, которые удаляются при раздельном диагностическом выскабливании (РДВ) под контролем гистероскопа.

У половины пациенток с ЮМК при ультразвуковом сканировании определяются полиповидные разрастания эндометрия: различной формы образования, четко отграниченные от стенок полости матки с наличием эхонегативного ободка. При гистероскопии у больных с полиповидной формой гиперплазии эндометрия полость матки на всем протяжении заполнена разрастаниями эндометрия бледно-розового цвета, более интенсивными в дне. У небольшой части пациенток при гистероскопии выявляются бахромчатые участки эндометрия бледно-розового цвета, располагающиеся на дне матки, ближе к устьям маточных труб, а на остальном протяжении эндометрий тонкий, бледный, что свидетельствует об очаговой гиперплазии. Редко обнаруживаются бахромчатые разрастания эндометрия, располагающиеся на всем протяжении, что расценивается как его диффузная гиперплазия.

У 1/3 пациенток с ЮМК при гистероскопии выявляют внутренний эндометриоз матки – аденомиоз. У этих больных эндометрий тонкий, рельеф стенок матки неровный, в виде "хребта" или выбуханий без четких контуров. При первичном визуальном осмотре иногда определяются эндометриоидные ходы в виде "глазков". Обращает на себя внимание то, что у этих пациенток стенки матки ригидные, плохо растяжимые при введении жидкости. При РДВ стенки матки повышенной плотности, шероховаты. Результаты наших исследований показали, что среди рецидивирующих ЮМК у трети пациенток был диагностирован внутренний эндометриоз, который чаще встречается в период 10-14 лет. Сопоставление результатов эхографии и гистероскопии свидетельствует об информативности данных методов в диагностике внутриматочной патологии, особенно при сочетанном их применении.

При диагностике ЮМК следует обязательно учитывать особенности гормонального статуса обследуемых девушек и его изменения в зависимости от возраста. Для выяснения причин возникновения ЮМК необходима оценка функциональной активности гипофиза, яичников и надпочечников.

Концентрация прогестерона у пациенток с ЮМК в препубертатном и пубертатном возрасте (10-13 лет) не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста во II фазе ановуляторного цикла. Иная картина наблюдается у девушек-подростков 14-16 лет, у которых отмечается существенное снижение продукции прогестерона по сравнению со здоровыми девушками того же возраста, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников.

В зависимости от уровня соотношения фолликулстимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона (ФСГ/ЛГ), пациенток с ЮМК можно разделить на 3 группы: с высоким, низким и нормальным коэффициентом ФСГ/ЛГ.

1-ая группа - страдающие ЮМК пациентки с высоким коэффициентом соотношения ФСГ/ЛГ. Для этой группы характерным является то, что гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чем ЛГ. Даже если абсолютный уровень гормонов у таких девочек выше, чем у здоровых сверстниц, соотношение в сторону преобладания продукции ФСГ говорит о том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая большее количество эстрогенов. Соотношение эстрадиол/прогестерон повышается, что является не только результатом повышения уровня эстрогенов крови, но и следствием недостаточной функции желтого тела, выражающейся в низком содержании прогестерона в крови.

У пациенток 2-ой группы коэффициент ФСГ/ЛГ понижен по сравнению со здоровыми сверстницами. Анализ данных гормонального профиля девочек этой группы позволяет заключить, что на начальных этапах становления менструальной функции имеет место незрелость центральных регулирующих механизмов, а именно: гипофиз выделяет больше ЛГ, чем ФСГ. Под влиянием такой гиперактивности гипофиза в яичниках усиливается выработка эстрогенов, что приводит к недостаточной выработке прогестерона (недостаточность функции желтого тела), а при повышенной секреции прогестерона – к состоянию с пониженным соотношением эстрадиол/прогестерон – гипоэстрогении. При этом ЮМК протекают по типу атрезии фолликула и неполноценного желтого тела. Наши данные по относительному уровню гормонов показали, что при нормальной функции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) как гипо-, так и гиперэстрогения наблюдаются относительно часто.

При выборе метода лечения учитываются интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон, состояние коагуляции крови, наследственность, предполагаемая причина кровотечения. Прежде всего, следует остановить кровотечение, затем проводить лечение, направленное на регуляцию менструального цикла.

