«Лечение опухолей женских половых органов»

специальность «Лечебное дело» 3 курс

Выделяют две формы:

1) псевдомуцинозные или железистые - 20% случаев всех кистом, развивается чаще в возрасте 40-50 лет. Опухоль имеет овоидную или шаровидную формы с неровной поверхностью, с гладкой блестящей капсулой, иногда достигает больших размеров. На разрезе, как правило, многокамерная, содержит тягучую мутную жидкость - псевдомуцин. Опухоль чаще односторонняя и довольно подвижная с выраженной ножкой. Анатомическая ножка кистомы состоит из 3-х образований - подвешивающая связка яичника, собственная связка яичника и часть широкой связки. В состав хирургической ножки входит маточная труба;

2) серозные (с мерцательным эпителием) сосочковая или цилиоэпителиальная. Часто двухсторонняя, стенка тонкая, эпителий призматический, сходный с реснитчатым эпителием маточных труб. При разрезе на внутренней поверхности - множественные сосочковые разрастания, содержимое жидкое прозрачное, коричнево-красноватого или грязно-желтого цвета.

Часто малигнизируются.
Опухоли из соединительной ткани - фиброма яичника - 3%, после 40 лет.

Односторонняя, не превышает размер кулака, медленный рост, плотная консистенция, гладкая или бугристая поверхность. Часто сопровождаются асцитом, к которому иногда присоединяются анемия и гидроторакс. Злокачественное перерождение бывает редко.

Встречается в возрасте 20-40 лет, составляют 10-20% всех опухолей.

Растет медленно, односторонняя, форма круглая или овальная, поверхность гладкая или бугристая в одних местах эластичная в других плотная (неравномерная консистенция опухоли). Содержимое густое, похожее на сало, содержит пучки волос, хрящи, зачатки зубов.
Гормонопродуцирующие опухоли
1. Гранулезоклеточная - фолликулома: односторонняя, гладкая или бугристая, мягкой или тугоэластической консистенции:

Клинические проявления обусловлены гормональной активностью опухоли, которая продуцирует эстрогены:

а) у девочек - преждевременное половое созревание;

б) у женщин в менопаузе - возобновляются циклические кровотечения, напоминающие менструацию - выглядят моложе своих лет;

в) в детородном возрасте - кровотечения, аменорея, бесплодие, частые выкидыши.

2. Текабластома - феминизирующая с выраженным эстрогенным действием.

3. Маскулинизирующие опухоли - андробластома вырабатывают в большом количестве мужской половой гормон тестостерон, что приводит к исчезновению менструаций, гирсутизму, бесплодию, в поздних стадиях заболевания - облысению, изменению тембра голоса.

Наиболее частая жалоба - боли внизу живота, в пояснице, иногда в паховых областях, чаще тупые, ноющего характера.

Острые боли появляются лишь при перекруте ножки опухоли, кровоизлияниях в случае разрыва капсулы опухоли. Как правило, боли не связаны с менструацией.

Увеличение опухоли вызывает рост окружности живота, появление чувства тяжести, болей в животе и пояснице, иногда частые позывы на дефекацию, затрудненное мочеиспускание (ущемление опухоли в малом тазу, смещение и нарушение функции соседних органов, прижатие нервных стволов). При чрезмерно больших размерах кистомы - одышка, сердцебиение, отёки нижних конечностей, нарушение функции кишечника. Нередко основной жалобой является бесплодие. У значительного числа больных нет никаких симптомов заболевания, и они длительное время являются носительницами новообразования, не подозревая об этом.

Доброкачественные опухоли яичников нередко сочетаются с другими гинекологическими заболеваниями: хроническим воспалением придатков матки, нарушениями менструальной функции.
Осложнения

1. Злокачественное перерождение - малигнизация наиболее опасны цилиоэпителиальные папиллярные кистомы, реже муцинозные и совсем редко - дермоидные кисты. Уловить момент возникновения злокачественного роста трудно, необходимо своевременно удалять кистомы.

2. Перекрут ножки опухоли

Способствуют: чрезмерное физическое напряжение, резкие движения, усиление перистальтики кишечника. При полном перекруте резко нарушаются кровоснабжение и питание опухоли, возникают кровоизлияния и некроз.

Температура тела повышена, пульс частый, отличаются бледность, холодный пот, тяжелое общее состояние, снижение артериального давления. При приступе опухоль увеличивается за счет кровоизлияния и отёка, попытки смещения её вызывают резкую болезненность.

3. Сращение с соседними органами и инфицирование - нагноение опухоли сопровождается симптомами гнойной инфекции.

4. Прорыв в соседние органы, разрыв её стенки - разрыв оболочки вызывает острые боли, шок.

Диагностика

Диагноз опухоли яичника устанавливают на основании расспроса больной, лабораторных данных и бимануального исследования, из дополнительных методов - рентгенография органов малого таза, эндоскопия и УЗИ.

У молодых женщин - консервативная операция, удаление опухоли с оставлением здоровой ткани яичника, а в дальнейшем формирование его.

Придатки матки удаляют у молодых женщин при наличии противопоказаний к консервативной операции на яичниках или у женщин в климактерическом периоде и в постменопаузе.

Показанием к двухстороннему удалению придатков матки (включая пангистерэктомию и ампутацию матки с придатками) является подозрение на злокачественный процесс в яичниках и двухсторонние опухоли у женщин в климактерии и постменопаузе.

В предоперационную подготовку входит обязательное обследование органов желудочно-кишечного тракта для исключения метастатического рака яичников - так называемую опухоль Крукенберга.

Миома матки - самое распространенное, доброкачественное, гормально-зависимое опухолевидное образование, развивающееся из мышечных и соединительнотканных элементов.

Встречается у 20 % женщин старше 30 лет, до 40 % женщин старше 40 лет и составляет до 80 % операций в гинекологии. В последнее время нередко встречается в возрасте 20 - 25 лет (частые инфекции в детстве и нарушение гомеостаза организма). В постменопаузе, как правило, происходит обратное развитие опухоли (возрастная гипотрофия и атрофия эндометрия).

Почти 1/3 больных миомой перенесла ранее воспалительные заболевания придатков матки. Генеративная функция снижена: половина больных страдает первичным бесплодием или имеет малое число беременностей (ановуляция и неполноценность второй фазы цикла). Менструальный цикл при миоме может быть овуляторным, такие женщины беременеют и рожают, нередки привычные выкидыши.

Причины возникновения:

1. Дисгормоноз - нарушения соотношений между эстрогенами и гестагенами в пользу первых, нарушается метаболизм эстрогенов и функция желтого тела.

2. Нарушение рецепторного аппарата матки:

а) врожденное - при половом инфантилизме;

б) приобретенное - вследствие воспалительных процессов, абортов, выскабливаний.

3. Выраженные нарушения гемодинамики в малом тазу («застойный малый таз»).

4. Изменение иммунологической резистентности организма.

5. Наследственная предрасположенность.

6. Эндокринологические заболевания.

По современным представлениям миома является дисгормональной опухолью с нарушениями в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников - яичники. Дисгормональная природа опухоли обусловливает наличие ряда метаболических нарушений, функциональную недостаточность печени, нередко нарушения жирового обмена, функции сердечно - сосудистой системы вследствие скрытой или явной анемии. Таким образом, миома матки является полиорганным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы организма женщины.

1. Повышенное содержание эстрогенов в крови и прогестерондефицитное состояние (не постоянный фактор);

2. Высокая активность эстроген - рецепторов по сравнению с гестаген - рецепторами;

3. Повышение уровня эстрогенных гормонов в крови сосудистого русла половых органов.

Миома матки состоит из различных по своим размерам миоматозных узлов, располагающихся во всех слоях миометрия.

Узлы претерпевают ряд последовательных этапов развития: I стадия - образование активного зачатка роста, II стадия - быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок), определяемый микроскопический), III стадия - экспансивный рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок).

Фиброматозные узлы обязательно имеют капсулу (основное отличие от злокачественных опухолей), поэтому легко вылущивается при операции. Миома чаще является множественной.

Располагаются узлы преимущественно в теле матки (95%) и гораздо реже в шейке (5%).

Классификация.

I. В зависимости от места расположения:

1) межмышечные или интерстициальные интрамуральные - первоначально возникает в толще стенки матки, затем в зависимости от направления роста развиваются.

2) субсерозные или подбрюшинные - растущие в сторону брюшной полости (с широким основанием или на ножке).

3) субмукозные или подслизистые - растущие в полость матки. Может быть связан с телом матки широким основанием или иметь ножку.

4) атипичное расположение - интралигаментарные - располагаются между листами широкой связки матки (узлы находятся ближе к внутреннему зеву могут расти по направлению боковой стенки малого таза).

1) простые миомы - доброкачественная гиперплазия эндометрия;

2) пролиферирующие миомы - истинно доброкачественные опухоли;

3) предсаркомы - предшествуют озлокачествлению.

1. Ведущий симптом - маточные кровотечения - отмечается увеличение продолжительности менструального цикла на 8 - 10 дней.

Характерны: полименорея (менструации длятся более 7 дней), гиперполименорея (длительные и обильные менструации, нередко со сгустками), меноррагия (менструации длятся больше 7, но не больше 13 дней), менометрорагия (продолжительность менструации более 14 дней), метроррагия (ациклические кровотечения).

Эти нарушения приводят к выраженной анемизации и истощению организма, нарушению работоспособности.

1) множественные узлы растягивают полость матки - увеличение менструирующей поверхности.

2) нарушение сократительной способности матки.

3) патологическое состояние эндометрия - на гистологии гиперплазия эндометрия, под действием эстрогенов, сопутствующих заболеваний.

4) усиление кровенаполнения матки.

5) нарушение процессов фибринолиза (симптом анемии даже при отсутствии кровотечения).

- подлизистые → обильные менструации потом ацикличиские кровотечения (метроррагии) или межменструальные;

- субсерозные → нарушение цикла может не быть, или незначительно выражены.

Дифференциальный диагноз кровотечения при миоме проводят с таковым при :кистозной дегенерацией яичника , воспалении придатков матки, внутреннем эндометриозе, гормонопродуцирующей опухоли яичника, в постменопаузе - с патологией яичника (феминизируящая опухоль) или эндометрия (рак. полипоз, гиперплазия эндометрия).

Хроническая постгеморрагическая анемия - нарушает деятельность сердечно - сосудистой системы, вызывает обмороки, головокружение, слабость, быструю утомляемость.

2. Болевой синдром - боли локализуются в пояснице и нижних отделах живота.

Патогенез:

1) растяжение связочного аппарата матки;

2) растяжение ее брюшного покрова - ноющие боли;

3) давление растущей опухоли на нервные сплетения - постоянные, интенсивные боли;

4) наличие сопутствующих заболеваний - хроническое воспаление придатков матки, эндометриоз, опухоли и кисты яичника.

5) давление растущей опухоли на окружающие органы: узлы из передней стенки - сдавление мочевого пузыря и дизурические расстройства, интралигаментарные (межсвязочные) - сдавление мочеточников и развитие гидронефроза и пиелонефрита, давление на прямую кишку - нарушение функций ЖКТ.

1. 
   острые – перекрут ножки субсерозного узла
   
2. 
   острый локальные – нарушение питания, некроз узла;
   
3. 
   ноющие – при субсерозных миомах или больших интрамуральных;
   
4. 
   схваткообразные – рождающиеся подслизистый узел (возникает укорочение, сглаживание и раскрытие шейки матки), рождающейся узел следует считать инфицированным.
   

4. Нарушение функции соседних органов – возникает при увеличении матки больше 10-12 недель. Чаще всего возникают нарушение (учащение) мочеиспускания, цисталгии, запоры, метеоризм. В тяжелых случаях возникают пиелонефрит и гидронефроз.

5. Анемия (в результате обильных и продолжительных менструаций).

6. Гиперэстрогения – угнетает эритропоэз.

7. Высокий процент бесплодия 25-30% женщин с миомой, обусловлен как дисгормональными сдвигами, так и различными степенями деформаций тела и полости матки, нарушающими процессы имплантации.

8. Обменные нарушения – фибромиома нередко сочетается с ожирением, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, преимущественно гипертоническая болезнь, ИБС, заболеваниями органов дыхания, почечнокаменная болезнь, хронический холецистит, артрит, полипы, запоры, геморрой, а также ряд других менее значимых заболеваний (невростения, нарушение половой функции, мастопатия, масталгия, изменение конституционных особенностей).

1. 
   Злокачественное перерождение или малигнизация: быстрый рост миоматозного узла, особенно в менопаузу, боли в узле, кровотечения в менопаузе, размягчение миоматозного узла, повышение температуры тела (субфебрилитет), появление отёков неясной этиологии, симптомов раздражения брюшины, асцит, похудание, анемия при отсутствии кровотечений.
   
2. 
   Перекрут ножки субсерозного узла – предраспологающий фактор – подъём тяжести. Развивается типичная картина острого живота, что связано с нарушением питания опухоли, в ней возникают отёк, кровоизлияние, затем некроз и нагноение. Вызывает – нарастающие по интенсивности, резкие схваткообразные боли внизу живота и пояснице, признаки раздражения брюшины (рвота, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки), лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, повышение температуры. при влагалищном исследовании – отдельно от матки пальпируется опухоль резко болезненная при пальпации. требуется срочное оперативное вмешательство.
   
3. 
   Рождение подслизистого (субмукозного) узла – характерен болевой симптом – резкие схваткообразные боли, часто на этом фоне появляются обильные ациклические маточные кровотечения. Подслизистые узлы на ножке могут появляться во влагалище, что сопровождается резкими болями и усилением кровотечения, редко рождение может вызвать выворот матки. Выявление данного осложнения требует неотложной госпитализации.
   
4. 
   Некроз узла – нарушается питание миоматозного узла из-за тромбоза питающих узел кровеносных сосудов.
   

Лечение – экстренная лапаротомия и удаление матки.

5. 
   Инфицирование узла – возникает в большинстве случаев после абортов, диагностических выскабливаний полости матки, метросальпингографии, зондировании матки.
   

Лечение антибиотиками эффективно.

6. 
   Внутрибрюшное кровотечение – из-за разрыва узла редко.
   

- жалобы;

- анамнез;

- данные бимануального (влагалищного) исследования – матка увеличена в размерах соответственно неделям беременности, плотной консистенции, иногда бугристая из-за множественных узлов;

- УЗИ (после УЗИ диспансерный учет);

- общее клиническое исследование (общий анализ мочи, крови, цитология, мазок на степень чистоты влагалища, RW, группа крови и резус-фактор, консультация терапевта);

- аспирационная биопсия (аспират из полости матки) на 18-20 день цикла с последующим цитологическим исследованием, при патологическом результате (пролиферация, гиперплазия и др.) показано раздельное диагностическое выскабливание.

В условиях стационара применяются следующие методы: зондирование матки, УЗИ, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала (эндоцервикса) и полости матки (эндометрия) с последующей гистологией соскоба, гистеросальпингография и гистероскопия (при подозрении на подслизистую миому), лапароскопия (субсерозные узлы).

Лечение: два метода – консервативный и хирургический.

Хирургическое лечение.

Основные показания для оперативного лечения:

1. 
   Обильные и длительные менструации или ациклические кровотечения, приводящие к анемизации больной.
   
2. 
   Большие размеры опухоли – свыше 12-14 недель беременности, даже при отсутствии жалоб.
   
3. 
   Быстрый рост опухоли – свыше 4-5 недель беременности в год.
   
4. 
   Субсерозные узлы на ножке.
   
5. 
   Сумукозные или подслизистые узлы (из-за обильных кровотечений и резкой анемии).
   
6. 
   Некроз узла (чаще подвергаются подслизистые узлы, интерстициальные и подбрюшинные нередко некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде).
   
7. 
   Увеличение миомы в менопаузу, подозрение на малигнизацию.
   
8. 
   Атипическая локализация миомы (интралигаментарное расположение узлов).
   
9. 
   Нарушение функции соседних органов.
   
10. 
    Шеечные узлы миомы, исходящие из влагалищной части шейки.
    
11. 
    Бесплодие.
    
12. 
    Сочетание миомы с другими патологическими изменениями половых органов – эндометриозом, рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки.
    

1. 
   надвлагалищная ампутация матки без придатков или с придатками – может быть высокая с выкраиванием лоскута эндометрия – у женщин будет менструальноподобная реакция и низкая – менструации отсутствуют.
   
2. 
   экстирпация матки с придатками и без.
   

- шеечная миома;

- рубцовая деформация шейки;

- подозрение на саркоматозное перерождение;

• 
  общее тяжелое состояние и резкая анемизация;
  
• 
  рецидив миомы;
  
• 
  возраст старше 40 лет и более;
  
• 
  сопутствующие воспалительные процессы в малом тазу;
  
• 
  дистрофические изменения в опухоли;
  
• 
  злокачественная опухоль.
  

1. 
   интерстициальное и субсерозное на широком основании расположение узлов;
   
2. 
   величина опухоли с размерами матки не более 12 недель беременности;
   
3. 
   при отсутствии мено- и метрорагий;
   
4. 
   при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, являющихся противопоказанием к хирургическим вмешательствам;
   
5. 
   в порядке подготовки к плановой операции.
   

1. 
   Режим – запрещается работа, связанная с длительным хождением, подъёмом тяжести, необходимо трудоустройство, ограничение ультрафиолетового облучения (высокие температуры, жара).
   
2. 
   Режим питания – ограничение калорийности, исключение продуктов, содержащих природные эстрогены (сливочное масло, оливковое масло, говяжий жир, орехи), во вторую фазу рекомендуется употреблять продукты богатые витамином С: петрушку, смородина и др.
   
3. 
   Сокотерапия – употребление соков, содержащих ферменты, разрушающие эстрогены – картофельного (из картофеля розовых сортов – ¼ стакана за 15-20 минут до еды), капустного, свекольного, сливового.
   

4. 
   Седативные средства - элениум, мепробамат, валериана, пустырник.
   
5. 
   Спазмолитические препараты во II фазу цикла.
   
6. 
   Антианемическая терапия - препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота, витамин А.
   
7. 
   Микродозы йода - йодид калия, йодомарин.
   
8. 
   Мочегонные препараты - верошпирон за 7-10 дней до менструации.
   
9. 
   Стимуляция иммунитета - иммуномодуляторы метилурацил 0,5 × 3 раза во время или после еды, экстракт элеутерококка 15-20 капель 2-3 раза за 30 минут до еды.
   
10. 
    Гормонотерапия - основа консервативной терапии, использование гестагенов:
    

• 
  норколут по 10 дневной схеме с 16 дня цикла 5-10 мг в сутки в течение 4-6 месяцев или с 5 по 25 день цикла по 5 мг - 6 месяцев, женщинам пременопаузального возраста в непрерывном режиме 3 месяца по 5-10 мг;
  
• 
  17 ОПК у женщин с сохраненным менструальным циклом на 14, 17, 21 дни цикла в дозе 125 мг или 250 мг (1-2 мл) в течение до 6 месяцев;
  
• 
  использование КОК (синтетические прогестины -ригевидон, мерсилон) по обычной контрацептивной схеме при миоме малых размеров (6-7 недель беременности, 3-4 месяца у больных репродуктивного возраста);
  
• 
  антагонисты гонадолиберина - золадекс, бусерелин, декапептид, леупромид подкожно 1 раз в месяц 6 месяцев или в виде назального спрея;
  
• 
  антигонадотропные препараты - данол, даназол, гестринон. Данол в течение 6 месяцев по 400-800 мг в сутки;
  
• 
  в постменопаузе могут быть использованы андрогены (метиландростендиол, тестостерон -пропионат).
  

1) тромбоэмболия и тромбофлебит в анамнезе;

2) варикозное расширение вен;

3) гипертензия;

4) операции по поводу злокачественных опухолей в анамнезе;

5) заболевания печени и желчевыводящих путей;

6) курение старше 35 лет.

11. Физиотерапевтическое лечение - противопоказаны ФТП с тепловым эффектом, предпочтительно: ультразвук, электрофорез цинка, йодида калия, эндоназальный форез витамина В₁, димедрола, новокаина.

Бальнеолечение - йодобромные и радоновые ванны по 10-12 ванн через день.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ МИОМЫ
- особенности анамнеза и данные объективного исследования:

1) наследственная предрасположенность: миома, другие опухоли половых органов, мастопатия и др. у родственниц первого и второго поколения;

2) нарушение менструальной функции, начиная с менархе, в том числе сочетающиеся с половым инфантилизмом;

3) расстройства менструальной функции, не поддающиеся излечению, особенно в сочетании с нарушениями углеводного, липидного и других видов обмена (ожирение, предиабет, диабет);

4) нарушение менструальной и репродуктивной (бесплодие, невынашивание беременности) функций, связанные с дезорганизацией функций гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы;

5) рецидивирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов, способствующие нарушению функции яичников (монофазные менструальные циклы, двухфазные циклы с функциональной недостаточностью желтого тела);

6) неоднократные диагностические выскабливания матки и изменение рецепторного аппарата эндометрия;

7) экстрагенитальные заболевания, способствующие нарушению функции яичников и других желез внутренней секреции.

1. Рака или саркомы тела матки - при наличии длительных кровянистых выделений, проведение дополнительных исследований (ГСГ, гистероскопия) и диагностическое выскабливание (крошковидный соскоб) позволяют уточнить диагноз.

2. Доброкачественные опухоли яичников - шаровидные или овальные образования тугоэластической консистенции, как правило четко пальпируются отдельно от матки, эффективны УЗИ, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, эндоскопическое исследование.

3. С воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки - симптомы интоксикации, воспаления брюшины.

4. Беременность - матка мягковатой консистенции, следует обращать внимание на достоверные и вероятные признаки беременности, проводят УЗИ, иммунологические и биологические реакции на беременность.
МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Может наступить в любой отрезок времени детородного возраста, но чаще от 30 до 45 лет.

- подозрение на злокачественное перерождение опухоли;

- быстрый рост миоматозных узлов;

- большие размеры до беременности - 14 недель и более.

При беременности узлы чаще располагаются подбрюшнно, межмышечных, редко субмукозная. В I и особенно во II триместре происходит значительное увеличение размеров миоматозных узлов (гиперплазия мышечных клеток, отек ткани), в III триместре - эти процессы менее выражены. При небольших размерах опухоли беременность обычно донашивается до срока нормальных родов и родоразрешение происходит через естественные родовые пути. Однако во время беременности, в родах и в послеродовом периоде возможно возникновение ряда осложнений:

- угроза прерывания беременности (у 30 % женщин);

- нередко появляются боли в области расположения узлов, обусловленные растяжением капсулы опухоли и дистрофическими изменениями в узлах;

- токсикозы I и II половины беременности;

- несвоевременное излитие околоплодных вод;

- гипотрофия и гипоксия плода.

В родах иногда приходится прибегать к оперативному родоразрешению (кесарево сечение).