Лечение гериатрических пациентов с заболеваниями органов дыхания и кровообращения

Основные принципы лечения:

• подавление инфекции;

• дезинтоксикационная терапия;

• лечение дыхательной недостаточности и нестабильной гемодинамики;

• коррекция нарушений гемостаза;

• заместительная иммунотерапия.

1. Режим полупостельный.

2. Стол ОВД (основной вариант стандартной диеты). Полноценная диета с достаточным содержанием белка и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В; пища измельченная или жидкая, жидкости не менее 1500-1700 мл/сут.

3. Основной метод лечения — этиологический, т. е. антибактериальная терапия.

При благоприятно протекающей пневмонии (внеболъничной) — антибиотики:

• 
  пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/кла-вунат);
  
• 
  цефалоспорины 2-3-го поколения (цефотаксим, цеф-триаксон);
  
• 
  макролиды (азитромицин, кларитромицин) или
  
• 
  фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
  

В последние годы используется ступенчатая терапия в назначении антибактериальных препаратов. Лечение начинают с внутривенного введения, а при достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 дня) возможен переход на пероральное применение антибиотика.

Антибактериальная терапия лицам старше 60 лет назначается в обычных дозировках, за исключением случаев уменьшения доз при наличии почечной недостаточности.

Рекомендуется раннее подключение противогрибковых препаратов.

4. При влажном кашле:

• препараты для лучшего отхождения мокроты: бромгексин, амброксол, АЦЦ;

• бронходилататоры.

5. Тяжелое течение заболевания является показанием для назначения иммунокорригирующих средств (иммуноглобулин), проведения дезинтоксикационной терапии.

6. Оксигенотерапия. У пожилых и старых больных при легочной патологии гипоксия возникает не только раньше, чем у молодых, но и имеет более выраженный характер, а ведущую роль в ее развитии играет нарушение использования кислорода, поступающего в ткани. В связи с этим ингаляции в пожилом возрасте должны сочетаться со средствами, стимулирующими тканевое дыхание (витаминные и витаминно-микроэлементные комплексы).

7. ЛФК. Лечебная дыхательная гимнастика направлена на восстановление нарушенного механизма дыхания и улучшения вентиляции легких. Особое внимание следует уделять упражнениям, тренирующим механизм вдоха и выдоха, диафрагмальное дыхание. Дыхательные упражнения активизируют кровообращение в легких, уменьшают в них застойные явления, способствуют рассасыванию воспалительного процесса, улучшают дренажную функцию бронхов и деятельность системы кровообращения.

Бронхиальная астма
Наблюдение и ведение пациентов с бронхиальной астмой заключаются в эффективном контроле течения болезни, предупреждении обострений и осложнений, сохранении качества жизни и включает задачи:

• купирование приступов удушья;

• профилактику обострений путем подавления аллергического воспаления бронхов;

• поддержание нормального уровня физической активности и психоэмоционального статуса пациента.

Дозы зависят от степени тяжести.

Ингаляции ИГКС лучше проводить с использованием спейсера. Для профилактики побочных эффектов (осиплость голоса, кандидоз полости рта, остеопороз) необходимо полоскать рот после каждой ингаляции ГКО, принимать препараты кальция, витамин В. Методом предупреждения побочных эффектов является также использование минимальных доз ИГКС, что достигается комбинацией их с В2-агонистами длительного действия.

В2-агонисты короткого действия (селективные В2-адреностимуляторы) (салъбутамол, фенотерол) обладают выраженной бронхолитической активностью, применяются для купирования легких и умеренно выраженных симптомов БА.

При многократном применении в течение суток они могут усугубить коронарную недостаточность, вызывать нарушения ритма сердца, тахикардию, артериальную гипертензию, гипокалиемию, поэтому их используют только по потребности.

1. Проведение пикфлоуметрии.

2. ИГКС: будесонид (пульмикорт) 500 мкг.

3. В2-агонист: сальбутамол 2,5 мг — ингаляция с помощью небулайзера.

4. Мукорегуляторы: амброксол (амбробене) 15 мг.

5. Ипратропия бромид + фенотерол (беродуал) — 0,5 мг 1—2 вдоха.

