Примеры ситуационных задач для курсового экзамена по дисциплине «детские болезни»

Оценка ответа должна осуществляться по эталонам.

Ситуационные задачи должны составляться по нозологическому принципу и охватывать все нозологические формы, предусмотренные учебной программой в соответствии с Государственным стандартом.
ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ДЛЯ ИТОГОВОГО ЭКЗАМЕНА (ГА)
ЗАДАЧА 1

Мальчик Саша, 5 лет. Поступил с жалобами матери на появление сыпи на ногах. Диагноз участкового педиатра – лекарственная сыпь.

Из анамнеза жизни: родился доношенным здоровым ребенком от первой нормально протекавшей беременности у матери. Динамика роста и развития на первом году жизни без особенностей. С введением фруктовых соков и яичного желтка в 3 месяца отмечались признаки себорейной экземы. В последующие годы отмечалась пищевая аллергия на цитрусовые, шоколад в виде появления жидкого стула и схваткообразных болей в животе. Посещает детский сад. ОРВИ 2 – 3 раза в год. В 4,5 года поставлен диагноз – хронический тонзиллит. Перенес ветряную оспу в 4 года и краснуху 3 месяца назад. Родители ребенка здоровы.

Из анамнеза заболевания: 2 недели назад заболел ОРВИ. В связи с повышением температуры тела до 38,5 ^º С мама ребенка давала ему два раза парацетамол. Температура нормализовалась на 3 день болезни. На 7-й день ребенок стал посещать детский сад. Воспитатель детского сада заметила красную сыпь на ножках ребенка и сказала об этом матери. Участковый педиатр расценил сыпь как реакцию на лекарство, но поскольку в течение последующих дней элементов сыпи стало больше, решил госпитализировать ребенка.

При осмотре в отделении: состояние ближе к удовлетворительному. Температура тела 36,6 ^º С. Ребенок активный, жалоб не предъявляет. На нижних конечностях и ягодицах мелкоточечная красная сыпь, над поверхностью кожи не выступает, при надавливании на элементы сыпи они не исчезают. По внутренним органам отклонений выявлено не было.

Ребенку был назначен строгий постельный режим и гипоаллергенная диета. Однако, мама разрешала ребенку ходить по палате и сидеть перед телевизором.

На третий день госпитализации появились сильные боли в левом локтевом суставе. При осмотре отмечена припухлость сустава, на коже сустава появилась красная не обильная мелкоточечная сыпь, такая же, как на нижних конечностях и ягодицах. Пассивные и активные движения в суставе резко болезненны.

В первые три дня госпитализации были выполнены следующие исследования:

• 
  Анализ крови общий: Hb – 120 г\л, эритроциты - 4,5*10¹²,
  

СОЭ – 25 мм\час.

• 
  Анализ мочи: белок – 0,999‰, лейкоциты 3 – 4 в поле зрения, эритроциты измененные 30 – 40 в поле зрения.
  
• 
  Консультация ЛОР – врача: хронический тонзиллит, субкомпенсированный.
  

1. 
   С точки зрения синдромного диагноза заболевание является соматическим или инфекционным?
   
2. 
   Учитывая разнородный характер симптомов, у ребенка одно заболевание или имеет место сочетание двух и более болезней или на фоне одного заболевания появилось другое?
   
3. 
   Почему при надавливании на элементы сыпи они не исчезают?
   
4. 
   Вы согласны с диагнозом участкового педиатра – лекарственная сыпь?
   
5. 
   Какую, на Ваш взгляд, роль могло сыграть несоблюдение ребенком рекомендованного строгого постельного режима в появлении новых симптомов болезни – боли в локтевом суставе или боли в животе:
   
   1. 
      Скорее способствовало появлению новых симптомов;
      
   2. 
      Скорее не имело никакого значения;
      
   3. 
      Возможно, это естественное течение болезни.
      

6. 
   О какой болезни следует думать у данного больного? Сформулируйте диагноз, указав главные его симптомы (синдромы).
   
7. 
   С появлением боли в животе следует ли внести какие-либо изменения в лечение? Если да, то какие?
   
8. 
   Какие аргументы Вы привели бы матери ребенка в пользу соблюдения строгого постельного режима в самом начале госпитализации, когда состояние ребенка в то время было ближе к удовлетворительному?
   
