Требования к оперативным доступам для операций на органах живота обеспечение максимальной (оптимальной) доступности объекта операции

- разрез соответственно проекции органа

- разрез достаточной длины - широта доступа («длина разреза настолько большая,

насколько необходимо, и настолько малая, насколько возможно»)

- минимальное повреждение мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки;

- сохранение, по возможности, сосудисто-нервных пучков;

- аккуратное обращение с тканями;

- бережное отношение к рефлексогенным зонам.

3. Простота и быстрота разреза

4. Возможность (при необходимости) продления разреза в нужном направлении

(расширение доступа)

5. Возможность надежного закрытия и хорошего срастания краев операционной раны.

2. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИЯ) -
РАЗРЕЗЫ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

1. Общие (универсальные) - позволяют обнажать практически все органы живота

2. Специальные - для операции на одном органе или на группе близко расположенных органов

По направлению разреза:

- продольные (вертикальные)

- поперечные (горизонтальные)

- косые

• 
  Срединная лапаротомия
  

- нижняя срединная (ниже пупка)

- тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза)

Преимущества срединной лапаротомии:

- техническая простота (рассекаются только 3 слоя);

- быстрота выполнения;

- не повреждаются мышцы и крупные сосуды и нервы;

- возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости

- разрез может быть продлен кверху или книзу в случае необходимости

- сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии;

- в послеоперационном периоде сильная нагрузка на линию швов из-за тяги краев раны в поперечном направлении (неполноценный рубец, послеоперационные грыжи).

• 
  Парамедианный разрез - вдоль медиального края прямых мышц живота
  

- прочный послеоперационный рубец.

- техническая сложность;

- ограничение длины разреза.

• 
  Трансректальный разрез - через толщу прямой мышцы живота
  

- прочный послеоперационный рубец

- ограничение длины разреза

• 
  Параректальный разрез - вдоль латерального края прямых мышц живота
  

- может выполняться на ограниченном протяжении

• 
  Трансректальный разрез - через толщу прямой мышцы живота
  

- прочный послеоперационный рубец

- ограничение длины разреза

• 
  Параректальный разрез - вдоль латерального края прямых мышц живота
  

- может выполняться на ограниченном протяжении

- надлобковый доступ Пфаненштиля (без рассечения прямых мышц живота)

- не повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки;

- разрез может быть продлен в латеральную сторону (до средней подмышечной линии);

- края раны хорошо срастаются - перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика.

- относительная ограниченность обзора органов брюшной полости;

- трудоёмкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

5. КОСЫЕ РАЗРЕЗЫ

В правом и левом подреберье (доступы к желчным путям, селезенке);

в правой и левой подвздошной области (доступ к аппендиксу, сигмовидной кишке).

Недостаток:

- пересечение межреберных сосудисто-нервных пучков.

 Угловые (комбинированные) разрезы

Используют при необходимости расширения доступа -продольный + поперечный; продольный + косой (разрез Рио-Бранко для доступа к печени и желчным путям).

Малоинвазивные способы операций, выполняемые с помощью эндовидеохирургической аппаратуры.

- уменьшение травматичности доступа и длительности операции;

- незначительная «хирургическая» кровопотеря;

- снижение частоты послеоперационных осложнений;

- сокращение сроков пребывания больных в стационаре;

- уменьшение отдаленных результатов лечения.

Операционная «стойка» (передвижной стеллаж)

1. Аппаратура и инструменты для наложения пневмоперитонеума (игла Вереша,

электронный инсуфлятор, шприц).

2. Телескопы прямой и угловой.

3. Троакары длиной 5, 10 мм.

4. Оборудование для гемостаза - электрохирургический аппарат для моно- и биполярной коагуляции.

5. Источник света и видеоаппаратура

6. Оборудование для ирригации и аспирации.

7. СЛАБЫЕ МЕСТА ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

1. Отверстия и щели в белой линии живота

- пупочное кольцо

- щели в белой линии выше пупка

2. Щели в апоневрозах mm. obliquus abdominis externus et internus и m. transversus abdominis

- linea semilunaris (Spigeli) - линия перехода волокон m. transversus abdominis в сухожильное растяжение

3. Каналы (паховый, бедренный, запирательный)

- постоянство каналов

- наличие внутри каналов крупных анатомических образований

- «сквозной» дефект брюшной стенки, анатомически «предуготовленный» тоннель для образования грыжи

1. Грыжевые ворота - щель или отверстие в брюшной стенке, через которое выходят органы брюшной полости.

2. Грыжевой мешок - париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости внутренностями. Состоит из шейки, тела и дна.

- Шейка - участок брюшины на уровне грыжевых ворот, являющийся анатомической границей между полостью брюшины и полостью грыжевого мешка.

• 
  НАТЯЖНЫЕ СПОСОБЫ (герниопластики местными тканями, аутопластические способы):
  
• 
  БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ДУПЛИКАТУРЫ,
  
• 
  С ОБРАЗОВАНИЕМ ДУПЛИКАТУРЫ;
  
• 
  НЕНАТЯЖНЫЕ СПОСОБЫ (герниопластики синтетическими имплантатами, аллопластические или протезирующие):
  
• 
  ФИКСАЦИЯ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА НА АПОНЕВРОЗ БЕЗ ЕГО УШИВАНИЯ (ONLAY),
  
• 
  ФИКСАЦИЯ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА ПОД АПОНЕВРОЗ БЕЗ ЕГО УШИВАНИЯ (INLAY),
  
• 
  ФИКСАЦИЯ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА НА- И ПОД АПОНЕВРОЗ БЕЗ ЕГО УШИВАНИЯ (INLAY-ONLAY),
  
• 
  ФИКСАЦИЯ ДВОЙНОГО СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА БЕЗ УШИВАНИЯ АПОНЕВРОЗА;
  
• 
  КОМБИНИРОВАННЫЕ СПОСОБЫ:
  
• 
  СШИВАНИЕ АПОНЕВРОЗА С РАСПОЛОЖЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА ПОД НИМ,
  
• 
  СШИВАНИЕ АПОНЕВРОЗА С РАСПОЛОЖЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА НАД НИМ,
  
• 
  КОМБИНИРОВАННЫЙ МНОГОСЛОЙНЫЙ СПОСОБ ПЛАСТИКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА,
  
• 
  ЧАСТИЧНОЕ СШИВАНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА,
  
• 
  РЕКОНСТРУКЦИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (СПОСОБ RAMIREZ) С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА;
  
• 
  АУТОДЕРМОПЛАСТИКА;
  
• 
  ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ГЕРНИОПЛАСТИКИ:
  
• 
  С ПРЕДБРЮШИННОЙ ФИКСАЦИЕЙ ИМПЛАНТАТА,
  
• 
  С ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ИМПЛАНТАТА,
  
• 
  КОМБИНИРОВАННЫЕ (КОМБИНАЦИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДИК С НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКОЙ).