«Неотложная помощь при острых инфекционных заболеваниях»

5. ОСТРАЯ ДИАРЕЯ

• 
  увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости;
  
• 
  понижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки эпителия толстого или тонкого кишечника;
  

Фактор, обслуживающий развитие синдрома Диарея водянистая кровянистая Локализация инфекции Тонкая кишка Толстая кишка Механизм возникновения Действие токсинов Инвазия Воспаление Нет Да Повреждение капилляров Нет Да Секреция жидкости Абсорбция жидкости Нарушение моторики кишечника

Непосредственной причиной диареи, вызываемой V.cholerae, энтеротоксигенными и энтеропатогенными E.coli, а также некоторыми сальмонеллами является продукция микроорганизмами энтеротоксинов, вызывающих выход электролитов и жидкости в просвет кишечника. Перечисленные микроорганизмы способны к адгезии к кишечному эпителию, пролиферации и токсинообразованию в кишечнике, однако для них нехарактерны инвазия и цитотоксические эффекты в отношении кишечного эпителия.

Вирусы и G.lamblia поражают проксимальные отделы тонкого кишечника, не вызывая выраженного местного воспаления.

Возбудителями диареи, сопровождающейся поражением слизистой оболочки толстого и дистального отдела тонкого кишечника, являются Shigella spp. энтероинвазивные E.coli, V.parahaemolyticus и некоторые сальмонеллы (чаще S.enteritidis). Причиной развития патологических изменений в кишечнике является продукция цитотоксического токсина Шига и сходных токсинов, а также способность микроорганизмов к инвазии в клетки эпителия.

Отдельного упоминания заслуживают штаммы энтерогеморрагической E.coli (серотип О157:Н7, реже других серотипов), продуцирующие токсин, сходный с токсином Шига, и вызывающие, кроме геморрагического колита, гемолитико-уремический синдром.

Поражения кишечника, вызываемые Y.enterocolitica и C.jejuni, связаны, в основном, с инвазивными свойствами этих микроорганизмов.

Из простейших наиболее частым возбудителем диареи с выраженными признаками воспаления вызывает E.histolytica (амебная дизентерия).

Под "диареей путешественников" понимают три и более случая неоформленного стула в сутки при перемене места постоянного жительства. Возбудителями "диареи путешественников" могут быть все известные кишечные патогены в зависимости от их превалирования в отдельных географических регионах. Так, например, у людей, побывавших в России, часто описывают легкую водянистую диарею, вызываемую C.parvum.

С первых часов заболевания, если сохранен пассаж по кишечнику (нет повторной рвоты), необходимо проводить оральную регидратацию. Ее проводят в два этапа глюкозо-солевыми растворами (см. ниже схему), чаем, отварами изюма или шиповника.

Показателями эффективности оральной регидратации являются:

• 
  снижение температуры тела;
  
• 
  восстановление диуреза;
  
• 
  уменьшение симптомов интоксикации.
  

После первых 4-6 ч регидратации необходимо осмотреть больного с целью оценки динамики симптомов обезвоживания. Последующая тактика зависит от результатов данного осмотра.

II этап – поддерживающая оральная регидратация, ребенок каждые последующие 6 ч получает столько растворов, сколько он потерял жидкости за это время. При невозможности точного учета потерь жидкости, ребенку в возрасте до 2-х лет следует давать по 50 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации в течение 1 ч, а детям старше 2-х лет по 100-200 мл.

Примечания

1. Если при проведении оральной регидратации возникает рвота у ребенка, необходимо сделать паузу на 15-20 мин.

2. При затрудненном глотании или отказе от воды растворы можно вводить через назогастральный зонд (расчет тот же, но вводить со скоростью 10-20 мл/кг в ч).

3. При проведении оральной регидратации у детей с перинатальным поражением ЦНС, гипотрофией и у детей первых 3-х мес. жизни глюкозо-солевые растворы необходимо развести кипяченой водой в 2 раза.