9. 
   Какова Ваша оценка анализа мочи у больного ребенка? О чем может свидетельствовать такой анализ мочи?
   
10. 
    Будет ли нуждаться ребенок в наблюдении участкового педиатра после выписки из больницы? Дайте обоснование любому из Ваших ответов – да, нет. Если – да, то в чем наблюдение будет заключаться?
    

1. 
   Соматическое
   
2. 
   Одно
   
3. 
   Не исчезают, потому что это петехии, экстравазаты – выход эритроцитов на пределы капилляров.
   
4. 
   Нет
   
5. 
   Скорее – а). Возможно – б)
   
6. 
   Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна – Геноха). Кожный, суставной и абдоминальный синдромы. Нельзя исключить почечный синдром.
   
7. 
   Да. Развитие тяжелого абдоминального синдрома может служить показанием к назначению курса кортикостероидов и инфузионной терапии.
   
8. 
   Несоблюдение строгого постельного режима способствует неблагоприятному течению заболевания из-за увеличения нагрузки на капиллярное русло.
   
9. 
   Наличие гематурии и протеинурии может свидетельствовать о поражении почек, что также характерно для этой болезни.
   
10. 
    Да. Необходимо проводить анализы мочи не реже 1 раза в месяц в течение полугода, чтобы исключить ( или подтвердить) поражение почек при этом заболевании.
    

ЗАДАЧА 2.

Мальчик Л. Возраст 1 месяц.

Поступил в отделение с жалобами матери на желтуху.

Из анамнеза жизни: больной от второй беременности. От 1-й беременности два года назад родился здоровый ребенок. Беременность нашим больным протекала без осложнений и гестозов. На 7 –м месяце перенесла ОРВИ. Медикаментов не получала, лечилась «народными средствами».

Наш больной родился доношенным. Масса тела при рождении 3400г., длина тела 52 см. закричал сразу. К груди приложен через час после рождения, грудь взял активно. Выписан из роддома на 6-й день. С рождения и до поступления в отделение находится на грудном вскармливании. К концу первого месяца прибавил 600 г. Ничем не болел. У родителей ребенка и близких родственников заболеваний, сопровождающихся желтухой или анемией, в анамнезе не отмечено.

Из анамнеза заболевания: еще в роддоме мама отметила у ребенка желтушную окраску кожи и склер. После выписки из роддома желтуха несколько наросла и сохраняется до сих пор. Изменений характера стула и мочи, в частности их цвета, мама не отмечает.

Обратились в поликлинику, где ребенку был поставлен диагноз «желтушная форма гемолитической болезни новорожденных», и он был направлен на госпитализацию.

Данные из осмотра в больнице: состояние ребенка ближе к удовлетворительному. Двигательно активен. На осмотр реакция адекватная. Масса тела 4000 г. Кожа, видимые слизистые оболочки и склеры иктеричны. Отеков и пастозности подкожно – жировой клетчатки нет. Со стороны органов дыхания и кровообращения отклонений не обнаружено. Аппетит сохранен, сосет активно. Рвоты нет. Срыгивает редко. Живот мягкий, пальпация передней брюшной стенки болезненной реакции у ребенка не вызывает. Нижний край правой доли печени выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 2 см. Пальпируемый её край мягко – эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, желтоватого цвета. Мочеиспускание свободное. Моча бесцветная. Патологических неврологических знаков не выявлено.

За первые три дня пребывания в больнице сделаны следующие исследования.

Общий анализ крови: Hb 140г\л; эритроциты – 4,5 *10¹²; лейкоциты – 9,0* 10⁹; п\я 3%, с/я нейтрофилы 30%, эозинофилы 1%, лимфоциты 58%, СОЭ – 12 мм\ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г\л; билирубин – непрямой 180 мкмоль/л; холестерин – 6 ммоль/ л; АЛТ 30 нмоль\л; АСТ – 52 нмоль/л.

Общий анализ мочи: уробилин и желчные пигменты не обнаружены.
Вопросы.

1. 
   Какие клинико-патогенетические синдромы, связанные с желтухой, могут быть у больного?
   
2. 
   Имеются ли у ребенка клинические и лабораторные признаки клинического и сосудистого гемолиза? Обоснуйте любой из возможных («да», «нет») ответов.
   
3. 
   Какую дополнительную информацию в анамнезе жизни ребенка следует уточнить для решения вопроса о возможном диагнозе заболевания?
   

