Проблемы межгоспитальной транспортировки детей в критических состояниях

0 баллов - компенсированное состояние витальных систем;

от 1 до 3 баллов - субкомпенсированное состояние витальных систем;

более 3 баллов - декомпенсированное состояние витальных систем.

При применении этой методики у более чем 2000 пациентов реанимационных отделений при меж- и внутригоспитальном транспортировании нами не отмечено ухудшения состояния транспортируемых пациентов. Летальных исходов в ближайшие 2-4 часа после транспортирования не было.

Выраженные отклонения гемодинамики от указанных параметров характеризуют больного как нетранспортабельного в данный момент. В случае необходимости, транспортная бригада должна задерживаться для того, чтобы стабилизировать состояние пациента [Mannarino L & Timerman S 1998].

Главным фактором, определяющим качество помощи во время транспортировки, является хорошо обученная и слаженная бригада медиков, специализирующаяся на транспортировке больных в критических состояниях. Количество персонала участвующего в транспортировке зависит от тяжести состояния больного, сложности и количества оборудования, но не менее 2 человек [Manji M et al.1995, I.Smith et al.1990], не исключая при этом целесообразность наличия 3 человека, в обязанности которого вменяется преимущественно ведение документации и общая координация. В состав бригады могут входить медсестра, врач, техник, младшие медсестры и т.д. Должны быть выделены сотрудники, имеющие навыки работы с больными, находящимися в критическом состоянии. Более того руководить процессом транспортирования должен врач анестезиолог-реаниматолог [I.Smith et al.1990]. Присутствие врача обязательно в случаях, когда:

• 
  пациенты на ИВЛ;
  
• 
  гемодинамическая нестабильность;
  
• 
  применение вазоактивных препаратов;
  

Американские авторы, M.Gebremichael et al , указывают на целесообразность создания мобильных центров, хорошо оснащенных и укомплектованных подготовленными кадрами, для проведения транспортирования пациентов в критических состояниях .

Члены Европейского совета МКС также считают, что только специализированные бригады должны осуществлять транспортировку пациентов, находящихся в тяжелом и критическом состояниях. В руководстве приводится перечень навыков необходимый для сотрудников "транспортной медицины":

• 
  знание принципов и навыков поддержания витальных функций;
  

• 
  знание неблагоприятных факторов при транспортировке;
  

• 
  определение степени транспортабельности пациентов;
  

• 
  знание практических аспектов работы санитарного транспорта;
  

• 
  владение специальным оборудованием и медикаментами;
  

• 
  владение оперативными средствами связи;
  

• 
  знание юридических аспектов безопасного транспортирования.
  

Все авторы указывают на необходимость мониторирования показателей витальных функций в процессе подготовки и проведения транспортирования. Во время транспортировки не должен прекращаться ни на минуту мониторинг пациента и поддержание его витальных функций. Наиболее тяжелые больные, для которых транспортировка представляет риск, те, кто нуждается в PEEP больше 5 см. Н2О и во введении вазоактивных препаратов, таких как добутамин, допамин, норадреналин [Szem JW et al. 1995]. Постоянный мониторинг позволяет предупреждать сигналом о проявлении факторов риска (гипоксемии и гипотензии) и своевременно их ликвидировать. Мониторинг также сигнализирует об угрожающих изменениях в состоянии больного и необходимости немедленно применять меры по ликвидации возникших нарушений (дисконекция контура дыхательного аппарата). M.S.Jastremski et al. подчеркивают необходимость соответствия объема мониторинга в процессе транспортирования объёму, получаемому пациентом в отделении интенсивной терапии (при наличии технических возможностей). Рекомендуют выделять минимальный и максимальный объем мониторинга. Минимальный объём мониторинга должен осуществляться в процессе транспортирования всех пациентов и включать в себя: АД, ЧСС и SpO2. Максимальный объём, имеющийся в распоряжении, должен быть использован по показаниям.

К транспортному оборудованию предъявляются три основных требования: точность, надежность и прочность крепления. Все оборудование, включая транспортное средство, должно быть в соответствии с максимально возможными стандартами и проверяться перед каждым рейсом.

Документация.

Регистрация показателей витальных систем должны проводиться через определенные интервалы времени в процессе транспортирования. Несмотря на понятные трудности писать на ходу, в движущейся машине и т. д., записи о пациенте должны быть сохранены. Реальной альтернативой является использование диктофонов, портативных компьютеров и электронных транспортных мониторов (тренды). Важно детально фиксировать все данные о состоянии больного в процессе транспортировки для того, чтобы персонал, принимающий пациента, был в курсе его клинической картины, и у него не оставалось бы вопросов после отъезда транспортной бригады. Особые показания для транспортирования нуждаются в записи в истории болезни теми, кто эти решения принимал. Многие медицинские учреждения ведут учет протекания транспортировок, для того, чтобы лучше понять их казуистику и усовершенствовать контроль за качеством. Для такого учета используется карта транспортировки, которую заполняет бригада ответственная за эту транспортировку. В выездных анестезиолого-реанимационных бригадах ГКБ им.С.П.Боткина также разработан протокол транспортировки больных с нарушениями витальных систем.

