Статья д м. н., профессора Джарбусыновой Б. Б. Психосоматические аспекты в гастроэнтерологии Резюме

Психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое состояние больных. Рассмотрены особенности применения препаратов из групп нейролептиков, анксиолитиков и антидепрессантов при психосоматической патологии

Psychosomatic disorders classified as psychological factors affecting somatic condition of patients. Peculiarities of application of preparations of antipsychotics, anxiolytics and antidepressants in psychosomatic pathologists

Взаимодействие между «душой» и «телом», между психическими и соматическими факторами в болезни было известно и обсуждалось еще врачами античности. Демокрит (V в. до н. э.) полагал, что душа часто может служить причиной бедствий тела. Платон (IV в. до н. э.) был убежден, что сумасшествие (мания) у многих людей возникает в силу соматического недуга. Многие считают первым «психосоматиком» М. Цицерона (I в. до н. э.), который первым высказывал аргументированные суждения по поводу воздействия горя, сильных душевных волнений на здоровье человека и возникновение телесных болезней от душевных страданий. Еще 2400 лет назад Сократ утверждал, что не существует телесной болезни, отделенной от душевной, а Платон, его знаменитый ученик, сетовал: «Большая ошибка совершается там, где телесные и душевные болезни лечат разные врачи. Ведь тело неотделимо от души». Но эта ошибка повторяется постоянно. Вместо того чтобы подходить к лечению комплексно, изучать тело, душу и дух в их совокупности, углубляют специализацию, расчленяют человека все более дробно. Видный отечественный интернист Д. Д. Плетнев (1927 г.) писал: «Нет соматических болезней без психических из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов».

Психосоматические расстройства являются психогенно обусловленными патологическими расстройствами, они наряду с неврозами и психопатиями составляют значительную часть контингента больных, относимых к группе пограничных психических заболеваний. По объединенным данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), от 38% до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматиков [1]. По данным В. Д. Тополянского и М. В. Струковской (1982) 22% лиц с жалобами психосоматического характера занимают до 50% рабочего времени врача в общемедицинской сети [2]. Эти пациенты годами наблюдаются у врачей-интернистов, у специалистов различных областей внутренней медицины. Как правило, лечение при этом неэффективно, что наносит значительный моральный ущерб не только отдельным врачам и медицинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного и его семьи всю медицинскую науку и практику [2]. Это делает необходимым для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, кардиологов иметь основные сведения и представления о «психосоматозах» (современное обозначение психосоматических расстройств).

В международной классификации болезней МКБ-10 психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое состояние. Конечно, психологический фактор наряду с биологическим или социальным играет существенную роль в происхождении и течении любой патологии, однако при психосоматических расстройствах это влияние явно выражено как в этиологии, так и в патогенезе заболевания. Уже давно известна тесная связь эмоций и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), который в ряде исследований образно называется «звучащим органом эмоций», так как первые эмоции человека и животного были связаны с удовольствием от приема пищи. К классическим гастроэнтерологическим психосоматозам относят заболевания, в клинической картине которых имеются органические поражения той или иной системы (язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит и др.).

Роль эмоционального стресса в возникновении язвенной болезни 12-перстной кишки врачами не оспаривается, но не является единственной или решающей причиной заболеваний. Конституциональные, т. е. генетические, предпосылки этого заболевания признаются большинством ученых, занимающихся изучением этой проблемы. Развитие язвенной болезни происходит на фоне повышения тонуса парасимпатической нервной системы под влиянием многократных стрессорных воздействий. Функциональные системы, формирующиеся под влиянием эмоционального стресса, принципиально не отличаются от таковых при развитии ишемической болезни сердца, только эффекторным органом «выбирается» в данном случае ЖКТ. В дальнейшем болезнь может развиваться двумя путями. Один из них ведет к язвенной болезни при соответствующей предпосылке, другой путь формирует целую группу так называемых депрессивно-ипохондрических расстройств, в основе которых лежат функциональные нарушения различных отделов пищеварительного тракта, и протекают они как «маски» отдельных заболеваний. Так, например, расстройство аппетита, свойственное многим заболеваниям, носит сугубо неврогенные черты. К ним относятся психогенные анорексия и булемия. В начале развития они не имеют в своей основе анатомического субстрата. Только в последующем развиваются вторичные морфологические дефекты.

