Описание операции

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Статистические данные МЗ РФ свидетельствуют о том, что в середине 90-х годов XX века патология органов дыхания явилась причиной обращения к врачу более 25% больных. В постановлении № 76 бюро отделения клинической медицины РАМН от 21 декабря 2001г. по вопросу «Состояние пульмонологической помощи в России и пути ее развития» констатировано, что легочные заболевания являются одной из основных медико-социальных проблем в современном обществе. Ее следует считать приоритетной для научных исследований до сегоднешнего дня.

Спонтанный пневмоторакс является одной из причин госпитализации больных с ургентной легочной патологией в специализированные торакальные и общехирургические отделения и составляет до 12% всех пациентов, поступающих с острыми заболеваниями органов груди. Частота спонтанного пневмоторакса по данным разных авторов составляет от 1 до 18 случаев на 100000 населения в год . Ежегодно только в США фиксируется около двадцати тысяч новых случаев заболевания спонтанным пневмотораксом. Приблизительная оценка затрат на лечение данной патологии в США, в соответствии со Шведским методом анализа стоимости, дает сумму приблизительно 130 миллионов американских долларов в год.

Среди пациентов с выявленным спонтанным пневмотораксом, безусловно, преобладают мужчины (до 86%) трудоспособного возраста. Возраст пациентов колеблется от 18 до 74 лет, в среднем 39 лет.

Проблема диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса остается сложной, а непосредственные и отдаленные результаты лечения не всегда удовлетворяют клиницистов. Усилия хирургов постоянно направлены на разработку новых методов лечения. Этим вопросам были посвящены многочисленные конференции и съезды (I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, г. Киев, 1990, II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, г. Челябинск, 1991, IV Национальный конгресс по болезням хания, г. Челябинск, 1991, IV Национальный конгресс по болезням дыхания, г. Москва, 1994, XII Национальный конгресс по болезням органов дыхания, г. Москва, 2002, VIII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, г. Москва 2004, IX Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, г. Москва 2005, VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, г. Москва 2005, Московская конференция по тора-коскопической хирургии, г. Москва, 2006, The European respiratory journal. ERS Annual congress. Stockholm, Sweden, 1996, The European respiratory journal. ERS Annual congress. Berlin, Germany, 1997, European respiratory journal. 13tch ERS Annual congress. Vienna, Austria 2003).

Общепринятой в лечении спонтанного пневмоторакса является используемая в большинстве стационаров консервативная лечебная тактика с применением методов «малой хирургии». Однако, в настоящий момент как традиционные, так и торакоскопиче-ские методы лечения спонтанного пневмоторакса подвергаются всестороннему анализу. Накопленный опыт применения различных способов лечения показал, что каждый из них наряду с положительными качествами имеет и целый ряд отрицательных сторон. В публикуемых работах встречаются разноречивые данные об эффективности различных способов лечения спонтанного пневмоторакса, не определены четко показания к тому или иному из них, что и послужило целью моей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. 
   Изучить причины возникновения спонтанного пневмоторакса, характер изменений в легочной ткани и плевре.
   
2. 
   Оценить результаты традиционных способов лечения, в том числе малоинвазивных (плевральные пункции, дренирование плевральной полости, временная окклюзия бронхов и др.) и хирургических методов.
   
3. 
   Определить показания и возможности применения диагностической торакоскопии и торакоскопических операций у больных со спонтанным пневмотораксом.
   
4. 
   Разработать оптимальные сроки выполнения торакоскопии и торакоскопических операций и их сочетание с другими методами «малой хирургии».
   
5. 
   Оценить результаты диагностической торакоскопии и торакоскопических операций по результатам методов контроля течения заболевания (клинические данные, рентгенография, рентгеноскопия легких).
   

Выводы:

2. По патогистологическим (морфологическим) данным, причины спонтанного пневмоторакса многообразны: буллезная эмфизема легких с разрывом булл, кисты легких, разрыв плевро-легочных спаек, но в группе исследования причиной возникновения спонтанного пневмоторакса была буллезная эмфизема легких с разрывом булл.

3. У больных старше 40 лет спонтанный пневмоторакс может осложнять течение туберкулеза, онкологических заболеваний, деструктивной пневмонии, поэтому первичным мероприятием в данной группе пациентов необходимо считать дренирование плевральной полости, и после расправления легкого показано детальное обследование для уточнения характера патологического процесса в легком.

4. Торакоскопическая диагностика показана при первичном и рецидивном спонтанном пневмотораксе. Во время торакоскопии возможна визуальная оценка легкого и париетальной плевры, обнаружение сращений, биопсия легких и плевры, выполнение рационального дренирования плевральной полости, ушивание легочной фистулы, а при необходимости - резекция легкого.

5. Традиционные методы лечения спонтанного пневмоторакса, такие как плевральная пункция, торакоцентез и дренирование плевральной полости, должны использоваться по показаниям самостоятельно и как подготовка к торакоскопическому исследованию. Вопрос об открытой операции целесообразно решать после торакоскопического исследования гематоракса.

6. Торакоскопические и видеоассистированные операции обладают несомненным преимуществом перед традиционной открытой торакотомией: быстрота выполнения, малая интраоперационная кровопотеря (до 200 мл), быстрое расправлением легкого после операции - в среднем на 1,7 день, короткий и более легкий послеоперационный период (10,7 ± 4,9), быстрая послеоперационная реабилитация, хороший косметический эффект, лучшее качество жизни в течении последующего времени.

7. При использовании методов «малой хирургии», в отличие от тора-коскопических методов, наблюдается более длительное расправление легкого (5,1± 3,7 дней), невозможность морфологически верифицировать диагноз, провести целенаправленную профилактику рецидива пневмоторакса. Рецидив спонтанного пневмоторакса при использовании методов малой хирургии возник у 38,4% больных, при использовании торакоскопических вмешательств - у 4,3% пациентов.

В целях профилактики рецидива пневмоторакса при торакоскопических и видеоассистированных операциях, как заключительный этап операции, необходимо выполнять субтотальную плеврэктомию, как более надежный способ плевродеза.

1. 
   Больной первичным спонтанным, и тем более рецидивным, пневмотораксом должен лечиться в специализированном торакальном отделении. При обнаружении на рентгенограмме или флюорограмме пневмоторакса, отсутствии клиники дыхательной недостаточности, признаков внутри-грудного напряжения больной должен переводиться в торакальное отделение без выполнения каких-либо предварительных вмешательств, после согласования с торакальным хирургом.
   
2. 
   У пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом в возрасте старше 40 лет лечебные мероприятия всегда надо начинать с дренирования плевральной полости с целью расправления легкого, затем провести углубленное обследование для исключения специфической патологии.
   
3. 
   Лечение пациентов со спонтанным пневмотораксом целесообразно начинать с диагностической торакоскопии. Методы «малой хирургии» могут быть использованы как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к торакоскопии.
   
4. 
   При наличии клиники напряженного спонтанного пневмоторакса первичным мероприятием является торакоцентез с дренированием плевральной полости, активной или пассивной аспирацией. При массивном сбросе воздуха, отсутствии расправления легкого и нарастании подкожной эмфиземы, эмфиземы средостения следующим этапом является временная окклюзия бронха.
   
5. 
   При выполнении торакоскопической или видеоасистированной операции для фиксации легкого к грудной стенке и профилактики рецидива пневмоторакса целесообразно использовать плеврэктомию как самый надежный метод плевродеза.
   
6. 
   Соблюдение режима физических нагрузок в послеоперационном периоде обязательно в течение четырех месяцев. После выписки из стационара пациент должен находиться под диспансерным наблюдением пульмонолога с прохождением профилактических курсов лечения и соблюдением охранительного режима. Сроки диспансеризации зависят от характера и распространенности патологии в легких.
   
7. 
   Выполнение открытой торакотомии может быть рекомендовано в исключительных случаях (по строгим показаниям), либо после диагностической торакоскопии, когда выполнить операцию миниинвазивным методом невозможно, либо как самостоятельный метод, по жизненным показаниям, когда нет необходимого оборудования для торакоскопии, а транспортировать пациента в специализированное торакальное отделение не представляется возможным.