С целью остановки кровотечения в первые дни пребывания в стационаре всем больным назначается симптоматическая терапия, включающая одно из средств, сокращающих матку: эрготал по 0,001 г 3 раза в день внутрь; прегнантол по 0,02 г 3 раза в день внутрь; маммофизин по 0,6 мл 2 раза в день внутримышечно; питуитрин по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно; экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь; котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день.

Кровоостанавливающие средства: викасол 1,0 мл внутримышечно или викасол по 0,15 г 3 раза в день внутрь; глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь, 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл внутривенно капельно.

Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорбиновая кислота по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор аскорбиновой кислоты 1,0 мл внутримышечно; рутин по 0,02 г 3 раза в день внутрь.

Антианемическая, гемостимулирующая терапия: гемостимулин по 0,5 г 3 раза в день внутрь; феррокаль по 50 мл 3 раза в день внутрь, ферроплекс по 2 драже 3 раза в день внутрь. При развитии железодефицитной анемии с успехом может применяться актиферрин-капсулы. Этот препарат представляет собой комбинацию сульфата железа и серина, что существенно улучшает всасывание железа в кишечнике, практически не вызывая каких-либо побочных эффектов. При этом нормализация уровня гемоглобина наблюдается через 3-5 недель, а запасов железа – через 6-7 недель.

Общеукрепляющая и витаминотерапия: 40% раствор глюкозы 20,0 мл, кокарбоксилаза по 50-100 мг внутрь одномоментно 1 раз в день до №10; витамин В1 по 1,0 мл, витамин В6 по 1,0 мл внутримышечно до №20; лечебный общий и точечный массаж.

Седативная терапия: препараты брома или валерианы, настойка пустырника по 20 капель 3 раза в день внутрь; триоксазин по 0,15 г 2 раза в день внутрь, седуксен или тазепам в возрастной дозировке внутрь.

Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №5, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10; эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбирается индивидуально под контролем врача функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен нами у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные ЮМК у матерей; в последующем у этих пациенток был диагностирован геморрагический диатез.

Показаниями к иглорефлексотерапии являются маточные кровотечения без анемии или с легкой степенью анемии в 10-13 лет; без выраженных нарушений гормонального статуса в 14-17 лет. Повторные, рецидивирующие ювенильные кровотечения с тяжелой и средней степенью анемии, отягощенной наследственной коагулопатией (частые носовые кровотечения, кровотечения из десен, наличие экхимозов, ДМК у матерей девочек), являются противопоказаниями к применению иглорефлексотерапии.

Всем пациенткам с маточным кровотечением и выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови проводится специфическое лечение.

При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической и гормональной терапией проводится трансфузионная терапия: антигемофильная плазма из расчета 10 мл (ЕД)/кг; криопреципитат в дозе около 15 мл (ЕД)/кг 1 раз в сутки 2-3 дня до полной остановки маточного кровотечения. Одновременно с этим для улучшения функции тромбоцитов необходимо вводить жженую магнезию 3,0-4,0 мл в сутки, АТФ 1,0 мл внутримышечно до 10 дней.

При тромбастениях: жженая магнезия 3,0-4,0 мл в сутки; дицинон 1,0 внутримышечно до 10 инъекций; 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно 200,0 мл 1 раз в сутки 2-4 дня подряд. Больным с тромбоцитопенической пурпурой с целью гемостаза назначается преднизолон из расчета 2-8 мг/кг в сутки коротким курсом до полной остановки кровотечения.

При более редких формах геморрагических диатезов (гипофибриногенемия, гипопроконвертинемия) наряду с гормонотерапией назначается внутривенно струйно кровь 10 мл/кг 1 раз в сутки в течение 1-2 дней до полной остановки кровотечения.

Применение симптоматической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с ЮМК. В то же время, через 3 месяца после применения симптоматической терапии у девочек всех возрастных групп происходит повышение уровня экстрадиола до 340 (259-468) пмоль/л и прогестерона до 4,1 нмоль/л, что свидетельствует об активации гонадальной функции. Повышение уровня ФСГ до 4,9 (0,7-36) МЕ/л и ЛГ до 9,9 (1,6-58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы нормы во всех возрастных группах.

При применении иглорефлексотерапии у 2/3 обследуемых с ювенильными маточными кровотечениями через 3 месяца после лечения повышается функция яичников и цикл становится овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9-19,9 нмоль/л).

По данным УЗИ при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21-23-му дню менструального цикла. Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21-23-му дню цикла увеличивается в 1,7 раза.

При неэффективности симтоматической и иглорефлексотерапии в течение 4-6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2-3 дней – у девочек с анемией средней тяжести и 6-12 часов – у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз синтетическими прогестинами на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения синтетических прогестинов: по 2-3 таблетки до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таблетки и продолжительностью курса лечения 21 день; и по 2 таблетки в день в течение 10 дней. Последняя схема лечения синтетическими прогестинами чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема – у пациенток с тяжелой анемией, в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени. В последнее время для лечения ЮМК применяется дюфастон. Он отличается от ранее описанных прогестеронов хорошей переносимостью, отсутствием андрогенных эффектов, а также тем, что в терапевтических дозах не подавляет овуляцию. Дозировка: 10 мг 1-2 раза в день с 5 по 25 день цикла непрерывно, длительность лечения 6-9 месяцев.

При гормонотерапии выявляются значительные морфологические изменения в яичниках и эндометрии. По данным УЗИ гормональное лечение приводит к уменьшению объема яичников в 1,2 раза по сравнению с таковыми во время кровотечения и в 9,7 раза по сравнению со здоровыми девочками во время менструации. При неэффективности гормональной терапии и продолжающихся кровяных выделениях показана гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. При гистероскопии в матке может быть:

1. железистокистозная гиперплазия эндометрия;

2. полип эндометрия;

3. аденомиоз.

Результаты исследования агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют о том, что если у девочек с легкой или средней степенью анемии после гормональной терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с показателями до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковыми у здоровых. При этом величина показателя составляет 48,00,6% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным и длительным кровотечением и трехкратным переливанием крови 60-65% оптической плотности.

Включение реополиглюкина, АТФ, свежезамороженной плазмы в комплекс лечебных мероприятий при ЮМК является патогенетически обоснованным, так как оказывает влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови, так и на адаптационные возможности организма. Если на фоне маточного кровотечения развивается ДВС-синдром, необходимо вводить гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки и внутривенно свежезамороженную плазму до 1 л в сутки в 2-3 приема.

У больных с рецидивирующими кровотечениями при отсутствии эффекта от гормональной терапии показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

После остановки кровотечения для регуляции менструальной функции девушкам, страдающим ЮМК, рекомендуется:

1. Соблюдение режима дня, питания, общеоздоровительные мероприятия.

2. Девочкам до 10-13 лет – циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов: фолиевая кислота по 1 таблетке в день с 5-го дня цикла в течение 10 дней; аскорбиновая кислота по 0,5 г в сутки 3-4 раза в день в течение 10 дней , начиная с 16-го дня цикла.

3. Девочкам 14-17 лет – синтетические прогестины (бисекурин, нон-овлон) не более 3-х менструальных циклов: короткая схема – по 2 таблетки 10 дней, начиная с 16-го дня цикла, длинная схема – по 1 таблетке в день в течение 21 дня. Дюфастон по 10 мг 1 раз в день в непрерывном режиме 3 месяца.

4. Иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет.

5. Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №10, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10, эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

После выписки из стационара пациенты находятся на диспансерном наблюдении у детского гинеколога.

Менструальный цикл устанавливается сразу после симптоматического лечения в стационаре у 70% пациенток, после повторного симптоматического лечения - у 3% девушек. В 27% случаев, по нашим данным, менструальный цикл не установился у девушек с рецидивирующими кровотечениями, получавших в качестве гормональной терапии синтетические прогестины.

При своевременных и адекватных лечебно-профилактических мероприятиях более 90% девушек с ЮМК в последующем имеют беременность, заканчивающуюся нормальными родами.

Для девушек ранняя половая жизнь создает реальную угрозу наступления беременности. Беременность у юных женщин представляет серьезное испытание для организма, обусловленное незрелостью многих его систем.

Во время беременности у девочек-подростков чаще, чем у взрослых жен­щин наблюдаются анемии, ранние и поздние токсикозы беременности, невынашивание. Нередко беременность завершается преждевременны­ми родами, дети рождаются с низким весом, часто физически и умст­венно неполноценными, высока частота оперативного родоразрешения. По данным статистики, смертность детей первого года жизни, родившихся от матерей в возрасте до 18 лет, на 20% выше чем, от ма­терей, родивших после совершеннолетия.

Однако, чаще девочки-подростки предпочитают искусственный аборт рож­дению нежеланных детей. Искусственное прерывание беременнос­ти в подростковом возрасте связано со значительным риском для здоровья. Каждая шестая из женщин, сделавших аборт до рождения первого ребенка, страдает впоследствии бесплодием. Кроме того, прерывание первой беременности искусственным абортом нередко приводит к последую­щему невынашиванию, рецидивирующим воспалительным процессам, которые не только вызывают функциональные нарушения в яични­ках, но и приводят к доброкачественным и злокачественным новооб­разованиям молочных желез и половой системы женщины. Риск, связанный с искусственным абортом, тем выше, чем больше срок бере­менности и особенно высок, если аборт внебольничный и проводится в антисанитарных условиях. Из-за боязни осуждения окружающими или неосведомленности девочки-подростки пытаются прервать беременность самостоятельно или с помощью некомпетентных лиц. В этих случаях они сталкиваются с рис­ком кровотечения, травмы половых органов, септических осложнении, которые создают угрозу для жизни или приводят к тяжелым отдален­ным последствиям.

Ситуация осложняется еще и тем, что девушки, начавшие половую жизнь, не обращаются к врачу за советом, позволившим избежать нежелатель­ной беременности, а получают информацию из ненадежных источни­ков — от знакомых, подруг, из случайных разговоров, что недопусти­мо, так как только врач может дать правильный совет и подобрать нужный метод контрацепции. Отсутствие знаний о методах и средствах контрацепции обусловливает то, что большая часть сексуально актив­ной молодежи использует в качестве предупреждения нежелательной беременности прерванный половой акт — нефизиологичный малоэф­фективный метод, вредно отражающийся на здоровье мужчины и женщины.

Существует несколько методов предупреждения беременности (контрацепции): современные — внутриматочный, гормональный; тра­диционные — механический, химический и физиологический.

Механические средства - кондом, влагалищная диафрагма и шеечные колпачки - препятствуют попаданию спермы в полость матки. Они являются подходящими контрацептивами для молодежи и нерожавших женщин.
Применение презервативов способно предупреждать и защищать половых партнеров от сексуально передаваемых инфекций. В настоящее время выпускается новый вид презервативов, изготовленных из латекса, в который добавлено специальное средство, убивающее сперматозоиды. В США первыми такими презервативами были "Рамзес-Экстра", "Контрацепт-Плюс", "Джонтекс". Последние 2 вида презервативов зарегистрированы в России.

Появились женские презервативы, изготовленные из мягкого полиуретана, напоминающего пластик. Презерватив вводится во влагалище самой женщиной. К недостаткам презервативов относится снижение интенсивности половых ощущений, может быть аллергия на резину, они имеют определенный срок годности и требует внимания при выведении из влагалища во избежание излития спермы. При пользовании презервативом не следует прибегать к помощи вазелина, косметических кремов, так как все жиры разрыхляют резину и могут привести к ее разрыву. Если после полового акта обнаружится дефект в презервативе, женщине необходимо спринцевание теплой водой с добавлением столового уксуса (1 чайная ложка на 0,5 литра воды). Влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки изготовляются из мягкой резины, имеют разные размеры соответственно влагалищу или шейке матки. Эти изделия рекомендуется применять вместе со спермицидами. Диафрагма и колпачок вводятся перед половым сношением и извлекаются после него через 6-8 часов, когда сперма должна погибнуть.

Cпермициды относятся к другим барьерным методам и выпускаются в виде пены, кремов, желе, таблеток или свечей. Большинство из них состоит из 2-х компонентов: инертного (крем, гель, паста) и непосредственно спермицидного вещества (ноноксинол-9 или октоксинол-9), убивающего сперматозоиды. Спермициды вводятся во влагалище непосредственно перед половым актов. Механизм действия заключается в инактивации спермы и препятствии ее проникновения в полость матки.

Вагинальные губки - мягкие полиуретановые круглые губки размером около 5 см, содержащие спермициды, которые могут вводиться непосредственно перед половым актом или заранее (до 24 часов). Губка вводится таким образом, чтобы закрывать шейку матки. Перед введением ее смачивают водой для активизации спермицида. После полового акта она должна быть удалена не позднее, чем через 6 часов. Повторно не используется. Из-за низкой эффективности этот метод следует применять в сочетании с барьерными или другими видами контрацепции.

