Руководство для врачей Москва 2013


Облегчение носового дыхания



страница14/16
Дата23.04.2016
Размер7.94 Mb.
ТипРуководство
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16

Облегчение носового дыхания


Ситуационно улучшить носовое дыхание можно с помощью применения специальных носовых полосок для расширения носовых ходов «БризРайт» (рис. 2).

Рис.2. Полоски для расширения носовых ходов «БризРайт».
Эти полоски, обладающие пружинящими свойствами, приклеиваются к крыльям носа, раздвигают их и существенно облегчают носовое дыхание. Предсказать эффективность полосок можно достаточно просто. Надо попросить пациента захватить крылья носа кончиками пальцев, развести их в стороны и сделать несколько вдохов-выдохов через нос. Если пациент ощущает значительное облегчение дыхания, то полоски могут помочь в улучшении носового дыхания ночью и облегчении храпа. Наклейки являются одноразовыми и устанавливаются на всю ночь. Применять их можно постоянно или ситуационно, когда нужно максимально облегчить храп или имеются провоцирующие храп факторы (употребление алкоголя, ОРВИ).

При преходящей ночной заложенности носа и сухости слизистых оболочек носа и глотки во время отопительного сезона, когда влажность воздуха может опускаться до 20-30% (при норме более 60%), хороший эффект может дать применение в течение ночи ультразвуковых увлажнителей.

Постоянное использование деконгестантов (ксимелин, отривин, галазолин и т.д) нецелесообразно более 4-5 дней из-за быстрого развития толерантности и зависимости. В случае хронической носовой обструкции необходима консультация оториноларинголога.

Применение снотворных и транквилизаторов при СОАС


На первый взгляд сама постановка вопроса: «применение снотворных и транквилизаторов у пациентов с апноэ сна» кажется неправомерной с учетом того, что большинство препаратов данных классов обладают миорелаксирующим и угнетающим респираторную функцию действием, что утяжеляет нарушения дыхания во сне [3]. Это особенно относится к бензодиазепиновым транквилизаторам. В описаниях ряда снотворных и транквилизирующих препаратов прямо написано, что: «Препарат противопоказан при тяжелом синдроме задержки дыхания во сне» или «Противопоказанием является ночное апноэ (установленное или предполагаемое)».

Реальная практика, к сожалению, демонстрирует совершенно другие примеры. Каждый второй пациент с СОАС может жаловаться на бессонницу и беспокойный сон[4], а врачи, не проявляя настороженность в отношении апноэ сна, назначают им транквилизаторы, в частности, феназепам. Мы приведем историю болезни одного нашего пациента, которая весьма типична для отечественного здравоохранения.

Пациент К., 63 года, обратился на прием к неврологу поликлиники с жалобами на трудности с засыпанием, пробуждения среди ночи, беспокойный и неосвежающий сон, разбитость по утрам, дневную сонливость, раздражительность, тревожность, сниженный фон настроения. Соматически он был достаточно сохранен, отмечалось только ожирение 2 степени и артериальная гипертония 2 стадии. Пациенту без какого-либо дополнительного обследования был назначен феназепам. Через три дня пациент был госпитализирован в кардиологический стационар с гипертоническим кризом, который развился ранним утром. Начато лечение криза, при этом назначение феназепама на ночь сохранено. На следующее утро сосед по палате красочно описал у пациента громкий храп, долгие паузы в дыхании до минуты и более с последующими всхрапываниями. Во время этих пауз пациент синел, что весьма напугало соседа. Феназепам был отменен. Пациент был направлен в отделение восстановительного сна санатория «Барвиха», где у него была проведена полисомнография и диагностирована тяжелая степень СОАС.

Вышеприведенный пример показывает, что за симптомами хронической бессонницы могут скрываться другие патологические состояния, при которых назначение транквилизаторов категорически противопоказано. Таким образом, невролог допустил грубую диагностическую и лечебную ошибку.

На уровне первичного звена здравоохранения, когда дефицит времени и ресурсов не позволяет с помощью объективных методов обследования исключить СОАС у пациентов с жалобами на плохой сон, а клиническая ситуация требует назначения снотворных, необходимо назначать гипнотики, которые в наименьшей степени влияют на респираторную функцию. В данной ситуации особенно актуальной становится врачебная заповедь «Не навреди!»

При нетяжелой или преходящей бессоннице первой линией лечения может быть назначение мелатонина (Мелаксена), который практически не влияет на параметры дыхания во сне. В случае необходимости обеспечения более сильного гипнотического эффекта возможно назначение небензодиазепиновых агонистов бензодиазепиновых рецепторов (z-группа)[5]. К ним относятся зопиклон, золпидем, залеплон. Эффективность препаратов z-группы сравнима с бензодиазепинами [6,7]. В то же время было показано, что золпидем (Санвал) не ухудшал параметры дыхания и не влиял на показатели насыщения крови кислородом во сне у пациентов с храпом [8]. В контролируемом двойном слепом исследовании отмечено, что золпидем в дозе 20 мг не оказывал существенного отрицательного влияния на респираторную функцию у пациентов с легкой степенью синдрома обструктивного апноэ сна [9]. Но в любом случае необходимо соблюдать осторожность в назначении гипнотиков у пациентов с потенциально высоким риском СОАС, тщательно взвешивая пользу и риски.



Применение внутриротовых приспособлений


В настоящее время в мировой практике применяется большое количество различных типов внутриротовых репозиционирующих аппликаторов, которые устанавливаются на верхние и нижние зубы и обеспечивают смещение вперед нижней челюсти. Это приводит к увеличению передне-заднего размера глотки и облегчению или устранению храпа и СОАС. Данные аппликаторы особенно эффективны у пациентов с ретро- и микрогнатией (смещенной назад и маленькой нижней челюстью). Эффективность аппликаторов доказана при неосложненном храпе, легкой и средней степени тяжести СОАС[10,11].

Установка некоторых устройств требует длительной работы квалифицированного стоматолога, так как они изготавливаются по слепкам зубов и имеют специальные механические приспособления, позволяющие постепенно титровать степень смещения вперед нижней челюсти. Стоимость таких устройств может находиться в пределах 30-40 тыс. рублей.

Существуют и более простые модификации, сделанные из специального полимера и напоминающие защитную спортивную капу (рис. 3).


Рис.3. Внутриротовой репозиционирующий аппликатор «Rest Assured» (США).
Устройство нагревается в кипящей воде и становится мягким, далее устанавливается на верхнюю челюсть, а нижняя челюсть закрывается выдвинутой вперед. Устройство затвердевает и в последующем при установке во рту смещает нижнюю челюсть кпереди. Установка выполняется подготовленным медицинским персоналом и занимает около 20 минут. В отличие от титруемых устройств, положение нижней челюсти после установки термолабильной капы изменить нельзя, что является некоторым недостатком. Однако и стоимость термолабильных кап существенно ниже – около 5 тыс. рублей.

На рынке представлено множество вариантов термолабильных внутриротовых аппликаторов, несколько отличающиеся по функциям и внешнему виду. Мы имеем достаточно большой положительный опыт применения данных изделий различны марок: «SomnoGuard» (Германия), «Quite Night», «Rest Assured» (США), «Корректор» (Россия). Данные аппликаторы изготавливаются из безвредных, экологически чистых и гипоаллергенных материалов и подбираются индивидуально для каждого пациента. Несомненным преимуществом применения аппликаторов при СОАС является их социальная приемлемость, так как устройство полностью помещается в полость рта и окружающие его не замечают.

Определенным ограничением метода является необходимость наличия собственных восьми передних зубов на верхней и нижней челюстях и отсутствие выраженного пародонтоза. Возможны неприятные ощущения, связанные с наличием инородного тела во рту, а также болезненность в височно-нижнечелюстном суставе, обусловленная дислокацией нижней челюсти во время сна.