Психогенная тошнота и рвота — явление довольно обыденное. У эмоционально нестабильных лиц эти физиологические реакции развиваются довольно легко. Этот своеобразный способ выражения эмоционального состояния в последующем может закрепиться по типу патологического рефлекса. При этом причиной тошноты и рвоты может стать не только чувство боли, страха, печали или тоски, но и положительная эмоция, если она проявляется достаточно интенсивно. Однако психологами тошнота идентифицируется, прежде всего, как отражение крайней степени неприятия чего-либо. Психогенная тошнота в клинике тревожной депрессии — это, прежде всего, страх. Манера изложения жалоб больного свидетельствует об аффективном происхождении симптома. Больных мучает тошнотворное ощущение в животе, которое они не могут передать словами (душу тянет, выворачивает, мутит). Эмотивная рвота возникает преимущественно по утрам во время или непосредственно после еды, иногда сразу же после первых глотков и не зависит от количества и качества съеденной пищи. Этот симптом не поддается диетотерапии и не провоцируется грубой пищей, не приносит облегчения больному, как обычно это бывает при органических дефектах, например при стенозах выходного отдела желудка. В истоках психогенной рвоты лежит достаточно выраженная депрессивная реакция [3].

В категорию функциональных расстройств пищеварительной системы входят также функциональные запоры и поносы. Они возникают, по наблюдениям гастроэнтерологов, особенно часто при невротических состояниях со склонностью к ипохондрии и истерии.

Ведущим симптомом функциональных абдоминальных нарушений при тревожно-депрессивных состояниях выступает боль — совокупность самых разных по локализации и характеру болезненных ощущений. Распространенность этих болей очень широка. Она может локализоваться в языке, по ходу пищевода, а также по всему животу. Как большинство психосоматических расстройств, психогенные абдоминальные алгии очень изменчивы и постоянны лишь в своем непостоянстве. Эти ощущения очень лабильны по своему характеру (ноет, тянет, щиплет, сжимает, скручивает, давит, печет, распирает, пульсирует, переливается, сверлит, режет), интенсивности (от смутного ощущения до «кинжальной» боли) и локализации. Такие странные и подчас ни на что не похожие ощущения «больше портят настроение, чем мучают», больше тревожат, чем заставляют физически страдать, терзают больше душу, чем тело. Больные используют различные диетические ограничения, которые, однако, не приносят облегчения.

• 
  заболевания пищевода — болевой синдром, функциональная боль в грудной клетке, функциональная дисфагия, неспецифические функциональные расстройства пищевода;
  
• 
  гастродуоденальные заболевания — функциональная диспепсия, аэрофагия, функциональная рвота;
  
• 
  кишечные заболевания — синдром раздраженной кишки (СРК), функциональное вздутие, функциональный запор, функциональная диарея, неопределенное функциональное кишечное расстройство (необходимо различать СРК и запор, а также функциональный запор, которые являются различными понятиями);
  
• 
  функциональная абдоминальная боль — функциональный абдоминальный болевой синдром, неопределенная функциональная абдоминальная боль;
  
• 
  билиарные расстройства — дисфункция желчного пузыря, дисфункция сфинктера Одди;
  
• 
  аноректальные расстройства — функциональное каловое недержание, функциональная аноректальная боль, синдром levator ani, прокталгия, диссинергия мышц тазового дна [4].
  

• 
  гастралгия без связи с приемом пищи, обязательная связь с эмоциональными факторами и утомлением, отличается образностью и отчетливой предметностью;
  
• 
  психогенные тошнота и рвота;
  
• 
  эзофагоспазм;
  
• 
  ком в горле (globus hystericus);
  
• 
  аэрофагия — упорная, приступообразная, зачастую громкая отрыжка воздухом;
  
• 
  психогенный галитоз — ложное ощущение пациентом неприятного запаха изо рта;
  
• 
  дисгевзия — неврогенное расстройство вкуса, проявляющееся не зависящим от еды и не имеющим под собой органической природы ощущением горечи во рту;
  
• 
  глоссодиния — нарушение чувствительности языка, проявляющееся жжением, давлением или покалыванием в языке и близлежащих областях;
  
• 
  психогенная диарея — императивные позывы на дефекацию могут возникать в самой неподходящей ситуации с развитием состояния тревожного ожидания повторения этих явлений («медвежья болезнь», «понос-будильник»);
  
• 
  запоры с неврогенным компонентом — повышенная забота об акте дефекации и появление тревоги в случае ее задержки, фиксация внимания на частоте, количестве и качестве своих испражнений.
  

