Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Санкт-Петербургское государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Медицинский колледж № 1»

Рассмотрено и рекомендовано на УТВЕРЖДАЮ

заседании ЦМК Руководитель ГУМЦ _______________________________ ______________Гапонова З.В.

Протокол №_______ “___”________________201__г.

от « »__________201__ г.

Председатель ЦМК:

______________________________
ОПОРНЫЕ КОНСПЕКТЫ
ПМ 02 «УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ»
МДК 02.01 «СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ»
РАЗДЕЛ 1. УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ. СЕСТРИНСКИЙ УХОД В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ.

СОСТАВИТЕЛЬ:

КОШЕВАЯ М.Е

Санкт-Петербург

2015


Пояснительная записка
Краткие конспекты теоретического материала по разделу «Сестринский уход в психиатрии и наркологии» МДК 02.01. Пм 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах» специальности Сестринское дело составлены в соответствии с требованиями ФГОС для специальностей среднего профессионального образования 34.02.01 «Сестринское дело».

Краткие конспекты содержат основной теоретический материал, необходимый студенту для последующей учебной деятельности.

Цель создания кратких конспектов – помощь студентам во внеаудиторной самостоятельной работе:

• 
  самостоятельное изучение учебного материала
  
• 
  улучшение усвоения нового учебного материала
  
• 
  закрепление базовых знаний
  

В буквальном переводе с древнегреческого «психиатрия» - лечение души.

Психиатрическая служба имеет ряд особенностей, по сравнению с другими направлениями медицинской помощи, в первую очередь в силу контингента больных, которых она обслуживает.

• 
  оказание неотложной психиатрической помощи;
  
• 
  осуществление консультативно-диагностической, психопрофилактической, социально-психологической и реабилитационной помощи во внебольничных и стационарных условиях;
  
• 
  проведение всех видов психиатрической экспертизы;
  
• 
  оказание социально-бытовой помощи и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;
  
• 
  участие в вопросах опеки, указанных лиц;
  
• 
  проведение консультаций по правовым вопросам;
  
• 
  осуществление социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами;
  
• 
  оказание психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах.
  

• 
  повышение терпимости общества к лицам с психическими отклонениями;
  
• 
  ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью;
  
• 
  установление оптимальных взаимоотношений между медперсоналом и пациентом, способствующих реализации интересов пациента с учетом конкретной клинической ситуации;
  
• 
  достижение баланса интересов пациента и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.
  

• 
  Защита граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь и необоснованной дискриминации их в обществе.
  
• 
  Защита общества от возможных опасных действий больных.
  
• 
  Защита врачей и других медицинских работников, участвующих в оказании психиатрической помощи.
  

Закон четко устанавливает показания для недобровольной госпитализации (освидетельствования):

1. 
   Подлежащий госпитализации (освидетельствованию) представляет опасность для себя и окружающих.
   
2. 
   Подлежащий госпитализации (освидетельствованию) беспомощен и не в состоянии себя обслужить.
   
3. 
   Психическое состояние человека ухудшается без оказания психиатрической помощи.
   

Современная психиатрия характеризуется тем, что конкретная этиология известна у небольшого числа психических заболеваний и расстройств. Психические болезни качественно отличаются от других болезней, т.к. в их структуре тесно переплетаются общие закономерности болезненного процесса и сугубо индивидуальные особенности человека. Значение имеют уровень развития интеллекта, свойства памяти, эмоциональность, возрастные особенности психики.

Классифицируют психические расстройства по разным признакам.

По уровню (регистру) выделяют три группы психических расстройств:

1. 
   психотические (психозы) - характеризуются грубой дезинтеграцией психики, неадекватностью психических реакций;
   
2. 
   непсихотические (невротические, неврозоподобные, психопатические) - это расстройства, при которых психические реакции адекватны реальности по содержанию, но не соответствуют ей по силе и частоте;
   
3. 
   состояние сниженного интеллекта (умственная отсталость, деменции).
   

1. 
   эндогенные - хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением. К ним относят шизофрению и биполярное аффективное расстройство;
   
2. 
   экзогенные - болезни, при которых этиологический фактор действует из внешней среды. Например, ЧМТ, энцефалит, алкоголизм, наркомания;
   
3. 
   психогенные - при которых этиологическим фактором является микросоциальный конфликт, психотравма. К ним относят невротические расстройства, связанные со стрессом и реакции на тяжелый стресс;
   
4. 
   соматогенные - причиной психического расстройства является соматическое заболевание, изменяющее внутреннюю среду организма так, что она становится патогенной для мозга и вызывает разнообразные нарушения его деятельности. Чаще эти расстройства наблюдаются при эндокринных, сердечно-сосудистых, инфекционных, онкологических заболеваниях.
   

