Преподаватель Ленских Ольга Викторовна 2015 г лекция №6 Патофизиология боли Вопросы, рассматриваемые в лекции

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Санкт-Петербургский медицинский колледж №1»

ПМ01 «Диагностическая деятельность»

Вид занятия теоретическое

ПК 1.2, 1.3 1.6, 2.1, 2.2, 2.5, 2.7 3.1,3.2, 3.3, 3.4, 3, 5, 3, 8, 4.3, 4.6, 4.7, 4.8, 5.1, 5.2, 5.3,

OК 1, 2, 3, 11, 13

Уровни требований:

Студент должен знать:

- определение понятия «боль»;

- и понимать социальное значение боли и ее роль в здоровье человека;

-механизмы развития опухолей;

- принципы отличия злокачественных и доброкачественных опухолей;

- и разбираться в понятиях «патологическая доминанта» и «станция универсального отправления»;

- и разбираться в понятии «патологическая боль» и «фантомная боль»..
Вопрос первый

Боль, как важнейшая социальная проблема. Определение, классификация

Боль является важнейшим признаком многих болезней. По данным ВОЗ, ежедневно до 3,5 млн. человек страдают от боли, причем у 50 % - боль умеренная, у 30 % - непереносимая, 50-80 % больных онкологическими заболеваниями не получают удовлетворительного облегчения боли.

Боль мешает человеку выполнять необходимые ежедневные функции, ограничивает жизнедеятельность человека и вызывает страдания. Следовательно, проблема устранения боли является не только медицинской, но и социальной проблемой.

К настоящему времени существует несколько точек зрения на проблему боли. Прежде всего, обсуждается вопрос: боль это физиологическая или патологическая реакция организма? Большинство исследователей считают - патологическая, так как она связана с болезнями; другие считают боль нормальным физиологическим защитным механизмом. Известно, что люди, лишенные чувства боли в результате травмы, инфекционного поражения или врожденной патологии, имеют более короткую продолжительность жизни, по сравнению с людьми, ощущающими боль. Известно, что больные страдающими либо шизоидными чертами характера, либо непосредственно шизофренией устойчивы к боли.

У врачей существует поговорка «Боль это сторожевой пес нашего организма». Это свидетельствует о том, что появление боли является для человека предупреждением о начавшейся патологии какого либо органа и главное, что этот орган еще может выполнять пусть и ограниченно свои функции. Боль сигнализирует о том, что орган или часть тела нуждаются в помощи.

Боль необходимо рассматривать как стрессорный фактор, который с участием симпатической нервной системы и системы "гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников" мобилизует функциональные и метаболические системы. Эти системы обеспечивают защиту организма от воздействия патогенного фактора. Боль включает такие компоненты как сознание, ощущение, мотивации, эмоции, а также вегетативные, соматические и поведенческие реакции. В основе ощущения и осознания боли лежат ноцицептивные¹ и антиноцицептивные механизмы.

Международная ассоциация по изучению боли предложила следующее определение.²

Боль - это неприятное сенсорное переживание и чувство, связанное с повреждением ткани либо с воздействием потенциально повреждающих факторов или описываемых в терминах повреждения.

Классификация боли включает в себя несколько параметров.

I. Параметр локализации повреждения выделяет боль:

а) соматическую поверхностную;

б) соматическую глубокую;

в) висцеральную боль;

г) нейропатическую боль;

д) центральную боль.

II. Временной параметр включает:

а) острую боль;

б) хроническую боль.

III. Параметр несовпадения боли с местом повреждения разделяет боль на:

а) отраженную;

б) проецируемую.

IV. Параметр патогенеза делит боль на;

а) соматогенную;

б) нейрогенную;

в) психогенную;

V. Параметр глубины боли выделяет:

А) поверхностную;

Б) глубокую.

Кроме того боль разделяют на физиологическую и патологическую.

