Принципы менеджмента в здравоохранении

1
УДК 338.24
А.П.Николаев д.м.н., Г.Н.Моргунов к.э.н.

ПРИНЦИПЫ МЕНЕДЖМЕНТА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Понятие экономики здравоохранения
Осуществление масштабных преобразований за счет внедрения рыночных механизмов привели к формированию новых экономических отношений в здравоохранении, которые, в свою очередь, вызвали необходимость применения методов и приемов менеджмента как нового типа управления в новых экономических условиях.
Под менеджментом следует понимать управление людьми и капиталами в процессе производства товаров, работ и услуг. Капиталами признаются стоимости, используемые в производстве товаров и услуг и выраженные либо в денежной, либо в натурально-вещественной формах
(здания, оборудование, аппаратура и т.д.).
В отечественном здравоохранении отправным событием появления новых экономических отношений стало предоставление с конца 80-х годов прошлого столетия населению платных медицинских услуг.
В начале 90-х годов ХХ века стало распространяться добровольное медицинское страхование, тогда еще мало регулируемое и стимулированное государством. Ускоряющим событием развития новых отношений стало введение с 1994 года обязательного медицинского страхования (ОМС), которое вызвало значительные изменения в управлении здравоохранением как в системе органов управления, так и в процессах управления.
В целом ОМС стало ответным действием власти на назревшие проблемы здравоохранения (недостаточное финансирование и снижение

2 удовлетворенности населения качеством медицинского обслуживания).
Однако практика реформирования тех лет шла без существенной предварительной теоретической проработки путей преобразования. Разрыв между теорией и практикой сказался уже в первом десятилетии текущего века.
Произошло некоторое замедление процессов реформирования, что сказалось и на качественно-количественных характеристиках развития отрасли. Здравоохранение на сегодня, с одной стороны, по-прежнему остается отраслью экономики, требующей увеличения расходов, с другой, а – от которой общество ожидает большего удовлетворения своих потребностей.
Лучшему пониманию путей дальнейшего реформирования может служить уточнение в современных хозяйственных условиях предмета экономики здравоохранения. В среде нынешних управленцев и организаторов здравоохранения не вызывает сомнения самостоятельное существование такой отрасли экономической науки как экономика здравоохранения.
Экономику здравоохранения определим как знание и использование
механизмов и методов материально-технического, кадрового и
финансового обеспечения медицинского обслуживания в целях
удовлетворения меняющихся потребностей населения в медицинской
помощи.

Понятие предмета
экономики здравоохранения

Относительно же предмета экономики здравоохранения высказывают различные мнения, что отражается в его определении.
Согласно определения Г.М. Перфильева и др.: «Предмет экономики
здравоохранения – это анализ функционирования всех субъектов здравоохранения в процессе оказания медицинской помощи, распределения

3 медицинских услуг в мире ограниченных ресурсов. Основополагающим является решение вопроса о доле ресурсов (валового внутреннего продукта), которую государство должно выделить на охрану здоровья» [1].
Н.И. Вишняков и В.А. Миняев дают иное толкование: «Предметом
экономики здравоохранения являются экономические отношения, объективно складывающиеся в процессе оказания медицинской помощи, то есть в медицинской профессиональной деятельности» [2].
Для современных условий организации государственного, да и негосударственного секторов здравоохранения ограничение места проявления экономических отношений только в зоне медицинской профессиональной деятельности представляется их существенным упрощением. Точнее, просто частным случаем, весьма распространенным, но присущим только части современной организации здравоохранения. Именно той части отрасли, где происходит финансирование за счет бюджета и по смете расходов. Иначе говоря, только в условиях исключительно бюджетного одноканального финансирования – в секторе бюджетного здравоохранения, где не действует обязательное медицинское страхование, нет добровольного медицинского страхования и оказания платных медицинских услуг.
Под негосударственным сектором авторы понимают всю совокупность медицинских учреждений и предприятий, не имеющих административного подчинения местным, региональным и федеральным органам управления здравоохранения.
При бюджетном финансировании, организованном по сметно- затратному принципу, рыночных условий не может существовать то, что называется по определению. Продавцом и покупателем, или, выражаясь по- другому, производителем услуг и их плательщиком выступает одна и та же структура – орган управления здравоохранения. Форма собственности при этом тоже одна – государственная.