При проведении инфузионной терапии следует определить:

- необходимый суточный объем жидкости;

- возможность частичного энтерального возмещения;

- состав инфузионных растворов;

• 
  первоначальный (стартовый) раствор;
  
• 
  распределение вводимых растворов в течение суток и скорость их инфузии.
  

1. 
   возрастная потребность в жидкости (см. приложение);
   
2. 
   возмещение потерь со стулом, в зависимости от его кратности:
   

при кратности стула до 15 раз в сутки 50 мл/кг/сут.;

при кратности стула более 15 раз в сутки 90 мл/кг/сут.;

3. 
   учет потерь при гипертермии: на каждый градус свыше 37 С (при длительности более 8 ч) 10 мл/кг/сут.;
   
4. 
   учет потерь при дыхании: на каждые 20 дыхательных движений выше нормы 15 мл/кг/сут..
   

Коррекцию водно-электролитных расстройств необходимо проводить "шаг за шагом". Каждый "шаг" ограничивается во времени (6-8 ч) и заканчивается клинико-лабораторным контролем: исчезновение "мраморности" кожных покровов и акроцианоза, нормализация кожной температуры (кожа теплая, розовая), снижение гипертермии, восстановление диуреза, нормализация пульса и давления, увеличение массы тела на 5-7 % за сутки; нормализация концентрации электролитов плазмы, рН и ВЕ плазмы.

1) Потери через дыхательные пути — 15%.

2) Потери через кожу — 30%.

3) Потери через ЖКТ — 5%.

Остальные 50% суточных потерь воды приходятся на потери с мочой. Объем мочи определяется ОЦК и объемом воды, необходимым для выведения электролитов и растворимых метаболитов.

Эндогенные источники воды. Вода, образующаяся в результате окисления, может возместить около 15% потерь воды. Поэтому минимальная потребность в воде равна сумме скрытых потерь и потерь с мочой за вычетом эндогенной воды.

Методы оценки минимальной потребности в воде

а. Функциональная способность почек и потребность в воде лучше всего коррелируют с площадью поверхности тела, поэтому потребность в воде измеряется в мл/м²/сут. Такая оценка справедлива для детей весом более 10 кг и применима для всех возрастов. Обычная потребность в воде — примерно 1500 мл/м²/сут.

б. Минимальную потребность в воде можно определить, исходя из энергетических потребностей. Она составляет 100—150 мл/100 ккал.

в. Оценка минимальной потребности в воде на основании веса

1) Общее правило: 100 мл/кг на первые 10 кг веса, 50 мл/кг на следующие 10 кг веса, 20 мл на каждый килограмм веса сверх 20 кг. Пример: ребенку весом 25 кг необходимо: 100 мл/кг ґ 10 кг = 1000 мл, 50 мл/кг ґ 10 кг = 500 мл, 20 мл/кг ґ 5 кг = 100 мл. Всего: 1600 мл.

2) Главное преимущество метода — легкость запоминания и вычисления.

г. Минимальная потребность в воде меняется при различных состояниях

4. Диурез довольно точно отражает гемодинамику и ОЦК. На поражение почек может указывать только выраженная олигурия. Объем суточной мочи варьирует; у здорового ребенка он составляет около 50 мл/кг. В первые 24—48 ч жизни диурез снижен, в дальнейшем возрастает. Диурез менее 0,5 мл/кг/ч свидетельствует о патологической олигурии и требует обследования; в остальных случаях величина диуреза, выраженная в мл/кг/ч, не имеет самостоятельного диагностического значения.

Потребность в электролитах

Потребность в Na⁺, K⁺, Cl^–, HCO₃^– сильно варьирует, поскольку почки могут задерживать эти ионы или выделять их избыток. Ниже приведена суточная потребность в Na⁺ и K⁺, подсчитанная с помощью трех методов.

1. Чтобы снизить катаболизм белка и предотвратить кетоацидоз, необходимо 75—100 г/м²/сут глюкозы. Для удовлетворения энергетических потребностей требуется 1200—1500 ккал/м²/сут (без учета дополнительных энергозатрат во время болезни).

2. В периферическую вену можно вводить 5—10% раствор глюкозы, в центральную — 15—30% раствор.

Мониторинг инфузионной терапии

Обычно следят за следующими показателями:

1. Вес. Изменение веса должно соответствовать расчетам инфузионной терапии. Несмотря на то что точное взвешивание больных в тяжелом состоянии часто затруднено, вес — единственный показатель, наиболее точно отражающий правильность лечения.

2. АД, ЦВД, ЧСС, частота дыхания.

3. Лабораторные показатели. Определяют электролиты и осмоляльность сыворотки и мочи, уровни глюкозы, креатинина в крови, уровень АМК.

4. Потребление и выделение воды и электролитов.

Профилактика и лечение ДВС-синдрома. У детей с кишечным токсикозом II-III степени показано назначение гепарина, трентала или курантила, свежезамороженной плазмы, контрикала:

• 
  трентал в дозе 3-5 мг/кг (или курантил 2 мг/кг) в сутки внутривенно капельно на 5 % растворе глюкозы в течение 2-3 дней перед инфузионной терапией;
  
• 
  гепарин в фазу гиперкоагуляции его суточная доза составляет 200 ЕД/кг, в фазу гипокоагуляции 50 ЕД/кг; вводят подкожно в переднюю брюшную стенку каждые 6 часов; курс не менее 5 дней;
  
• 
  контрикал в дозе 1000 ЕД/кг внутривенно капельно в 10 % растворе глюкозы каждые 12 часов в первые сутки при II степени и каждые 8 часов при III степени;
  
• 
  свежезамороженная плазма в дозе 10 мл/кг в сутки внутривенно капельно через день, на курс 2-3 инфузии.
  

В качестве ЛС традиционной этиотропной терапии среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии инвазивного типа могут быть использованы антибактериальные химиопрепараты или антибиотики. Эти ЛС следует использовать только при отсутствии положительной динамики симптомов ОКИ в первые 2-3 дня при стартовой этиотропной терапии пробиотиками или энтеросорбентами или иммунными препаратами.

– Shigella spp.;

– Salmonella typhi;

– другими сальмонеллами, вызывающими отдельные случаи инфекций;

У детей старше года высеваемость C.difficile из кала существенно снижается, достигая показателей здорового носительства у взрослых. Многие авторы указывают на то, что лица моложе 20 лет редко становятся носителями C.difficile. Обязательное условие для формирования носительства у людей – нарушение состава нормальной эндогенной микрофлоры толстой кишки. В многочисленных клинико-экспериментальных исследованиях продемонстрировано, что неизмененная нормальная эндогенная микрофлора способна эффективно ингибировать колонизацию кишечника C.difficile.

• 
  по возможности отмену антибактериального препарата, прием которого спровоцировал развитие болезни;
  
• 
  проведение поддерживающей терапии, направленной на восстановление водно-электролитного баланса.
  

У пациентов с подозрением на ААД следует избегать назначения препаратов, снижающих перистальтику кишечника, поскольку это может способствовать кумуляции токсинов, прогрессированию болезни и развитию осложнений. Обязательное условие специфической этиотропной терапии – пероральный прием препарата, позволяющий поддерживать максимальную его концентрацию в просвете кишечника. Как правило, проводят монотерапию метронидазолом или ванкомицином, однако в случаях тяжелого течения болезни применяется комбинированная терапия. По эффективности ни метронидазол, ни ванкомицин существенно между собой не различаются. И все же чаще рекомендуют применять метронидазол в связи с тем, что использование ванкомицина может способствовать селекции резистентности к ванкомицину у энтерококков.

Альтернативными препаратами для проведения этиотропной терапии являются бацитрацин и тейкопланин, однако они менее эффективны, чем ванкомицин и метронидазол