Диагностика психоэмоционального расстройства в рамках соматического заболевания во многом основана на правильном сборе и анализе жалоб пациента, данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Клиническое интервью с потенциально тревожным или депрессивным больным достаточно сложный процесс, требующий от врача определенного терпения и навыка. Это связано с тем, что многие больные отрицают, не осознают или не хотят говорить о своих психологических проблемах и душевных переживаниях и поэтому на прямые вопросы о снижении настроения, тоске или тревоге обычно отвечают отрицательно. Кроме того, больные часто затрудняются вербально изложить свое душевное состояние и используют более привычную соматическую терминологию, т. е. описывают болевые или сенестопатические ощущения различной модальности и подчеркивают их необычность и связь с эмоциональным состоянием (чаще всего тревожными или тоскливыми переживаниями). Поэтому первым вопросом после выслушивания жалоб больного должен быть вопрос о влиянии этих симптомов на его повседневную жизнь (мешают ли они его профессиональной деятельности, учебе, семейной жизни, досугу). Здесь можно уточнить, получает ли больной удовольствие от развлечений. Следующей задачей врача является уточнение особенностей личности больного с целью исключения истерических расстройств или установочного поведения (симуляция). Затем можно спросить, имеются ли расстройства сна, аппетита (нет ли уменьшения массы тела), половой сферы, колебаний настроения в течение дня. И, наконец, нужно прицельно уточнить, сузился ли круг интересов больного, насколько пессимистично он оценивает свою ситуацию (также будущее и прошлое), не предшествовали ли развитию симптомов какие-либо неприятные (стрессовые) события и т. д. Жалобы в комплексе с ответами на эти вопросы в большинстве случаев позволяют врачу определить наличие или отсутствие депрессии у больного [6].

Определенную помощь в диагностике психического состояния могут оказать стандартизированные опросники или тесты. Чаще всего врачи интернисты используют в своей практике: Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [7], опросники личностной и реактивной тревожности Спилбергера–Ханина [8], шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) и для оценки тревоги (HARS) [9], MMPI [10], Гиссенский опросник соматических жалоб [11] и многие другие.

Принципы терапии психосоматических расстройств в гастроэнтерологии были сформулированы Syed I. M. и соавт. в 2006 г. [12]:

• 
  выражать сочувствие пациенту и вызывать его доверие;
  
• 
  обеспечить диагностику заболевания;
  
• 
  убедиться, верен ли диагноз;
  
• 
  обратить внимание на конкретные проблемы пациента, например, такие как канцерофобия, страх, тревога;
  
• 
  проводить обучение и разъяснения пациенту последовательно с системой убеждений;
  
• 
  определить психологические проблемы, которые влияют на психическое здоровье;
  
• 
  выявить и обсудить нереалистичные ожидания от лечения и протесты против лечения;
  
• 
  установить цели лечения и обсудить план лечения;
  
• 
  направить лечение на устранение тяжести симптомов и снижение степени инвалидности;
  
• 
  индивидуализировать лекарственную терапию;
  
• 
  поддерживать регулярные последующие консультативные приемы;
  
• 
  помочь пациенту взять на себя ответственность за лечение;
  
• 
  преодолеть ложные убеждения и опасения в отношении приема психотропных препаратов;
  
• 
  осуществлять мониторинг и управление побочными эффектами.
  

Основные группы психотропных препаратов, применяемых в гастроэнтерологии:

• 
  нейролептики;
  
• 
  анксиолитики (атарактики, транквилизаторы);
  
• 
  антидепрессанты.
  