В последние годы доказана высокая бактерицидная активность спермицидов против целого ряда микроорганизмов, вызывающих заболевания, передающиеся половым путем: гонорею, хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес. Также отмечено, что женщины, применяющие спермициды менее подвержены воспалительным заболеваниям органов малого таза.

Следует отметить, что спермициды обладают невысокой эффективностью (85%) и коротким сроком действия. Вероятность беременности снижается в 2-5 раз, если спермициды вводятся глубоко во влагалище, вплотную к шейке матки. Для молодых женщин cпермициды рекомендуется применять вместе с механическими средствами. Для женщин старшего возраста, когда плодовитость снижается, спермициды могут быть достаточно эффективными.

Внутриматочная контрацепция.

Если в настоящее время в развитых странах предпочтение среди контрацептивных средств отдается гормональным препаратам, то в нашей стране внутриматочная контрацепция (ВМК) является наиболее популярной.

ВМК отвечает всем предъявленным к контрацептивам требованиям: эффективность составляет 92-97%, средство широко доступно и не оказывает вредного влияния на системы организма.
Внутриматочные средства (ВМС) изготавливают из пластика, металла или их комбинации. Они дифференцируются на инертные и биоактивные.
К инертным относится обычная пластиковая петля (Lippes) c добавлением сернокислого бария с целью рентгенологического ее обнаружения в матке в случае необходимости. В биоактивных средствах в пластиковый компонент включаются различные добавки: медь, золото или гестагены. ВМС имеют различные формы и величину. Их контрацептивный эффект до конца не известен. По-видимому, он обусловлен местным действием на эндометрий и матку, так как после введения ВМС усиливаются сокращения матки и маточных труб, а в эндометрии происходят изменения, препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки, в силу чего она изгоняется из матки. Кроме того, медь, например, токсична для спермы и яйцеклетки. Поскольку контрацепция связана с введением ВМС в полость матки, эту процедуру совершает врач или хорошо обученная акушерка.
Перед введением ВМС необходимо произвести влагалищное исследование для определения положения и состояния матки с последующим зондированием для измерения ее полости. ВМС вводится на 4-5 день менструального цикла для уверенности в отсутствии беременности, а также во избежание травмирования цервикального канала и эндометрия. Подобранное соответственно размерам полости матки стерильное ВМС с помощью специального проводника вводится в матку. Контрольные нити остаются за пределами шейки матки и служат сигналом правильного введения ВМС. Половая жизнь разрешается через 7-10 дней после предварительного гинекологического осмотра. ВМС может оставаться в матке в течение 3-4 лет, а с добавлением серебра до 5-7 лет.
Однако для введения ВМС имеются противопоказания, к которым относятся:

острые и подострые воспалительные процессы внутренних и наружных половых органов в анамнезе и имеющиеся;

подозрение на рак тела или шейки матки, кровотечения неясной этиологии;

подозрение на беременность;

гиперполименорея или метроррагия;

альгоменорея;

эндометриоз шейки матки и яичников;

гиперплазия и полипоз эндометрия;

гипоплазия матки;

множественная миома матки;

врожденные аномалии развития матки;

деформация шейки матки, стеноз цервикального канала;

внематочная беременность в анамнезе;

анемия и другие заболевания крови;

хронические экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии с частыми обострениями;

подострый эндокардит;

тяжелые формы аллергии, особенно к меди.

К недостаткам ВМС можно отнести возможные осложнения при введении их в полость матки, более обильные и болезненные менструации, особенно в первые месяцы, риск воспалительных процессов в области малого таза, полная или частичная экспульсия ВМС, возможное наступление беременности, при которой риск инфекции возрастает.

Исследования показали, что профилактическое назначение индометацина и сочетание его с доксициклином и но-шпой за 1-2 часа до введения контрацептива и в последующие 5 дней значительно снижает риск воспалительных заболеваний органов малого таза, частоту экспульсий ВМС, нарушений менструального цикла, болевого синдрома. Кроме того, эффективность внутриматочной контрацепции у молодых нерожавших женщин повышается до 100% при комбинации ВМС с монофазными оральными контрацептивами (ОК) на фоне их использования в течение 3 месяцев.

Химические противозачаточные средства.

Химические средства контрацепции убивают или обездвиживают попавшие во влагалище сперматозоиды, поэтому эти средства следует вводить во влагалище за 10—15 минут до полового акта. Широко в на­стоящее время используют грамицидиновую пасту, влагалищные ша­рики «Лютенурин» и «Контрацептин», влагалищные таблетки «Трацептин». Для влагалищных спринцеваний применяют растворы молочной кислоты (две чайные ложки на 1 литр воды), раствор столового уксу­са (2 столовые ложки на 1 литр воды), борной кислоты (две чайные ложки на 1 литр воды), салицилловой кислоты (одна чайная ложка на 1 литр воды), перманганата калия. Необходимо приготовить один из растворов до полового акта. Целесообразно сочетать химические противозачаточные средства с механическими, так как этим обеспечи­вается надежная защита от венерических заболеваний и СПИДа. Мо­лодые люди, не ведущие регулярную половую жизнь, могут успешно применять сочетание этих средств.

Физиологический метод контрацепции.

Этот метод основан на определении времени, наиболее благопри­ятного для зачатия (“опасный” период в плане наступления нежелатель­ной беременности). Для определения этого периода существуют два метода.

КАЛЕНДАРНЫЙ МЕТОД. “Опасный” период можно рассчитать на основании данных регистрации 4—6 менструальных циклов в мен­струальном календаре. Для определения начала «опасного» периода вычитают 18 из самого короткого цикла, для выяснения конца «опас­ного» периода — 11 из самого длинного цикла за время наблюдения. Пример: менструальный цикл (от первого дня предыдущей менструа­ции до первого дня последующей, включая дни менструации) в течение 6 месяцев колебался от 26 до 28 дней. Значит, границами этого периода будут: 26—18=8 (первый день «опасного» периода) и 28—11=17 (последний день «опасного» периода).

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ МЕТОД. Он основан на изменении базальной температуры, которую измеряют в течение 5—7 минут в прямой кишке, вводя градусник на глубину 0,5 см. Измерение проводят утром, не вставая с постели, в течение 3—4 менструальных циклов. Затем данные отмечают в графике. Дни, когда вслед за наиболее низкой температурой наблюдается ее повышение выше 37°, являются днями возможного зачатия. Для определения границ «опасного» пе­риода необходимо отнять 6 и прибавить 4 к определенному женщи­ной дню. Пример: пик базальной температуры пришелся на 14 день менструального цикла. Значит, «опасный» период будет с 8 дня (14—6=8) по 18 день (14+4=18).

Данный метод применим только в случае наступления регулярных менструаций, что, к сожалению, несвойственно многим юным женщи­нам.

Гормональные контрацептивные средства.

Гормональная контрацепция является единственным методом, эффективность которого составляет 100% (при условии правильного использования). В основе механизма действия ОК лежит угнетение процесса созревания яйцеклетки. Наиболее широко применяются: Новинет, Ригевидон, Три-регол, Регулон, Овидон, Постинор, имеющиеся в аптечной сети. Только врач может подобрать необходимый гормональный препарат с уче­том возраста, состояния здоровья и других особенностей женщины и объяснить, как его применять. Обязательным условием применения оральных контрацептивов является динамичное наблюдение со стороны врачей через один месяц, а затем — раз в три месяца. При приеме гормональных контрацептивов возможны некото­рые побочные реакции и осложнения (тошнота, рвота, раздражитель­ность, головокружение, головная боль, повышение артериального дав­ления, желтуха, отсутствие менструаций в течение 3-х и более меся­цев и др.). При их появлении необходимо срочно обратиться к акуше­ру-гинекологу.

Чаще всего для гормональной контрацепции используют комбинированные ОК, в которых физиологически сочетаются два главных женских половых гормона - эстроген и гестаген. Вид препарата (моно- двух- или трехфазный) и схему его применения определяет специалист, основываясь на анамнестических и клинических данных и особенностях менструального цикла. Это означает, что самостоятельное применение оральных или инъекционных гормональных контрацептивов недопустимо, так как может повредить здоровью.

В странах СНГ традиционно популярны современные низкодозные ОК фирмы "Гедеон Рихтер": монофазные Овидон и Ригевидон, двухфазный Антеовин, трехфазный Три-регол, посткоитальный Постинор.

Не менее известны ОК фирмы "Шеринг": монофазные Микрогинон, Диане-35, трехфазные Тризистон и Триквилар. Для посткоитальной контрацепции принимают одномоментно 4 таблетки Микрогинона сразу после незащищенного полового акта, затем повторно эту же дозу через 12 часов.

Высокой надежностью (0-0,7% неудач) отличается инъекционный контрацептив Циклофем, вводимый 1 раз в месяц.

Вторая группа гормональных контрацептивов - чисто прогестиновые контрацептивы, имеет свои преимущества и недостатки. Среди первых - отсутствие тромбогенного действия и отчетливый протективный эффект в отношении рака эндометрия и мастопатии. В числе вторых - прибавка веса, атерогенное и диабетогенное влияния. Тем не менее, по сумме критериев таблеткам чисто прогестиновых контрацептивов нередко отдают предпочтение перед комбинированными ОК.

Классическим пероральным чисто прогестиновым контрацептивом, то есть "мини-пили", является Микролют. Такие производные левоноргестрела и норэтистерона, как Туринал, Норколут, Примолют-нор и другие, можно использовать как контрацептивы, но лишь в комбинации с эстрогенами, в режиме двухфазного комбинированного ОК.

Самым известным инъекционным гестагеном пролонгированного действия является Депо-Провера, фирмы "Фармация и Апджон". Однократная инъекция препарата надежно предохраняет от беременности в течение трех месяцев. Наряду с высоким контрацептивным эффектом, длительное применение Депо-Провера сопровождается протективным действием в отношении диспластических процессов в молочных железах и эндометрии. При этом препарат практически не имеет побочных эффектов.

Особое место в группе гестагенов занимает имплантируемый чисто прогестиновый контрацептив - Норплант. Обладая всеми преимуществами прогестиновых контрацептивов, этот подкожный имплантат обеспечивает практически абсолютную контрацепцию в течение 5 лет.

Для неотложной контрацепции гестагены малопригодны, так как нужно одномоментно принять 10 таблеток "мини-пили" не позднее 48 часов после полового акта, затем еще 10 таблеток спустя 12 часов. С этой целью лучше использовать антигестагенный препарат Мифепристон (RU-486), принимаемый однократно в дозе 600 мг в течение 72 часов после незащищенного полового акта. Если прошло больше трех суток, то спустя 48 часов после приема Мифепристона нужно ввести внутримышечно 250 мг Сульпростона. Есть данные что эта комбинация прерывает беременность сроком до 7 недель в 93% случаев.

Важным практическим аспектом гормональной контрацепции является взаимодействие комбинированных ОК и чисто прогестиновых контрацептивов с другими лекарствами. Эти данные приведены в таблице 3.1.
Таблица 3.1. Взаимодействие комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и чисто прогестиновых контрацептивов с лекарствами и алкоголем.

Препараты	Взаимовлияние
Аналгетики и жаропонижающие	Ослабит обезболивающий и жаропонижающий эффекты
Антибиотики	Ослабит контрацептивный эффект низкодозных КОК
Антидепрессанты	Усилит антидепрессивный эффект
Антикоагулянты (непрямые)	Ослабит эффект антикоагулянтов
Антигипертензивные (исмелин, резерпин, альдомет)	Ослабит антигипертензивное действие
Бета-блокаторы	Усилит эффект бета-блокаторов
Бронходилятаторы	Усилит эффект бронходилятаторов
Противосудорожные (барбитураты, фенитоин, мизолин)	Ослабит контрацептивный эффект низкодозных КОК
Сахароснижающие сульфаниламиды	Ослабит сахароснижающее действие
Транквилизаторы (тазепам, валиум, ксанакс, хлозепид)	Усилит действие транквилизаторов (психомоторные нарушения)
Кортикостероиды	Усилит побочные действия
Алкоголь	Усилит действие алкоголя

Средством гормональной контрацепции у мужчин является тестостерон, точнее его инъекционные препараты пролонгированного действия. Законченное в 1996 году международное многоцентровое исследование показало, что еженедельное внутримышечное введение 200 мг тестостерона-энантата у всех испытуемых привело к азооспермии или олигозооспермии с развитием бесплодия. В среднем через 6 месяцев после прекращения инъекций у всех восстановился нормальный сперматогенез. В настоящее время изучается возможность применения с этой целью гестагенов и антагонистов гонадолиберина.

Таблица 3.3 Прогестиновые оральные контрацептивы (мини-пили)

Таблица 3.4. Гормональные препараты посткоитальной контрацепции

Таблица 3.5 Гормональные контрацептивы продолжительного действия

Таблица 3.6 Cпермициды