Клинический случай мерцательной аритмии и тромбоэмболии легочной артерии
Скачать 20.41 Kb.
|
| Клинический случай мерцательной аритмии и тромбоэмболии легочной артерии.
Албакова А.Е. Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д.Асфендиярова. Кафедра анестезиологии и реаниматологии. Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) является частой причиной заболеваемости и смертности в развитых странах, представляя серьезную проблему современного здравоохранения. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более, при массивной тромбоэмболии достигает 70%, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8% [1, 2, 5]. В структуре летальности от сердечнососудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибает от ТЭЛА [1, 5]. Диагностика ТЭЛА — трудная задача для практикующих врачей в связи с тем, что клиническая картина ассоциируется с обострением основного заболевания (ИБС, ХСН, ХЗЛ) или является одним из осложнений онкологических заболеваний, травм, обширных хирургических вмешательств, а специфические методы диагностики, такие как ангиопульмонография, сцинтиграфия, перфузионно-вентиляционные исследования с изотопами, спиральная компьютерная и магнито-резонансная томография, осуществимы в единичных научно-медицинских центрах. При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается менее чем в 70% наблюдений. Одним из заболеваний, приводящих к ТЭЛА, является мерцательная аритмия. Наблюдается в 0,3—0,4% случаев в общей популяции взрослых людей и характеризуется полной дезорганизацией электрических процессов в миокарде предсердий. Мерцательная аритмия в большинстве случаев не является жизнеугрожающей аритмией, но, тем не менее, больных с МА подстерегают определенные опасности. Прежде всего — это угроза образования тромбов в предсердиях и последующие тромбоэмболические осложнения в головном мозге, легких, почке, селезенке. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более, при массивной тромбоэмболии достигает 70%, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8% [1, 4]. Представляем клинический случай — пациент с мерцательной аритмией и тромбоэмболией легочной артерией. Больной Б., 44 лет, находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении городского кардиологического центра города Алматы. Поступил с жалобами на боли в области сердца тянущего характера, давящие боли за грудиной, кашель с мокротой, окрашенной кровью. Боли в области сердца длятся несколько минут, купирует изокетом. Одышка, ощущение нехватки воздуха, чувство страха, остановки сердца, не может находиться в горизонтальном положении из-за одышки. С 2005 г. стал отмечать подъемы АД (170/100) с головной болью, покалыванием в области сердца, кратковременные, без четкой связи с физической нагрузкой. Наблюдался амбулаторно с диагнозом ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Суправентрикулярная экстрасистолия. Артериальная гипертензия II ст. Ангиопатия сетчатки. С 2010 г. появились перебои в работе сердца, которые сопровождались слабостью, покалыванием в области сердца. На ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий со средней ЧСЖ 109 уд/мин. В конце мая 2011 г. был эпизод давящих интенсивных болей за грудиной, длительных, около 2ч. В июне 2011 г. обратился в поликлинику МВД. На ЭхоКГ (23.07.2011 г.) выявлены гипокинез апикальнобокового сегмента ЛЖ; митральная регургитация 3 степени; умеренная легочная гипертензия; ФВ 53%; гипертрофия левого желудочка; МЖП 1,4 см; ЗСЛЖ 1,2 см. В госпитале МВД выставлен диагноз ИБС. ПИКС (неуточненной давности), стенокардия напряжения I ФК. Нарушение ритма пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Артериальная гипертензия III ст. ХСН 2А. III ФК. В октябре 2011 г. в связи с ухудшением состояния (удушье, кашель, усиливающиеся в горизонтальном положении, влажные хрипы с обеих сторон при аускультации) вновь госпитализирован в госпиталь МВД. На ЭхоКГ от 05.10.2011 г. выявлены дилатация левого предсердия, левого желудочка — ЛП 4,6 см; КДР 5,7 см; КСР 4,0 см; ФВ 57%; гипертрофия левого желудочка — МЖП 1,3 см; ТЗСЛЖ 1,1 см; гипокинез нижней стенки в средней и апикальной части левого желудочка, косвенные признаки легочной гипертензии. На ХМ-ЭКГ — фибрилляция предсердий, со средней ЧСС 96 уд/мин, частые суправентрикулярные экстрасистолы, в ночное время паузы от 2016 до 2128 мс. Выписан в удовлетворительном состоянии. Принимал β-блокаторы, ингибиторы АПФ, верошпирон, аспирин. Пароксизмы нарушения ритма повторялись 3—4 раза в месяц, часть пароксизмов сопровождалась слабостью, колющими болями в области сердца, инспираторной одышкой. Последнее ухудшение состояния 03.11.12г. связано с переохлаждением пациента (нарастали кашель и отдышка, боли в области сердца). 08.11.12г. госпитализирован в ГКЦ с диагнозом: Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, ДН 2. Двусторонняя инфарктпневмония. Артериальная гипертензия III стадии, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. ИБС. ПИКС . Нарушение ритма: постоянная форма фибрилляции предсердий. ХСН II, III ФК. Проведены обследования 08.11.2012 г. На ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий со средней ЧСЖ 133 уд/мин. На ЭхоКГ: гипокинез переднеперегородочного сегмента в базальной части левого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: усиление легочного рисунка застойного характера по всем полям, больше справа в прикорневой зоне, инфильтрация легочной ткани без четких контуров. Корни расширены, структура их снижена. Синусы свободные. Сердце значительно расширено в поперечнике. Коагулограмма: фибриноген В (++); А 3,8 г/л; протромбин 82%; АЧТВ 29 с; МНО 1,31 с; ПТВ 20 с; РФМК отрицательны, уровни Д-димеров в плазме 550 нг/мл. Анализ мокроты: ржавая, слизисто-гнойная, клейкая, лейкоциты в большом количестве; эритроциты 5—10 в поле зрения; эпителий 5—15 в поле зрения; бактерии +++; с — 74; э—1; л—25. 11.11.2012г. проведена компьютерная томография органов грудной клетки: легочные поля правильной формы, полисегментарно с обеих сторон, преимущественно в верхних и средних долях определяются облаковидные инфильтративные изменения, за исключением плащевых зон. В плевральных полостях с обеих сторон незначительный выпот. Крупные бронхи правильной формы, не деформированы, про ходимость не нарушена. При в/в контрастировании в области разветвления легочных артерий определяются дефекты наполнения справа 20×11 мм, слева 19×10 мм (тромбоз?). Определяются единичные лимфоузлы средостения до 17 мм. Заключение: РКТ- данные говорят о тромбозе сегментарных ветвей легочной артерии с обеих сторон. На ЭхоКГ от 12.11.2012 г.: левое предсердие увеличено — 4,8 см; левый желудочек увеличен — КДР 6,2—7,2 см; КСР 5,5—5,2 см; фракция выброса снижена 37,6%; гипертрофия левого желудочка, ИММЛЖ — 194 г/м2; сократимость миокарда левого желудочка снижена; МЖП 1,4—1,5 см; толщина ЗСЛЖ 0,6 см; легочная гипертензия сренее давление легочной артерии 30 мм рт. ст. Проводилась антикоагулянтная терапия гепарином (25тыс Ед/сут на дозаторе) с переходом на варфарин (3.8мг/сут), антиагрегантная терапия (асстромбин 150мг/сут), антибактериальная терапия (цефотаксим-2г/сут, сумамед-500мг/сут). На ХМ-ЭКГ на фоне постоянной фибрилляции предсердий со средней ЧСС 119 уд/мин зарегистрированы эпизоды желудочковый тахикардии. Контроль ЧСС осуществлялся метопрололом (100 мг/сут), амиодароном (600 мг/сут с переходом на поддерживающую дозу 200 мг/сут). В период подбора дозы варфарина (недельная доза 26,75 мг, МНО 2,2) произошел рецидив тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии: усилился кашель, возобновилось кровохарканье, боли колющие в грудной клетке. Увеличена доза варфарина до 27,5 мг/нед, достигнуто МНО 2,93. Состояние улучшилось: одышка и кашель уменьшились, кровохарканье не рецидивировало. На РКТ от 05.12.2012 г. положительная динамика в виде отсутствия инфильтративных изменений. Выводы:
1. Подбор дозы варфарина под тщательном контролем МНО в пределах 2,0—3,0 способствует достижению оптимальной антикоагуляции и уменьшению риска повторных тромбоэмболий и дальнейшей стабилизации состояния больного. 2. РКТ является неоценимым методом диагностики тромбоэмболических нарушений, а также методом контроля эффективности антикоагулянтной терапии и предотвращения рецидивирования ТЭЛА. ЛИТЕРАТУРА 1. Петровский, Б.В. Экстренная хирургия сердца и сосудов / Б.В.Петровский, А.А.Бунятян.—М.: Медицина, 1980. 2. Савельев, В.С. Массивная эмболия легочных артерий / В.С.Савельев, Е.Г.Яблоков.—М.: Медицина, 1990. 3. Котельников, М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению) / М.В.Котельников.—М., 2002. 4. Макаров, О.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике / О.В.Макаров, Л.А.Озолиня, Т.В.Пархоменко, С.Б.Керчелаева // Рос. мед. журн.— 1998.—№ 1.—С.28—32. 5. Planes, A. Risk of deep — venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergane total hip replacement: double—blide randomised comparison of enoxaparin versus placebo / A.Planes, N.Vochelle, J.Darman // Lancet.—1996.—Vol.348.—P.224—228. Каталог: sites -> default -> files -> publications publications -> Хроническая сердечная недостаточность и депрессия у лиц пожилого возраста publications -> Основные аспекты фармацевтической помощи при отпуске безрецептурных лекарственных препаратов для лечения кашля Бектанова Г. К., Садыкова С. Б., Блинова О. В., Шертаева К. Д publications -> Статья д м. н., профессора Джарбусыновой Б. Б. Психосоматические аспекты в гастроэнтерологии Резюме publications -> В развитии эмбриона из зиготы и опухоли из злокачественной соматической клетки существуют сходные черты обнаруживаемые на цитоморфологическом, биохимическом и регуляторном уровнях publications -> Современные подходы к лечению неспецифических вагинальных инфекций у девочек и девушек publications -> Hippophae rhamnoides L. (облепиха крушиновидная) как источник ценных биологически активных веществ publications -> Ядерная медицина publications -> Щитовидная железа и беременность publications -> Дифференцированные клетки взрослого организма отличаются друг от друга строением и функцией. Они значительно отличаются временем жизни. Некоторые из них, например, эпителиальные, живут около двух дней Скачать 20.41 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|