Реферат неотложные (ургентные) состояния в психиатрии

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Санкт-Петербургский медицинский колледж №1»

Выполнил студент 30 гр.

лечебного отделения

А.А. Прокопенко

Санкт-Петербург

2016 г.

Содержание

Введение 3

Кататоническая шизофрения 6

Абстинентное состояние с делирием 8

Психомоторное возбуждение с психотическими симптомами………..11

Особенности лечения больных с психотическими расстройствами.

Виды надзора.……………………………………………………………..15

Литература ………………………………………………………………..18

Данное  определение неотложного состояния подразумевает лишь непосредственно угрожающие жизни больного состояния. В клинической практике понятие «неотложное» трактуется шире и включает так же многие патологические процессы, которые непосредственной угрозы жизни не несут, но могут быстро приводить к значительному ухудшению состояния или являются крайне тягостными для пациента, а так же ситуации, требующие проведения срочных диагностических манипуляций для исключения тяжелой острой патологии. 

Понятие «неотложные состояния в психиатрии» является условным, так как нет практически ни одного неотложного состояния, которое сопровождалось бы нарушением лишь психических функций и не вовлекало бы других систем организма. В ряде руководств в эту группу относят неотложные состояния, развивающиеся только в рамках психических заболеваний, алкоголизма, наркоманий и токсикоманий и исключают острые психические расстройства при соматических заболеваниях. В практической медицине применяется   более широкая трактовка, согласно которой следует относить к «неотложным состояниям в психиатрии» все неотложные состояния, независимо от их нозологической принадлежности, сопровождающиеся выраженными психическими нарушениями.

 Таким образом, возможно выделение нескольких принципиально различных групп неотложных состояний, протекающих с выраженными психическими нарушениями: 

• 
   Неотложные состояния, развивающиеся в рамках течения собственно психических заболеваний (например: суицидные действия при меланхолической депрессии).
  
• 
  Неотложные состояния, развивающиеся в рамках алкоголизма, наркоманий и токсикоманий (например: алкогольный делирий, передозировка героина).
  
• 
  Неотложные соматические состояния, протекающие с присоединением выраженных психических расстройств (например: соматогенный делирий при перитоните).
  
• 
  Неотложные состояния, развивающиеся как осложнения (нежелательные явления) при плановом применении психотропных препаратов в психиатрической и соматической практике (например: острая дистония, серотониновый синдром).
  

Нередко острые психотические состояния могут развиваться у лиц с сопутствующими соматическими заболеваниями. Кроме того, сам психоз может явиться осложнением терапевтического, хирургического, гинекологического заболевания или провоцироваться ими. В этой ситуации еще больше усложняются взаимодействия патогенных факторов, усугубляя течение как психического, так и соматического заболевания.

Сложность вопроса состоит также и в разном понимании диагноза «острота состояния» в психиатрии и в соматической медицине. Обычно острые, подострые и хронические состояния различаются по временному фактору: острое заболевание, не разрешившееся на протяжении определенного срока, расценивается как хроническое. В психиатрии же временной фактор имеет меньшее значение. Существует множество заболеваний, которые длятся годами, иногда на протяжении всей жизни больного, но текут в виде острых приступов, требующих неотложной терапии, например, при периодической шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, эпилепсии и др.

Таким образом, именно быстрота, экстренность ранней диагностики, установление показаний, осуществление немедленного интенсивного лечебного воздействия и незамедлительного обеспечения мер надзора, являются обязательными при проведении неотложной помощи в психиатрии. Неотложная терапия должна быть динамичной, что можно представить в виде цепочки повседневно меняющейся тактики, как лечения, так и мер по организации ухода и надзора.

Неотложную помощь следует отграничивать от недобровольной; недобровольная может быть не только неотложной. Эти понятия совпадают частично. Переходя от общих принципов неотложной помощи в психиатрии к характеристике конкретных ургентных состояний, хотелось бы заметить, что представляется более целесообразным остановиться на тех острых состояниях, которые непосредственно могут приводить к летальному исходу, т.е. являются опасными для жизни.
Кататоническая шизофрения (F 20.2).

Форма шизофрении, при которой человек переходит от состояния жесткой неподвижности к состоянию крайнего возбуждения. 

Кататонический тип шизофрении является самым неординарным из всех типов болезни – на фоне классической симптоматики болезни, проявляются некие психомоторные расстройства, которые позволяют определить данный тип:

Кататонический ступор – обездвиженное состояние, в которое спонтанно может переходить пациент. Как правило, поза больного при этом сидячая или лежачая. Состояние ступора длится от нескольких часов, до нескольких дней при этом все физиологические потребности пациента отправляются на месте. При длительном однотипном положении тела зачастую образуются пролежни, могут сдавливаться крупные кровеносные сосуды и нервы, поэтому оставлять без внимания пациента в таком состоянии крайне не рекомендуется.

Кататоническое возбуждение – состояние, являющееся предшествующим кататоническому ступору или возникающим сразу после него. Возбуждение характеризуется повышенной возбудимостью и разрушительностью. В такие моменты вокруг пациента не должно находиться острых, режущих, стеклянных, тяжелых и тому подобных предметов. В условиях стационара, как правило, предусматривают дополнительную фиксацию пациента.

Восковая гибкость – дополнительный диагностический симптом, определяющий тип кататонической шизофрении, характеризующийся фиксацией конечности или головы пациента в том же положении, в которое они были переведены силами постороннего человека. Известен термин «симптом психической подушки», когда голову лежачего пациента поднимают над подушкой, и она на неопределенное время замирает в этом положении.

Негативизм – признак отражающий сопротивление пациента воздействиям окружающих. Различают активный негативизм, при котором пациент выполняет какие угодно действия, но не те, о которых его просят. парадоксальный – пациент выполняет прямо противоположные действия; пассивный – пациент полностью игнорирует любые просьбы.

Мутизм – полное молчание и отсутствие вербальных реакций на голосовые просьбы и вопросы. Иногда мутизм протекает на фоне симптома Павлова, когда пациент реагирует только на просьбы, произнесенные шепотом.

Моторная стереотипность и парадоксальность. Больной несколько часов к ряду может выполнять одно и то же бессмысленное, автоматическое действие – чесаться в одном и том же месте до крови, стряхивать что-то с себя, стучать кулаком об стену или биться, об нее головой.

Для установления точного диагноза необходима беседа с пациентом и его родственниками, составление истории возникновения и течения болезни, длительное наблюдение больных в условиях психиатрической клиники врачами-психиатрами, по возможности – патопсихологическое тестирование и обследование у специалистов смежного профиля: неврологов и нейрофизиологов. Своевременное определение формы и течения психического заболевания позволит подобрать лечение в максимально короткие сроки и предотвратить дальнейший регресс личности больного.

Лечение, которое имеет сильную доказательную базу:

· Бензодиазепины.

· Электросудорожная терапия.

· Стабилизаторы настроения: особенно карбамазепин.

· Антипсихотические препараты.

· Антагонисты NMDA: амантадин и мамантин.

· Агонисты дофамина (например, бромкриптин) и миорелаксанты (например, дантролен), особенно при подозрении на злокачественный нейролептический синдром.

Вид препарата, его дозировка подбирается индивидуально каждому пациенту в зависимости от тяжести течения, давности заболевания, преобладания тех или иных симптомов. При своевременном лечении зачастую удается не только купировать основные проявления заболевания, но и достичь наступления продолжительной стойкой ремиссии.

Другая группа психотических расстройств, которые требуют неотложных мер - это синдромы помрачения сознания и, в частности, делириозный синдром. Пожалуй, это самый частый синдром, с которым сталкиваются не только врачи-психиатры, но и врачи других специальностей. Делириозные состояния возникают при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, травматических поражениях мозга, сосудистых заболеваниях. Другими словами, делириозный синдром является в целом неспецифической реакцией мозга на какую-нибудь экзогенную вредность. Своеобразие делириозного расстройства заключается в том, что сохраняется ориентировка в собственной личности и изменяется ориентировка в месте и времени. На этом фоне возникают разнообразные яркие сценоподобные зрительные иллюзии или галлюцинации и больной становится активным участником происходящего: то нападает, то обороняется, то спасается от своих преследователей. При отдельных заболеваниях клиническая картина делирия имеет свои особенности. Знания их необходимы практическому врачу для своевременного распознавания делирия и принятия соответствующих организационных мер. Важно знать и то, что возникновение делириозных состояний в острой инфекционной или ургентной хирургической ситуации часто делает невозможным транспортировку больного в специализированное психиатрическое учреждение. Тактика терапии должна определяться на месте и немедленно.

Самой частой формой делириозного синдрома в клинической психиатрии и наркологии является алкогольный делирий. Последние годы не только отмечается существенный рост этих больных, но и значительно претерпела изменения клиническая картина, имея в виду утяжеление течения. Алкогольный делирий – металкогольный психоз, который возникает в случаях хронического алкоголизма в период синдрома «отмены» на фоне нарастающих явлений абстиненции и является по сути дела новым качеством синдрома «отмены». Очень нередко сам абстинентный синдром маскируется под видом соматического неблагополучия – гипертонического криза, холецистопанкреатита, отравления, сердечно-сосудистой недостаточности и т.д. Алкогольный делирий сопровождается не только многообразием психотических расстройств, но и выраженными соматовегетативными, неврологическими и обменными нарушениями.

В зависимости от структуры психопатологической картины, глубины помрачения сознания, выраженности вегетативных, неврологических и обменных расстройств, выделяют различные виды делирия. На сегодняшний день нет общепризнанной классификации делириев. Мы считаем, что для адекватной оценки тяжести состояния и организации лечебных мероприятий, т.е. для практических целей, наиболее правильно выделять 3 основных варианта алкогольного делирия: абортивный, типичный и тяжело протекающий. Выделенные варианты делирия будут соответствовать легкой, средней и тяжелой степеням тяжести.

В клиническом течении алкогольного делирия можно выделить ряд последовательных стадий:

• 
  абстиненция
  
• 
  предделирий
  
• 
  собственно делирий с полной делириозной спутанностью
  
• 
  стадия отека головного мозга и адренергического истощения
  
• 
  гипертермическая или акинетическая кома
  

Анализ всех этих вариантов позволяет выявить при этом всегда симптоматику профессионального или мусситирующего делирия, потому в психопатологическом аспекте понятие тяжелый делирий можно отождествлять с одной из этих форм.

Психомоторное возбуждение с психотическими симптомами включает состояния, развивающиеся на фоне острых стадий инфекционных заболеваний, тяжелых черепно-мозговых травм, эпилепсии, острых и хронических интоксикаций вследствие злоупотребления ПАВ, гипоксии и токсических поражениях головного мозга в прекоматозных и коматозных состояниях различной этиологии; на фоне аффективных психозов и психических расстройств шизофренического спектра. Особое место занимают состояния при аффективно суженном сознании - острых реакциях на стресс при экстремальных ситуациях (реактивный психоз).

Возбуждение усугубляет обменные нарушения в организме, ведет к избыточному расходованию энергетических и пластических ресурсов.

Психомоторное возбуждение бывают синдромальными проявлениями основного психического заболевания, в связи с чем своего отдельного кода в МКБ-10 не имеют.

К острому психомоторному возбуждению относятся состояния, характеризующиеся дезорганизацией речевого, двигательного компонентов, нарушениями поведения, агрессивностью, растерянностью, тревогой, страхом. Возбужденный больной совершает множество нецеленаправленных действий, не поддается уговорам и попыткам его успокоить. Познавательная деятельность в далеко зашедших случаях сопровождается полной потерей отражения окружающей действительности, что приводит к нелепым поступкам и речевой бессвязности. Выделяют следующие состояния психомоторного возбуждения с помрачением сознания.

Острые реакции на стресс могут сопровождаться аффективно суженным состоянием сознания, при этом наблюдается психогенное (реактивно-обусловленное) возбуждение - возникает при экстремальных психогенных воздействиях, в ситуациях, остро угрожающих жизни и характеризуется переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-суженным состоянием сознания, утратой контакта с окружающими, двигательными и вегетативными расстройствами. Проявляется бесцельным, лишенным сознательного плана, нецеленаправленным двигательным возбуждением: больные бегают в противоположных направлениях, пренебрегают опасностью, на лице выражение страха, ужаса. Иногда больные выкрикивают непонятные, отрывистые фразы, издают нечленораздельные звуки.

В связи с состоянием больного ему может быть назначен особый режим. Какие есть виды надзора?

Современные стандарты терапии предполагают использование таблетированных (например, рисперидон, оланзапин) и инъекционных форм атипичных антипсихотиков (например, Рисполепт Конста) в качестве средств первой линии у всех групп пациентов, в то время как традиционные нейролептики остаются препаратами резерва. При декомпенсации психического заболевания у соматически здорового пациента для купирования возбуждения при необходимости используются максимальные дозы препаратов. Обычно внутримышечно вводят оланзапин (Зипрекса) в дозе 5–10 мг или зуклопентиксол (Клопиксол-Акуфаз) в дозе 50 мг. Введение некоторых нейролептиков (галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин) нередко сопровождается развитием экстрапирамидных расстройств и требует параллельного использования корректоров — антипаркинсонических средств, таких как тригексифенидил (Циклодол, Паркопан, Ромпаркин). При отсутствии атипичных нейролептиков можно вводить 100–150 мг (4–6 мл 2,5 %-ного раствора) хлорпромазина (Аминазина) или левомепромазина (Тизерцина) внутримышечно. Введение нейролептиков требует контроля уровня артериального давления в связи с опасностью развития коллапса. Для профилактики ортостатических реакций применение нейролептиков в дозах, превышающих минимально эффективные, следует сопровождать внутримышечной инъекцией 2,0–4,0 мл 25 %-ного раствора Кордиамина (в другую ягодицу).

Из таблетированных препаратов предпочтение отдается рисперидону (Рисполепт) в дозе 1–4 мг или обладающему сильным нейролептическим и седативным действием клозапину (Азалептин, Лепонекс) в дозе до 150 мг однократно.

Допускается временная фиксация больного с тяжелым возбуждением при обязательном документировании врачом СМП данной процедуры. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими.

Транквилизаторы (в частности, бензодиазепины) наиболее эффективны при невротических расстройствах, в частности при панических атаках; их применение рекомендуется также в тех случаях, когда диагноз неясен. Из группы бензодиазепинов оптимально использование препаратов с более коротким периодом полувыведения и максимальным анксиолитическим эффектом, например, лоразепама. При возбуждении, развивающемся вслед­ствие глубоких метаболических расстройств (при интоксикации, тяжелой инфекции и др.), также предпочтительно применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда — диазепама в дозе 10–30 мг (2–6 мл 0,5 %-ного раствора) или лоразепама в дозе 5–20 мг (2–8 мл 0,25 %-ного раствора). Нейролептики в таких случаях лучше не применять, а при необходимости их использования дозу препаратов следует уменьшать.

Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения — седативные нейролептики, в том числе в виде комбинации с дифенгидрамином (Димедрол) или прометазином (Дипразин, Пипольфен), или транквилизаторы. Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжелых соматических заболеваний, выраженной гипотонии.

1. 
   Мосолов С.Н., Малина Д.И., Костицын Н.В. Принципы неотложной терапии критических состояний в психиатрии // Современные проблемы психического здоровья: монография / Под ред. А.В.Картелищева, Г.П.Колупаева. Москва: ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, 2005. C. 266-273.
   
2. 
   Неотложная медицинская помощь при опасных для жизни состояниях, возникающих у психически больных: Метод, рекомендации / Под ред. М.Ш. Вольфа.    — М., 1981. — 163    с.
   
3. 
   Сумин С.А. Неотложные состоянии. Учеб. пособие / Москва – МИА., 8-е изд., перераб. и доп. (иллюстрации), 2013 г. – 960 с.
   
4. 
   Нитруца М.И., Нагнибеда А.Н. Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе / СПб.: «Специальная литература», 2000 г.
   
5. 
   Москвичев В.Г. Неотложная помощь при острых расстройствах психики с психомоторным возбуждением // Лечащий врач. - № 5. – 2007 г.