Тиаприд, относящийся к селективным антагонистам D2-допаминовых рецепторов, по структуре и фармакологической активности близок к сульпириду. В малых и средних дозах оказывает стимулирующее действие (снижение тормозных влияний на ЦНС), в больших дозах — анксиолитическое. Средние дозы в этом случае составляют 200–400 мг/сут. Кроме того, препарат используется для купирования абстинентного синдрома у больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией.

• 
  невротические, пограничные состояния с явлениями напряжения, беспокойства, тревоги, страха;
  
• 
  психотические состояния (тревожно-депрессивные, аффективно-бредовые и др.) в комбинации с антидепрессантами, нейролептиками;
  
• 
  нарушения сна;
  
• 
  абстинентные расстройства при хроническом алкоголизме и др. токсикоманиях, лечение металкогольных психозов;
  
• 
  премедикация перед наркозом, в качестве компонента комбинированного наркоза;
  
• 
  психосоматические заболевания (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.);
  
• 
  сердечно-сосудистые нарушения с симпатоадреналовой направленностью (практически все транквилизаторы имеют мягкий симпатолитический и умеренный гипотензивный эффекты).
  

Самой изученной группой психотропных препаратов является группа антидепрессантов. На сегодняшний день в мире существует более 80 оригинальных наименований этой группы. Применение этих препаратов основано на частых сочетаниях тревоги и депрессии или невроза у пациентов с функциональными гастроэнтерологическими заболеваниями у пациентов, которые обращаются за медицинской помощью. Эффективность этих препаратов продемонстрирована в рандомизированных клинических исследованиях или метаанализах в течение более чем 30 лет при лечении хронической боли, независимо от ее происхождения или локализации. Многие европейские и американские стандарты и руководства по лечению гастроэнтерологических заболеваний включают в себя антидепрессанты разных групп [33–37].

Антидепрессанты или тимоаналептики обладают разнообразными фармакодинамическими свойствами, основным из которых является способность повышать патологически сниженное настроение [38]. Спектр фармакологического действия этих препаратов очень широк [39], и помимо основного свойства они обладают противотревожным, седативным, антифобическим, стимулирующим, вегетостабилизирующим и соматотропным эффектами.

В клинике внутренних болезней не требуется мощного тимоаналептического эффекта, поэтому используемые дозы антидепрессантов ниже, чем в психиатрической практике. При ряде расстройств, например соматоформной вегетативной дисфункции, используются вегетостабилизирующие эффекты препаратов данной группы. При генерализованном тревожном расстройстве — анксиолитическое действие [40]. Соматотропное (антиульцерогенное) действие трициклических антидепрессантов (ТЦА) полезно при лечении язвенной болезни. Эта возможность связана с наличием у них холинолитических эффектов. Механизмы действия антидепрессантов разнообразны и до конца не изучены. Большинство фармакологических эффектов обеспечиваются их действием на синаптическую нейропередачу. Приводим фармакодинамическую классификацию антидепрессантов, в основе которой заложен различный механизм действия на синапс (табл. 1).

С современных позиций приведенная клиническая классификация не лишена недостатков, так как не разграничивает седативный и анксиолитические эффекты антидепрессантов. Между тем многие антидепрессанты нового поколения — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) практически лишены седативных свойств, но обладают выраженным анксиолитическим действием [41]. СИОЗС, СБОЗН и ССОЗС не обладают гепатотоксичностью. Такие СИОЗС, как флуоксетин и пароксетин, а также ССОЗС и СБОЗН не оказывают токсического действия на почки, не вызывают затруднений при мочеиспускании. Наиболее частые упоминания о соматотропном влиянии СИОЗС и ССОЗС связаны с их воздействием на ЖКТ. Однако и эти побочные эффекты обычно не носят чрезмерно выраженного характера. Указывается, что СИОЗС (флуоксетин, сертралин) могут усиливать перистальтику и даже вызвать диарею. Достаточно частым побочным эффектом СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин) и ССОЗС является тошнота. Безопасность и переносимость рассматриваемых антидепрессантов обеспечивается также сравнительно благоприятным спектром их взаимодействий с соматотропными препаратами [42].