В 1997 году профессор В.И. Лощилов и соавт. разработали отечественное внутриротовое устройство полимерное для предупреждения и лечения храпа - УПЛХ-О1. Последняя модификация данного устройства называется «ЭКСТРА-ЛОР». Устройство напоминает детскую соску с чашеобразным лепестком на конце, который касается кончика языка (рис. 4).







Рис.4. Внутриротовое устройство «ЭКСТРА-ЛОР»


  1. Чашеобразный лепесток

  2. Внутренний ограничитель

  3. Внешний ограничитель

Пациенты самостоятельно могут применять данное устройство. Оно свободно продается в аптеках. По мнению разработчиков, основным механизмом действия данного устройства является фиксация языка в определенном положении и предотвращение резонансных колебаний языка и структур глотки. Однако с нашей точки зрения более логично объяснять лечебный эффект рефлекторным раздражением мышц языка и глотки, и соответственно, уменьшением вибрации мягкого неба.

Мы провели единственное в России контролируемое методом парных полисомнографий исследование эффективности «ЭКСТРА-ЛОР» [12].

На основании проведенных исследований были сформулированы следующие выводы:



  • У пациентов с неосложненным храпом устройство дает субъективный положительный эффект у 65% испытуемых.

  • Общая приемлемость лечения (с точки зрения соотношения пользы и побочных эффектов) составляет около 50%.

  • Устройство “ЭКСТРА-ЛОР” достоверно (p<0.01) уменьшает представленность храпа у большинства пациентов с неосложненным храпом.

  • У пациентов с легкой или средней степенью СОАС (индекс апноэ + гипопноэ [ИАГ] от >5 и < 30 в час) применение устройства давало неоднородный результат. У одних пациентов отмечалась существенная положительная динамика нарушений дыхания, у других – изменений не отмечалось или даже регистрировалось некоторое ухудшение параметров дыхания. У данной категории больных возможно проведение пробных курсов лечения с целью оценки эффективности устройства.

  • У пациентов с тяжелой степенью СОАС (ИАГ >30 в час) применение устройства не оказывало какого-либо положительного влияния на нарушения дыхания. У данной категории больных применение устройства не показано.

У пациентов с хронической носовой обструкцией применение устройства вызывает значительное ухудшение нарушений дыхания. Таким образом, хроническая носовая обструкция является противопоказанием к применению устройства.

Применение электромеханических подбуживающих устройств


Электромеханические подбуживающие устройства представляют собой приборы в виде наручных браслетов, которые улавливают звуки храпа и посылают слабые электрические или механические импульсы, раздражающие нервные окончания на руке и, таким образом, подбуживают мозг пациента. Выпускается достаточно много разновидностей таких приборов под различными торговыми марками Snore Gone, Snore Stopper и др.

Эти приборы срабатывают на храп и делают сон храпящего человека поверхностным на некоторое время, и пациент перестает храпеть. Или же в ответ на срабатывание такого «будильника» пациент может сменить позу, например, перевернуться со спины на бок. Фактически получается, что данные устройства не обладают каким-либо лечебным действием, а лишь подбуживают пациента в ответ на возникновение храпа и, образно выражаясь, заменяют локоть жены.

Если же пациент храпит всю ночь и во всех положениях тела, то данный прибор будет срабатывать всю ночь и постоянно будить храпящего человека. Как тут не вспомнить наилучший способ не храпеть – не спать совсем! Таким образом, эти устройства неприменимы при постоянном храпе и СОАС. Еще одним недостатком этих приборов является то, что они могут срабатывать не только на храп самого пациента, но и на храп партнера по кровати.

Применение фармакологических средств, облегчающих храп


В настоящее время активно рекламируются множество различных средств от храпа: Асонор, Доктор Храп, Слипекс, Снорстоп, Сайленс и ряд других. Следует отметить, что большинство из них являются не фармакологическими средствами, а биологическими активными добавками (БАД), содержащими различные растительные компоненты. А это предполагает существенно меньшие требования к доказательной базе их фармакологической эффективности в отношении храпа и апноэ сна. В связи с этим в серьезной медицинской литературе практически нет работ, которые объективно оценивали бы их эффективность. Можно только с определенностью сказать, что данные препараты не дают эффекта при синдроме обструктивного апноэ сна (в ряде инструкций по применению это прямо написано в разделе противопоказаний).

При храпе у пациента часто утром отмечается сухость во рту, боль в горле, охриплость голоса, скопление трудно отделяемой слизи в глотке. В отношении этих симптомов указанные выше препараты могут давать определенных эффект, так как большинство из них содержат различные масла, обладающие смягчающим действием. Например, Сайленс содержит следующие активные ингредиенты: масло из виноградных и абрикосовых косточек, сафлора и энотеры; экстракт девясила; кора корицы, почки гвоздики, эфирные масла эвкалипта и лаванды. Но наличие большого количества растительных компонентов в препаратах может давать и побочные эффекты, в частности аллергические реакции. Приблизительно четверть всех пациентов с храпом и апноэ сна страдают аллергическим ринитом, при котором часто отмечается аллергия на пыльцу растений и другие растительные аллергены[13]. В связи с этим мы нередко наблюдали у пациентов аллергические реакции при применении указанных выше препаратов по поводу храпа.

В настоящее время наибольшая доказательная база по эффективности при храпе имеется у топических интраназальных кортикостероидов. С патогенетической точки зрения их применение вполне оправдано. Храп представляет собой звуковой феномен, образующийся при биении стенок глотки друг о друга. Это приводит к хроническому воспалению и отеку тканей всей носоглотки, что в свою очередь ухудшает носовое дыхание. Кроме этого, у храпящих пациентов чаще отмечается аллергический ринит. Как известно, топические кортикостероиды обладают противоаллергическим, противовоспалительным и противоотечным действием. Таким образом, данные препараты обеспечивают комплексное положительное воздействие, особенно если храп сочетается с аллергическим ринитом или другими проявлениями респираторной аллергии.

Было показано, что интраназальные кортикостероиды дают хороший эффект у взрослых пациентов с сочетанием храпа, апноэ сна и аллергического ринита[14,15]. Применение Назонекса (мометазона) у пациентов с храпом в течение 3-х месяцев в дозе 200 мкг/сут привело к существенному уменьшению количества жалоб на храп у партнеров и улучшению сна у самих пациентов[16]. Использование Назонекса при храпе не является официально зарегистрированным в России показанием, но четкий клинический эффект и минимальное количество побочных эффектов оправдывают его применение, а возможная польза существенно превышает потенциальные риски.

Показателем безопасности Назонекса является то, что он официально разрешен к применению у детей с 2 лет. Кстати, у детей с аллергическим ринитом, аденотонзиллярной гипертрофией, храпом и апноэ сна применение топических кортикостероидов является первой линией лечения. Более подробная информация об этом будет приведена ниже в разделе по лечению СОАС у детей.

С учетом выше сказанного, топические интраназальные кортикостероиды, в частности, Назонекс, в настоящее время являются основными фармакологическими препаратами, которые применяются при неосложненном храпе. Мы обычно назначаем Назонекс по одной ингаляции в каждую половину носа утром и вечером (суммарно 200 мкг/сут) на один месяц. Если через месяц отмечается четкий положительный эффект, то лечение продлевается еще на 2 месяца. В последующем курсовое лечение может повторяться при необходимости. Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что при наличии синдрома обструктивного апноэ сна, особенно средне-тяжелой степени заболевания, никакие фармакологические препараты не обеспечивают должного эффекта. В данной ситуации следует применять другие методы лечения, в частности внутриротовые приспособления или СРАР-терапию.


