Методические рекомендации для практических занятий тема № «Патофизиология воспалительных и дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата и кожи»

ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ С.Д.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

1. 
   сформировать понимание патофизиологических механизмов возникновения остеопатий, суставного синдрома, заболеваний кожи
   

Изучив данную тему, студент может:

• 
  охарактеризовать этиологию и патогенез остеопатий и артропатий
  
• 
  составить схемы патогенеза и заполнить «немые» графы
  
• 
  объяснить патогенез симптомов суставного синдрома
  
• 
  дать характеристику этиологических факторов заболеваний кожи
  
• 
  перечислить типовые патологические процессы в коже, объяснить их патогенез
  
• 
  дать заключение по ситуационным задачам
  

1. 
   Этиология и патогенез нарушений развития костной ткани.
   
2. 
   Нарушение регуляции активности остеогенных клеток. Роль обмена кальция и фосфора в патогенезе остеопороза и остеомаляций.
   
3. 
   Типовые нарушения опорно-двигательного аппарата. Остеопатии, понятие, виды (наследственные и приобретенные), этиология, патогенез.
   
4. 
   Воспалительные и дегенеративные изменения суставов (артропатии). Понятие об артритах и артрозах, этиология, механизмы развития. Понятие о ревматоидном артрите.
   
5. 
   Общая этиология заболеваний кожи. Характеристика экзогенных и эндогенных этиологических факторов. Резистентность кожи к повреждению.
   
6. 
   Типовые патологические процессы в коже и их патогенез. Взаимосвязь местных и общих факторов в патогенезе заболеваний кожи.
   

Устный опрос, тестирование, работа в малых группах: изучение схем патогенеза, решение ситуационных задач.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ОСТЕОПОРОЗА Наследственная предрасположенность и дисбаланс в системе регуляции метаболизма кальция (гипофункция половых желез, гипертиреоз, гиперфункция паращитовидных желез, гиперпродукция глюкокортикоидов и др., нарушения метаболизма витамина D) Уменьшение образования факторов роста Повышение продукции цитокинов (ИЛ-1 др.) Увеличение количества остекластов и их гиперактивность → усиление резорбции Снижение количества остеобластов и их активности → снижение образования кости Нарушение ремоделирования костной ткани Снижение образования остеоида, его минерализации Снижение минеральной плотности костной массы (остеопороз) Переломы шейки бедра, тел позвонков, ребер, костей конечностей

Несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща и его возможностями сопротивляться этой нагрузке

↓

Нарушение баланса между разрушением хряща и его восстановлением

↓

Дегенерация и дистрофия хряща

Синовит, повреждение субхондральной кости

В поликлинику обратилась пациентка Р. 45 лет с жалобами на умеренные боли в суставах кистей и лучезапястных суставах обеих рук, их припухлость и ощущение скованности по утрам. Боли возникают чаще при движениях. Кроме того, больную беспокоят повышение температуры до 37,5 – 38,0^˚ по вечерам, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, слабость, недомогание, похудание. Из анамнеза выяснено, что боли в суставах беспокоят последние 3 месяца, когда перенесла острую респираторно-вирусную инфекцию. Повышение температуры, сердцебиение, похудание стала замечать в течение месяца.Тогда же стала отмечать припухлость и скованность в суставах кистей. Не лечилась. Родители умерли в преклонном возрасте, но пациентка отмечает, что мать часто жаловалась на боли в суставах рук и ног.

Данные обследования: Рост – 168 см, вес - 48 кг, Температура – 37,6; АД – 90/60 мм.рт.ст., Пульс - 100/мин, ЧД - 20/мин. Костно-мышечная система: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые и лучезапястные суставы обеих кистей припухые, умеренно деформированы, кожа гиперемирована, движения несколько ограничены из-за болей. Пальцы рук имеют веретенообразный вид. Отмечается умеренная атрофия мышц кистей и подкожные узелки на разгибательной поверхности локтевых суставов.