Для разных групп антидепрессантов характерен свой спектр побочных явлений. Холинолитические побочные эффекты ТЦА включают сухость во рту, запоры, нарушение аккомодации, задержку мочеиспускания, угнетение перистальтики кишечника, задержку эякуляции, делириозную симптоматику (чаще у пожилых (атропиноподобный делирий)). Побочные явления серотонин-позитивных антидепрессантов: вследствие накопления серотонина в кишечной стенке (тошнота, жидкий стул, колики, метеоризм, анорексия), нарушения половой сферы (задержка эякуляции, аноргазмия), экстрапирамидная симптоматика (тремор), холинолитические эффекты (сухость во рту, запоры), повышенное потоотделение.

Под руководством академика РАМН А. Б. Смулевича разработана классификация антидепрессантов по предпочтительности для использования в клинике внутренних болезней, где выделяют психотропные средства первого и второго ряда (табл. 3). В число препаратов первого ряда включены препараты, в наибольшей мере соответствующие требованиям общемедицинской практики [43]. Им присуща минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов или привести к углублению соматической патологии, ограниченность признаков поведенческой токсичности, низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке, простота использования. К препаратам второго ряда отнесены психотропные средства, показанные для применения в специализированных психиатрических медицинских учреждениях. Лекарственные средства этого ряда должны давать выраженный психотропный эффект, что может сопровождаться риском побочного действия (как нейротропного, так и соматотропного) и неблагоприятными последствиями взаимодействия с соматотропными средствами. Необходимо отметить, что преимущества препаратов первого ряда не исключают возможности применения препаратов второго ряда в соматической клинике. Однако использование этих препаратов требует специальной подготовки и опыта с учетом высокой вероятности возникновения побочных явлений и осложнений терапии.

Гастроэнтерологи и врачи интернисты других специальностей часто вынуждены в своей практике назначать психотропные препараты. Объем всемирного рынка психотропных средств в 1991 г. был равен 4,4 млрд долларов США, и ожидалось, что эта цифра к 1996 г. достигнет 7,6 млрд долларов. Один лишь рынок продаж США в 1991 г. определялся в 3,3 млрд долларов, и ожидалось, что к 1997 г. он достигнет цифры в 6,4 млрд долларов. Рецепты на психотропные препараты составляют почти 20% от всех рецептов, выписываемых в США [44]. К сожалению, в России бытует миф о том, что врачи интернисты «не имеют права» назначать психотропные препараты, описанные в нашей статье. Создается порочный круг — пациент нуждается в психофармакотерапии, а врач «боится» назначить необходимое лекарство. В этой статье мы призываем врачей задуматься о том, что часто без помощи психотропных препаратов мы не можем оказать пациенту достаточную помощь и улучшить его качество жизни, и не забывать слова одного из основоположников современной психосоматики Зигмунда Фрейда: «Если мы гоним проблему в дверь, то она в виде симптома лезет в окно». При назначении психотропного препарата врач интернист должен руководствоваться некоторыми правилами [45]:

1. 
   Врачи-непсихиатры должны ознакомиться с одним лекарственным препаратом в каждом из четырех классов, чтобы хорошо знать показания к применению, эффективность и побочные эффекты.
   
2. 
   Следует избегать избыточного применения препаратов или одновременного назначения нескольких средств.
   
3. 
   Анамнестические данные об эффективности препарата обычно позволяют рассчитывать на его эффективность при повторном приеме.
   
4. 
   Две основные ошибки при назначении психотропных препаратов — это недостаточная дозировка и нетерпение; эффект от оптимальной дозы препарата наступает через недели или месяцы.
   
5. 
   Фармакокинетика психотропных препаратов у пожилых больных отличается пролонгированным биологическим периодом полувыведения из организма.
   
6. 
   Отсутствие терапевтического эффекта от применения лекарственного препарата определенного класса не означает, что назначение другого препарата этого класса также будет неэффективным.
   
7. 
   Врач никогда не должен внезапно отменять препарат; следует уменьшать дозу в течение 2–4 недели.
   
8. 
   Врачи, редко назначающие психотропные средства, должны каждый раз при назначении препарата просматривать перечень побочных эффектов; больные и члены их семей должны быть информированы о возможных побочных действиях лекарства.
   

1. 
   Малкина-Пых И. Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. М.: Изд-во Эксмо, 2005. 992 с.
   
2. 
   Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. 384 с.
   
3. 
   Немов Р. С. