«методические подходы торакоскопической хирургии фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца» /экспериментальное исследование/ 14. 00. 44. сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

Доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Бокерия Лео Антонович
Официальные оппоненты:
Сигаев Игорь Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН
Казаков Эдуард Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца Федерального государственного учреждения Научно исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова В.И. Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Жбанов Игорь Викторович - доктор медицинских наук, профессор,

руководитель отделения хирургии ИБС Российского научного центра хирургии им. Б.В. Петровского РАМН
Ведущая организация: Московский областной научно исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.
Защита состоится « » февраля 2010 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН по адресу: 121552, Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал № 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Автореферат разослан «………»…………………2009 года.
Ученый секретарь

Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна

Введение.

Основными направлениями развития современной кардиохирургии является выполнение операций на работающем сердце, использование мини-доступов и торакоскопических технологий. Сказанное в полной мере относится к хирургии ИБС и фибрилляции предсердий (Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., 2001-2005).

Разработать и экспериментально апробировать методику выполнения сочетанных торакоскопических операций на работающем сердце:

• 
  аблации легочных вен в сочетании с резекцией ушка левого предсердия;
  
• 
  прямой и непрямой реваскуляризации миокарда.
  

1. Разработать и экспериментально апробировать торакоскопические доступы к стенкам левого желудочка (ЛЖ) и коллектору легочных вен (ЛВ) по линии атриовенозного контакта (АВК) через косой и поперечный синус перикарда, к верхушке сердца, а также к ушку левого предсердия (ЛП), к правой внутренней грудной артерии (ПВГА) и левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) с помощью жесткой операционной оптики и стандартного лапароскопического инструмента.

2. Разработать и экспериментально апробировать методику выполнения сочетанной торакоскопической операции на работающем сердце: аблации по линии АВК с помощью микроволновой (МВ) и ультразвуковой (УЗ) энергии в сочетании с резекцией ушка ЛП с помощью лапароскопических линейных сшивающих аппаратов.

3. Разработать и экспериментально апробировать методику выполнения сочетанной торакоскопической операции на работающем сердце: трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) с помощью полупроводникового (п/п) лазера в сочетании с субэпикардиальным введением плацебо стволовых клеток (СтвКл) заднюю и боковую стенку ЛЖ в сочетании с УЗ мобилизацией ПВГА и ЛВГА «in situ» в «защищенном» виде с визуальным маммарно-коронарным шунтированием передней стенки ЛЖ из переднелатеральной мини-торакотомии слева.

4. Оценить результаты торакоскопических операций, установить возможные хирургические осложнения, разработать способы их профилактики и лечения.

5. На основании полученных результатов разработать показания и противопоказания к применению торакоскопических методик в лечении фибрилляции предсердий (ФП) и ИБС.

1. 
   Дано топографо-анатомическое обоснование безопасности оперативных доступов к стенкам ЛЖ и коллектору ЛВ по линии АВК через поперечный и косой синус перикарда, к верхушке сердца, к ушку ЛП, к ПВГА и ЛВГА из билатеральной торакоскопии.
   
2. 
   Доказана возможность и безопасность выполнения различных торакоскопических манипуляций на работающем сердце с помощью жесткой операционной оптики, стандартного многоразового 5-мм лапароскопического инструмента, УЗ 5-мм лапароскопического инструмента, тонкого и гибкого световода п/п лазера, жестких 5-мм лапароскопических электродов для аблации, 12-мм лапароскопических линейных сшивающих аппаратов, 3-мм лапароскопической иглы для микроинъекций.
   
3. 
   Разработаны и экспериментально апробированы методики выполнения сочетанной торакоскопической операции на работающем сердце для лечения пациентов с идиопатической формой ФП с высоким риском тромбоэмболических осложнений: эпикардиальной аблации по линии АВК в сочетании с резекцией ушка ЛП.
   
4. 
   Разработаны и экспериментально апробированы методические подходы выполнения сочетанной торакоскопической непрямой и непрямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце для лечения пациентов с ИБС с изолированным атеросклеротическим поражением коронарных артерий (КА) передней стенки ЛЖ с диффузным поражением дистального русла других КА с ишемической и дилятационной кардиомиопатией: ТМЛР с помощью п/п лазера в сочетании с субэпикардиальным введением плацебо СтвКл в заднюю и боковую стенку ЛЖ в сочетании с УЗ мобилизацией ПВГА и ЛВГА в «защищенном» виде с окружающими мягкими тканями и одноименными венами и визуальным маммарно-коронарным шунтированием передней стенки ЛЖ из мини-торакотомии слева.
   
5. 
   Доказана трансмуральность повреждения стенки ЛП по линии АВК ближайшем п/о периоде после УЗ и МВ аблации по данным морфологического исследования.
   
6. 
   Доказана интраоперационная эффективность и безопасность резекции ушка ЛП с помощью 12-мм лапароскопических линейных сшивающих аппаратов по данным торакоскопического и морфологического исследования.
   
7. 
   Доказано тромбирование ТМЛР каналов, а также развитие в них неоангиогенеза в ближайшем п/о периоде после торакоскопической ТМЛР с помощью п/п лазера по данным морфологического исследования.
   
8. 
   Доказана высокая интраоперационная проходимость маммарно-коронарных шунтов после торакоскопической УЗ мобилизации ВГА в «защищенном» виде по данным УЗ флоуметрии, а также 100% проходимость шунтов в ближайшем п/о периоде по данным шунтографии.
   
9. 
   Изучены результаты операций и обеспечено внедрение новых торакоскопических методик в клиническую практику.
   
10. 
    Доказано, что разработанные торакоскопические методики позволяют эффективно, безопасно и прецизионно выполнить аблацию коллектора ЛВ по линии АВК, резекцию ушка ЛП, прямую и непрямую реваскуляризацию миокарда ЛЖ на работающем сердце по времени, сопоставимом с традиционными хирургическими способами.
    

Диссертационная работа является первым обобщающим клинико-экспериментальным исследованием, посвященным данной проблеме. Впервые в стране на большом материале обобщен опыт по разработке торакоскопических процедур в экспериментальной практике для последующего клинического лечения ФП и ИБС.

На основании проведенного исследования дана комплексная оценка наиболее частых осложнений и показаны методы их профилактики. С современных позиций проанализированы причины летальности и неблагоприятных результатов в ближайшем п/о периоде.

Данное обобщающее клинико-экспериментальное исследование расширяет показания к применению торакоскопических операций на работающем сердце в клинической практике и позволяет выполнять операции ЭндоМИРМ пациентам ИБС не только с однососудистым поражением ПМЖВ, но и с поражением ДВ, с диффузным атеросклеротическим поражением других КА, с ишемической кардиомиопатией.

Данное диссертационное исследование позволяет снизить травматичность операций, снизить частоту п/о осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре, сократить реабилитационный период.

Исследование позволяет существенно уменьшить стоимость лечения ФП с высоким риском тромбоэмболических осложнений; а также с ИБС с изолированным атеросклеротическим поражением КА передней стенки ЛЖ, с диффузным поражением дистального русла других КА, с ишемической кардиомиопатией.

Диссертационное исследование позволяет расширить круг торакоскопических операций на работающем сердце и увеличить число пациентов, которые могут быть оперированы с меньшим риском развития фатальных осложнений из-за негативного воздействия фактора хирургической агрессии.

Таким образом, новые торакоскопические операции имеют большие перспективы широкого использования у различных категорий больных с ФП; а также у пациентов с ИБС с атеросклеротическим изолированным и диффузным поражением КА, с ишемической кардиомиопатией.

Рекомендации, приведенные в настоящей работе, внедрены и используются в практике отделений кардиохирургии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; ГКБ № 15, г. Москва.

1. Симультанные операции торакоскопической эпикардиальной аблации по линии АВК в сочетании с резекцией ушка ЛП на работающем сердце возможны, эффективны и безопасны.

2. Эпикардиальная аблация с помощью УЗ и МВ энергии по линии АВК позволяет получить трансмуральное повреждение стенки ЛП, а использование лапароскопических линейных сшивающих аппаратов позволяет выполнить безопасную и быструю резекцию ушка ЛП.

3. Симультанные операции торакоскопической прямой и непрямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце, заключающиеся в торакоскопической УЗ мобилизации ПВГА и ЛВГА в «защищенном» виде и маммарно-коронарном шунтировании ПМЖВ и ДВ из мини-торакотомии слева в сочетании с торакоскопической ТМЛР с помощью п/п лазера и введением плацебо СтвКл в миокард задней и боковой стенки ЛЖ возможны, эффективны и безопасны.