Анализ крови:

Эритроциты 3,0 х10¹²

Гемоглобин 100 г/л

Цветовой показатель 0,8

Лейкоциты 10,0 х 10⁹ /л

Эозинофилы 3, 0 %,

Палочкоядерные 8 %; с/я - 67 %

Лимфоциты 18 % ; Моноциты - 4 %

Ретикулоциты 5 ‰ ; Тромбоциты 240 х10⁹ /л; СОЭ -35 мм/час

В мазке - гипохромия - ++;

Биохимические анализы крови: С-реактивный белок +++

норма

Альбумины 30 г/л 40 - 50 г/л

Глобулины 42 г/л 30 - 40 г/л

Фибриноген 6 г/л 2 - 4 г/л

Результаты инструментальных исследований: На рентгенограмме остеопороз суставных концов костей составляющих пястно – фаланговые суставы. Краевые узуры в головке III – пястной кости и в основании проксимальной фаланги II – пальца правой кисти. Заметное сужение суставной щели пястно-фаланговых суставов II – и III- пальце правой кисти.

1. 
   О каком заболевании можно думать?
   
2. 
   Какова возможная причина заболевания у данной больной? Какие существуют точки зрения по поводу этиологии данного заболевания?
   
3. 
   Укажите условия, способствующие развитию данного заболевания. С какими генами связана наследственная предрасположенность к данному заболеванию?
   
4. 
   Укажите ведущее звено патогенеза повреждения суставов в данном случае. Какие типы иммунного повреждения могут принимать участие в повреждении сустава при ревматоидном артрите?
   
5. 
   Изучите схему патогенеза повреждения суставов у данной больной. Укажите медиаторы, принимающие участие в развитии воспаления сустава и вызывающие общие реакции организма на повреждение в данном случае
   

↓

CD4+ Т-лимфоциты

Цитокины

↓

активация макрофагов

Активация В-лимфоцитов ↓ синтез антител (ревматоидного фактора) ↓ образование иммунных комплексов ↓ повреждение сустава

Цитокины ↓ фибробласты, синовиальные клетки, хондроциты ↓ высвобождение коллагеназы, эластазы, ПГ E2 и др.ферментов ↓ формирование паннуса, деструкция костей, хряща, развитие фиброза

Активация эндотелиоцитов Пролиферация Экспрессия адгезивных молекул ↓ эмиграция лейкоцитов

6. 
   Объясните механизм повышения уровня СРБ в крови. Какие еще белки ответа «острой фазы» увеличены в крови?
   
7. 
   Объясните механизм изменений лейкоцитарной формулы
   
8. 
   Какие пути патогенетической терапии данного заболевания вы можете предложить
   

Ребенок 2 лет доставлен в приемный покой больницы с переломом плечевой кости. При исследовании обнаружены «старые» переломы ребер, повышенная подвижность суставов, изменения зубов, голубые склеры. Врач заподозрил наличие наследственного заболевания, обусловленного нарушением синтеза

1. 
   Коллагена I типа
   
2. 
   Коллагена II типа
   
3. 
   Коллагена III типа
   
4. 
   Коллагена IV типа
   
5. 
   Коллагена V типа
   

Больная М., 65 лет длительное время наблюдалась у врача по поводу мочекаменной болезни . На рентгенограмме костной ткани отмечены фиброзные изменения. Резорбция костной ткани превышает остеосинтез. Какие изменения концентрации кальция, фосфатов и паратгормона в крови можно предполагать у данной больной?

Больной М., 35 лет обратился к врачу с жалобами на зуд кожи в межпальцевых складках, на сгибательной поверхности лучезапястных суставов, снижение работоспособности, нарушение сна. При осмотре обнаружено (см. рисунок): извилистые ходы, по ходу которых отмечаются расчесы, покрытые чешуйками и корочками. Вероятнее всего у больного:

1. 
   Контактный дерматит
   
2. 
   Чесотка
   
3. 
   Волчаночный дерматит
   
4. 
   Крапивница
   
5. 
   Пиодермия
   

На прием к дерматологу обратился пациент А., 24 года, с жалобами на появление сыпи на коже кистей. Работает стоматологом один год. Подобная сыпь, но менее выраженная, была шесть месяцев назад. После смазывания ее преднизолоновой мазью быстро исчезла. Врач поставил диагноз: аллергический контактный дерматит.

1. Может ли возникновение сыпи быть связано с профессиональной деятельностью пациента?

2. Почему после применения преднизолоновой мази сыпь исчезла?

3. К какому типу аллергических реакций (Джелл и Кумбс) относится аллергический контактный дерматит?

4. Каков патогенез этого дерматита?