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Назовите показания для недобровольной госпитализации пациентов в психиатрический стационар.

2.Что относится к патологической продукции мышления?

3.Чем регламентируются правовые аспекты в психиатрии?

4.По каким признакам классифицируют психические расстройства?

5.В чем состоит отличие расстройств психотического уровня от непсихотических?

Лекция №2. Шизофрения. Формы. Продуктивные и дефицитарные симптомы.

ШИЗОФРЕНИЯ – заболевание, протекающее с психотическими симптомами, которые значительно нарушают поведение больного, изменяют его мышление, эмоциональные реакции, восприятие окружающего. Болезнь протекает хронически и нередко имеет фазы – продромальную, активную и резидуальную, во время которой наступает ремиссия.

Объединяющие признаки шизофрении (шизофренический дефект):

1.эмоциональное уплощение: апатия, утрата интересов, бедность эмоциональных реакций;

2.абулия, безволие, бездеятельность, органично связанная с апатией;

3.аутизм, погруженность в свои переживания, утрата социальных интересов, бедность речи и ответов на окружающие стимулы;

4.тяжелые расстройства мышления, вплоть до разорванности.

Негативные симптомы – дефект – развиваются не при всех формах шизофрении, но в подавляющем большинстве случаев. Уменьшается риск возникновения шизофренического дефекта и благодаря последним введенным в практику нейролептикам.

Особо следует подчеркнуть, что шизофренический дефект нельзя отождествлять со слабоумием (органической деменцией). После успешного курса лечения у пациентов обнаруживается способность к сложным логическим построениям, решению задач.

Этиология

Наиболее достоверна и доказательна наследственная теория шизофрении. К настоящему моменту не обнаружены какие-то конкретные генные аномалии. Нет и типовых путей наследования шизофрении, что говорит в пользу ведущей, но не единственной роли наследственности в происхождении шизофрении. Унаследованные особенности, повышенный риск заболеть появляется при присоединении неблагополучных воздействий внешней среды.

Наиболее важными являются следующие симптомы:

• 
  Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание;
  
• 
  Бред воздействия, влияния или пассивности, относящиеся к движениям тела, конечностей, или к мыслям, действиям или ощущениям, бредовое восприятие;
  
• 
  Галлюцинаторные « голоса»;
  
• 
  Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи;
  
• 
  Кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор;
  
• 
  Негативные симптомы – апатия, бедность речи, неадекватность эмоциональных реакций, что приводит к социальной отгороженности и снижению социальной активности;
  
• 
  Значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.
  

Шизофрения практически никогда не начинается внезапно, расстройства психики и поведения обычно становятся видны окружающим через недели, месяцы, а иногда и годы после начала болезни. Наиболее типичные варианты начала болезни:

1.пациенты становятся замкнутыми, погруженными в себя, обрывают прежние социальные связи (родители, школа, друзья, работа). Это происходит без видимых причин или неадекватно внешним социальным воздействиям;

2.пациенты становятся напряженными, недоверчивыми, страдают упорной бессонницей, жалуются на головные боли. Это также происходит вне внешних воздействий или неадекватно им.

3.Пациенты чувствуют, что в них самих что-то изменилось или в их окружении, причем часто они не в силах описать это здоровым людям.

4 клинические формы шизофрении

1. 
   Параноидная
   
2. 
   Кататоническая
   
3. 
   Гебефреническая
   
4. 
   Простая
   

1. 
   непрерывный с нарастающим дефектом – 25-35%;
   
2. 
   эпизодический с нарастающим дефектом – около 30%;
   
3. 
   эпизодический со стабильным дефектом – 10-15%;
   
4. 
   эпизодический ремитирующий (без образования четкого дефекта)- 10%;
   
5. 
   злокачественный тип течения с образованием глубокого дефекта – 5%.
   

В настоящее время шизофрению в целом нельзя рассматривать как совершенно неизлечимое заболевание. Квалифицированная медикаментозная терапия, реабилитационные мероприятия и уход помогают пациенту сохранить работу и семью. Больной шизофренией, постоянно принимающий психотропные средства и сохраняющий социальный статус, ничем не отличается от пациентов с хроническими соматическими заболеваниями.

1) Применение психотропных средств – основной метод лечения шизофрении. На первом этапе, в острой фазе психических расстройств или при их рецидиве проводится купирующая терапия. Затем, по окончании острого периода, медикаментозные средства становятся частью реабилитационных мероприятий и в амбулаторных условиях носят характер поддерживающей терапии. Основным средством при этом являются нейролептики: аминазин, тизерцин, трифтазин, галоперидол, сонапакс, эглонил, рисполепт. Подбор препарата и дозы осуществляются врачом индивидуально для каждого пациента. Эти препараты являются сильнодействующими, в большинстве своём относятся к списку ”Б”. Наиболее частым побочным действием нейролептиков является нейролептический синдром. У пациентов отмечается типичные для паркинсонизма тремор рук, повышенный мышечный тонус, отсутствие содружественных движений при ходьбе. Для предупреждения и смягчения этих симптомов достаточно добавления циклодола. При остром возникновении нейролептического синдрома пациенту вводится внутримышечно реланиум 0,5% - 1-2 мл, подкожно – кофеин 20% - 1 мл, внутривенно – сернокислая магнезия.

В настоящее время шизофрению в целом нельзя рассматривать как совершенно неизлечимое заболевание. Квалифицированная медикаментозная терапия, реабилитационные мероприятия и уход помогают пациенту сохранить работу и семью. Больной шизофренией, постоянно принимающий психотропные средства и сохраняющий социальный статус, ничем не отличается от пациентов с хроническими соматическими заболеваниями.

При любом виде терапии наблюдение за побочными эффектами медикаментов – первейшая задача медсестры.

2) Инсулиношоковая терапия. Этот вид терапии теряет популярность, хотя используется в ряде российских клиник.

3) Психотерапия.

Типичные проблемы пациентов

1. 
   Повышенный риск суицида.
   
2. 
   Наличие изменений сенсорного восприятия, эмоционального состояния, в двигательной сфере.
   
3. 
   Дефицит общения.
   
4. 
   Наличие изменений познавательных процессов.
   
5. 
   Повышенный риск совершения насильственных действий.
   
6. 
   Изменение семейных взаимоотношений.
   
7. 
   Утрата и падение работоспособности.
   
8. 
   Наличие дефицита самоухода.
   
9. 
   Нарушение сна.
   
10. 
    Наличие побочных реакций на назначенные психотропные средства.
    

1. 
   Перевод в палату для строгого надзора.
   
2. 
   Немедленное уведомление лечащего или дежурного врача.
   
3. 
   Только по согласованию с врачом – применение мер механического стеснения.
   
4. 
   Приготовление к приходу врача аминазина 2,5% - 2 мл или галоперидола 0,5% - 2 мл.
   
5. 
   Наблюдение. Только по согласованию с врачом – прекращение применения механического стеснения.
   

1. 
   Какие формы шизофрении прогностически наиболее неблагоприятны и почему? Дайте письменный ответ.
   
2. 
   Сформулируйте правила общения с пациентами и их родственниками и запишите в тетрадь.
   
3. 
   Выучите наизусть алгоритм первой доврачебной помощи при психомоторном возбуждении.
   

1. 
   Каковы современные представления об этиологии шизофрении?
   
2. 
   Как наиболее часто начинается шизофрения?
   
3. 
   Может ли считаться шизофрения абсолютно неизлечимым заболеванием?
   
4. 
   Что такое атипичные нейролептики? Назовите представителей «типичных нейролептиков».
   

К органическим психическим расстройствам относится большая группа расстройств с наличием четкой органической патологии мозга (атрофии, кисты, спаечные процессы, опухоли и т.п.).

Под когнитивными расстройствами понимается субъективное или/и объективное ухудшение познавательных функций (внимание, память, гнозис, праксис, мышление и др.) вследствие структурных, дисметаболических, токсических повреждений головного мозга, влияющее на эффективность обучения в профессиональной, бытовой, социальной деятельности. Различают дементные и додементные когнитивные расстройства.
Критерии деменции:

- наличие множественной когнитивной недостаточности, обязательным компонентом которой является нарушение памяти;

- утрата профессиональных способностей или трудности взаимодействия в обществе;

- когнитивные нарушения являются результатом органического заболевания головного мозга;

- когнитивные расстройства отмечаются на фоне ясного сознания.
Сейчас происходит широкое внедрение в клиническую практику современных методов объективизации когнитивных расстройств. Эти нейропсихологические методы не отличаются сложностью, но дают достаточную информацию для выявления и оценки степени выраженности когнитивных нарушений:

1. 
   Краткая шкала оценки психического статуса КШОПС, разработанная М. Фольштейн в 1975 году, применение которой позволяет за несколько минут оценить ориентировку во времени, в пространстве, восприятие, концентрацию внимания, память, речь, чтение. В сумме:
   

• 
  28-30 баллов – нет нарушений когнитивных функций;
  
• 
  24-27 баллов – преддементные когнитивные нарушения;
  
• 
  20-23 балла – деменция легкой степени;
  
• 
  11-19 баллов – деменция умеренной степени;
  
• 
  0-10 баллов – тяжелая деменция.
  