Это самая незащищенная фаза транспортировки, так как больные находятся вне ОИТ, мониторинг затруднен и нет достаточного количества оборудования, чтобы контролировать непредвиденные ситуации. Во время транспортировки главная цель – поддерживать физиологическую стабильность пациента посредствам непрерывного мониторинга и превентивных мер, чтобы избежать ятрогению. Всякие неожиданности возникают как раз на этой стадии и главным образом, по вине оборудования: смещение эндотрахеальной трубки, закончился кислород, плохо работает аппаратура из-за нехватки энергии, разрядка аккумуляторов или поломка аппаратов, выпадение венозного катетера и т.д. Необходимо иметь автономные инфузионные системы для пациентов, которые нуждаются в строго контролируемом введении медикаментов, таких как: вазоактивные амины, седативные, нейромышечные блокаторы, гепарин и др. Зафиксировать их должным образом и удостовериться в их готовности к применению. Венозные катетеры должны быть закреплены должным образом, и необходимо следить, чтобы флакон с раствором их не оттягивал и чтобы вводимый раствор не закончился. Важно заранее организовать эту систему таким образом, чтобы не выдернуть катетеры из периферических и центральных вен, чтоб не было неудобств для больного, риска и задержки во введении растворов. Все предосторожности нужно усилить при переносе пациента, так как проблемы чаще всего возникают в момент перемещения пациента на каталку, кровать или стол. По нашим данным, 71% происшествий случаются, как раз в этот момент, при транспортировании больных для проведения компьютерной томографии. Если заранее тщательно отбирать и проверять необходимое оборудование, большую часть неприятностей можно избежать.

У больного в критическом состоянии может наблюдаться гемодинамическая стабильность весь период транспортировки, а нестабильность гемодинамики возникнет лишь после завершения транспортировки. Стабилизация протекает медленно, поэтому последующие 30 минут или час считается временем, когда больной приходит в исходное состояние [Pereira Junior GA et al. 2001].

Осложнения в процессе транспортирования должны быть зарегистрированы и проанализированы. Кроме вышеупомянутых факторов риска, во время транспортировки могут возникать случайности, которые, не смотря на свою безобидность, в большинстве случаев несут в себе фатальный исход. Но их легко предвидеть и поэтому следует об этом помнить. В клинической практике были зафиксированы следующие инциденты: отключение электрокардиографа, сбой в работе монитора, подкожная инфильтрация из-за небрежности и незамеченного выхода из венозного русла катетеров и прекращение инфузии седативных и вазоактивных препаратов в 34% случаев транспортировки больных. Из них, большая часть случаев (60%) имела место при подготовленной транспортировке и меньшая часть (40%) при экстренной транспортировке, что указывает на лучшею организацию и проведение мониторинга в экстренных случаях, и на большую халатность в обычных [Pereira Junior GA et al. 2001].

На выбор транспортного средства для межгоспитальной транспортировки влияют: расстояния и длительность перевозки; срочность случая; осложнения, которые могут возникнуть у пациента во время перевозки наземным или воздушным транспортом; погодные условия; география местности и средства, которыми располагают [Shoemaker WC et al. 1995].

Машины скорой помощи можно уверенно эксплуатировать на расстояния до 60 км, хотя их часто используют и для расстояний до 150 км. Существует два типа машин: для базового поддержания жизни и для более глубокого поддержания жизненных функций (реанимационная). В плане, необходимо иметь один реанимобиль на каждые 300 тысяч жителей. При эффективных нормативах, от 5 до 8% больных транспортируется реанимобилями.

Вертолет используется для транспортировки на расстояние до 400 км, в случаях топографической сложности местности. Для расстояний более 400 км рекомендуется использовать небольшие самолеты [Shoemaker WC et al. 1995; Mannarino L & Timerman S 1998]. Независимо от того, какое средство доставки выбрано, в нем должны быть созданы удовлетворительные условия для размещения пациента и сопровождающего персонала. Основное требование, это чтобы оно было снабжено системой радиосвязи, для поддержания непрерывной связи с больницей, куда больной направляется.

-продуманной координацией всех действий до, во время и после транспортирования;

-объективной оценки исходной тяжести состояния больных;

-соответствующей подготовке больных к транспортированию;

-наличия специально предназначенного, квалифицированного и опытного медицинского персонала;

-необходимого оборудования, медикаментов и средств связи;

-в зависимости от возможностей больницы, целесообразно прибегать к услугам специальных транспортных бригад, как для транспортировок внутри стационара, так и в другие клиники.

Транспортные средства

Санитарный самолет

Вездеход

Снегоходные сани

 
В городах и крупных населенных пунктах Т. п. осуществляют через станцию скорой помощи, которая по первому сигналу (вызов по телефону, через милицейский пост и т.д.) высылает на место происшествия специально оборудованную санитарную машину. Это, как правило, легковой автомобиль или микроавтобус, в котором имеются места для сидения и место для носилок. В тех случаях, когда невозможно вызвать машину скорой помощи или таковой нет, транспортировку осуществляют при помощи любых транспортных средств (грузовая машина, конная повозка, волокуша, вьючные конные носилки, нарты и т.д.).

При отсутствии какого-либо транспорта следует осуществить переноску пострадавшего в лечебное учреждение на носилках, в т. ч. импровизированных

Первую помощь приходится оказывать и в таких условиях, когда нет никаких подручных средств или нет времени для изготовления импровизированных носилок. В этих случаях больного необходимо перенести на руках. Один человек может нести больного на руках, на спине, на плече

Пострадавших и больных, находящихся в бессознательном состоянии, транспортируют в положении лежа на животе, с подложенными под лоб и грудь валиками. Такое положение необходимо для предотвращения асфиксии. Значительную часть больных можно транспортировать в положении сидя или полусидя. Необходимо также следить за правильным положением носилок при подъеме и спуске по лестнице.