По поводу ангины больному С., 28 лет, был назначен амоксиклав, который он неоднократно принимал ранее. На второй день лечения общее состояние больного улучшилось, температура снизилась, однако на коже появилась обильная сыпь в виде розовых пятен, сопровождающихся жжением и зудом. Дерматологом поставлен диагноз: медикаментозная токсикодермия.

1. Связано ли появление сыпи с аллергической реакцией на амоксиклав?

2. Каков патогенез сыпи?

3. Можно ли принимать амоксиклав больному далее?
ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. 
   Основы патологической физиологии. Руководство для врачей//В.В. Михайлов.-М.: МЕДпресс, 2004 –С. 631-650.
   
2. 
   Литвицкий П.Ф. Патофизиология учебник + СД. – 4-е изд. – М., 2008. – с.448-450
   
3. 
   Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И. Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2т., 2009.- С. 716-731
   

4. 
   Патологическая физиология // Под ред. Зайко Н.Н., Быця Ю.В. - Москва: МЕДпресс-информ, 2004 – С.605 – 621
   
5. 
   Патофизиология для внеаудиторной самостоятельной работы студентов //Под ред. Ударцевой Т.П. – Алматы:КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, 2006.С.146-147, 214-216 Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга - М.: Томск., 2006.- С. 337-340
   
6. 
   Остеоартрит//Под ред. Лесняк О.М. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. - 176 с
   
7. 
   Остеопороз // Под ред. Беневоленской Л.И., Лесняк О.М. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. - 176 с
   
8. 
   Мультимедийная презентация темы.
   

КОНТРОЛЬ

1. 
   Самостоятельно изучить этиологию и патогенез рахита.
   

1. 
   Проработать учебный материал по вопросам:
   

1. 
   Этиология рахита (нарушение поступления витамина Д в организм, нарушение всасывания витамина Д, нарушение механизма действия витамина Д)
   
2. 
   Патогенез изменений в организме при рахите
   

2. 
   Составить схему патогенеза рахита
   
3. 
   Решить тестовые задания
   

Самостоятельное изучение материала по предложенной литературе, выполнение тестовых заданий, составление схемы патогенеза рахита, презентация, эссе

рубежный контроль по модулю «Опорно-двигательная система. Кожа и придатки кожи»

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. 
   Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: в 2 т. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008. С. 192 -193
   
2. 
   Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И. Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2т., 2009.- С. 534-549
   

3. 
   Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга - М.: Томск., 2006.- С. 255-258
   
4. 
   Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: в 2 т. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – Т. 1. – С. 459-460.
   

Тестовые задания см. рубежный контроль

закрепить знания по пройденному материалу

1. 
   Этиология и патогенез нарушений развития костной ткани.
   
2. 
   Нарушение регуляции активности остеогенных клеток. Роль обмена кальция и фосфора в патогенезе остеопороза и остеомаляций.
   
3. 
   Типовые нарушения опорно-двигательного аппарата. Остеопатии, понятие, виды (наследственные и приобретенные), этиология, патогенез.
   
4. 
   Воспалительные и дегенеративные изменения суставов (артропатии). Понятие об артритах и артрозах, этиология, механизмы развития. Понятие о ревматоидном артрите.
   
5. 
   Общая этиология заболеваний кожи. Характеристика экзогенных и эндогенных этиологических факторов. Резистентность кожи к повреждению.
   
6. 
   Типовые патологические процессы в коже и их патогенез. Взаимосвязь местных и общих факторов в патогенезе заболеваний кожи.
   

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. 
   Тиреокальцитонин
   
2. 
   Трансформирующий фактор роста
   
3. 
   Эпидермальный фактор роста
   
4. 
   Паратирин
   
5. 
   Витамин D
   

А) постоянный процесс резорбции костной ткани и её образования

В) искусственное удлинение конечностей

С) протезирование суставов

D) резорбция костной ткани остеобластами

Е) образование костной ткани остеокластами

А) интерлейкин -1

В) увеличение механической нагрузки

С) кальцитонин

D) фактор роста фибробластов

Е) трансформирующий фактор роста – ß.