4. Торакоскопические методики позволяют расширить показания к одномоментному выполнению операций на работающем сердце: аблации по линии АВК в сочетании с резекцией ушка ЛП у больных с ФП; а также операции ЭндоМИРМ, ТМЛР и клеточной кардиомиопластики у больных с ИБС с изолированным атеросклеротическим поражением КА передней стенки ЛЖ с диффузным поражением дистального русла других КА с ишемической кардиомиопатией.

5. Торакоскопические операции на работающем сердце позволяют снизить хирургическую агрессию, уменьшить длительность операции, уменьшить число хирургических осложнений, укоротить время стационарного лечения, а также снизить стоимость лечения ФП и ИБС.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ученых Советах НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2001-2008 гг.; I Всероссийской конференции «Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов», Москва, 1998г.; II - XII ежегодной научной сессии НЦ ССХ РАМН, Москва, 1998-2008гг.; симпозиуме «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии», Москва, 1999г.; V - XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 1999-2007гг.; III международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», Москва, 2008г.

По теме диссертации опубликовано 135 печатных работ: 28 статей в центральной печати и 107 тезисов в периодических изданиях и сборниках научных трудов РФ.

Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, иллюстрирована 97 рисунками и 13 таблицами. Библиографический указатель включает 346 источника: из них 133 отечественных и 213 иностранных.

Исследование выполнено за период 2001-2007 гг. в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (дир. - академик РАМН, проф. Л.А. Бокерия) в лаборатории моделирования и изучения патологии сердца и сосудов с оперблоком и виварием (зав. - д.м.н. М.В. Соколов). Исследование проводилось на беспородных собаках обоего пола (n=80) массой 18-25кг. Исследование состояло из 3 групп торакоскопических операций, которые осуществлялись на работающем сердце:

I группа - торакоскопические операции УЗА по линии АВК в сочетании с резекцией ушка ЛП (n=20). УЗА по линии АВК осуществлялась с помощью 5-мм лапароскопического шарика-электрода и УЗ генератора «Harmonic-300» («Ethicon Endo-surgery»).

II группа - торакоскопические операции МВА по линии АВК в сочетании с резекцией ушка ЛП (n=20). Процедура МВА выполнялась с помощью двух жестких 5-мм лапароскопических МВ антенн - прямой и изогнутой и генератора «Гемостаз» (НПО «Торий», г. Москва).

III группа - сочетанные торакоскопические операции непрямой и прямой реваскуляризации миокарда без ИК (n=40). Непрямая реваскуляризация миокарда заключалась в ТМЛР и введения плацебо СтвКл. Прямая реваскуляризация миокарда заключалась в ЭндоМИРМ - торакоскопической УЗ мобилизации ПВГА и ЛВГА «in situ» в «защищенном» виде и визуальном маммарно-коронарном шунтировании ПМЖВ с помощью ПВГА и ДВ с помощью ЛВГА из мини-торакотомии слева.

Эффективность и безопасность операций оценивалась: по объему интраоперационной кровопотери (мл); длительности операции (мин); по длительности ИВЛ в п/о периоде; числу и характеру п/о осложнений.

В I и II группах резекция ушка ЛП проводилась с помощью 12-мм лапароскопических линейных сшивающих аппаратов: «EndoGIA Universal» № 030449 с кассетами 45 и 60мм, 4.8, модель № 030423 («Auto Suture», USA), а также «EndoGIA-45» («Ethicon Endo-surgery»).

В III группе операций ТМЛР осуществлялась с помощью п/п лазера «ЛС 0,97 ИРЭ Полюс» (г. Фрязино, Россия), длина волны излучения - 0,97 мкм, выходная мощность - до 20 Вт, режим работы - непрерывный. Управление тонким и гибким стекловолоконным световодом (диаметр - 600 мкм, длина - 2 метра) п/п лазера в условиях ограниченного пространства «закрытой» грудной клетки осуществлялось с помощью изогнутой 5-мм лапароскопической ирригационной канюли.

Световод лазера проводился через внутренний канал канюли, что позволяло расположить световод перпендикулярно к стенке ЛЖ, жестко управлять световодом и различным образом позиционировать его при подведении к различным стенкам ЛЖ.

В III группе операций в качестве плацебо СтвКл использовался стерильный 0,02% раствор метиленового синего, не содержащего СтвКл. В миокард ЛЖ синька вводилась с помощью 3-мм лапароскопической иглы для микроинъекций по КОН («Storz»).

Операции I и II группы проводились из билатеральной 4-х портовой торакоскопии. На I этапе I порт для оптики располагался в III м/р, II порт для инструмента - в IV м/р, III порт для инструмента - в V м/р, IV порт - для турникетной тесьмы - в IV м/р (Рис. 1).