• 
  Группа крови ребенка – А(II), Rh – отрицательная
  
• 
  Группа крови его матери – В (III), Rh – положительная
  
• 
  Реакция Кумбса – отрицательная
  
• 
  Ретикулоциты 1% в анализе крови
  
• 
  Исследование на вирус гепатита В и цитомегаловирусы – отрицательные
  
• 
  Диаметр эритроцитов – 7.7 микрон 45%
  
• 
  Осмотическая резистентность эритроцитов – максимальная 0.285, минимальная 0,35%
  
1. 
   Позволяют ли приведенные результаты исследования поставить правильный диагноз заболевания у ребенка?
   
   • 
     Если «да», назовите его и обоснуйте
     
   • 
     Если «нет», какие ещё исследования, на Ваш взгляд, следует провести?
     
   • 
     Какие из приведенных лабораторных исследований являются, на Ваш взгляд, излишними, без которых вполне возможно было поставить правильный диагноз?
     
2. 
   Назовите лечебные мероприятия, показанные нашему больному, и обоснуйте их генезом желтухи у него.
   
3. 
   Больному проводилось исследование осмотической резистентности эритроцитов. Какой физико-химический принцип положен в основу данного метода?
   
4. 
   Мать ребенка может возражать против лечебных мероприятий, которые Вы считаете ему показанными. Как Вы должны поступить в этом случае?
   

1. 
   Подпеченочная (механическая) желтуха – синдром сгущения желчи, пороки развития желчевыводящих путей.
   

Печеночная (паренхиматозная) желтуха – гепатиты, лекарства

Конъюгационная желтуха – дефицит (транзисторный или генетически обусловленный) глюкоронилтрансферазы

2. 
   Нет – отсутствуют клинические и лабораторные признаки анемии.
   
3. 
   Определить группу крови и Rh- принадлежность матери и старшего брата
   
4. 
   Да
   
   1. 
      Затянувшаяся физиологическая желтуха новорожденных (желтуха, связанная с грудным вскармливанием). Обоснование: нет гемолиза, нет условий для конфликта вследствие несовместимости крови матери и ребенка по группам крови и Rh-фактору, нет ретикулоцитоза в периферической крови, грудное вскармливание.
      
   2. 
      См. ответ 4
      
   3. 
      Реакция Кумбса (нет причин для развития иммунопатологического состояния), исследование на гепатит В и ЦМВ – инфекцию (аминотрансферазы в пределах нормы), определение диаметра эритроцитов и осмотической резистентности эритроцитов ( нет признаков гемолиза и нет отягощенной наследственности по болезни Миньковского – Шоффара)
      
5. 
   Перевод ребенка с естественного вскармливания на искусственное. Ингредиенты, содержащиеся в материнском молоке, создают относительный дефицит глюкоронилтрансферазы, вследствие чего нарушается процесс конъюгации непрямого билирубина ребенка.
   
6. 
   При снижении в диагностическом растворе концентрации NaCl наступает гемолиз эритроцитов. При концентрации в 36% наступают первые признаки гемолиза – минимальная резистентность. При концентрации ниже 28% в навеске крови гемолизирются все эритроциты – максимальная резистентность. При снижении осмотической резистентности гемолиз начинается и полностью завершается при более высоких концентрациях NaCl, чем указаны выше.
   
7. 
   Необходимо объяснить матери, почему у ее ребенка появилась и так долго держится желтуха. Убедить в том, что соблюдение правил искусственного вскармливания не помешает нормальному развитию ее ребенка.
   

ЗАДАЧА 3

Участковым педиатром на дому поставлен диагноз – реактивный лимфаденит шейных лимфатических узлов, паратонзилярный процесс? В связи с высокой лихорадкой был направлен на госпитализацию.

Из анамнеза жизни: родился здоровым доношенным ребенком от 1-й нормально протекавшей беременности. Ранее развитие без особенностей. С 3 лет посещает детский сад. Перенес ветряную оспу, коклюш. Часто более ОРВИ. В 5 лет ЛОР – врачом поставлен диагноз – хронический тонзиллит. Проживают в отдельной трехкомнатной квартире трое – мама, папа и ребенок.

Из анамнеза заболевания: болен 3-1 день. Со слов мамы, ребенок накануне заболевания простудился – пошел в детский сад легко одетым, а на дворе октябрь, дождливо и прохладно. Поднялась температура, сначала до 37,5, потом до 38^º С, распухли «железки» на шее, «до них было больно дотронуться». Думала, что это опять ангина. Полоскали горло. Облегчения не было. Вызвали врача.

При осмотре в отделении: состояние средней тяжести, вялый, малоактивный. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые. Обращает на себя внимание наличие припухлости, располагающейся с обеих сторон ниже мочки ушей. Припухлости болезненны при пальпации, четких границ не имеют, не смещаются, плотной консистенции. При осмотре зева – легкая гиперемия. Отмечается болезненность при глотании и жевании. По внутренним органам при физикальном обследовании отклонений не отмечено, однако при пальпации живота имела место небольшая болезненность в эпигастральной области слева, а также снижение аппетита и поташнивание.

Были выполнены следующие анализы.

Общий анализ крови на другой день поступления – Hb 120 г\л; эритроциты – 4,5*10¹²; лейкоциты – 8,5*10⁹; нейтрофилы п\я – 1%; с\я – 45%; эозинофилы – 1%; лимфоциты – 45%; моноциты – 8%; плазматические -1%; СОЭ 8мм\час.

Мазок из зева на BL – отрицательный. Выделен стрептококк зеленящий.

В связи с продолжающимися болями в животе на 4-й день пребывания в отделении выполнен анализ мочи на амилазу (диастазу) – 660 ед.

Лечение в отделении: постельный режим, полужидкая пища, тепловые процедуры на область припухлостей, полоскание рта слабым раствором перманганата калия.

1. 
   С точки зрения синдромной патологии – это соматическое или инфекционное заболевание?
   
2. 
   Что необходимо уточнить в анамнезе жизни?
   
3. 
   Имели ли место основания для диагноза «реактивный лимфаденит, паратонзилярный абсцесс»? При любом ответе – «да» или «нет» - приведите обоснование.
   
4. 
   Мог ли больной ребенок быть оставлен дома для наблюдения и лечения? Скорее- «да», скорее – «нет». Обоснуйте свое решение.
   
5. 
   Если Вы принимаете решение о госпитализации, то в какое отделение следует поместить больного – в соматическое или инфекционное?
   
6. 
   Если Вы отвечаете на вопросы 1 и 5 – инфекционное, какой возбудитель наиболее вероятен? О каком заболевании следует думать, Ваш диагноз?
   
7. 
   Считаете ли Вы обоснованным исследование на содержание амилазы ( диастазы) в моче? Любой ответ необходимо обосновать.
   
8. 
   Если Вы отвечаете на вопросы 1 и 5 – инфекционное, показаны ли противоэпидемические мероприятия? Если – да , то какие (перечислите).
   
9. 
   Если Вы ответили на вопросы 1 и 5 – инфекционное, какими лабораторными исследованиями можно подтвердить диагноз и какой патофизиологический механизм лежит в их основе?
   
10. 
    Возможен ли правильный диагноз болезни без лабораторных исследований?
    

1. 
   Инфекционное
   
2. 
   Имел ли место контакт ребенка с инфекционным больным. Если – да, известен ли диагноз болезни? Если в детском саду, который посещает ребенок, заболевшие дети с аналогичной картиной болезни?
   
3. 
   Нет. У ребенка нет признаков ангины, а тем более признаков перитонзилярного абсцесса. При эпидемическом паротите может быть легкая гиперемия зева.
   
4. 
   «Скорее – да». Нет тяжелых клинических симптомов и тяжести состояния, нет других детей в семье, жилищные условия позволяют осуществить изоляцию больного. «Скорее – да» - наличие болей в животе позволяет думать о «свинушном» панкреатите либо о сопутствующей патологии органов пищеварения.
   
5. 
   Инфекционное
   
6. 
   Вирус. Диагноз – эпидемический паротит.
   
7. 
   При эпидемическом паротите может быть поражение поджелудочной железы.
   
8. 
   Изоляция больного на 9 дней. Карантин для контактировавших с больным ребенком здоровых детей, не болевших эпидпаротитом. Текущая дезинфекция, поскольку инфекция может передаваться контактным путем.
   
9. 
   выделение вируса из мочи и слюны. Серологические методы для выявления нарастания титра противовирусных антител.
   
10. 
    Да.
    

Литература.