Оперативное лечение храпа и СОАС


Устранение явных анатомических дефектов на уровне носоглотки является одним из важнейших аспектов лечения храпа и СОАС. Однако нельзя абсолютизировать оперативное лечение и применять его у всех пациентов с храпом и СОАС вне зависимости от причин и степени тяжести расстройств дыхания во сне. Кроме этого, необходимо тщательно взвешивать пользу и потенциальные риски оперативного лечения, особенно у пациентов с неблагоприятным морбидным фоном и у лиц старших возрастных групп. В связи с этим решение о хирургическом лечении храпа и СОАС должно приниматься квалифицированным ЛОР-хирургом с учетом данных анамнеза, клинического осмотра и результатов дополнительных обследований, включающих объективную оценку степени тяжести нарушений дыхания во сне.

К сожалению, авторам периодически приходится сталкиваться с последствиями неэффективных оперативных вмешательств на мягком небе, особенно у пациентов с СОАС. С учетом этого мы постараемся изложить оптимальную диагностическую и лечебную тактику, позволяющую эффективно применять хирургические вмешательства именно в том случае, когда они показаны.

Прежде всего, опишем хирургические методики, которые применяются для лечения храпа и СОАС. Оперативное устранение хронической носовой обструкции может рассматриваться как один из возможных методов облегчения храпа и апноэ. Хирургические вмешательства на уровне глотки включают увулопалатопластику (вмешательство на небном язычке и небных дужках) и увулопалатофарингопластику – максимально возможное удаление тканей на уровне глотки, включающее тонзиллэктомию, увулотомию, иссечение части мягкого неба и небных дужек. Указанные вмешательства достаточно травматичны и имеют определенные риски (послеоперационная асфиксия или кровотечение; в отдаленном периоде - гнусавость голоса и попадание пищи в дыхательные пути). Кроме того, несмотря на радикальность таких вмешательств, их эффективность остается под вопросом. При наличии у пациентов СОАС и ожирения положительный эффект хирургического вмешательства достигается только у 20-30% прооперированных лиц. Это обусловлено сохранением обструкции нижележащих отделов глотки на уровне корня языка и надгортанника.

Особое внимание будет уделено селективным лазерным и радиочастотным вмешательствам на мягком небе. Данные методики объективно малотравматичны, что обусловило их массовое распространение. По нашим данным только в Москве функционирует около 50 ЛОР-центров, которые предлагают лечение храпа и апноэ с применением данных методов. В основе лазерного или радиочастотного воздействия лежит нанесение дозированного ожога тканей. В зависимости от интенсивности воздействия может отмечаться локальное воспаление, полное или частичное разрушение тканей в области воздействия. При заживлении отмечается уменьшение в объеме и уплотнение мягкого неба. Небный язычок при этом может быть частично или полностью удален. В итоге подвижность мягкого неба снижается, уменьшается его вибрация и биение о стенки глотки, что уменьшает или устраняет храп.

В отечественных медицинских изданиях для пациентов и рекламных проспектах этот метод представляется практически единственным и наиболее эффективным в устранении храпа. Вот несколько цитат: «Разработанная и запатентованная методика лазерного лечения храпа позволяет справиться с этим явлением всего за 1 сеанс». «Лазерное лечение храпа: в амбулаторных условиях, в течение нескольких минут, практически без случаев кровотечения в ткани, у большинства пациентов — абсолютное избавление от храпа, у остальных состояние значительно улучшится, только лишь ничтожный процент пациентов на лечение не реагирует». «СО2- лазер (углекислый) – отличное средство для лечения храпа. Для лечения необходим один сеанс, а эффективность составляет 95%». «Лечение храпа за 1 сеанс! Радиоволновой метод. Эффективно и безопасно». Иногда и в медицинских журналах появляются статьи, указывающие на крайне высокую эффективность вмешательств на небе в отношении храпа и апноэ. Следует отметить, однако, что в большинстве этих статей критерием оценки эффективности являлись вопросники для пациентов, а не объективный метод контроля (полисомнография, кардио-респираторный мониторинг и др.)

В этой связи хотелось бы поделиться впечатлениями о докладе профессора J. Maurer, работающего в ЛОР-клинике университета Mannheim (Германия). Доклад был сделан весной 2011 г. в Праге на конгрессе «Sleep and Breathing» («Сон и дыхание»), организованном Европейским респираторным обществом и Европейским обществом изучения сна. Было интересно услышать, как ЛОР-хирург говорил, что у пациентов с СОАС необходимо крайне осторожно вмешиваться на мягком небе, а лучше не оперировать вообще, так как эффективность таких вмешательств весьма незначительна. Почему же западные ЛОР-хирурги так скептически оценивают эффективность оперативных вмешательств на небе при лечении синдрома обструктивного апноэ сна? Профессор Maurer констатировал, что декларируемая чрезвычайно высокая эффективность вмешательств, которые выполнялись на мягком небе у пациентов в 70-80-е годы прошлого столетия, оказалась фикцией. Дело в том, что в тот период критериями оценки служили анкеты самих пациентов или их родственников. Но с внедрением в середине 90-х годов методов объективного контроля (полисомнография, кардио-респираторный или респираторный мониторинг), было доказано, что при СОАС лазерное лечение или другие оперативные вмешательства на небе практически не давали существенного долгосрочного эффекта.

В клинике профессора Maurer попытались разобраться в проблеме и провели повторный более тщательный анонимный опрос родственников прооперированных пациентов. Выявилась одна занимательная деталь – родственники первоначально сознательно искажали результаты анкетирования в лучшую сторону. И это объяснялась следующим. Представьте обычную жизненную ситуацию. Жена упрекает мужа по поводу храпа и постоянно говорит, что в Интернет предлагаются лазерное или радиочастотное лечение храпа, которое безболезненно, бескровно и со 100% вероятностью избавит от храпа и даже от апноэ сна (это не только у нас в Интернет писали, но и на Западе). В конце концов, муж соглашается на операцию. Первое, с чем сталкивается пациент – с сильнейшей болью после оперативного лечения. В течение нескольких дней человек практически не может говорить или принимать пищу. Иногда эта ситуация сохраняется до двух-трех недель. Почему же отмечается такая изнуряющая боль? Во-первых, в мягком небе имеется много болевых рецепторов (вспомните, как болит горло при обычной ангине). Во-вторых, представьте, что Вы порезали ладонь. После этого Вы стараетесь рукой по возможности не шевелить, чтобы облегчить боль, и уж тем более не касаться раневой поверхности. Если же Вам удалили небный язычок, то Вы все равно должны периодически глотать слюну, принимать пищу или говорить. А это все равно, что все время раздражать рану на ладони, потирая руки друг о друга.

По нашему опыту бывают ситуации, когда пациенты говорят, что после вмешательства не испытывали особой боли. Но при осмотре мягкого неба у данных пациентов создается впечатление, что и вмешательства, как такового, не было – все структуры мягкого неба остаются практически неизмененными. Причем, некоторые пациенты говорят, что им проводили 3-4-5 процедур лазерного или радиочастотного лечения. В данной ситуации возникает сомнение в адекватности вмешательства. Если небный язычок не удален и не видно последствий лазерного или радиочастотного ожога, то интенсивность вмешательства была явно недостаточной. Конечно, боли и вреда от таких вмешательств практически нет, но и пользы ожидать не стоит.