Рисунок № 1 - схема расположения портов при выполнении операций I и II группы. Правосторонняя торакоскопия: I - первый порт (III м/р) для оптики, II - второй порт (IV м/р), III - третий порт (V м/р), IV - четвертый порт (IV м/р) для турникетной тесьмы. Левосторонняя торакоскопия: 1 - первый порт (V м/р) для оптики, 2 - второй порт (IV м/р), 3 - третий порт (III м/р), 4 - четвертый порт (IV м/р).

Операции III группы проводились из 3-х портовой правосторонней и 4-х портовой левосторонней торакоскопии. На I этапе операции I порт для оптики располагался в III м/р, II порт для диссектора - в IV м/р, III порт для УЗ инструмента - в V м/р справа (Рис. 2).

На II и III этапе операции I порт располагался между мечевидным отростком и левым подреберьем, II порт - в V м/р, III порт - в IV м/р, IV порт - в III м/р слева (Рис. 3).

На IV этапе операции I порт располагался в V м/р, II порт - в IV м/р, III порт - в III м/р слева (Рис. 4). На V этапе операции проводилась переднелатеральная мини-торакотомия в 4 м/р слева (Рис. 5).

Рисунок № 2 - схема расположения портов при выполнении I этапа операции - мобилизации ПВГА из 3-х портовой правосторонней торакоскопии: 1 - первый порт (III м/р) для оптики, 2 - второй порт (IV м/р), 3 - третий порт (V м/р).

Рисунок № 3 - схема расположения портов при выполнении II этапа операции - ТМЛР, а также при выполнении III этапа операции - введении в миокард ЛЖ плацебо СтвКл из 4-х портовой левосторонней торакоскопии: 1 - первый порт (между мечевидным отростком и левым подреберьем), 2 - второй порт (V м/р), 3 - третий порт (IV м/р), 4 - четвертый порт (III м/р).

Рисунок № 4 - схема расположения портов при выполнении IV этапа операции - мобилизации ЛВГА из 3-х портовой левосторонней торакоскопии: 1 - первый порт (V м/р) для оптики, 2 - второй порт (IV м/р), 3 - третий порт (III м/р).

Рисунок № 5 - схема расположения мини-торакотомии слева при выполнении V этапа операции - визуальном маммарно-коронарном шунтировании: 1 - ПВГА, 2 - ПМЖВ, 3 - ЛВГА, 4 - мини-торакотомия (длина - 5 см), 5 - ДВ.
Торакоскопическая аблация коллектора ЛВ в сочетании с резекцией ушка ЛП.

Операции начинались из правосторонней торакоскопии, при этом осуществлялась: аблация правой половины верхней стенки коллектора ЛВ, правой боковой стенки коллектора ЛВ и правой половины нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

С помощью лигатурной эндопетли ушко правого предсердия (ПП) несколько смещалось в каудальном направлении, освобождая вход в поперечный синус перикарда справа над верхней полой веной (ВПВ). В поперечном синусе от сердца магистральные сосуды отводились с помощью тампонодержателя. УЗ электрод располагался по линии АВК в средней части верхней стенки коллектора ЛВ, после чего проводилась УЗА в течение 1-2 сек. Затем УЗ электрод переставлялся латеральнее на 3-4мм и УЗА повторялась. Для создания линейной УЗА шарик электрода осторожно смещался («скользил») по линии АВК. Затем с помощью тесьмы ВПВ смещалась вверх, под ВПВ устанавливался УЗ электрод и проводилась линейная УЗА верхней стенки правой верхней ЛВ по линии АВК. Данная линия аблации соединялась с линией аблации, выполненной над ВПВ.

Ушко ПП отводилось в каудальном направлении, открывая вход в поперечный синус перикарда справа. Тампонодержателем от сердца отводились магистральные сосуды, расширяя полость поперечного синуса. Прямая МВ антенна вводилась в поперечный синус над ВПВ и проводилась линейная МВА верхней стенки коллектора ЛВ по линии АВК в течение 20-25 сек. Затем ВПВ несколько приподнималась с помощью турникетной тесьмы (IV порт). Под ВПВ подводилась прямая МВ антенна (III порт), устанавливалась на линии АВК около правого края, выполненной ранее линии аблации, и в течение 20-25 сек. проводилась МВА в данной зоне. Затем линия МВА продлевалась до правой верхней ЛВ. В области данной ЛВ аблация по линии АВК проводилась с помощью изогнутой МВ антенны в течение 20-25 сек. Линия однократной МВА представляла собой светлую полоску длинной 20мм и шириной 3мм. Путем переставления МВ антенны в новую точку создавалась сплошная линия МВА.

Проводилось отсепаровывание тупым и острым путем правых ЛВ от стенки ПП по линии Ватерстоуна. Затем линия аблации с верхней стенки коллектора ЛВ продлевалась на правую боковую стенку ЛВ.

УЗ электрод располагался у правой верхней ЛВ около созданной ранее линии аблации по верхней стенке коллектора ЛВ. В данной точке начиналась линия УЗА, которая затем продлевалась по правой стенке коллектора ЛВ по линии АВК до правой нижней ЛВ. При этом в каждой точке УЗА проводилась в течение 1-2 сек. Точки УЗА создавались на расстоянии около 3-4мм друг от друга. При УЗА шарик-электрод скользил по линии АВК, создавая сплошную линию аблации.

При МВА правой боковой стенки коллектора ЛВ по линии АВК использовалась изогнутая МВ антенна. Тампонодержателем (II порт) правые ЛВ отводились от ПП в дорзальном направлении. Вторым тампонодержателем (IV порт) правая стенка ПП отводилось от ЛВ в медиальном направлении. 5-мм лапароскопическая изогнутая МВ антенна (III порт) устанавливалась у правой верхней ЛВ по линии АВК где проводилась аблация в течение 20-25 сек. Затем антенна смещалась к каудальном направлении по правой стенке коллектора ЛВ по линии АВК, после чего проводилась повторная МВА в течение 20-25 сек. Затем антенна переставлялась каудальнее в рядом расположенную зону, и процедура МВА повторялась. Создавалась сплошная линия аблации по линии АВК до правой нижней ЛВ.

На заключительном этапе справа проводилась аблация нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК доступом через косой синус перикарда. При этом НПВ с помощью тесьмы несколько смещалась вверх расширяя оперативный доступ в косой синус справа.

НПВ подтягивалась за тесьму (IV порт), под НПВ в косой синус перикарда проводился УЗ электрод (III порт) и осуществлялась УЗА в течение 1-2 сек. средней части нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК. Затем УЗ электрод переставлялся на 3-4мм латеральнее созданной зоны аблации, и процедура УЗА повторялась в новом месте. Линия УЗА продлевалась до правой нижней ЛВ, где соединялась с линией УЗА, созданной ранее на правой боковой стенке коллектора ЛВ. При аблации УЗ электрод скользил по линии АВК для создания сплошной линии аблации. УЗА проводилась на максимально возможном удалении от рядом расположенных коронарных сосудов.

Под НПВ в косой синус перикарда проводилась прямая МВ антенна и устанавливалась в средней части нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК. В данной зоне в течение 20-25 сек. осуществлялась линейная МВА. Затем МВ электрод смещался латеральнее, и МВА повторялась в рядом расположенной зоне. Данная линия МВА в области правой нижней ЛВ соединялась с созданной ранее линией МВА по линии Ватерстоуна.

После завершения аблации справа операция продолжалась из левосторонней торакоскопии, при этом осуществлялась: аблация левой половины верхней стенки коллектора ЛВ, левой боковой стенки коллектора ЛВ и левой половины нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

Аблация верхней стенки коллектора ЛВ по линии АВК.

Аблация верхней стенки коллектора ЛВ слева осуществлялась через поперечный синус перикарда, при этом ушко ЛП с помощью 5-мм лапароскопического тампонодержателя смещалось в медиальном направлении, открывая вход в поперечный синус перикарда слева.

Одновременно отведением ушка ЛП в медиальном направлении с помощью одного тампонодержателя, с помощью второго тампонодержателя, введенного в поперечный синус перикарда слева, магистральные сосуды отводились от сердца в краниальном направлении. Что предотвращало непреднамеренную УЗА пищевода и магистральных сосудов. Затем под контролем оптики в поперечный синус вводился УЗ электрод, который позиционировался по линии АВК у левого края линии УЗА, созданной ранее из правого доступа. УЗА осуществлялась в течение 1-2 сек. Затем УЗ электрод переставлялся на 3-4мм левее и аблация проводилась в новой точке. Затем УЗ электрод переставлялся на 3-4мм латеральнее, и УЗА повторялась в новом месте. УЗА выполнялась до левой верхней ЛВ. При этом шарик скользил по линии АВК, создавая сплошную линию УЗА, по левой половине верхней стенки коллектора ЛВ.