4
Иначе говоря, орган управления обладает двойной функцией: с одной стороны, он и организатор-управляющий производством медицинских услуг в подведомственных ему учреждениях, с другой, плательщик за медицинскую помощь. Взаимосвязь между учреждениями и органами управления реализуется по принципу: государство отвечает по обязательствам учрежденных и, соответственно, подведомственных ему учреждений, а учреждения, в свою очередь, отвечают, по обязательствам государства, т.е. органов управления здравоохранения.
Рыночных отношений (т.е. товарно-денежных) внутри сети медицинских учреждений, имеющих только один бюджетный источник содержания, не может быть. Как не может их быть внутри человека, ведущего натуральное хозяйство, без обменных товарно-денежных отношений. Сам производит и сам же потребляет произведенное.
По определению рыночные отношения возникают при обмене произведенных товаров и услуг на деньги.
Однако заявим о том, что рыночные отношения могут возникать в профессиональной медицинской деятельности в случае оказания платных услуг (например, когда пациент вносит плату непосредственно доктору).
Такая деятельность известна как частная медицинская практика. Объемы услуг частнопрактикующих врачей не сопоставимы с количеством услуг остального здравоохранения. Решающего влияния частная практика не оказывает на развитие отечественного здравоохранения.
С учетом изложенного полагаем, что предмет экономики здравоохранения требует уточнения. Новое определение повлечет за собой трансформацию воззрений применения методов управления с учетом особенностей здравоохранения и на другие субъекты, вовлеченные в схемы предоставления медицинских услуг. К числу таких субъектов относим страховые организации, выполняющие добровольное и обязательное медицинское страхование, государственные фонды обязательного медицинского страхования.

5
Включение фондов ОМС и страховых организаций обусловлено их функциями. Они оплачивают предоставленную гражданам медицинскую помощь. Оплата производится, как известно, по установленным тарифам и объемам фактически оказанным медицинских услуг, т.е. налицо очевидное проявление товарно-денежных отношений или обмена.
Поэтому определение можно трансформировать так: предметом
экономики здравоохранения являются экономические отношения,
складывающиеся в процессе предоставления и расчетов за оказанную
медицинскую помощь.
В отличие от бюджетного сметного здравоохранения в ОМС продавцом и производителем услуг выступает медицинское учреждение, законодательно признаваемое самостоятельно хозяйствующим субъектом. Оплачивает же медицинские услуги либо страховщик, либо фонд ОМС. Процедуры расчетов основаны на заключаемых договорах. Присутствуют права и обязанности участников процесса производства медицинских услуг. В действиях сторон отчетливо проявляется экономическая составляющая заинтересованности.
Страховщик не просто посредник в перекачке денег, он контролер, причем заинтересованный. Его интерес в экономии средств заложен в основу его прибыльности – чем меньше страховые выплаты, тем потенциально больше страховые резервы и прибыль.
Приведенные выше рассуждения разъясняют проявление экономических отношений в здравоохранении, как в сложной системе субъектов, в которую должны быть включены фонды ОМС и страховые организации (при наличии).
Принципы менеджмента в здравоохранении

Приняв сложную конструкцию с участием финансовых структур, определим принципиальные подходы к определению менеджмента (как процесса управления) в медицинских учреждениях.

6
Менеджмент присущ только среде действия товарно-денежных или рыночных отношений.
Наибольший объем медицинских услуг в отечественном здравоохранении предоставляется государственными медицинскими организациями, включенными в системы обязательного медицинского страхования. Система, приемы, формы управления, объединяемые сводным понятием менеджмент в здравоохранении, является специальным видом
менеджмента по отношению к понятию общего менеджмента. Категория общего менеджмента достаточно хорошо изучена и описана.
Особенности указанных выше двух категорий менеджмента можно отразить в принципах их организации, которые, в свою очередь, условно можно разделить на два уровня. Первый уровень будет соответствовать организующей, т.е. базисной основе формирования механизмов менеджмента. Второй – это рабочий или практический уровень образования механизмов.
Если базисный принцип организации общего менеджмента основывается на оценке производства товаров, работ и услуг в целях максимизации
извлечения прибыли, то для менеджмента в здравоохранении аналогичный принцип можно трактовать несколько по иному – оценка оказания медицинской помощи (медицинских услуг) в целях удовлетворения
потребностей населения.
Первым принципом практического уровня для общего менеджмента назовем использование взаимосвязанной триады показателей: цена-
качество-количество продукции, динамика которых находятся под
воздействием рыночного регулирования. Для менеджмента в здравоохранении его правомерно сформулировать как использование также взаимосвязанной триады показателей: цена-качество-количество, но
изменение которых регулируется государством (т.е. исходя из социально- экономической целесообразности).