Этиология боли очень разнообразна. Болевую реакцию может вызвать любой раздражитель (звук, свет, давление, температурный фактор и другие), если сила его превышает порог чувствительности рецепторов. Большую роль в развитии болевого эффекта играют химические факторы (кислоты, щелочи), биологически активные вещества (гистамин, брадикинин, серотонин, ацетилхолин), ионы калия и водорода. Возбуждение рецепторов возникает также при их длительном раздражении (например, при хронических воспалительных процессах), действии продуктов распада тканей (при распаде опухоли), сдавлении нерва рубцом или костной тканью, ожогом тканей организма и в других случаях.

Патогенез боли включает в себя:

1. нейрофизиологические механизмы;

2. нейрохимические механизмы.

Пути проведения боли включают три нейрона. Первый нейрон это клетки межпозвоночных узлов. Второй нейрон - клетки задних рогов спинного мозга. Третий нейрон это клетки ядер зрительного бугра.

При болевом раздражении мобилизуется ряд защитно-физиологических рефлексов. Например, боль вызывает рефлекторное отдергивание части тела от повреждающего предмета; рефлекторное выбрасывание адреалина и назопрессина приводит к сужению периферических сосудов, что способствует предупреждению кровотечения. Боль влечет за собой увеличение свертываемости крови и развитию всего последующего процесса гомеостаза. Физиологическая боль возникает в неповрежденной нервной системе и обычно бывает кратковременной. Она немедленно проходит после прекращения действия раздражителя.

Высшим центром болевой чувствительности является таламус. Значение играет также и ретикулярная формация ствола мозга. Кора мозга тоже участвует в болевых раздражениях.

Пусковым механизмом развития боли является первичный генератор патологически усиленного возбуждения. Под его влиянием изменяется функциональное состояние других отделов болевой чувствительности, повышается возбудимость их нейронов. Постепенно формируются вторичные генераторы в разных отделах ноцицептивной системы с вовлечением в патологический процесс высших отделов болевой чувствительности - таламуса, соматосенсорной и орбитофронтальной коры головного мозга. Эти зоны осуществляют восприятие боли и определяют ее характер.

Центральные механизмы болевой чувствительности представлены следующими образованиями. Нейрон, реагирующий на ноцицептивный раздражитель, расположен в спинном ганглии (Г). В составе задних корешков проводники этого ганглия входят в спинной мозг и оканчиваются на нейронах задних рогов спинного мозга (Т), образуя с ними синаптические контакты. Отростки Т-нейронов по спиноталамическому тракту (3) передают возбуждение в зрительные бугры (4) и оканчиваются на нейронах вентробазального комплекса таламуса (5). Нейроны таламуса передают импульсацию в кору головного мозга, которая определяет процесс осознания боли в определенной области тела. Наибольшая роль в этом процессе принадлежит соматосенсорной и орбитофронтальной зонам. С участием этих зон реализуются ответы на ноцицептивные раздражения с периферии.

Болевые раздражения вызывают многообразные рефлекторные реакции. Характерной особенностью является то, что в осуществление рефлекторного акта вовлекаются многие органы тела.

При болевых рефлексах наблюдаются: повышение мышечного тонуса, учащение сердечной деятельности и дыхания, сужение сосудов, повышение артериального давления, уменьшение мочеотделения и секреции пищеварительных соков, увеличение потоотделения, торможение моторной деятельности кишечника, повышение содержания сахара в крови, сужение зрачков.

Воздействие болезнетворных раздражителей на различные отделы центральной нервной системы (кора головного мозга, подкорка, ствол мозга, спинной мозг) способно существенно изменять ее деятельность. Одним из выражений этих изменений является нарушение функциональных взаимоотношений возбуждения и торможения между ее отделами или участками одного и тоже отдела (например, в коре головного мозга). Это изменение внутрицентральных отношений имеет большое значение в нарушениях рефлекторной деятельности нервной системы при болезнях.

Общие закономерности, изложенные выше, были сформулированы российским нейрофизиологом А.А.Ухтомским³ в виде учения о доминанте.

Под «доминантой» Ухтомский и его последователи понимали «более или менее устойчивый очаг повышенной возбудимости центров, чем бы он ни был вызван, причём вновь приходящие в центры возбуждения сигналы служат усилению (подтверждению) возбуждения в очаге, тогда как в прочей центральной нервной системе широко разлиты явления торможения».