И вот, после всех мучений через пару месяцев (обычно именно этот срок должен пройти до полного заживления и оценки эффекта) пациент спрашивает жену: «Я стал меньше храпеть?» Что ответит жена, даже если храп не изменился? Вряд ли можно ожидать такого ответа: «Да как храпел, так и храпишь, и спать с тобой все равно невозможно!». Можно предположить реакцию мужа, который поддался на уговоры жены и согласился на оперативное вмешательство, а эффекта никакого не получил несмотря на все мучения. Поэтому родственники обычно стараются максимально сгладить ситуацию или же банально сказать неправду, что храп уменьшился или исчез. Профессор Maurer сделал вывод, что нельзя ориентироваться на результаты анкетирования после операции.

Особую важность оценка эффективности оперативного лечения нарушений дыхания во сне приобрела в связи с тем, что в последние годы было показано значительное увеличение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Т.е., если операция не устранила апноэ сна, а пациент подумал, что ситуация улучшилась, то он подвергает себя риску развития артериальной гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.

К сожалению, в большинстве отечественных ЛОР-центров до сих пор оценивают эффект вмешательств по рассказам пациентов или их родственников. Недавно одному из авторов ЛОР-врач говорил, что у него очень хорошая эффективность вмешательств, и это подтверждают благодарственные письма пациентов и sms с поздравлениями на праздники. Вот такой у нас объективный контроль результатов!

Но есть один несомненный плюс от радиочастотного или лазерного лечения храпа. Так как человек не может нормально питаться иногда в течение 2-3 недель, то он теряет до 10% массы тела, особенно, если исходно у него было ожирение. Профессор Maurer привел данные исследований, которые показали, что, если ожирение являлось основной причиной храпа и апноэ сна, то снижение массы тела на 10% от исходной уменьшало тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна на 50%. Интересно отметить, что хирургическим успехом считается облегчение степени нарушений дыхания во сне именно на 50% и более. Таким образом, операция на небе может и дает результат, но не потому, что удалена часть мягкого неба, а потому, что человек при этом похудел. Т.е. можно просто снизить массу тела на 10% и получить такой же результат, как и при вмешательстве на небе, а иногда и лучше. Этим, кстати, объясняется у ряда пациентов неплохой результат операции при краткосрочном объективном наблюдении (в течение нескольких месяцев). Но при наборе исходной массы тела ситуация с храпом и апноэ сна также возвращается практически к исходной.

Нам регулярно приходится консультировать и лечить пациентов, у которых после лазерных, крио- и радиочастотных вмешательств на небе сохранялась тяжелая степень СОАС (рис. 5).

Рис.5. Фотографии глоток пациентов с сохраняющейся тяжелой степенью СОАС, у которых ранее выполнялись селективные лазерные вмешательства на глотке с увулоэктомией (удалением небного язычка) (собственные данные).
Крупные и вызывающие доверие зарубежные исследования показали, что эффективность лазерной увулопалатопластики (ЛУПП) составляет около 80% при неосложненном храпе, 50% при легкой степени СОАС и не более 20% при СОАС средне-тяжелой степени [17]. ЛУПП часто сопровождается выраженным болевым синдромом. Не имеется существенных различий в выраженности послеоперационной боли при ЛУПП и увулопалатофарингопластике[18]. ЛУПП может приводить к серьезным осложнениям (рубцовый стеноз глотки, потеря запирательной функции мягкого неба, гнусавость голоса). В некоторых случаях ЛУПП может провоцировать развитие СОАС у пациентов с неосложненным храпом или утяжелять имеющийся СОАС[19]. Как здесь не вспомнить хорошую русскую пословицу «Семь раз отмерь, один раз отрежь».

Почему же селективное вмешательство на небе у взрослых, активно применяемое ЛОР-хирургами, не дает ожидаемого эффекта у ряда пациентов? С нашей точки зрения здесь играют роль два фактора. Во-первых, неправильно оценивается ведущая причина храпа. Дело в том, что избыточное мягкое небо является далеко не единственной причиной храпа. Наиболее часто к храпу и нарушениям дыхания во сне приводит ожирение, обуславливающее сужение просвета дыхательных путей. Помимо этого, усиление и появление храпа могут провоцировать курение, микро- и ретрогнатия, затруднение носового дыхания, увеличение миндалин, снижение функции щитовидной железы, нервно-дистрофические процессы, миопатии и т.д. Причем у одного и того же пациента может быть несколько причин храпа. Например, у пациента с выраженным ожирением, ретрогнатией и избыточным мягким небом, последняя причина может вносить 10-15% в общую тяжесть состояния. Соответственно, вмешательство на небе улучшит ситуацию максимум на 10-15%, что с клинической и социальной точки зрения можно рассматривать как отсутствие эффекта. Во-вторых, не учитывается должным образом патогенез СОАС. Если неосложненный храп в основном реализуется на уровне мягкого неба, то при СОАС происходит полное спадение дыхательных путей на уровне мягкого неба, корня языка и даже надгортанника. В данной ситуации никакие селективные вмешательства на небе не обеспечивают устранения коллапса глотки на нижележащих уровнях.

В свете изложенного становится понятным, почему в Стандартах Американской академии медицины сна по хирургическим вмешательствам на верхних дыхательных путях при обструктивном апноэ сна у взрослых (пересмотр 2010 г.) имеется пункт, который гласит [20]:

«Лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) обычно не приводит к нормализации индекса апноэ/гипопноэ и не обеспечивает существенного улучшения других параметров. Так как не наблюдается существенного улучшения после ЛУПП, существует вероятность ухудшения состояния, имеются потенциальные проблемы, связанные с периоперационной болью и осложнениями, то рутинное применение данной процедуры противоречит интересам пациента».

Интересно отметить, что по сравнению с рекомендациями по применению ЛУПП, опубликованными Американской Академией медицины сна в 2001 г, формулировка данного пункта стала существенно более жесткой, а его статус переведен из рекомендательной категории «гайдлайн» (Guideline) в обязательную категорию «стандарт» (Standard).Объясняется это тем, что за последние десять лет было выполнено несколько крупных контролируемых исследований, которые показали нецелесообразность применения ЛУПП у пациентов с СОАС[20].

В данных рекомендациях также подчеркивается необходимость уточнения степени тяжести состояния перед вмешательством и объективного контроля эффективности лечения:

«Наличие и тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна должны быть определены перед проведением хирургических процедур (Стандарт)»

После оперативного вмешательства и необходимого периода заживления у пациентов должна проводиться контрольная оценка, включающая объективную регистрацию наличия и тяжести расстройств дыхания во сне и сатурации, а также клиническую оценку остаточных симптомов. В дополнение к этому пациенты должны находиться под наблюдением в течение определенного времени с целью выявления рецидива болезни (Стандарт).
Важным аспектом считается объективное информирование пациента о всех возможных подходах к лечению:

Пациент должен быть информирован о потенциальном проценте хирургического успеха и осложнениях, наличии альтернативных методов лечения, таких как респираторная поддержка положительным давлением (СРАР-терапия) или внутриротовые приспособления, а также о степени эффективности и частоте успешного лечения данными альтернативными методами (Стандарт).

Обращаем внимание, что все указанные выше пункты рекомендаций имеют категорию «Стандарт», что соответствует высшему уровню доказательности в медицине.

К сожалению, анализ работы большинства отечественных ЛОР-центров, предлагающих оперативное лечение храпа и апноэ, показывает, что сложившаяся практика весьма далека от международных стандартов. Мы провели небольшое исследование, в которое были включены 15 последовательных пациентов с тяжелой формой СОАС, у которых еще до поступления в наше отделение медицины сна в разные сроки (до 2 лет) была выполнена ЛУПП, иногда повторно.

Получены следующие данные. Ни у одного пациента до лазерного вмешательства не было проведено диагностики нарушений дыхания во сне с целью уточнения степени тяжести СОАС. Только у 3 из них клинически был установлен диагноз СОАС, хотя у всех имелась классическая клиническая картина СОАС тяжелой степени. Ни одному из пациентов до проведения ЛУПП не было предложено альтернативных методов лечения СОАС. Только 3 пациента были направлены на обследование в отделение медицины сна ЛОР-хирургами после ЛУПП. Остальные пациенты не получили каких-либо рекомендаций по дальнейшему обследованию и лечению, несмотря на неэффективность ЛУПП. Особо следует подчеркнуть тот факт, что после безрезультатной ЛУПП пациенты не были проинформированы о возможности проведения СРАР-терапии – эффективного метода лечения тяжелой степени СОАС. Им попросту говорилось, что теперь вам уже ничего не поможет.

Сложившаяся ситуация обусловлена рядом причин. Первой наиболее важной проблемой является отсутствие отечественных стандартов помощи пациентам с храпом и СОАС по линии Минздравсоцразвития. Таким образом, ни сами пациенты, ни официальные контролирующие структуры практически не могут предъявлять претензии медицинским центрам по поводу неправильной тактики диагностики и лечения пациентов. Второй проблемой является дороговизна и трудоемкость кардио-респираторного мониторинга и полисомнографии (от 6 до 12 тыс. рублей за одно исследование), которая сравнима со стоимостью самих оперативных вмешательств на небе.

В сложившейся ситуации медицинские центры идут на определенный риск, не закупая оборудование и не проводя диагностику СОАС с целью минимизации стоимости лечения и увеличения конкурентоспособности. Врачи лишены возможности объективизации тяжести нарушений дыхания во сне и должны ориентироваться только на рассказ самого пациента (а что он может сказать, если ночью спит?) или его родственников, а также результаты клинического осмотра (он тоже происходит в дневное время). В сложившейся ситуации не исключена возможность диагностической и лечебной ошибки. Сами пациенты также могут отказываться от исследования дыхания во время ночного сна, полагаясь на рекламные объявления о практически 100% эффективности вмешательства (зачем тогда нужны какие-либо дополнительные дорогостоящие исследования?).

С учетом вышеизложенного, мы считаем, что пациент должен быть обязательно проинформирован о возможности выполнения объективных методов исследования с целью уточнения степени тяжести нарушений дыхания во сне и определения оптимальной тактики лечения. А далее уже сам пациент должен принимать решение, нести ли ему дополнительные расходы на проведение исследования или сразу соглашаться на оперативное вмешательство на небе, но без четких гарантий успеха. В идеале, мы считаем необходимым включение методов объективной диагностики в обязательный перечень исследований перед проведением хирургических вмешательств на глотке по поводу храпа и СОАС. Естественно, целесообразно проводить контрольные исследования и после вмешательств, что позволит объективно оценивать эффективность работы ЛОР-хирургов.

Несколько раз в месяц в отделении медицины сна Клинического санатория «Барвиха» возникает серьезная деонтологическая проблема, связанная с последствиями оперативных вмешательств на небе. Мы обследуем пациента, обратившегося по поводу храпа, выявляем тяжелую степень синдрома обструктивного апноэ сна и сообщаем ему об этом. А пациент задает вопрос: «Доктор, у меня некоторое время назад было лазерное вмешательство на небе, удалили небный язычок и обещали, что я перестану храпеть. Храпеть я не перестал, а Вы еще и говорите, что у меня тяжелая степень апноэ сна. Может, не надо было удалять язычок? А не могла ли операция ухудшить мое состояние?» Что в этой ситуации нам отвечать пациентам, особенно если имеются признаки фарингостеноза?

Здесь весьма уместно привести историю, рассказанную нашим коллегой из Израиля. Несколько лет назад там проходил судебный процесс, связанный с хирургическим лечением храпа. Пациент обратился в суд с требованием возмещения морального ущерба в связи с тем, что операция не привела к устранению храпа. Была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведена полисомнография, которая установила, что у пациента имеется тяжелая степень синдрома обструктивного апноэ сна. В то же время оперировавший хирург сделал запись в истории болезни, что вмешательство проводилось по поводу храпа. Указаний на наличие апноэ сна в истории не оказалось. Специального исследования ночного сна перед операцией не проводилось, диагноз был установлен только на основании анамнеза и осмотра. Конечно, можно предположить, что и до операции у пациента имелось апноэ сна, но оно не было диагностировано.

Юридическая коллизия заключалась в том, что перед операцией диагноз звучал как обычный храп, а после операции у пациента была выявлена тяжелая степень синдрома обструктивного апноэ сна. То есть сугубо формально состояние пациента резко ухудшилось. И как Вы думаете, какое решение принял суд? Миллионный иск к клинике был удовлетворен, врач лишен лицензии… и теперь все ЛОР-центры Израиля выполняют исследования ночного сна до и после оперативного лечения храпа.

По нашему мнению, кардинальное улучшение ситуации в России возможно только в том случае, если на уровне Минздравсоцразвития будут приняты стандарты оперативного лечения пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, основывающиеся на передовом отечественном и зарубежном опыте. И в то же время будут созданы реальные механизмы защиты прав пациентов в административном и судебном порядке. Но пока эти вопросы не решены на государственном уровне, каждый оториноларинголог сам должен принимать решение об оперативном лечении храпа и обструктивного апноэ сна, основываясь на своих знаниях, клиническом опыте и известном правиле «Не навреди!».

В заключение хотелось бы сказать, что мы не выступаем против оперативных вмешательств на мягком небе при лечении неосложненного храпа или легкой степени синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с избыточным мягким небом и без других значимых причинных факторов. Из более чем 7000 пациентов, обследовавшихся в нашем отделении, приблизительно 15% лиц с неосложненным храпом были направлены нами на консультацию к ЛОР-хирургам. У большинства этих пациентов были выполнены радиочастотные или лазерные вмешательства с хорошим эффектом. Это говорит о том, что данные методики находятся и в нашем арсенале методов лечения. Мы только призываем, как это ни банально звучит в медицинских кругах, проводить тщательный сбор анамнеза, обеспечивать адекватное инструментальное обследование и использовать наиболее оптимальные методы лечения в зависимости от сочетания причин и тяжести храпа и апноэ сна. Это могут быть как оперативные вмешательства на уровне носа и глотки, так и СРАР-терапия, применение внутриротовых аппликаторов, прекращение курения, лечение гипотиреоза и ряд других. Снижение веса также должно рассматриваться как один из основных методов лечения храпа и апноэ сна.

Храп - это всего лишь симптом, который может сопровождать как минимальные нарушения дыхания во сне, так и тяжелую степень синдрома обструктивного апноэ сна. Причин храпа также насчитывается около десятка. В этой ситуации выполнять оперативное вмешательство на небе у всех пациентов с храпом — это все равно, что удалять аппендикс у всех пациентов с болью в животе. Кому-то, может быть, и поможет…

В заключение приведем клинический случай из нашей практики.



Пациент К., 43 лет, в 2003 г. обратился в отделение медицины сна Клинического санатория «Барвиха» с жалобами на храп, потливость по ночам, беспокойный и неосвежающий сон, пробуждения с ощущением нехватки воздуха, учащенное ночное мочеиспускание (3-5 раз), разбитость и головную боль по утрам, дневную сонливость, раздражительность, снижение потенции, ухудшение работоспособности.

Анамнез: Курит 15 лет по 20 сигарет в день Храп появился около 10 лет назад и нарастал параллельно с постепенным набором массы тела. По поводу храпа проводилась криопластика неба в 1996 году. Перенес вмешательство достаточно тяжело. В течение 2 недель сильно болело горло, повышалась температура тела. Улучшения в отношении громкости храпа не отметил. В 1998-99 годах набрал около 6-7 кг, на фоне чего усилился храп, окружающие отметили появление остановок дыхания во сне. В 1999 году обратился в лазерный центр, где дважды проводилась лазерная пластика неба, которая также не дала положительного эффекта. Полисомнографических исследований ни в 1996, ни в 1999 годах не проводилось (пациент не был даже информирован о такой возможности). В течение 2000-2003 гг. набрал еще около 10 кг. В течение этого периода времени появились и нарастали прочие (помимо храпа) жалобы. Около 3 лет отмечается повышение артериального давления до 170/110 мм рт. ст. преимущественно в утренние часы. За последние 2 года несколько раз обращался с оториноларингологам по поводу возможного устранения храпа, но получал ответ, что в данной ситуации ему помочь уже не возможно.

Осмотр: Ожирение 2 ст. (рост 197, масса тела 116 кг). Значительные жировые отложения на уровне шеи. Дыхание через нос не затруднено. Умеренная ретро- и микрогнатия. Глоточное кольцо сужено за счет общего ожирения. Состояние после крио- и лазерной пластики неба (рис. 6).

Рис.6. Фотография глотки пациента К., 43 лет, с сохраняющейся тяжелой степенью СОАС.

Состояние после повторных крио- и лазерных вмешательств на небе: боковые дужки рубцово изменены, субтотальная резекция небного язычка.
Полисомнографическое исследование. За 7,5 часов сна зарегистрировано 327 апноэ и 120 гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ/гипопноэ = 60 в час. Суммарная длительность апноэ и гипопноэ составила 195 минут или 60% времени сна. Максимальная длительность апноэ 63 секунды. Минимальное насыщение крови кислородом 74%. Отмечено резкое нарушение структуры сна: увеличение длительности стадии сна, практически полное отсутствие глубоких стадий сна (3-4), индекс микроактиваций составил 64 в час.

Диагноз: Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени.

Начата СРАР-терапия (подробное описание методики представлено в разделе «Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением»). В первую же ночь лечения практически полностью устранены обструктивные нарушения дыхания. Индекс апноэ/гипопноэ снизился с 60 до 2 в час, отмечена нормализация показателей насыщения крови кислородом, нормализация макро- и микроструктуры сна. Пациент отметил значительное улучшение качества сна и дневной активности после первой же ночи лечения. В дальнейшем продолжена постоянная СРАР-терапия в домашних условиях.

Комментарий: У пациента имелись врожденные предрасполагающие факторы в виде ретро- и микрогнатии. Дополнительными факторами, спровоцировавшими возникновение храпа, явились курение и набор массы тела. Нельзя исключить, что имелись избыточное мягкое небо и удлиненный язычок, однако, по всей видимости, они не вносили существенного вклада в тяжесть состояния. Таким образом, имелся набор факторов, которые могли вносить вклад в возникновение храпа. У пациента была проведена криопластика неба, которая не дала эффекта, по всей видимости, из-за того, что вклад других причинных факторов в возникновение храпа был более значимым. Соответственно, была допущена ошибка, связанная с неправильной оценкой ведущего фактора возникновения храпа. Кроме этого пациенту ничего не было сказано о необходимости снижения массы тела! На нашей консультации он впервые узнал, что ожирение может быть основным фактором возникновения и утяжеления храпа.

Дальнейший набор массы тела привел, вероятно, уже в 1999 г. к развитию синдрома обструктивного апноэ сна (окружающие отмечали остановки дыхания во сне). В данной ситуации целесообразность выполнения лазерной пластики неба в 1999 г была еще более сомнительна, так как вмешательства на небе при СОАС не показаны. Соответственно, в данной ситуации была также недооценена степень тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне. Кроме этого, несмотря на очевидную клинику синдрома обструктивного апноэ сна, данный диагноз оториноларингологами не выставлялся, и пациент не получил никаких рекомендаций по поводу возможного лечения с применением СРАР-терапии.

Анализ приведенного клинического примера позволяет сделать три очевидных вывода:


  1. Оперативные вмешательства на небе нельзя рассматривать как единственный эффективный метод лечения храпа и апноэ. Выбор тактики лечения зависит не только от причин храпа, но и от выраженности нарушений дыхания во сне. Степень тяжести нарушений можно определить только на основании объективных методов обследования.

  2. Селективные вмешательства на мягком небе не показаны при СОАС.

  3. Для лечения СОАС средней и тяжелой степени необходимо применять СРАР-терапию.



Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением (СРАР-терапия)



Определение и механизм действия

Метод лечения СОАС посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях был предложен Sullivan C.E. и соавт. в 1981 году [21]. В англоязычной литературе метод получил название СРАР – аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure. Фактически это одна из разновидностей неинвазивной вспомогательной вентиляции легких, которая в реаниматологии называется режимом с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). При СРАР-терапии постоянное положительное давление в дыхательных путях поддерживается в течение всего дыхательного цикла. Механизм действия CPAP-терапии достаточно прост. Если в дыхательных путях создать избыточное положительное давление во время сна, то это будет препятствовать их спаданию и устранит основной механизм развития заболевания, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки (рис. 7).




1 2 3
Рис.7. Механизм действия CPAP-терапии.
1 - в норме дыхательные пути открыты;

2 - спадение дыхательных путей при СОАС;

3 - положительное давление препятствует спаданию

дыхательных путей.
Для создания положительного давления используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску. Целесообразно также использовать нагреваемый увлажнитель, который обеспечивает нагрев и увлажнение поступающего в дыхательные пути воздуха (рис. 8).


Рис.8. Проведение CPAP-терапии с использованием аппарата с автоматической настройкой лечебного давления SOMNObalance E, Weinmann (Германия).

Показания к СРАР-терапии

СРАР-терапия показана в следующих ситуациях[22,23]:

  • Умеренная или тяжелая степень СОАС (индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) >15 в час) вне зависимости от наличия или отсутствия клинических симптомов заболевания.

  • Легкая степень СОАС (ИАГ от >5 до <15 в час) при наличии документированных симптомов дневной сонливости, нарушений когнитивных функций, нарушений настроения, бессонницы или документированной артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца или нарушений мозгового кровообращения в анамнезе.

  • Рекомендации по изменению образа жизни или любые другие лечебные мероприятия оказались безуспешными или неприменимыми.

В настоящее время СРАР-терапия является общепризнанным и основным методом лечения СОАС средне-тяжелой степени. Эффективность и безопасность СРАР-терапии подтверждены многочисленными контролируемыми исследованиями, а также почти 30-летним опытом клинического применения данного метода у миллионов пациентов по всему миру[24].
Противопоказания

Не имеется абсолютных противопоказаний к проведению CPAP-терапии. Данный метод следует назначать с осторожностью, взвешивая возможные риски и пользу, у пациентов со следующими состояниями:



  • буллезная болезнь легких

  • рецидивирующие синуситы

  • рецидивирующие глазные инфекции

  • тяжелая дыхательная недостаточность

  • выраженная гипотония

  • выраженная дегидратация

  • наличие в анамнезе пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоцефалии, утечек спинномозговой жидкости, респираторного дистресс-синдрома

  • предшествующие хирургические вмешательства на мозге, среднем или внутреннем ухе, гипофизе

  • частые носовые кровотечения.


Побочные эффекты

Побочные эффекты СРАР-терапии, как правило, незначительны и обратимы. Наиболее часто отмечается локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50%), сухость слизистой оболочки носа и глотки (около 30%), заложенность носа или ринорея (около 25%), раздражение глаз (около 25%). Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Применение более комфортных масок и нагреваемых увлажнителей в большинстве случаев эффективно устраняет эти побочные эффекты. Серьезные осложнения, такие как конъюнктивит, гайморит, массивное носовое кровотечение, встречаются достаточно редко. Имеются единичные сообщения о развитии пневмоцефалии, бактериального менингита, пневмоторакса, пневмомедиастинума, однако, не известно, связаны ли эти осложнения напрямую с СРАР-терапией. В литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного CPAP-терапией.