7
Второй принцип этого уровня для общего менеджмента выразим как подбор и движение персонала и капиталов под воздействием спроса и
предложения на рынке. В здравоохранении этот принцип выражается как подбор и движение персонала и медицинского оборудования, и аппаратуры
для выполнения медицинских стандартов лечения, заявленных в лицензии видов медицинской помощи.
Приведенные выше определения принципов соответствуют общественной значимости здравоохранения. Поэтому формирование экономических отношений происходит под влиянием общественных потребностей в составе, количестве и качестве медицинских услуг.
Именно на основе анализа экономических отношений не только чисто в среде профессиональной медицинской деятельности, органами власти принимаются макроэкономические решения об источниках финансирования отрасли, формировании целевых программ по медицинскому обслуживанию, о составе субъектов системы ОМС. Для региональных и муниципальных уровней это отражается на ценообразовании медицинских услуг в системе
ОМС, а также на условиях госзаказов при одноканальном финансировании, обеспечивая финансовую сбалансированность по доходам и расходам.
Условия формируются так, чтобы увеличение или уменьшение доходов и расходов не приводило бы или к отказам в медобслуживании, или к сокращениям сети организаций здравоохранения.
Часто принимаемые в системе ОМС меры кажутся непосвященным участникам половинчатыми решениями. Тому причиной являются современные особенности финансирования. Ведь финансирование медицинских учреждений в системе ОМС осуществляется из двух источников: бюджетные ассигнования и средства ОМС. Случаются процессы замещения недостатка средств из одного источника деньгами другого.
Анализ существа процесса управления приводит к выводу о том, что в той части государственной системы здравоохранения, содержание которой

8 производится исключительно за счет одного источника финансирования – бюджетных средств, понятие менеджмента практически не применимо.
Правильнее здесь использовать термин «управление». Содержание управления может иметь элементы хозяйственного расчета, весьма похожие на проявление рыночных отношений (например, государственный заказ, выполнение которого оценивается посредством учета количества предоставленных услуг и цен на них). Но все равно такая система не может быть признана рыночной. Прибыли здесь как источника развития производства нет, поэтому руководству учреждения не будет предоставлена свобода распоряжаться ею по собственному усмотрению, либо в бухгалтерском учете сумм прибыли образовывать вообще не предусмотрено.
Так же не будет происходить процессов купли-продажи медицинских услуг со всеми свойственными процедурами контроля и расчетов.
Тем не менее, считаем, что использование термина «экономика здравоохранения» при бюджетном финансировании правомерно, но в сравнении с рыночной системой он представляется весьма ограниченным понятием. В большей степени экономика бюджетного здравоохранения представляет собой частный случай рыночной системы, за счет не применения ряда экономических приемов, характерных для рыночных систем (методы экономического управления, соотнесение расходов к себестоимости и к прибыли, порядок налогообложения и т.д.).
Принципы организации менеджмента в медицинских учреждениях отражают то, что здесь происходит практическое оказание медицинской помощи в месте соприкосновения врача и пациента.
Поэтому к принципам, основанным на экономической результативности и нормировании медицинской помощи на основе стандартизации, добавляется принцип, продиктованный психологией и нравственностью:
внимательность к каждому пациенту.
Задачи экономического анализа

9

Информационным инструментарием менеджмента в медицинском учреждении служит экономический анализ.
Экономический анализ представляет собой знание внутренних и внешних частей и связей, механизмов взаимодействия, порядка образования выходных показателей.
В медицинских учреждениях можно выделить несколько основных задач экономического анализа.
К первой задаче отнесем оценку получения и использования ресурсов.
Ко второй задаче – определение степени загруженности учреждения в различные временные периоды, что позволит определить резервы или недостатки мощностей.
Третья задача – формирование аналитической информации и моделей для выбора оптимальных управленческих решений.
Способы экономического анализа
в здравоохранении

Анализ финансовых средств. Анализ использования ресурсов имеет сравнительный характер.
Для понимания организации экономического анализа следует указать на то, что учреждение расходует деньги согласно утвержденным сметам. Смета
– это закон расходования денег в учреждении. В условиях казначейской системы обслуживания перерасход не допускается, планирование осуществляется в установленные сроки, свободное перебрасывание средств между статьями сметы не разрешается.
Оценка получения средств в условиях работы в ОМС проводится в двух направлениях: полноты и своевременности поступления бюджетных денег и получение доходов в системе ОМС.