2. 
   «Батарея лобных тестов» включает оценку функции обобщения, беглости речи, динамического праксиса, реакции выбора, исследование хватательных рефлексов. Высоким когнитивным способностям соответствует суммарный балл 18, который у больных с деменцией может снижаться до 0.
   
3. 
   Тест рисования часов.
   

Деменция развивается постепенно, обычно в период не менее шести месяцев.

Спектр причин деменции достаточно широк:

1. 
   Нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона и др.)
   
2. 
   Сосудистые заболевания головного мозга.
   
3. 
   Сочетание церебрального нейродегенеративного и сосудистого заболевания – смешанная деменция.
   
4. 
   Дисметаболическая энцефалопатия (алкогольная, гипоксическая, печеночная, почечная, гипогликемическая и др.).
   
5. 
   Нейроинфекции.
   
6. 
   Демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз, мультифокальная лейкоэнцефалопатия).
   
7. 
   Черепно-мозговая травма.
   
8. 
   Опухоль головного мозга.
   
9. 
   Ликвородинамические нарушения.
   

Факторы, влияющие на когнитивное развитие:

1. 
   влияние особенностей течения беременности и родов;
   
2. 
   влияние возрастных особенностей и пола;
   
3. 
   влияние синдрома дефицита внимания и гиперактивности;
   
4. 
   влияние факторов внешней среды;
   
5. 
   влияние курения и наркотиков.
   

!!!Алкоголизм и курение матери отражается на развитии будущего ребенка. Показано, что дети, подвергнутые антенатальному воздействию никотина, в первые месяцы жизни, имели особенности поведения: чаще отмечались периоды беспокойства, негативно реагировали на умывание, купание, были более безразличны, когда их брал на руки незнакомый человек.

Очень большое значение для когнитивного развития имеет не только отсутствие вредных воздействий, но и нормальная продолжительность пренатального периода.
Болезнь Альцгеймера

Болезнь была впервые описана в 1907 г. Алоисом Альцгеймером.

Деменция при болезни Альцгеймера развивается в результате глобальной атрофии мозгового вещества и сопровождается прогрессирующим нарушением памяти, мыслительных способностей, поражением речи, способности чтения, письма, выполнения автоматизированных движений.

Болезнь поражает как индустриально развитые страны с высоким уровнем жизни, так и страны, где подавляющее большинство населения живет за чертой бедности, одинаково поражает и мужчин и женщин. Ею болеют представители любой профессии, люди, занимающиеся и умственным и физическим трудом. Считается, что распространенность БА возрастает.
Этиология

Для раскрытия причины болезни предпринимаются поистине титанические усилия, однако причина ее остается неизвестной. Концепции болезни, связывающие ее с воздействием какого-то инфекционного агента, токсическим влиянием алюминия, неполноценностью гематоэнцефалического барьера, остались недосказанными

Деменция при болезни Альйгеймера посмертно четко идентифицируется по наличию сенильных бляшек. Сенильные бляшки представляют собой скопления белка – амилоида. Эти скопления равномерно распределены по всему веществу мозга, особенно много их скапливается по стенкам крупных сосудов.

Патологическое перерождение нейрофибрилл представляет собой их сплетение, в парные перекрученные нити, разорванные в клочья. В этих нейрофибриллярных сплетениях также богато представлен амилоид.
Клиническая картина

Всего при этой болезни различают три стадии.

Ведущий симптом – утрата памяти на текущие события (фиксационная амнезия).

Общепринято мнение, что на начальной стадии пациенты осознают свое положение, испытывают тревогу, растерянность. Но в тоже время пациенты в ранней стадии удивительно редко обращаются за медицинской помощью.

2-я стадия болезни.

На этой стадии наблюдается большое многообразие симптомов, расстройства памяти усугубляются и все более захватывают давние события. Забывается полученное образование, место работы, имена детей, места проживания. Ярко проявляются расстройства речи: чаще это моторная афазия, чем сенсорная. Слоги произносятся в неправильном порядке, или пациенты в состоянии произнести лишь первый слог. Счет, письмо, чтение становятся совершенно невозможным. Развивающиеся расстройства носят общее образное название «синдром заката солнца».

Пациенты обычно сохраняют смутные представления о своей тяжелой болезни: говорят о ней, извиняясь, или же раздражаясь.

Эмоциональные расстройства также являются ведущими на этой стадии. Одни пациенты испытывают тоску, другие проявляют злобность и агрессивность.

Характерны для этой стадии бесцельные блуждания и бродяжничество пациентов. Особенно характерно ночное хождение и суетливость, в то время как днем пациенты нередко дремлют.

Наконец, на этой стадии наблюдается недержание мочи и кала. Нередко отмечается повышение тонуса мышц.