При отсутствии эффекта — преднизолон 60 мг в/в, госпитализация.

Примечание. Тактика фельдшера в острой фазе бронхиальной астмы, как и при других неотложных состояниях, дана в соответствии со Стандартами медицинской помощи (для скорой медицинской помощи), утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития РФ, 2006.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Принципы лечения:

• борьба с бронхообструктивным синдромом;

• лечение бактериальной инфекции;

• контроль фоновой патологии.

• 
  антихолинергические средства (ипратропия бромид, тиотропия бромид);
  
• 
  В2-агонисты (фенотерол, сальбутамол, тербуталин). Препараты могут назначаться в виде ингаляций, внутрь и парентерально. Предпочтительнее ингаляции с помощью небулайзера.
  

2. Антибактериальная терапия: антибиотики широкого спектра действия: полусинтетические ленициллины (амоксициллин/клавунат), макролиды (кларитромцин, рокситромицин), цефалоспорины (цефуроксим), сэторхинолоны (пефлоксацин, левофлоксацин).

3. Муколитические (разжижающие) средства: ацетилцистеин, бромгексин, амброксол и отхаркивающие средства: настои травы термопсиса, шалфея, корня алтея, листьев мать-и-мачехи.

4. Оксигенотерапия.

5. ЛФК (дыхательная гимнастика).

Профилактика и диспансеризация. Первичная профилактика включает в себя отказ от курения, предупреждение острых вирусных инфекций.

Цель вторичной профилактики и реабилитационных мероприятий — уменьшение выраженности клинических проявлений, предупреждение прогрессирования ХОБЛ, улучшение функции легких, улучшение качества жизни пациента. Для этого проводятся следующие мероприятия: регулярное очищение дыхательных путей (прием отхаркивающих или муколитических препаратов, бронхорасширяющих средств), дыхательная гимнастика.

Уход за пациентами с заболеваниями органов дыхания в домашних условиях включает в себя ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма. Например, при заболеваниях, сопровождающихся значительным повышением температуры, проводятся все элементы ухода за лихорадящим пациентом (температурный мониторинг, обильное питье, контроль сердечно-сосудистой деятельности и т. д.); при длительном пребывании больного в постели — профилактика пролежней, обеспечение гигиенических процедур.

Уход за такими больными осуществляют родственники пациента под контролем фельдшера ФАПа.

Можно выделить некоторые специфические аспекты деятельности фельдшера в работе с пациентами с легочной патологией:

• 
  пациент должен соблюдать щадящий режим;
  

• 
  необходимо следить за полостью рта во избежание вторичной инфекции. С этой целью проводится полоскание рта после приема пищи, у тяжелобольных — протирание полости рта тампоном, смоченным 1%-ным раствором перекиси водорода, соды;
  
• 
  длительное пребывание пожилых больных в постели ухудшает условия вентиляции легких. В связи с этим рекомендуется придавать возвышенное положение, перемещать больного с одного бока на другой и как можно раньше сажать его в постели;
  
• 
  необходимо регулярно проветривать помещение, рекомендовать прогулки на свежем воздухе; если есть одышка, проводить оксигенотерапию;
  
• 
  кашель — один из ведущих симптомов заболеваний органов дыхания, поэтому фельдшер должен:
  

б) дать информацию об этом симптоме в доступной, понятной форме, объяснить, что кашель — это рефлекс, необходимый для очищения дыхательных путей. Влажный (продуктивный) кашель восстанавливает их свободную проходимость, что имеет большое значение для нормализации дыхания. Сухой (непродуктивный) кашель не только бесполезен, но и вреден для организма: он утомляет больного, мешает его отдыху, может быть болезненным.

Если у больного кашель: при сухом кашле пытаться его подавить или уменьшить (возвышенное положение, горячее питье, грелка на грудную клетку при отсутствии противопоказаний).

Если кашель влажный и выделяется в большом количестве, прежде всего, нужно обеспечить пациента плевательницей и научить ею пользоваться. Мокрота должна свободно выделяться (ни в коем случае нельзя допустить застоя мокроты в легких и бронхах!). Это достигается специальным комплексом дыхательной гимнастики, созданием дренажного положения, приемом отхаркивающих средств;

• 
  фельдшер обязан информировать пациента и его родственников о заболевании, так как дефицит знаний зачастую не только угнетает их, но и препятствует, мешает быть активными участниками лечебного процесса;
  
• 
  при хронических заболеваниях особенно важно, чтобы фельдшер обучил родственников больного приемам контроля его состояния (например, подсчет ЧДД, использование пикфлоуметра) и оказанию неотложной помощи (правильной технике ингаляционной терапии, применению спейсеров). При бронхиальной астме нужно обучить больного ведению дневника самонаблюдения, где больной мог бы отражать изменения симптомов и динамику показателей пикфлоуметрии при суточном и более длительном мониторировании.
  

• медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов;

• лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией;

• устранение факторов риска, регулирование режима труда и отдыха, питания, образа жизни, лечение заболеваний, способствующих развитию и прогрессированию атеросклеротических процессов (повышение артериального давления, ожирение, сахарный диабет). При лечении больных ишемической болезнью сердца широко используются следующие основные группы препаратов:

а) антиангинальные:

— нитраты;

-— (β-адреноблокаторы;

— антагонисты ионов кальция;

б) дезагреганты;

в) гиполипидемическая терапия;

г) препараты, улучшающие метаболизм ишемизированного миокарда.

Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат).

Следует помнить, что нитроглицерин вызывает побочные эффекты. Головокружение, головная боль и ортостатическая гипотония у данной категории пациентов встречается значительно чаще, чем у лиц молодого и зрелого возраста. Кроме того, к нитроглицерину развивается привыкание.

Каждого больного следует обучить правилам приема нитроглицерина, предупредить, что препарат может вызвать ощущение полноты, «давления в голове», головную боль, головокружение, прилив крови к лицу, но при длительном приеме эти ощущения ослабевают.

Для предотвращения риска развития привыкания к нитратам их назначают прерывисто с целью создания в течение суток периода, свободного от действия нитрата. Продолжительность такого периода — 6-8 часов.

Доза и кратность назначения отдельных препаратов всегда подбирается индивидуально с ориентацией на клинический эффект, ЧСС, уровень АД.

I. Догоспитальная помощь.

П. БИТ (бригада интенсивной терапии).

III. ПИТ (палата интенсивной терапии).

IV. Кардиологическое отделение стационара.

V. Реабилитация в санатории.

VI. Амбулаторная реабилитация.

Тактика фельдшера ФАПа при ОИМ на догоспитальном этапе:

1. Уложить и успокоить больного.

2. Сделать ЭКГ и тропониновый тест.

3. Дать таблетку нитроглицерина под язык и 325 мг аспирина разжевать.

4. Нейролептаналгезия: фентанил 2 мл + дроперидол 2 мл — в/в струйно.

5. Контроль пульса, АД, ЧДД, ЭКГ.

6. Вызвать «скорую помощь» для транспортировки больного.

• низкомолекулярный гепарин: надропарин (фраксипарин) в/в струйно;

• нитроглицерин в/в капельно для уменьшения зоны некроза;

• тромболитическая терапия — стрептокиназа в/в капельно в течение часа (если ИМ диагностирован до 12 ч от начала заболевания);

• госпитализация на носилках БИТ СП в ПИТ или кардиоцентр.

Госпитализация бригадой интенсивной терапии «скорой помощи» проводится для экстренной помощи при нестандартных ситуациях.

БИТ снабжена дефибриллятором, набором для подключичной катетеризации, трахеостомой.

Дальнейшее ведение больного. Принципы лечения мало отличаются от общепринятых:

• прием легкоусваиваемой пищи с исключением холестерина (абсолютно противопоказаны сливочное масло, концентрированные мясные, куриные бульоны, пироги), рекомендованы продукты, препятствующие образованию запоров (овощи, фрукты, но не вызывающие метеоризм);

• двигательный режим показан с 3-го дня госпитализации (у молодых — со второго) под контролем инструктора ЛФК. Расширение двигательного режима проводится строго индивидуально и зависит от тяжести течения заболевания.

В палате интенсивной терапии (ПИТ) осуществляется интенсивная терапия антикоагулянтами, |3-адреноблокатерами, нитратами и ингибиторами АПФ.

При стабилизации состояния — перевод в кардиологическое отделение на носилках. Здесь наряду с медикаментозным лечением проводится расширение активности па цитента от присаживании до хождения по лестницам.

Лечение ИМ у пожилых и старых людей предусматривает те же мероприятия, что и лечение лиц более молодого возраста. Однако антикоагулянты прямого и непрямого действия и фибринолитические препараты необходимо применять в уменьшенных дозах, с ежедневным контролем системы гемокоагуляции и фибринолитической активности крови.

На основании ЭКГ-критериев выделяют ИМ с зубцом Q и ИМ без зубца Q. ИМ с зубцом Q почти всегда вызван тромбозом магистральной коронарной артерии у больных с плохо развитыми коллатералями. Таким пациентам (но не старше 70 лет) показана тромболитическая терапия (стрептокиназа) в первые 6 часов заболевания. ИМ без патологического зубца Q, как правило, говорит о хорошо развитых коллатералях. Таким больным тромболитическая терапия не показана.

Назначение гепарина способствует предупреждению тромбоза, уменьшению потребности миокарда в кислороде.

Реабилитация при ИМ (в соответствии с рекомендациями ВОЗ) подразделяется на три фазы: больничную, выздоровления и поддерживающую.

Важная роль в комплексе реабилитационных мероприятий отводится уходу за больным. Для профилактики застойных явлений в легких и пневмоний следует: использовать дыхательные упражнения, массаж грудной клетки, ЛФК. Физическая реабилитация проводится под обязательным ЭКГ- и гемодинамическим контролем.

Санаторная фаза реабилитации: здесь увеличивается активность пациента, так как физическая тренировка приводит к восстановлению сердечной мышцы, что уменьшает риск повторного ИМ.

Вторичная профилактика ИМ:

1. Отказ от курения.

2. Дозированные физические нагрузки — ходьба не менее 30 мин. в день. Избегать статической нагрузки (поднятие тяжестей) и бега.

3. Четкое выполнение назначений врача.

4. Соблюдение диеты — уменьшение соли, воды, продуктов, содержащих холестерин (сливочное масло, насыщенные супы, жирная пища).

5. Контроль АД.

Очень важно грамотно проводить реабилитационные мероприятия: расширять физическую активность, направленную на восстановление трудоспособности и возможности самообслуживания.
Гипертоническая болезнь
Немедикаментозное лечение:

• ограничение и устранение вредных привычек: курение, злоупотребление крепким чаем, кофе, алкогольными напитками;

• нормализация массы тела;

• дозированная физическая активность;

• психотерапевтическое воздействие из-за высокой ранимости пациентов;

• диета: снижение количества поваренной соли до 1-3 г соли в сутки, употребление продуктов, богатых калием — изюм, курага, печеный картофель, резкое ограничение жиров животного происхождения.

1. Только постепенное снижение давления. Старым людям не рекомендуют лечение, при котором может быть резкое, быстрое снижение артериального давления, так как при склеротических изменениях в сосудах легко нарушается адекватное кровообращение в жизненно важных органах. Это может привести к церебральной, коронарной, острой почечной недостаточности, поэтому практикуется принцип малых доз, в два-три раза меньше общепринятых.

2. Предотвращение ортостатических нарушений, контроль за лечением посредством измерения АД, в том числе и стоя. Ортостатическая гипотония (развивается чаще после приема пищи) — нежелательное осложнение, следствием ее может быть резкая слабость, возможно падение с переломом костей.

3. Низкая начальная доза антигипертензивных средств, осторожность при повышении доз.

4. Простая терапевтическая модель. По возможности следует назначать препараты длительного действия, которые можно принимать 1 раз в день.

При неэффективности монотерапии, пожилым больным лучше назначать не комбинации 2-3 антигипертензивных препаратов, а фиксированные комбинации препаратов (например, содержащие ИАПФ + диуретик, Р-адреноблокатор + диуретик, (3-адреноблокатор + антагонист кальция, ИАПФ + антагонист кальция).

5. Индивидуальный подбор с учетом полиморбидности. Нужна большая осторожность при назначении лекарственных средств, необходимо учитывать как сам гипотензивный эффект, так и переносимость данного препарата, его влияние на другие органы (побочные действия).

6. Контроль функции почек, электролитного, липидного, углеводного обменов.

7. Необходимость быстрого снижения АД существует только в тех случаях, когда наблюдается экстренное состояние при АГ: симптомы сердечной астмы, нестабильная стенокардия, гипертоническая энцефалопатия.

В настоящее время доказана целесообразность регулярного медикаментозного лечения АГ.

• 
  диуретики, в первую очередь тиазидные (гипотиазид) и тиазидоподобные (индапамид);
  
• 
  антагонисты кальция, в первую очередь — пролонгированного действия: амлодипин, лацидипин, а также ретардные формы нифедипина и фелодипина;
  
• 
  ингибиторы АПФ сохраняют свое значение в качестве антигипертензивных препаратов второго ряда, которые можно комбинировать как с диуретиками, так и с антагонистами кальция: фозиноприл (моно-прил), лизиноприл, квадроприл, периндоприл;
  
• 
  β-адреноблокаторы: бетаксолол, бисопролол, небиво-лол. Назначаются осторожно, так как снижают ЧСС и уменьшают сократимость миокарда, могут усилить явления сердечной недостаточности.
  

• 
  диуретики + пролонгированные антагонисты кальция,
  
• 
  или диуретики + антагонисты АПФ.
  

• в I стадии рекомендуется монотерапия (диуретик, антагонист кальция или ингибитор АПФ);

• II стадии — комбинированная терапия, где один из препаратов — диуретик.

Лечение гипертонических кризов. К диагностическим критериям гипертонического криза у гериатрических пациентов можно отнести следующие: «относительно внезапное» начало, индивидуально высокий подъем АД, наличие кардиальных, церебральных и (реже) вегетативных симптомов.

Купирование гипертонического криза неосложненного типа начинается с сублингвального применения нифедипина или каптоприла. При недостаточном эффекте эти препараты можно комбинировать.

Гипертонический криз осложненный купируется внутривенным введением следующих препаратов под контролем АД в условиях стационара:

• фуросемид 20—60—100 мг в течение 10-15 сек.;

• клофелин 0,5-1 мл 0,01% раствора в 20 мл физ. раствора медленно;

• нитропруссид натрия 0,5-10 мкг/кг/мин. капельно;

• магнезия сульфат 5-10-20 мл 25%-ного раствора медленно.

Для профилактики гипертонической болезни у пожилых людей предлагают устранить факторы риска, рекомендуют активный двигательный режим, так как он положительно влияет на центральную нервную систему, эндокринные органы, повышает устойчивость к стрессовым ситуациям. В профилактике гипертонической болезни большое значение приобретает активный отдых, сбалансированное питание, участие в общественной жизни.

Необходимо следить за регулярностью стула, так как часто встречаемые у пожилых людей запоры ухудшают их состояние (при натуживании повышается АД и ухудшается работа сердца).

• ограничение соли (от 3 до 1 г в день в зависимости от тяжести застойных явлений);

• прием жидкости — 1, максимум 1,5 л в сутки, в тяжелых случаях ограничение более значительное;

• полезны разгрузочные дни (пример: картофель или капуста, изюм — 1 кг в сутки + 800 мл жидкости);

• исключение животных жиров, замена их растительными маслами;

• повышенное количество солей магния (орехи, отруби), калия (чернослив, изюм, курага, запеченный картофель), витаминов (овощи и фрукты);

• полный отказ от приема алкоголя. Оксигенотерапия показана при всех стадиях ХСН: на ранних стадиях рекомендовано длительное пребывание на свежем воздухе, при тяжелой сердечной недостаточности — регулярная кислородотерапия, при возможности — гипербарическая оксигенация.

Особенности медикаментозного лечения:

1. Раннее назначение диуретиков: сначала кратковременно, затем курсами и комбинированно.

2. Раннее использование периферических вазодилататоров, преимущественно ингибиторов АПФ.

3. Назначение сердечных гликозидов по показаниям.

Обычно начинают с использования дихлортиазида, затем назначают триамтерен, и, наконец, петлевые диуретики (фуросемид). В случаях тяжелой ХСН назначаются комбинации диуретиков с непременным использованием фуросемида.

Необходимо помнить, что чрезмерная диуретическая терапия может способствовать гипокалиемии и снижению сердечного выброса, уменьшению почечного кровотока. Сокращение объема внутриклеточной жидкости, обусловленное приемом диуретиков, может приводить к гипергликемии, повышению вязкости крови, нарушению микроциркуляции — при этом возрастает угроза тромбоэмболических осложнений.

Ингибиторы АПФ (желательно с длительным пролонгированным действием) показаны всем больным с ХСН, вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. Лечение начинается с минимальных доз, которые удваиваются каждые 3-5 дней. При необходимости скорость титрования может быть увеличена или уменьшена.

Сердечные гликозиды назначаются в малых дозах, строго индивидуально, при отсутствии противопоказаний и при тщательном клиническом и ЭКГ-контроле из-за высокого риска развития интоксикации (!).

Сердечные гликозиды (дигоксин) в гериатрической практике назначают при ХСН по строгим показаниям: стойкая синусовая тахикардия более 130-140 ударов в 1 мин., тахиаритмическая форма мерцательной аритмии, трепетание предсердий или пароксизмы наджелудочковой тахикардии.

Провести беседу с больным и его родственниками о соблюдении диеты с ограничением соли и жидкости, обучить правилам измерения АД и пульса, дать рекомендации по ведению дневника с результатами полученных данных, контролировать ежедневный прием препаратов, назначенных лечащим врачом.

При наличии признаков ХСН обеспечить контроль водного баланса путем подсчета количества выпитой и выделенной жидкости; можно регулярно взвешивать больного.

Обучить пациента приемам оказания самопомощи при неотложных состояниях (гипертонический криз, боли в сердце и т. д.).

Грамотный уход подразумевает проведение мероприятий по уменьшению выраженности симптомов ХСН, которые зачастую бывают довольно тягостными для больного. Фельдшер должен ограничить физическую активность пациента (в разумных пределах), рекомендовать достаточный отдых и сон. Положение в постели с приподнятым изголовьем способствует улучшению дыхания. Необходимо помнить, что при лечении больных пожилого и старческого возраста с проявлениями сердечной недостаточности следует избегать длительного постельного режима, так как у таких пациентов легко возникают пролежни, флебиты, пневмонии, воспалительные процессы в мочевыводящих путях, запоры. Для профилактики этих осложнений необходимо проводить активную дыхательную гимнастику, ЛФК, массаж, но с учетом общего состояния больного.

Фельдшеру важно знать, какие из наблюдаемых им больных получают сердечные гликозиды (дигоксин и др.), так как их передозировка чревата серьезными осложнениями: вначале у больных снижается аппетит, появляется тошнота, а иногда и рвота, затем — головная боль, головокружение, нарушение ритма сердечной деятельности.

Фельдшер регулярно оценивает динамику основных симптомов ХСН, качество ухода и реакцию на него пациента.

Важно грамотно организовать гигиенические мероприятия тяжелым и ослабленным пациентам, а также контролировать физиологические отправления (обучить родственников).

1. 
   Особенности лечения заболеваний органов дыхания у пожилых.
   
2. 
   Методы физической реабилитации при заболеваниях органов дыхания.
   
3. 
   Особенности лечения пневмонии в позднем возрасте.
   
4. 
   Основные направления профилактики пневмонии у пожилых.
   
5. 
   Основные принципы лечения бронхиальной астмы и оказание помощи при приступе у пожилых.
   
6. 
   Особенности лечения ХОБЛ в пожилом возрасте.
   
7. 
   Основные направления лечения ИБС и группы лекарственных препаратов, применяемые у гериатрических пациентов.
   
8. 
   Основные принципы лечения гипертонической болезни и оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе в гериатрии.
   
9. 
   Особенности диеты и медикаментозного лечения при сердечной недостаточности.
   
10. 
    Организация ухода за гериатрическими пациентами с заболеваниями органов дыхания и кровообращения.