Инициация СРАР-терапии

Первый сеанс СРАР-терапии проводится в специализированных отделениях медицины сна под контролем полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга. Перед сеансом у пациента подбирается индивидуально удобная маска и проводится обучение пациента дыханию с использованием аппарата. Далее в течение первой ночи лечения подбирается режим лечения, который обеспечивает устранение нарушений дыхания во сне.

Основным преимуществом CPAP-терапии является обеспечение практически полного устранения нарушений дыхания во сне в первую ночь лечения вне зависимости от исходной тяжести СОАС. У больного исчезают храп, остановки дыхания, нормализуется насыщение крови кислородом и структура сна. Часто уже после первой ночи лечения пациенты отмечают выраженный клинический эффект в отношении большинства беспокоящих их симптомов.
Долгосрочная CPAP-терапия
CPAP-терапия является наиболее эффективным методом лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Однако по нашим данным около 40% пациентов с наличием показаний к CPAP-терапии отказываются даже от пробного лечения. У пациентов, прошедших пробное лечение, долгосрочная приемлемость в значительной степени зависит от исходной степени тяжести заболевания. У пациентов с тяжелой степенью СОАС она составляет более 80%, со средней – около 50%, с легкой – менее 20%. Иногда даже стопроцентное устранение нарушений дыхания у пациента с тяжелой степенью СОАС не гарантирует долгосрочной приемлемости лечения. Это обусловлено наличием определенных отрицательных сторон: необходимости постоянного лечения, побочных эффектов, социального и психологического дискомфорта, дороговизны оборудования.

С учетом этого, представляется весьма сложным предсказать долгосрочную приемлемость лечения у конкретного пациента, так как это, фактически, уравнение с несколькими медицинскими и социальными переменными. В этой связи желательно проводить пробный курс лечения, на основании которого пациент может сопоставить все плюсы и минусы данного метода и принять осознанное решение о возможности длительной СРАР-терапии в домашних условиях. Это особенно важно при СОАС легкой и умеренной степени, когда клиническая эффективность CPAP-терапии менее очевидна, чем при тяжелой степени СОАС. Проведенные нами исследования показали, что для прогнозирования долгосрочной приемлемости СРАР-терапии достаточно провести курсовую СРАР-терапию в течение 5-10 ночей, причем лучше в домашних условиях.



Ниже приведены рекомендации Американской Ассоциации расстройств сна по увеличению приемлемости CPAP-терапии [25]:

  1. Усилия, направленные на обучение пациента применению CPAP-терапии, необходимы, по меньшей мере, в течение первого месяца лечения, что позволяет улучшить долгосрочную приемлемость лечения. Это обучение должно проводиться врачами, специально тренированными технологами или средним медперсоналом.

  2. Для улучшения приемлемости CPAP-терапии, а также контроля за правильностью эксплуатации оборудования, необходима, по меньшей мере, одна консультация врача или специально подготовленного специалиста после начала CPAP-терапии.

  3. Нередко трудности с установкой маски могут привести к раздражению кожи под маской, массивным утечкам или блокировке клапана возвратного дыхания. В данной ситуации необходимы модификация маски или ее замена.

  4. Адекватная приемлемость лечения определяется как регулярное проведение СРАР-терапии более 4.5 часов за ночь.

  5. Для достижения максимального положительного эффекта в отношении нейро-когнитивных симптомов может потребоваться до 2 месяцев CPAP-терапии.

«Золотым правилом» считается проведение CPAP-терапии каждую ночь в течение всего времени сна. При выраженном СОАС пациенты чаще всего соблюдают этот режим. При этом отмечается как улучшение качества сна, так и дневной активности. При легких и средних степенях тяжести болезни раздражающий эффект от маски и потока воздуха иногда может несколько ухудшать качество сна, хотя при этом отмечается четкий положительный эффект в отношении дневной активности и ряда других симптомов заболевания. В этой ситуации можно рекомендовать два подхода:

  1. Проводить СРАР-терапию ежедневно в течение первых 4-5 часов сна, когда наблюдается наиболее глубокий сон и внешние раздражители практически не беспокоят. А под утро, когда сон становится поверхностным и маска или поток воздуха начинают мешать, маску можно снять и спать уже без нее. При этом положительный эффект лечения (уменьшение интенсивности храпа и количества остановок дыхания) сохраняется в течение оставшейся части ночи.

  2. Проводить СРАР-терапию с короткими перерывами в 1-2 дня. В случае прерывистого применения желательно проводить лечение не менее 70% ночей, особенно в тех случаях, когда имеются сопутствующая гипертония или другие сердечно-сосудистые заболевания. Обязательно проводить СРАР-терапию, если накануне вечером была принята существенная доза алкоголя или снотворный препарат.

При долгосрочном лечении важно осуществлять периодический контроль за приемлемостью и эффективностью СРАР-терапии. Так как она проводится во сне, то пациент не может объективно оценивать качество лечения, особенно при постепенном снижении его эффективности. Здесь следует упомянуть, что даже при выраженном СОАС, при которых отмечается до 400-500 остановок дыхания за ночь, сопровождающихся тяжелейшими периодами гипоксемии, пациенты могут ничего об этом не помнить и не предъявлять жалоб на сон.

Большинство современных аппаратов имеют встроенный счетчик длительности лечения. Если пациент жалуется на дневную сонливость и имеет другие клинические симптомы СОАС, а счетчик указывает на недостаточную среднюю продолжительность лечения в течение ночи (<5 часов), то лечебная стратегия должна быть направлена на увеличение приемлемости СРАР-терапии. Если же в этой ситуации счетчик указывает на высокую среднюю продолжительность лечения (>6 часов), то необходимо провести контрольную ПСГ с целью проверки правильности лечебного режима СРАР-терапии и, возможно, его коррекции.

В случае применения аппаратов, сохраняющих информацию о параметрах лечения, желательно раз в 6 месяцев считывать данные для анализа. При использовании аппаратов, не сохраняющих параметров лечения необходимо, по меньшей мере, один раз в год проводить контрольное полисомнографическое исследование на фоне СРАР-терапии с целью оценки ее эффективности.
Оборудование для CPAP-терапии

Важным аспектом CPAP-терапии является ее аппаратное обеспечение. От того, насколько эффективно и надежно будет функционировать лечебное оборудование, в значительной степени зависит успех лечения. В мире выпускается большое количество моделей CPAP-аппаратов. Все оборудование можно разделить на два класса:



  • СРАР-аппараты с фиксированным уровнем лечебного давления

  • Auto-CPAP аппараты с автоматической настройкой лечебного давления в реальном времени.

Обычные СРАР-аппараты в течение всей ночи создают фиксированное положительное давление в дыхательных путях. В то же время потребность в лечебном давлении в течение ночи может существенно различаться. В положении на боку и в поверхностных стадиях сна достаточно существенно меньшего давления, чтобы открыть дыхательные пути, например, 8 см водного столба. А в положении на спине (когда западает язык) и в REM-стадии сна (когда отмечается максимальная мышечная атония) необходимо, например, 14 см водного столба. В этой ситуации приходится устанавливать давлением по верхней планке (14 см водного столба), чтобы гарантировано устранить нарушения дыхания в любом положении тела и в любой стадии сна. При этом сам по себе высокий уровень лечебного давления может быть раздражающим фактором, затрудняющим выдох и увеличивающим утечки из-под маски, что в итоге снижает приемлемость лечения.

В определенной степени проблему избыточности лечебного давления удалось устранить с внедрением аппаратов, обеспечивающих автоматическую настройку лечебного давления в реальном времени - так называемых Auto-CPAP аппаратов. В данных аппаратах используются сложные алгоритмы автоматической настройки лечебного давления в зависимости от детектируемых нарушений дыхания (апноэ, гипопноэ, храп, флоулимитация). Если в конкретный момент времени потребность в лечебном давлении возрастает (например, положение на спине или REM-сон), то аппарат автоматически его увеличивает. Если же потребность снижается (положение на боку или неглубокий сон), то аппарат реагирует соответственно. Фактически Auto-CPAP аппараты подают в дыхательные пути в каждый конкретный период сна именно то положительное давление, которое необходимо для поддержания их в открытом состоянии (рис. 9).




Рис.9. Графическое представление результатов за одну ночь лечения (5 часов). Данные получены на аппарате Auto-CPAP SOMNObalance Е, Weinmann (Германия) (собственные данные).

На верхнем графике Press [hPa] видно, как лечебное давление изменялось в течение ночи от 5 до 14 см водного столба в зависимости от текущей потребности в интенсивности лечения.
В сравнительных исследованиях было показано, что при применении Auto-CPAP аппаратов среднее лечебное давление было на 20-30% меньше по сравнению с давлением, которое необходимо было устанавливать на неавтоматических СРАР-аппаратах. Снижение среднего лечебного давления обуславливало увеличение приемлемости лечения при использовании Auto-CPAP аппаратов. При этом применение Auto-CPAP обеспечивало аналогичную эффективность устранения нарушений дыхания по сравнению с применением CPAР- аппаратов с фиксированным давлением.

В последние годы появилась еще одна функция, увеличивающая приемлемость лечения – снижение давления в начале выдоха. Практически все современные Auto-CPAP аппараты имеют эту функцию. Аппарат постоянно отслеживает в реальном времени дыхание пациента и прогнозирует переход от вдоха к выдоху. Перед каждым выдохом аппарат снижает давление, что субъективно облегчает дыхание. Перед вдохом аппарат снова увеличивает давление до исходного. Клинические исследования показали, что функция снижения давления на выдохе существенно увеличивает приемлемость лечения, особенно у пациентов с тяжелыми формами синдрома обструктивного апноэ сна, у которых требуются высокие уровни лечебного давления для устранения нарушений дыхания во сне.

Еще одной важно особенностью Auto-CPAP аппаратов является возможность сохранения в памяти прибора параметров лечения за длительный период – обычно 365 ночей (уровень лечебного давления, величина утечек из-под маски, индекс обструктивных и центральных апноэ и гипопноэ, частота эпизодов храпа) (рис. 10).
Рис.10. Статистические данные за 42 ночи лечения по данным Auto-CPAP SOMNObalance e, Weinmann (Германия) (собственные данные).

RDI /h (индекс дыхательных расстройств): 4,9 в час

Obstructive Apneas + hypopneas/h (Обструктивные апноэ +гипопноэ): 1,6 в час.

Central Apneas+hypopneas/h (Центральные апноэ+гипопноэ): 3,2 в час.

Flattering/h (эпизоды флоулимитации): 6/3 в час.

Snoring episodes (эпизоды храпа): 0.1 в час.

Полученные данные указывают на хорошую эффективность проводимого лечения.

Возможность считывания результатов лечения особенно важна в том случае, когда у пациента отмечается снижение эффективности СРАР-терапии или какие-либо побочные эффекты. Компьютерный анализ данных за предшествующий период в подавляющем большинстве случаев позволяет определить и устранить проблему. Если же аппарат не обладает возможностью сохранения данных, то для уточнения проблем приходится проводить контрольное полисомнографическое исследование на фоне CPAP-терапии, что требует дополнительных затрат времени и ресурсов.

Что касается долгосрочного контроля, то программы обработки выдают числовые статистические данные, например, по количеству апноэ, гипопноэ, эпизодов храпа и т.д. Фактически это автоматизированное заключение, построенное на основании определенных алгоритмов детекции, применяемых в конкретном аппарате. В этой ситуации приходится, если так можно выразится, верить «на слово аппарату».

Появление в СРАР-аппаратах высокопроизводительных микросхем с большим объемом памяти позволило выдавать не только итоговые результаты обработки, но и исходные сигналы в виде кривых. Например, в аппарате SOMNObalance Е (Weinmann, Германия) имеется возможность просмотра кривой давления в контуре за последние 35 часов лечения. Фактически этот прибор дает информацию аналогичную той, которая регистрируется в диагностических системах с помощью носовых канюль. Это позволяет в реальном времени просмотреть графическое изображение дыхания пациента и оценить точность расшифровки данных аппаратом. Например, при проведении лечения аппарат выдает статистические данные о сохраняющихся центральных апноэ. Врач может это проверить, выявив при визуальном анализе весьма патогномоничную для дыхания Чейна-Стокса веретенообразную форму дыхательного тренда. (рис. 11).


Рис.11. Пациент П., 57 лет. Синдром центрального апноэ сна тяжелой степени. Проведение СРАР-терапии: 5-минутная развертка данных по лечению.
На втором сверху графике Flow (Поток) имеется характерная картина циклических апноэ с веретенообразной вентиляционной фазой. Аппарат автоматически выделил их как СА(центральные апноэ) и не повышает лечебное давление.
Дифференцировка центральных и обструктивных нарушений при лечении Auto-CPAP аппаратом весьма важна. Обструктивные апноэ эффективно устраняются повышением лечебного давления. Центральные апноэ практически не поддаются СРАР-терапии. Более того, высокие лечебные давления приводят к увеличению частоты центральных апноэ и ухудшению эффективности и приемлемости лечения. Поясним на примере. У пациента имеется выраженное ожирение и сердечная недостаточность. Первое состояние обуславливает наличие СОАС, второе – дыхания Чейна-Стокса. Auto-CPAP пытается устранить апноэ повышением лечебного давления. На определенном этапе обструктивные апноэ исчезают, но остаются центральные. Если аппарат не обеспечивает точной дифференцировки, то он может продолжать повышать давление, ошибочно интерпретируя центральные апноэ как обструктивные. Но, чем дальше повышается давление, тем больше становится центральных апноэ. Возникает порочный круг. Физиологически не обоснованное чрезмерное повышение лечебного давления приводит к пробуждениям пациента и ухудшению субъективной приемлемости лечения.

Ответом на данную ситуацию явилось внедрение в AutoCPAP-аппаратах методов прямой дифференцировки обструктивных и центральных апноэ. Аппараты разных фирм имеют различные алгоритмы, которые включают детекцию обструктивного пика давления (Weinmann), детекцию кардиоосцилляций (Tyco), технику принудительных осцилляций (ResMed). Точность дифференцировки различных алгоритмов схожа и составляет около 90%. Это позволяет в большинстве клинических ситуаций обеспечить эффективную терапию с помощью AutoCPAP даже при сочетании у одного пациента СОАС и СЦАС.




Каталог: wp-content -> uploads -> 2012
2012 -> Хроническая сердечная недостаточность: определение, классификация, диагностика
2012 -> План: Предмет экологической биохимии
2012 -> Реакция уротелиального эпителия мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы
2012 -> "Иммунопатология"
2012 -> Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности «аллергология и иммунология» Тема разработки: Первичные иммунодефициты
2012 -> Учебное пособие для врачей
2012 -> Медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике для взрослого населения методические рекомендации
2012 -> Методические рекомендации по подготовке и оформлению рефератов для студентов: по специальности060501 Сестринское дело
2012 -> «Избранные вопросы внутренней медицины» 25-26 февраля 2016 г
2012 -> Симптомы и лечение легочного хламидиоа у детей и взрослых


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16




©zodomed.ru 2024


    Главная страница