Лекция №5 Стресс. Посттравматическое стрессовое расстройство Рассматриваемые вопросы

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Санкт-Петербургский медицинский колледж №1»

1. 
   Теория стресса Ганса Селье. Стрессоры. Три стадии стресса. Острый и хронический стресс.
   
2. 
   Понятие о фрустрации. Посттравматическое стрессовое расстройство.
   
3. 
   Психологическая защита личности. Копинг-механизмы.
   

ПК 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 3.1, 3.2, 3.3, 3.5, 3.6, 3.8, 4.3, 4.4, 4.6, 4.7, 4.8, 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 6.1,

OК 3, 4, 11, 13
Уровни требований:

Студент должен знать:

- понятия: стрессоры, стресс, фрустрация, три стадии стресса;

- понятие посттравматического стрессового расстройства;

- понятие о психологической защите личности и ее механизмах;

- как оказать помощь пациентам, находящимся в стрессе и посттравматическом стрессовом расстройстве.

Вопрос первый

Теория стресса Ганса Селье. Стрессоры. Физический и психологический стрессы. Острый и хронический стресс

Теория стресса создана чешским ученым Гансом Селье в 1926 году. Под термином «стресс» ученый подразумевал «совокупность неспецифических реакций организма на любое воздействие извне. Из данного положения вытекает определение стресса- это системная реакция организма на любой стрессор, выражающаяся в неспецифическом ответе организма. В данном определении наиболее важными являются слова «неспецифический ответ». Они подчеркивают понимание, что ответ не является специфичным для каждого отдельного человека. У всякого человека физиологическая реакция не зависит от природы стрессора Эта реакция универсальна и направлена на защиту организма от внешнего воздействия.

Под стрессорами понимают любые изменения в жизнедеятельности человека под влиянием физических и психических факторов. Само слово стресс переводится с латинского языка, как давление.

Таким образом, под стрессом понимается нарушение гомеостаза (внутренней среды) организма на любое внешнее воздействие.

Стресс делится на физический и психический. Под физическим стрессом понимается любое внешнее или внутреннее воздействие на организм. Это могут быть внешние повреждения организма (ушибы, раны, ожоги, переломы и прочее), воздействия окружающей среды (изменения погоды, новолуния, солнечные затмения, воздействия неблагоприятных факторов от деятельности человека и другие), и внутренние факторы (болезни).

Под психологическим стрессом понимается разрушающий стресс, создающий внутренний психологический конфликт у человека, который он не может разрешить по каким-либо обстоятельствам. Такой стресс называется дистрессом.

По длительности воздействия стресс делится на острый, то есть имеющий кратковременное воздействие и хронический, то есть имеющий длительное воздействие и, как правило, заканчивающийся психологическим дистрессом. О данном виде стресса будет рассказано в следующей лекции.

1. 
   стадия тревоги. В организме происходят следующие изменения: напряжение мышц, учащение дыхания, пульса, сердечной деятельности, повышаются артериальное давление и количество сахара в крови, изменяются электропотенциалы головного мозга. На ЭЭГ (электроэнцефалограмме) появляются в большом количестве бета-волны (у здорового человека в покое преобладают альфа-волны). На фоне мощного выброса норадреналина (приставка нор обозначает «не»), который носит образное название, гормона «льва или ярости», начинается мобилизация всех ресурсов организма. Устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды ослабевает. Если действие стрессора сильное, то в некоторых случаях может наступить смерть. Если же этого не происходит, то под воздействием норадреналина из коры надпочечников начинает выделяться адреналин (ад- при, реналис –почечный). Этот гормон ученые называют «гормоном кролика» или «сражайся и беги». Главное его действие вызвать сильное чувство тревоги в организме, что будет способствовать возможности организма либо «сражаться», либо «бежать» от воздействия стрессора. С выброса адреналина в кровь начинается следующая стадия адаптационного синдрома.
   
2. 
   стадия резистентности. Организм постепенно приспосабливается к продолжающемуся воздействию стрессора за счет повышения сопротивляемости. Личность ищет пути выхода из стресса или дистресса. Если же стрессор сильный или разрушающий, ведущий к внутреннему психологическому конфликту, или его действие становится хроническим, то наступает следующая стадия адаптационного синдрома.
   
3. 
   стадия истощения. Сопротивляемость (резистентность) организма снижается и тогда возникает либо психосоматическое заболевание, либо тяжелое хроническое заболевание, ведущее к инвалидности, либо в наиболее тяжелых случаях смерть.
   