10
Поступление бюджетных денег идет согласно устанавливаемых вышестоящим распорядителем бюджетных средств лимитов бюджетных обязательств в разрезе месяцев и кварталов. Такими распорядителями выступают органы управления здравоохранения, кому подчиняется учреждение. У учреждения всегда может быть только один бюджетный источник: либо местный, либо региональный, либо федеральный бюджеты.
Остальные средства зачисляются на внебюджетный счет.
Средства ОМС зависят от объемов выполненных работ по оказания медицинской помощи. Формальных гарантий в обязательности перечисления каких-либо заранее установленных сумм нет. Средства ОМС для учреждения значатся внебюджетными деньгами, и объемы их поступлений прямо пропорциональны количеству оказанных медицинских услуг. Чем больше оказано услуг, тем выше суммы дохода.
В целях оценки экономической эффективности функционирования учреждения возможно производить сравнение объемов поступления с некой планово-нормативной сметой. Для этого рассчитывается показатель плановых объемов финансирования (ПОФ) по кодам бюджетной классификации расходов на основе штатного расписания, Единой тарифной сетки, ставок страховых взносов во внебюджетные фонды, а для ряда статей сметы доходов и расходов – по нормативам потребления или по сложившимся фактически уровням расхода. В результате получается смета, дающая представление при сравнении заработанных по ОМС сумм денег о том, как сработало учреждение за период отчетности, оговоренный в планово-нормативной смете. Если фактические объемы превышают ПОФ, то образуется некоторая условная прибыль (государственные медицинские учреждения не являются плательщиками налога на прибыль, т.о. в фискальном понимании прибыль не формируется). Если заработано меньше запланированного, то, соответственно, возник убыток, который должен быть покрыт за счет средств другого источника финансирования. В причинах убытков разбираются не только администрация учреждения, но и органы

11 управления здравоохранения, так как недофинансирование является поводом частичного сворачивания мощностей, увольнения персонала, снижения заработной платы, что в здравоохранении не допускается.
Анализ использования в первую очередь показывает, на какие цели потрачены суммы условной прибыли, как меняются расчетные показатели по иным, кроме заработной платы и страховым взносам, статьям сметы.
Применение такого показателя условной прибыли выступает весьма интереснейшей задачей, так как по сути эта прибыль является фактором отражения и регулирования эффективности работы медицинского учреждения. Прибыль – это обеспечивающий фактор расширения производства и по количеству, и по качеству. Однако в здравоохранении условная прибыль может стать источником покрытия недостатка бюджетного финансирования. Без применения итоговых общепринятых экономических показателей такого, каким является прибыль для самостоятельно хозяйствующего субъекта, успешность менеджмента снижается, так как исчезает мотивационный стимул.
Анализ использования лечебно-диагностического оборудования. Оценку использования основных фондов можно произвести через определение характеристик фондоотдачи. Для экономики этот метод не нов, и в здравоохранении он имеет свою особенность, которая состоит в том, что менеджеров интересует в первую очередь загрузка лечебно-диагностической аппаратуры, так как фактор присутствия того или иного оборудования связывается с выполнением установленных стандартов лечения.
Фондоотдача отражает количество медицинских услуг в стоимостном выражении приходящихся на 1 руб. стоимости использованного медицинского оборудования.
Фондоотдачу весьма просто подсчитать в учреждениях, работающих в системе ОМС,
так как здесь ведет детальный учет оказанных медицинских услуг.

