Москва 2010г. Отравления

Эпидемиология

Среди несчастных случаев у детей острые отравления занимают треть место по частоте, уступая только уличной травме и ожогам. В детском возрасте 80% острых отравлений обусловлены приемом яда внутрь. Они чаще всего возникают в результате одной из следующих ситуаций: в первые 3-5 лет жизни ребенок по недосмотру либо « сьедает» таблетки лекарственного препарата, принимая их за «витамины», либо родители ошибочно дают ему выпить не то лекарство или токсическую, повреждающую жидкость; в пребупертатном или пубертатном периодах сознательное употребление избыточного количества одного или смеси лекарств с суицидной целью; передозировка лекарственного препарата из-за его назначения без учета возраста или индивидуальной чувствительности. В теплое время года возможны отравления ядовитыми растениями и грибами.

В детском возрасте 80% острых отравлений обусловлены приемом яда внутрь. Самые частые жертвы - дети до 6 лет. Они чаще всего возникают в результате одной из следующих ситуаций:

• в первые 3-5 лет жизни ребенок по недосмотру взрослых, либо «сьедает» таблетки лекарственного препарата, принимая их за «витамины», либо родители ошибочно дают ему выпить не то лекарство или токсическую, повреждающую жидкость;

• в пребупертатном или пубертатном периодах сознательное употребление избыточного количества одного или смеси лекарств с суицидной целью; передозировка лекарственного препарата из-за его назначения без учета возраста или индивидуальной чувствительности.

• В теплое время года возможны отравления ядовитыми растениями и грибами.

Причиной отравления могут быть:

• 
  неосторожность при работе с химикатами, их хранение в доступных для детей местах;
  
• 
  неправильные обозначения на содержащих эти вещества емкостях или невнимательное прочтение этих обозначений;
  
• 
  употребление лекарственных средств без этикеток;
  
• 
  неграмотное самолечение, а также ошибки врачей, медицинских сестер, фармацевтов, родственников больных и самих больных (особенно пожилых).
  

Примерно 5% жертв отравлений госпитализируют. На долю отравлений приходится 5-10% вызовов скорой помощи, обращений в приемные отделения больниц и госпитализаций в отделения реанимации.

Основная причина тяжелых, в том числе смертельных, отравлений - самоубийство. До 30% поступлений в психиатрические стационары связаны с попыткой самоубийства путем отравления.

Большая часть отравлений со смертельным исходом вызвана окисью углерода; большинство пострадавших даже не удается довезти до больницы. Из лекарственных же средств отравления со смертельным исходом чаще всего вызывают НПВС, антидепрессанты , транквилизаторы и снотворные средства , психостимуляторы , сердечно-сосудистые препараты , средства для лечения бронхиальной астмы и Н1-блокаторы . Нередки также отравления кустарно приготовленными наркотиками . К нелекарственным веществам, часто приводящим к смертельным отравлениям, относятся спирты и гликоли, средства, используемые автомобилистами, неорганические химические вещества, углеводороды, моющие и чистящие средства.

Обнаружение специфических токсических синдромов («токсидромов») (которые представлены группами легко выявляемых симптомов или патологических знаков) облегчает диагностику и определяет лечебную тактику - в следующих далее по­дразделах представлены наиболее часто встречающиеся токсидромы.

К токсидромам относят следующие токсические синдромы (вызываемые соответ­ствующими субстанциями):

1. 
   _{холинергический (инсектициды);}
   
   • 
     диарея или усиленное потоотделение, возрастание диуреза, миоз или мышечные подерги­вания, брадикардия или бронхоспазм, рвота, слезотечение, усиленное слюно­течения или судорожные припадки.
     

2. 
   _{антихолинергический (атропин, скополамин);}
   

• 
  су­хость кожи, задержка мочи, снижение перистальтики кишечника, делирий, та­хикардия, расширение зрачков, судо­рожные припадки, нарушения ритма сердца.
  

3. 
   _{опиоидный (морфин, героин);}
   

• 
  угнетение дыхания, кома, су­жение зрачков.
  

4. 
   _{симпатомиметический (ам­фетамины, кокаин);}
   

• 
  тахи­кардия, артериальная гипертензия, рас­ширение зрачков, бредовые идеи, пси­хоз, судорожные припадки, нарушения ритма сердца; состояние трудно диффе­ренцировать от отравления антихолинергическими препаратами.
  

5. 
   _{серотониновый (СИОЗС и другие антидепрессанты).}
   

• 
  _{артериальная гипертензия, цефалгия, возбуждение, тошнота.}
  

• 
  Прелиминарный период, (около 1% поступлений в стационар и 3% обращений за медицинской помощью) предшествующий интоксикации, с момента поступления яда до первых клинических проявлений заболевания, продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток.
  
• 
  Токсический период, основной поток обращений (98%) продолжительность периода до 2–5 суток и характеризуется интоксикацией, которая представлена несколькими токсическими группами веществ:
  

- его метаболитами;

- эндогенными продуктами нарушенного обмена;

- новыми химическими веществами, образующимися в результате взаимодействия трех предыдущих компонентов.

• 
  Посттоксический период характеризуется посттоксическими и посттоксикогипоксическими изменениями, сопровождающимися органическими и функциональными изменениями и эндогенной интоксикацией, продолжительность периода 2-5 недель.
  
• 
  Восстановительный – сопровождается патофизиологическими изменениями перенесенного отравления, продолжительностью от 6 мес. до 1 года и более.
  

Для оптимального использования интенсивных методов удаления яда важно определить место максимальной концентрации токсического вещества в организме. С этой целью мы рассматриваем с некоторой степенью условности, но облегчающих ориентировку, четыре вероятных физиологических “резервуара”:

• 
  Дососудистый – желудок, кишечник, прямая кишка, кожа, слизистая носоглотки и пищевода, конъюнктива. В чистом виде это возможно только в течение 20 – 30 минут после контакта ребенка с ядом, а следовательно, догоспитальный период, где ему должны оказать помощь родители и несколько позже – сотрудники скорой помощи. Чем быстрее и больше удастся удалить токсического вещества из этого “резервуара”, тем короче и легче отравление.
  
• 
  Сосудистый – кровеносная и лимфатическая системы – это всегда сочетается на раннем этапе интоксикации с дососудистым, а на позднем – с постсосудистым накоплением. В первом случае предусматривается сочетание методов удаления яда, рассчитанных на активное удаление из первого резервуара, предупреждая тем самым поступление яда в кровь, и экстренное, интенсивное удаление из сосудистого русла. Таким образом, снижая концентрацию, мы предупреждаем проникновение яда в ткани. Во втором же случае производится сочетание интенсивной, экстренной детоксикации для удаления из сосудистого русла и плановой – из постсосудистого “резервуара” (интерстициальная и клеточная ткань).
  
• 
  Постсосудистый – это всегда сочетание сосудистого и постсосудистого распределения яда с различной степенью преобладания последнего. В данном случае предусматривается интенсивная плановая терапия, рассчитанная на медленное перераспределение яда: ткань – кровь с последующим его удалением.
  
• 
  Внесосудистый – секрет пищеварительной системы ( слюна, секреция слизистой желудка и кишечника, поджелудочной железы, билиарной системы, ) содержимого мочеточников и мочевого пузыря. Постоянное удаление, накопление рециркулирующих токсинов.
  

Экзогенная интоксикация – это состояние, возникающее в результате действия нативного химического вещества и его метаболитов, приводящее к нарушению деятельности систем и органов жизнеобеспечения.

Отравление детей первых 6-8 месяцев в подавляющем большинстве случаев происходит жидким веществом орального или ректального введения. В возрасте от 8 месяцев до 5-6 лет отравление происходит разжеванными таблетками. Дети школьного возраста употребляют целые таблетки, лекарственных веществ, не разжевывая их.

Такое различие форм вещества, поступающего в желудок, определяет скорость растворения яда, время его резорбции в желудке и интенсивность нарастания интоксикации. В связи со сказанным, особое значение приобретает оказание неотложной медицинской помощи ребенку на догоспитальном этапе, с учетом возраста, общего состояния, а также, токсической массы вещества. При этом необходимо ориентироваться на гастральную и почечную детоксикацию (промывание желудка, гастральный лаваж, гастросорбция, управляемый превентивный диурез).
Классификация отравлений по причине их возникновения

I. Случайные

• 
  Несчастный случай
  
• 
  Передозировка лекарств
  
• 
  Самолечение
  
• 
  Алкогольная или наркотическая ин­токсикация
  

1. 
   Криминальные
   
   • 
     с целью убийства
     
   • 
     с целью развития беспомощного состояния
     
2. 
   Суицидальные
   

• 
  истинные
  
• 
  демонстративные