В поперечный синус перикарда слева вводилась прямая МВ антенна и позиционировалась по линии АВК около левого края линии аблации, созданной ранее доступом над ВПВ из правосторонней торакоскопии. Затем в течение 20-25 сек. проводилась МВА интактной части верхней стенки коллектора ЛВ. Затем МВ антенна переставлялась латеральнее и МВА повторялась в левой части верхней стенки коллектора ЛВ. Непрерывная линия МВА создавалась до левой верхней ЛВ.

Одним тампонодержателем (IV порт) левая стенка ЛП немного отводилась в медиальном направлении. Вторым тампонодержателем (II порт) отсеченный левый край перикарда вместе с левым n. Phrenicus, окружающие мягкие ткани и паренхима легких отводились в латерально-дорзальном направлении. При этом в полном объеме визуализировалась левая боковая стенка коллектора ЛВ и линия АВК.

УЗА проводилась по линии АВК и начиналась с левой верхней ЛВ и продлевалась до левой нижней ЛВ. Вначале УЗ электрод устанавливался около левого края линии УЗА, созданной ранее в поперечном синусе перикарда. В данной точке проводилась УЗА в течение 1-2 сек. Для создания сплошной линии УЗА по левой боковой стенке коллектора ЛВ УЗ электрод последовательно переставлялся в рядом расположенные точки для последующей аблации по линии АВК. Аблация заканчивалась в области нижней части левой нижней левой ЛВ.

Для МВА левой боковой стенки коллектора ЛВ применялась изогнутая МВ антенна. Данная антенна позиционировалась около левой верхней ЛВ у левого края линии аблации, созданной в поперечном синусе перикарда из левосторонней торакоскопии. Аблация проводилась в течение 20-25 сек. Оценивалась линия МВА, которая представляла собой светлого цвета полоску длиной около 20мм и шириной около 3мм. Затем изогнутая МВ антенна позиционировалась каудальнее в рядом расположенной зоне по линии АВК, и МВА повторялась в новом месте. Затем изогнутая МВ антенна устанавливалась в рядом расположенной точке по линии АВК в направлении левой нижней левой ЛВ и МВА проводилась снова. В каудальном направлении линия МВА левой стенки коллектора ЛВ продлевалась до входа в косой синус перикарда и доходила до левого нижнего угла коллектора ЛВ.

Аблация нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК осуществлялась через косой синус. Одним тампонодержателем задняя стенка ЛЖ несколько смещалась вверх, вторым тампонодержателем диафрагмальный листок перикарда отводился в дорзальном направлении. Расширенная полость косого синуса осматривалась с помощью 30 оптики. При этом визуализировалась линия аблации, выполненная на правой половине нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК доступом под НПВ из правосторонней торакоскопии, и линия аблации левой стенки коллектора ЛВ, созданная из левосторонней торакоскопии. При аблации левой половины нижней стенки коллектора ЛВ замыкалось сплошное кольцо аблации вокруг коллектора ЛВ.

В косой синус перикарда вводился УЗ электрод и устанавливался около левого края линии УЗА, созданной ранее на правой половине нижней стенки коллектора ЛВ доступом под НПВ из правосторонней торакоскопии. Электрод устанавливался под контролем оптики на максимально возможном удалении от коронарных сосудов. УЗА проводилась в латеральном направлении. Длительность однократной УЗА составляла 1-2 сек. После чего УЗ электрод переставлялся левее на 3-4мм в новую точку, и УЗА повторялась в интактной зоне по линии АВК. Затем процедура повторялась в новом месте при последовательном перемещении УЗ электрода на 3-4мм. При этом УЗ электрод скользил по линии АВК, создавая сплошную линию аблации по всей нижней стенке коллектора ЛВ до левой нижней ЛВ.

При МВА нижней стенки коллектора ЛВ использовалась прямая МВ антенна. Под контролем оптики на максимально возможном удалении от рядом расположенных коронарных сосудов МВ антенна устанавливалась у левого края линии МВА, созданной на правой половине нижней стенки коллектора ЛВ по линии АВК доступом под НПВ из правосторонней торакоскопии. МВА в данной зоне проводилась в течение 20-25 сек. Затем МВ антенна переставлялась левее латеральнее в рядом расположенную точку по линии АВК и процедура продолжалась в новом месте до каудального края линии аблации левой боковой стенки коллектора ЛВ в области левой нижней ЛВ.