12
План основных этапов аналитической работы можно представить следующим образом.
Первый этап: составление начального массива данных по выбранному перечню используемой в лечебном процессе медицинской техники за временной период в выбранном количестве календарных лет (период Н) с разбивкой показателей по кварталам.
Массив данных по каждому образцу техники составляется по следующим показателям: количество оказанных медицинских услуг; стоимость оказанных медицинских услуг; износ, начисленный бухгалтерией за отчетный период; балансовая стоимость на начальную дату отчетного периода; балансовая стоимость на последнюю дату отчетного периода.
Второй этап: расчет и составление графиков динамики показателя фондоотдачи за период Н раздельно по образцам медтехники.
Фондоотдача некоторого i-го образца медицинского оборудования (Ф
i
) рассчитывается по формуле:


Ф
i
= Q
i
/ K
i
, (1)


где Q
i
– стоимость оказанных медицинских услуг на i-м образце медицинского оборудования по тарифам ОМС; K
i
– балансовая стоимость i- го образца медицинского оборудования в установленном отчетном периоде.
Третий эта: определение доли амортизационных отчислений в ценах на медицинские услуги при
1)
расчетах по тарифам ОМС – показатель а
омс
,
2)
расчетах по тарифам на платные медицинские услуги – показатель
a
пл.ус.
(если таковые предоставляются):

13
A
i
a
омс
= ——— , (2)

A
i
+ Q
i


где A
i
– износ i-го образца медтехники, начисленный бухгалтерией в установленном отчетном периоде;
A
i х
k
i
a
пл.ус.
= ———, (3)
Q
i пл.ус.
где k
i
– коэффициент приведения, отражает загрузку i-го образца медтехники в сравнении с общим фондом рабочего времени этого образца (иными словами, разрешенный администрацией медицинского учреждения фонд рабочего времени оборудования для оказания с его участием платных медицинских услуг); Q
i пл.ус.
– стоимость оказанных платных медицинских услуг.
Четвертый этап: Оценка сроков окупаемости медицинского оборудования при расчете
1)
по тарифам ОМС – t ок.омс
,
2)
по тарифам на платные услуги – t ок.пл.ус
K
i

t
ок.омс
= —————— ,
a
омс х
(A
i
+ Q
i
)
(4)
K
i х
k
i
t ок.пл.ус
= —————— .
a
пл.ус.
х
Q
i пл.ус.

14
Пятый этап: формирование сводной таблицы вводных и расчетных параметров медицинского оборудования для последующей оценки эффективности его использования.
В заключение отметим следующее: в условиях бюджетно-страховой модели финансирования в здравоохранении формируются экономические отношения, свойственные рыночной экономике, но активно регулируемые государством; менеджмент в здравоохранении (как процесс управления) по отношению к общему менеджменту в рыночной экономике имеет выраженную социальную направленность, нацеленную на удовлетворение потребностей населения, а не на максимизацию извлечения прибылей, как это происходит в нерегулируемой рыночной среде; под специфику менеджмента в здравоохранении (как процесса управления) подпадает деятельность не только медицинских учреждений или предприятий, но и страховщиков ОМС, и фондов ОМС; такие экономические показатели как условная прибыль и фондоотдача применимы для некоммерческих систем здравоохранения, ведущих количественный учет оказанных объемов медицинской помощи. Полезность применения этих показателей заключается в возможности оценки самостоятельности и эффективности менеджмента в медицинских учреждениях.
Литература
1.
Перфильева Г.М., Алексеева В.В., Шамшурина Н.Г., Кобяцкая Е.Е., Галкин Е.Б,
Ильясова Л.В. Экономика здравоохранения. Изд-во: ГОУ ВУНМЦ. 2004. 224 с.
2.
Основы экономики здравоохранения. Под ред. Н.И. Вишнякова, В.А. Миняева
Изд-во МЕДпресс-информ.,2008. 144 с.
Статья опубликована в печатном издании журнала «Биомедицинская
радиоэлектроника. Биомедицинские технологии и радиоэлектроника» №9 за 2010 год
ISSN 1560-4136.

Каталог: departments -> content -> materials -> bmt4 -> files
departments -> Основные результаты научной деятельности
departments -> Рабочей программы дисциплины «Общая и клиническая иммунология» по направлению подготовки «Медицинская биохимия»
departments -> Контрольные вопросы к практическим занятиям по дисциплине «Внутренние болезни»
departments -> Программа наименование дисциплины фитопатология и энтомология
departments -> Длительная терапия периндоприлом и амлодипином у пожилых с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа в условиях поликлиники 14. 00. 53 геронтология и гериатрия
departments -> Рабочей программы дисциплины «Офтальмология» по направлению подготовки «Стоматология»
departments -> Примеры ситуационных задач для курсового экзамена по дисциплине «детские болезни»
files -> А. П. Николаев д м. н., Г. Н. Моргунов к э. н. Маркетинг в здравоохранении