А) фактор некроза опухолей

В) интерлейкин -1

С) паратгормон

D) 1,25 (ОН)² D₃

Е) эстрогены

А) подавляют активность остеокластов

В) «вымывают» кальций из костей

С) усиливают резорбцию костной ткани

D) вызывают гипокальциемию и гиперфосфатемию

Е) вызывают гиперкальциемию и гипофосфатемию

А) чрезмерно растяжимая кожа

В) умственная остсталость

С) «паучьи» пальцы

D) переломы костей, голубые склеры, глухота

Е) гипермобильность суставов

А) I типа

В) II типа

С) III типа

D) IV типа

Е) V типа

А) гипермобильность суставов и арахнодактилия

В) внутриутробные переломы

С) ревматоидный артрит

D) «янтарные» зубы

Е) чрезмерно растяжимая кожа.

1. 
   Гиперпродукции минералокортикоидов
   

1. 
   ↑Са ²⁺ , ↓ РО₄^3- , ↑щелочная фосфатаза
   
2. 
   ↓Са ²⁺ , РО₄^3- в норме, ↑щелочная фосфатаза
   
3. 
   Са ²⁺ в норме, РО₄^3- в норме, щелочная фосфатаза в норме
   
4. 
   Са ²⁺ в норме, РО₄^3- в норме, ↑щелочная фосфатаза
   
5. 
   ↓Са ²⁺ , ↓ РО₄^3- , ↓щелочная фосфатаза
   

1. 
   Дисбаланса витамина D
   
2. 
   Гиперпаратиреоидизма
   
3. 
   Воспаления костной ткани
   
4. 
   Нарушения функции почек
   
5. 
   Дисбаланса минералокортикоидов
   

1. 
   Снижения активности кальцитонина
   
2. 
   Снижения синтеза витамина D в коже и почках
   
3. 
   Снижения способности всасывания кальция в кишечнике
   
4. 
   Снижения активности остеобластов
   
5. 
   Снижения активности остеокластов
   

Снижение поступления кальция с пищей → снижение концентрации кальция в плазме → повышение уровня паратгормона → ? → резорбция костной ткани

1. 
   Повышение активности остеокластов
   
2. 
   Повышение активности остеобластов
   
3. 
   Активация трансформирующего фактора роста
   
4. 
   Снижение синтеза коллагена I типа
   
5. 
   Снижение активности остеоцитов
   

1. 
   Увеличения уровня паратгормона
   
2. 
   Гиперкальциемии
   
3. 
   Гиперфосфатемии
   
4. 
   Гипокальциемии
   
5. 
   Нарушения образования активной формы витамина D
   

1. 
   Коллагена I типа
   
2. 
   Коллагена II типа
   
3. 
   Коллагена III типа
   
4. 
   Коллагена IV типа
   
5. 
   Коллагена Vтипа
   

А) деформация хрящевой ткани

В) размягчение костной ткани

С) снижение минеральной плотности костной ткани

D) синоним остеомаляции

Е) нарушение образования остеоида.

A) снижение функции яичников

B) избыточный прием препаратов кальция

C) гиперсекреция тестостерона;

D) высокая пиковая костная масса

E) снижение функции надпочечников

А) в старческом возрасте, особенно у женщин

В) при лечении глюкокортикоидами более 3 месяцев

С) при лечении барбитуратами

D) при гипогонадизме

Е) после резекции кишечника.

A) гиперэстрогенемии

B) желчекаменной болезни

C) гипопаратиреозе

D) длительном постельном режиме

E) лечении перелома гипсовой повязкой

А) усиление функции остеобластов

В) увеличение содержания кальция и фосфора в костях

С) активация ремоделирования костной ткани

D) нарушение образования остеоида и его минерализации

Е) увеличение пиковой костной массы.

А) интерлейкина - 1

В) простагландинов Е

С) тромбоцитарного фактора роста

D) инсулиноподобных факторов роста

Е) кейлонов.

А) повышение активности остеобластов

В) снижение активности остеокластов

С) уменьшение продукции факторов роста

D) активация ремоделирования костной ткани

Е) увеличение количества остеоцитов.