Это стойкое возбуждение приобретает значение господствующего фактора в работе прочих центров: оно накапливает в себе возбуждение из отдельных источников, а также тормозит способность других центров реагировать на импульсы, имеющие к ним прямое отношение.

Доминантный очаг возбуждения по А.А.Ухтомскому характеризуется следующими свойствами:

1. 
   повышенной возбудимостью;
   
2. 
   стойкостью возбуждения;
   
3. 
   способностью к суммированию возбуждений;
   
4. 
   инерцией (способностью к длительному удержанию возбуждения после окончания стимула).
   

Доминанта бывает физиологической и патологической. Вторая представляет собой резкое усиление против нормы очага возбуждения в центральной нервной системе, вызванный болезнетворными воздействиями среды. Это патологическое состояние, наносящее вред здоровью, ограничивает его приспособление к окружающей среде.

Патологическая доминанта создает в организме условия для затягивания или возобновления (рецидива) болезненного процесса. Болевая доминанта возникает вследствие ранения нервных стволов и длительного раздражения центральной нервной системы импульсами из травмированного нерва. Например, при сдавлении его рубцом, опухолью, фокальным воспалением или чем-либо другим. Болевые импульсы создают в подкорке и соответствующих зонах коры головного мозга очаг застойного возбуждения, передающегося на периферию в виде сильных болей в конечности. Больному кажется, что в нее впиваются иглы, ее жжет и так далее. Такое состояние называют каузальгией.⁴ Эти ощущения усиливаются при дополнительных посторонних раздражениях - световых, звуковых, тактильных, физических и прочих.

Выделяют отдельный синдром каузальгической боли, имеющий второе название болезнь Пирогова-Митчелла. Данный синдром, развивается после повреждения периферического⁵ нерва и обусловленный раздражением его симпатических волокон. Характеризуется интенсивными жгучими болями, а также сосудодвигательными и трофическими нарушениями в зоне иннервации пораженного нерва.

От доминанты отличают феномен «станции универсального отправления» Г.Н. Крыжановского.⁶ При доминанте очаг возбуждения привлекает к себе возбуждение из разных отделов нервной системы, но посылает это возбуждение по какому-нибудь одному пути. При феномене «станции универсального отправления» - «станция» возбуждается из одного источника, но посылает возбуждение в разные отделы. И доминанту, и «станцию универсального отправления» можно сравнить с воронкой, в которой движение осуществляется в разных направлениях: при доминанте – из широкой части (со всех сторон) в узкий раструб, при феномене «станции универсального отправления» - из узкого раструба в широкую часть (во все стороны).

Клиническая картина данного феномена будет определяться тем, в каких отделах нервной системы создана «станция отправления». Если она создана в системе спинного мозга в отделах, где происходит выход на все мотонейроны, то тогда феномен будет проявляться в виде генерализованной двигательной реакции. Если поток импульсации будет очень мощным и длительным, то тогда такая реакция будет носить характер сильных и длительных общих судорог. При глубоком нарушении тормозных механизмов патологическая «станция универсального отправления» может активироваться даже от незначительных стимулов. Например, при легких тактильных раздражениях, наносимых на соответствующее рецептивное поле.

Патологическая боль носит обычно непрерывный характер, то усиливаясь, то ослабляясь. Боль, возникшая в одном месте, распространяется на другие отделы нервной системы и соответственно на другие части тела больного (иррадиация боли). Патологические боли вызывают нарушения кровообращения и трофики тканей в отдельных частях тела. Болевое раздражение может образовать временные связи с индеферентными раздражителями, и тогда возникают условные рефлексы болевого характера, например усиление боли при наблюдении за работой зубного врача.

Типичные патологические боли появляются при раздражении нервных стволов чувствительных нервов, проводников болевой чувствительности, области зрительного бугра (латеральное ядро). Источниками раздражения могут быть рубцы, опухоли (невромы), и прочее, а так же инфекции, интоксикации нервной системы, вызывающие ее воспаление (неврит) или невралгию.

Спинальный болевой синдром возникает при поражениях (травмы, опухоли, воспаление) задних рогов, задних и боковых столбов спинного мозга.