Фрустрация в переводе с латинского языка обозначает обман или тщетная надежда. Второй перевод слова наиболее полно отражает суть этого психического явления. В психологии под данным термином понимают состояние психики, возникающее у человека в результате осознания крушения надежд, невозможности достижения поставленных целей и проявляющееся состоянием подавленного настроения с чувством напряжения и тревоги.

Ситуацию вызывающую данное состояние называют фрустрирующей. Все они имеют два важных условия:

- имелась актуальная потребность личности, которая вызывала мотивирующее поведение человека для достижения цели в соответствии с определенным планом действия;

- актуальная потребность блокируется каким-либо препятствием, которое в данный момент личность преодолеть не может.

Препятствиями могут быть:

1. 
   пассивное внешнее сопротивление- физическая преграда, удаленность объекта во времени и пространстве;
   
2. 
   активное внешнее сопротивление - запреты, угрозы окружающих;
   
3. 
   пассивное внутреннее сопротивление - внутренние комплексы, страх неудачи, расхождение между высоким уровнем притязаний и возможностью исполнения;
   
4. 
   активное внутреннее сопротивление - угрызения совести.
   

- острая реакция на стресс (F43.0);

- посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1).

Острая реакция на стресс рассмотрена выше. Теперь рассмотрим посттравматическое стрессовое расстройство. Оно развивается у лиц переживших эмоциональный или тяжелый физический стресс. Это могут быть боевые действия, катастрофы, нападения бандитов, пожары, изнасилования, внезапная смерть близких и другое. Перенесенный стресс может быть индивидуальным (изнасилование или нападение) или среди людей (на поле сражения, землетрясении и прочее). Такой стресс всегда содержит психологический компонент, а часто и сопутствующий соматический, который тоже оказывает непосредственное повреждающее действие на психику. Стресс становится наиболее тяжелым и длительным, если он обусловлен поступками другого человека (изнасилование, нападение, ограбление, террористический акт и тому подобное), чем внешними причинами (наводнение, пожар, землетрясение и другие катастрофы).

ПТСР систематически начали заниматься военные психиатры. Первое его описание было сделано еще в 1871 году после гражданской войны в Америке. Состояние обозначалось, тогда как симптом «солдатского сердца» так как основными симптомами этого расстройства считались сердечные. Во время первой мировой войны 1914-1918 годов расстройство стали называть «снарядным шоком». Здесь на первое место выступали симптомы черепно-мозговой травмы после артиллерийского обстрела. Наибольший материал по ПТСР был собран во время второй мировой войны (1939-1946). Научные исследования проводили среди людей побывавших не только на полях сражений и в тылу, но и в концентрационных лагерях, у заключенных перенесших пытки, у выживших людей после атомной бомбардировки Хиросимы. Сегодня богатейший материал собран на пациентах перенесших различные теракты. Таким образом, в результате исторических событий и обобщении материала постстрессовых расстройств сформировались представления об острой реакции на стресс, о ПТСР, социально-стрессовом расстройстве (ССР), транзиторных ситуативных расстройствах и нарушениях адаптации.

Расстройства адаптации достаточно часты. Они составляют от 1до 3 случаев на 1000 населения и наиболее часто встречаются среди малообеспеченной людей. Возникнуть могут в любом возрасте, но наиболее часто появляются у детей и подростков.

Основной клинической чертой посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) является переживание травмы вновь и вновь во сне, мыслях и бодрствующем состоянии. Картина травмы в переживаниях может быть предметной и живой. Для больного характерны эмоциональная глухота ко всем остальным переживаниям в жизни, включая отношения с другими людьми. Симптомы в виде вегетативной лабильности, депрессии и когнитивных⁴ нарушений. Больные не получают удовольствия от жизни. Отличительной чертой расстройств при ПТСР является выход за рамки нормальных человеческих переживаний. Под «нормальными» переживаниями понимаются типичные симптомы, появляющиеся у большинства людей после перенесенного тяжелого стресса. При длительно существующем расстройстве пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность, например). Появление клинических симптомов при ПТСР иногда бывает отставленным по времени. Такие симптомы называются flash- back.⁵ Они могут появляться только через несколько лет после перенесенной травмы. Интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе.

Если симптоматика при ПТСР развивается быстро, индивид хорошо адаптирован в социальной среде перед наступлением стресса, имеет социальную поддержку и у него отсутствуют психические или тяжелые соматические заболевания, то выход из расстройства будет быстрым и хорошим.

При тяжелом ПТСР у больных высок риск развития глубокой депрессии с возможностью последующего суицида или стремления к делинквентному⁶ поведению (злоупотребление алкоголем, наркотиками, обжорство, преступления и прочее).

Понятие «копинг»⁷ или преодоление стресса вошло в теорию стресса только в конце двадцатого века. Копинг-стратегии рассматриваются, как актуальные ответы личности на воспринимаемую угрозу, как способ управления стрессом.

По признаку успешности совладания со стрессом выделяют эффективные (конструктивные) и неэффективные (неконструктивные) стратегии. Таким образом, преодоление стресса – это процесс, при котором человеком совершаются попытки:

1. 
   изменить или ликвидировать проблему;
   
2. 
   уменьшить ее интенсивность, изменив свою точку зрения на проблему;
   
3. 
   облегчить воздействие стресса путем отвлечения на что-либо с помощью других различных способов его преодоления (делинквентное поведение), либо усиленные физические нагрузки, трудоголизм, возникновение захватывающего хобби.
   

Защитные стратегии затрагивают эмоциональную, поведенческую и интеллектуальную сферы. При обращении к эмоциям появляются неадекватные оценки ситуации, раздражение, протест, злость, горе или наоборот неадекватный оптимизм, либо же имеют место страдания, возложение вины на себя, пассивное соучастие, наоборот снятие вины с себя и возложение ее на окружающих.

При обращении к интеллектуальной сфере появляется рационализация, теоретизация ситуации. В поведенческой сфере возникает потребность сменить место жительства, деятельность, занятия спортом и другое.

В 1894 году Зигмундом Фрейдом, австрийским психиатром и основателем учения о психоанализе было сформулировано положение о психологической защите личности. Согласно его теории защитные механизмы человека являются врожденными и имеют главную задачу «снятия внутреннего конфликта» через решение «спора» между сознательным и бессознательным. Выделяют следующие виды психологической защиты:

1) вытеснение или подавление. Человек «перемещает» в бессознательное психотравмирующую ситуацию. Психовегетативные компоненты стресса сохраняются, несмотря на отсутствие поведенческих реакций.

2) Отрицание. Человек отрицает обстоятельства, вызывающие тревогу. В этом случае очевидное для окружающих не воспринимается человеком.

3) Проекция- неосознаваемые и неприемлимые для личности собственные свойства, чувства, мысли, которые он приписывает окружающим.

4) Интеллектуализация или рационализация. Устранение неприятных переживаний при помощи псевдологических, псевдоразумных установок, рассуждений.

5) Замещение или перенесение подавляемых негативных эмоций на менее опасные или более доступные объекты, чем тот, который вызвал эти переживания.

6) Регрессия или возврат к примитивному поведению или его дезорганизованным формам.

7) Компенсация. Замена реального или воображаемого дефекта или нестерпимого чувства при помощи фантазирования или присвоение себе определенного качества.

8) Реактивные образования или гиперкомпенсация. Это устранение субъективно неприемлемых мыслей, чувств, поступков путем преувеличенного развития противоположных.

Таким образом, психологическая защита отличается от копинг-стратегии неосознанным включением защитных механизмов.

Копинг-стратегии считаются наиболее высокоорганизованными и сложными защитными нормами поведения.

Лечение расстройств адаптации зависит от стадии, в которой находится пациент.

В стадии тревоги желательно дать пациенту успокаивающие препараты от простой валерианы до сильного транквилизатора в зависимости от выраженности беспокойства. В крайних случаях при сильной ажитации, наличии галлюцинаций, фуге возможно применение легких нейролептических средств. Обязательно применяются бета-блокаторы (если они не противопоказаны по имеющимся у пациента заболеваниям).

В стадии сопротивляемости (резистентности) необходима поддержка близких людей, психотерапия или психологическое консультирование. Возможны методы физиотерапии – воротник по Щербаку с успокаивающими препаратами, Д^Арсонваль волосистой части головы и воротниковой зоны, массаж воротниковой зоны, ингаляции с успокаивающими травами, ЛФК, бассейн.

В третьей стадии стресса также показаны психотерапия и психологическое консультирование, различные групповые психотерапевтические методики. Особенно хорошо в этой стадии применять арттерапию, библиотерапию, сказкотерапию, музыкотерапию и другие подобные методы. Основной задачей в этой стадии является помочь пациенту найти в себе силы выйти из стресса через копинг-механизмы.

Преимущественным лечением лиц находящихся в посттравматическом стрессовом расстройстве является психотерапия. Один из ее видов групповая психотерапия больных перенесших одинаковый стресс. Данный вид лечения дает возможность поделиться с окружающими собственными переживаниями и получить от них понимание проблемы. Другим видом психотерапии является индивидуальная терапия. Ее прохождение дает понимание больному роли стресса в его заболевании, помогает изжить старые психические травмы. После успешной психотерапии больной, перенесший расстройство адаптации становится более сильным и успешным, чем до травмы.

Психиатрическое лечение подобных пациентов должно проводиться разумно, чтобы избежать выгоды больного от своего состояния. Некоторые больные за счет приема лекарств снимают с себя ответственность за собственное выздоровление.

Если у пациента ярко выражены депрессивные и суицидальные мысли, то назначаются антидепрессанты. Лучше если такой пациент будет находиться в клинике неврозов под присмотром опытного персонала так как он, имея под рукой, антидепрессанты может совершить суицид.

1. 
   Учебник.
   

2. 
   Лекция преподавателя.
   
3. 
   Дополнительный материал по теории ПТСР и его лечения на сайте преподавателя.
   
4. 
   https://www.bestreferat.ru/referat-286533.html
   

1. 
   Назовите имя автора создания теории стресса.
   
2. 
   Дайте определение понятию «стресс».
   
3. 
   Переведите слово стресс на русский язык.
   
4. 
   Перечислите отличия физического стресса от психического.
   
5. 
   Чем отличается стресс от дистресса?
   
6. 
   Какие виды стресса в зависимости от их длительности вы знаете?
   
7. 
   Что понимают под «общим адаптационном синдроме»?
   
8. 
   Расскажите о первой стадии стресса.
   
9. 
   Расскажите о второй стадии стресса.
   
10. 
    Расскажите о третьей стадии стресса.
    
11. 
    Расскажите о конструктивном стрессе.
    
12. 
    Расскажите о деструктивном стрессе.
    
13. 
    Опишите клиническую картину острой реакции на стресс.
    
14. 
    Раскройте понятия ступор, оглушенность, ажитация и фуга.
    
15. 
    Какие люди тяжелее переносят стресс?
    
16. 
    Дайте определение понятию фрустрация.
    
17. 
    При каких обстоятельствах возникает фрустрирующая ситуация?
    
18. 
    Какие препятствия необходимы для возникновения фрустрирующей ситуации?
    
19. 
    Приведите примеры этих препятствий.
    
20. 
    Перечислите причины развития ПТСР (посттравматического стрессового расстройства).
    
21. 
    Какова эпидемиология ПТСР?
    
22. 
    Перечислите клинические симптомы ПТСР.
    
23. 
    Что вы знаете о flash- back симптомах.
    
24. 
    Перечислите обстоятельства, при которых выход из ПТСР будет быстрым и благополучным.
    
25. 
    Какое поведение осуществляют пациенты при тяжелом ПТСР?
    
26. 
    Что понимают под копинг-стретегиями?
    
27. 
    Что пытается сделать человек для преодоления стресса?
    
28. 
    Продолжите предложение «Если защитные механизмы затрагивают эмоциональную сферу, то…»
    
29. 
    Продолжите предложение «Если защитные механизмы затрагивают интеллектуальную сферу, то …»
    
30. 
    Продолжите предложение «Если защитные механизмы затрагивают когнитивную сферу, то…»
    
31. 
    Назовите автора теории о «Психологической защите личности».
    
32. 
    Расскажите о механизме психологической защите личности в виде вытеснения.
    
33. 
    Расскажите о механизме психологической защите личности в виде отрицания.
    
34. 
    Расскажите о механизме психологической защите личности в виде проекции.
    
35. 
    Расскажите о механизме психологической защите личности в виде рационализации.
    
36. 
    Расскажите о механизме психологической защите личности в виде перенесении.
    
37. 
    Расскажите о механизме психологической защите личности в виде регрессии.
    
38. 
    Расскажите о механизме психологической защите личности в виде в компенсации.
    
39. 
    Расскажите о механизме психологической защите личности в виде в гиперкомпенсации.
    
40. 
    Как вы будете помогать человеку, находящемуся в острой стадии стресса?
    
41. 
    Как вы будете помогать человеку, находящемуся во второй стадии стресса?
    
42. 
    Как вы будете помогать человеку, находящемуся в стадии истощения при стрессе?
    
43. 
    В каких случаях при ПТСР назначается психотерапия?
    
44. 
    Какие виды психотерапии рекомендуют при ПТСР?
    
45. 
    С какой целью рекомендуют обратиться за консультацией психолога при ПТСР?
    
46. 
    Какие правила необходимо соблюдать при лечении пациента с ПТСР у психиатра?
    
47. 
    О чем необходимо помнить при лечении пациента с депрессивным синдромом при ПТСР?
    
48. 
    Расскажите о «золотом» правиле лечения адаптационного синдрома.
    
49. 
    В какой момент получения психического стресса необходимо начинать лечение?
    
50. 
    Назовите основную задачу фельдшера при лечении расстройств адаптации.