А) переломы костей

В) инсульты

С) сахарный диабет

D) артериальная гипертензия

Е) искривление нижних конечностей

A) остеоид образуется, но не минерализуется

B) не образуется остеоид костной ткани

C) образуется остеоид и минерализуется

D) в костях увеличивается содержание кальция и фосфора

E) усиливаются процессы минерализации костной ткани

А) скопление экссудата в полости сустава

В) снижение продукции брадикинина синовиоцитами

С) уменьшение продукции гистамина

D) активация антиноцицептивной системы

Е) избыточное образование эндорфинов

А) венозным стазом и повышением внутрикостного давления

В) трением хряшевых поверхностей, на которых оседает хрящевой детрит

С) блокадой сустава «суставной мышью»

D) возбуждением ГАМК- ергических рецепторов

Е) активацией антиноцицептивной системы

А) воспаление сустава

В) дегенеративно-дистрофическое поражение суставного хряща

С) уменьшение минеральной плотности кости

D) размягчение костей

Е) дистрофические изменения межпозвонковых дисков

A) первичного развития синовита

B) синтеза хондроцитами неполноценных белков матрикса хряща

C) усиления катаболических процессов в хряще

D) несоответствия между нагрузкой на хрящи суставов и их репарацией

E) вторичного развития синовита

А) уменьшение синтеза фактора некроза опухоли

В) уменьшение интерлейкина – 1

С) недостаток коллагеназы

D) деструкция синовиальной оболочки сустава

Е) избыток эстрогенов

1. 
   Реагиновый
   
2. 
   Цитотоксический и реагиновый
   
3. 
   Иммунокомплексный и клеточно-опосредованный
   
4. 
   Рецепторный
   
5. 
   Реагиновый и иммунокомплексный
   

А) активация остеобластов

В) коллагеназа паннуса

С) активация остекластов

D) нарушение минерализации остеоида

Е) несоответствие между нагрузкой на хрящи и их репарацией.

Дефицит 1,25 (ОН)₂Д₃ ® нарушение всасывания кальция в кишечнике ® ? ® вторичный гиперпаратиреоз ® нарушение включения кальция в костную ткань, стимуляция остеокластов ® остеомаляция

1. 
   гипокальциемия
   
2. 
   гиперкальциемия
   
3. 
   гипофосфатемия
   
4. 
   гипернатриемия
   
5. 
   гипонатриемия
   

1. 
   витамина Е
   
2. 
   витаминов группы В
   
3. 
   витамина Д
   
4. 
   витамина К
   
5. 
   витамина А
   

1. 
   раннее закрытие родничков
   
2. 
   кальциноз
   
3. 
   искривление трубчатых костей
   
4. 
   микроцефалия
   
5. 
   «янтарные зубы», голубые склеры, разболтанность суставов
   

A) водно-липидная мантия кожи

B) клетки Лангерганса

C) эпидермальные Т-лимфоциты

D) меланоциты

E) клетки Меркеля

A) переохлаждение

B) прием нестероидных противовоспалительных препаратов

C) мужской пол

D) старческий возраст

E) прием алкоголя.

A) пиодермии

B) контактного дерматита

C) микоза

D) эпидермофитии

E) ихтиоза

А) меланомы

В) базилиомы

С) микозов

D) ихтиоза

Е) гидраденита

A) употребление сырой рыбы

B) наличие в семье больной кошки

C) посещение бань, душевых, бассейнов

D) пользование общими головными уборами, расческами

E) употребление некипяченого молока

A) воздушно-капельный

B) орально-фекальный

C) через одежду и постель

D) через животных

Е) через кровососуших насекомых

А) стрептодермия

В) ожог

С) дискоидная красная волчанка

Е) фолликулит

1. 
   Крапивницы
   
2. 
   Контактного дерматита
   
3. 
   Феномена Артюса
   
4. 
   Болезни Шенлейна-Геноха
   
5. 
   Сыпи при кори
   
6. 
   Сыпи при ветряной оспе
   

A) образование клона сенсибилизированных Т-лимфоцитов

B) выделение сенсибилизированными Т-лимфоцитами лимфокинов

C) активация белков системы комплемента

D) дегрануляция тучных клеток

E) развитие гранулематозного воспаления.

1. 
   Крапивницы
   
2. 
   Контактного дерматита
   
3. 
   Болезни Шенлейна-Геноха
   
4. 
   Сыпи при ветряной оспе
   
5. 
   Отека Квинке
   

1. 
   Крапивницы
   
2. 
   Контактного дерматита
   
3. 
   Феномена Артюса
   
4. 
   Болезни Шенлейна-Геноха
   
5. 
   Сыпи при кори
   

А) вирусы

В) соли тяжелых металлов

С) лекарственные препараты

D) грибки

Е) стафилококки.

1. 
   Реагиновый
   
2. 
   Цитотоксический
   
3. 
   Клеточно-опосредованный
   
4. 
   Иммунокомплексный
   
5. 
   Рецепторный
   

А) увеличение АКТГ вследствие дефицита глюкокортикоидов

В) увеличение АКТГ вследствие избытка глюкокортикоидов

С) увеличение АКТГ вследствие дефицита минералокортикоидов

D) увеличение меланоцитстимулирующего гормона вследствие избытка глюкокортикоидов

Е) увеличение меланоцитстимулирующего гормона вследствие дефицита минералокортикоидов.

А) с отсутствием меланоцитов

В) со снижением активности тирозиназы

С) с нарушением образования меланосом

D) с нарушением транспорта меланосом кератиноцитам

Е) с разрушением меланина антителами.

А) недостаточной активностью тирозиназы

В) разрушением меланоцитов

С) токсическим действием фенилаланина на меланин

D) дефицитом меланоцитстимулирующего гормона

Е) нарушением перехода фенилаланина в тирозин

А) уменьшением синтеза тирозина

В) повышенной активностью тирозиназы

С) дефицитом меланоцитстимулирующего гормона

D) разрушением меланоцитов

Е) нарушением транспорта меланосом к кератиноцитам

• 
  Умение интерпретировать клинико-лабораторные данные и сделать заключение по ситуационным задачам
  

1. 
   Учебно-методические материалы на электронных носителях
   
2. 
   Мультимедийная презентация темы
   
3. 
   Демонстрационный материал к занятиям
   

1. О каком заболевании можно думать? О ревматоидном артрите

2. Какова возможная причина заболевания у данной больной? Какие существуют точки зрения по поводу этиологии данного заболевания?

Предположительно, триггером данного мультифакториального заболевания явилась вирусная инфекция, перенесенная больной. Этиология ревматоидного артрита до сих пор не установлена. Выдвигаются предположения о том, что к этиологии РА могут иметь отношение различные микроорганизмы, белок вирусов, но природа артритогенного антигена не выяснена. Известно, что способствуют развитию РА экзогенные и эндогенные факторы: белки вирусов, суперантигены бактерий, токсические продукты табака, изменение структуры коллагена II типа, белки ответа острой фазы.

Общепризнанным является мнение о возможном участии в происхождении болезни трех факторов: инфекции, нарушений со стороны иммунной системы и генетической предрасположенности.

3. Укажите условия, способствующие развитию данного заболевания. С какими генами связана наследственная предрасположенность к данному заболеванию?

Условиями, способствующими развитию данного заболевания, являются возраст, половая принадлежность (у женщин частота заболеваний в 2,5 раза выше, что объясняется высокой концентрацией эстрогенов и пролактина), наследственная предрасположенность. Наличие у кровных родственников РА увеличивает риск заболевания в 16 раз. Конкордантность по данному заболеванию у монозиготных близнецов в 4 раза выше, чем у дизиготных и составляет 15-30%. Наследственная предрасположенность обусловлена множеством генов, но большинство из них до сих пор не идентифицированы. Наиболее хорошо изучены гены HLA II класса DR4, особенно эпитопов DRB1⋆0401 и ⋆0404. Белок этих генов может связывать и представлять артритогенный антиген Т лимфоцитам.

4. Укажите ведущее звено патогенеза повреждения суставов в данном случае. Какие типы иммунного повреждения могут принимать участие в повреждении сустава при ревматоидном артрите?

Поскольку этиология РА неизвестна, начальное звено патогенеза можно только предположить (белок вируса → формирование артритогенного антигена). Ведущим звеном патогенеза развития артрита является активация CD4 T лимфоцитов и В лимфоцитов, формируются Т-хелперы как I так и II типов, что «запускает» клеточно-опосредованный и иммуннокомплексный механизмы повреждения.

5. Укажите медиаторы, принимающие участие в развитии воспаления сустава и вызывающие общие реакции организма на повреждение в данном случае

Цитокины, синтезируемые активированными Т-лимфоцитами (гамма-интерферон), стимулируют выработку цитокинов макрофагами и синовиальными клетками (ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-8 и др). В свою очередь, ФНО и ИЛ-1 вызывают пролиферацию синовиальных клеток и синтез ими других провоспалительных медиаторов (простагландины). Цитокины (особенно ФНО-альфа) индуцируют прокоагулянтные и подавляют антикоагулянтные свойства эндотелия, усиливают экспрессию молекул адгезии, как на эндотелии, так и на лейкоцитах, что способствует эмиграции лейкоцитов по направлению к полости сустава, усиливается ангиогенез, увеличивается проницаемость сосудов. Активируются металлопротеиназы матрикса, что приводит к деструкции хрящевой ткани. Активированные Т-лимфоциты и синовиальные фибробласты синтезируют RANKL – белок (Receptor activator for nuclear factor kB ligand), который активирует остеокласты и вызывает деструкцию костной ткани. Формируется паннус, состоящий из клеток воспалительного инфильтрата, грануляционной ткани, фибробластов, который прорастает хрящевую ткань, связывает суставные поверхности и далее может вызвать анкилоз.

В патогенезе РА имеет значение и активация В-лимфоцитов и синтез ими аутоантител (ревматоидный фактор) против Fc фрагмента IgG. Образуются иммунные комплексы, которые фиксируются на синовии, стенках микрососудов, активируют компоненты комплемента, вызывают эмиграцию лейкоцитов.

Таким образом, клеточные и плазменные медиаторы воспаления обусловливают развитие местных (припухлость, покраснение, боль, местное повышение температуры, нарушение функции – tumor, rubor, dolor, calor, functio laesa) и общих признаков воспаления при РА (повышение температуры тела, похудание, повышение уровня белков ответа острой фазы, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево).

Наряду с ведущим звеном патогенеза может иметь значение дефект системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, сопровождающийся снижением биосинтеза кортизола, что способствует избыточной активации иммунной системы. Кроме того, возможно подключение автономных «опухолеподобных» процессов, обусловленных соматическими мутациями фибробластоподобных синовиальных клеток с развитием дефектов апоптоза и активацией протоонкогенов (RAS и др.).

7. 
   Объясните механизм повышения уровня СРБ в крови. Какие еще белки ответа «острой фазы» могут быть увеличены в крови?
   

8. 
   Объясните механизм изменений лейкоцитарной формулы
   

9. 
   Какие пути патогенетической терапии данного заболевания вы можете предложить
   

• 
  Воздействие на иммунную систему: подавление активности CD4Т-лимфоцитов и синтеза антител
  
• 
  Антимедиаторные препараты, снижающие образование медиаторов, блокирующие рецепторы для медиаторов воспаления, блокирующих ферменты, необходимые для биосинтеза медиаторов
  
• 
  Препараты, нормализующие работу системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники
  
• 
  Восстановление равновесия между стресс-реализующей и стресс-лимитирующей системами
  
• 
  Применение антиоксидантов, уменьшающих повреждающие эффекты макрофагов и нейтрофилов
  
• 
  Стабилизаторы мембран, уменьшающие их проницаемость
  

Ответ А. Коллаген I типа составляет матрикс костной ткани. Нарушение синтеза коллагена лежит в основе доминантного наследственного заболевания «Несовершенный остеогенез», поражаются кости, зубы, кожа. Глаза («голубые» склеры). Характекризуется множественными переломами без гематом при минимальных травмах.

Ответ D. У больной фиброзная остеодистрофия (болезнь Реклингаузена). Аденома паращитовидных желез.

повышение содержания паратиреоидного гормона = паратирина, паратгормона, паратиреокрина (ПТГ)
Костная ткань	Почки	Кишечник
Усиление образования и активности остеокластов, торможение их дифференцировки в остеобласты ↓ повышение резорбции кости, снижение образования костной ткани	Повышение реабсорбции кальция, Снижение реабсорбции фосфатов Стимуляция обра-зования 1,25-(OH)2D	Повышение всасывания кальция
Остеопороз Деформация костей Множественные переломы Расшатывание и выпадение зубов	Гиперкальциемия, гипофосфатемия ↓ кальциноз мягких тканей, уролитиаз

Ответ В. Инфекционное заболевание, вызванное чесоточным клещом Acarus siro. Заражение происходит при непосредственном соприкосновении с больным чесоткой или через его одежду. Характеризуется появлением извилистых сероватого или беловатого цвета чесоточных ходов с отдельными черноватыми точками в межпальцевых складках рук, на сгибательной поверхности лучезапястного сустава, на половом члене, на коже сосков. Расчесы, чесоточные ходы могут служить входными воротами для вторичной стрепто- и стафилококковой инфекции.

Эталоны ответов к тестовым заданиям