Боли при поражении задних рогов подобны корешковым болям, но носят менее локализованный характер. Поражения столбов спинного мозга вызывают боль, сопровождающуюся парастезиями.

При поражениях таламуса патологическая боль характеризуется отсутствием строгой локализации, многообразием (жжение, колотье, сдавливание).

Патологические боли внутренних органов отличаются рядом особенностей. Часто они диффузны, легко иррадиируют в различные части тела. Например, при болях в сердце иррадиация бывает в левую лопатку, при болях в печени – в правую надключичную область.

Иррадиация происходит рефлекторно в сегменты спинного мозга, соответствующие участки кожи. Эти участки называются зонами Геда- Захарьина. Так при аппендиците кожная зона возникает в области D12, при заболевании желудка – в области D5- D9.

Патологические боли внутренних органов часто связаны со спазмами гладкомышечных органов (желчные протоки, кишечник, мочеточник, другие), спазмами сосудов (например, сердца при стенокардии, конечностей – при эндартериите). Эти боли проводятся по чувствительным проводникам при участии симпатических проводников через соединительные веточки в спинной мозг, в котором начинается второй нейрон проводящего пути болевой чувствительности, следующий указанным выше образом в зрительный бугор.

Человек хорошо определяет болезненные участки на поверхности кожи. Вместе с тем способность локализовать место болевого раздражения при болях во внутренних органов часто недостаточно отчетливо выражена. При заболеваниях внутренних органов боль может ощущаться не в месте заболевания, а в других частях тела, например на поверхности кожи. Такие боли называются отраженными.

Учебник:

1. 
   Пауков В.С., Литвицкий П.Ф. Патология: Учебник.- М.: Медицина, 2004.- 400 с.: илл. (Учеб. лит. Для учащихся медицинских училищ и колледжей).
   

Основы патологии: учеб. пособие для студ. учреж. сред. проф. образования/ под ред. Е.Л.Казачкова, Л.В.Кривохижиной.- М.:Издательский центр «Академия», 2012.- 352 с.

3. 
   Лекция преподавателя.
   

5. https://pathophys.ru/students/index.php

1. 
   О чем свидетельствует появление у человека боли?
   
2. 
   Какие системы организма «включаются» при появлении боли?
   
3. 
   Какой вид боли выделяют по ее локализации?
   
4. 
   Закончите фразу: «По временному фактору боль делят на…».
   
5. 
   Если исходить из патогенеза боли, то ее можно разделить на …(дополните предложение).
   
6. 
   Закончите фразу: «Глубина боли делится на …».
   
7. 
   Перечислите этиологические факторы возникновения боли.
   
8. 
   Какие два вида механизма патогенеза боли вы знаете?
   
9. 
   Какие нейроны включают путь прохождения боли?
   
10. 
    Что происходит с сосудами человека в момент ощущения боли?
    
11. 
    Какие гормоны выбрасываются в кровь человека, когда он ощущает боль?
    
12. 
    Какая часть мозга является высшим центром болевой чувствительности в организме человека?
    
13. 
    Какие рефлекторные реакции проявляются во время боли?
    
14. 
    Расскажите о физиологической доминанте Ухтомского.
    
15. 
    Расскажите о патологической доминанте Ухтомского.
    
16. 
    Приведите клинический пример, подтверждающий теорию патологической доминанты Ухтомского.
    
17. 
    Что вы знаете о «станции универсального отправления» Крыжановского?
    
18. 
    Приведите клинический пример подтверждающий теорию Крыжановского.
    
19. 
    Расскажите о болезни Пирогова-Митчелла.
    
20. 
    В чем заключается главная роль периферической нервной системы для нашего организма?
    
21. 
    Как вы поступите, если пациент пожалуется вам на каузальгическую боль?
    
22. 
    Расскажите о патологической боли.
    
23. 
    В каких случаях возникает фантомная боль, и какова ее этиология?
    
24. 
    Перечислите признаки патологической боли исходящей из внутренних органов.
    
25. 
    Расскажите о зонах Геда-Захарьина.
    
26. 
    Почему зоны иррадиации так называются?
    
27. 
    Объясните, что подразумевается под понятием «отраженная боль».
    
28. 
    Расскажите, что подразумевается под психологической болью.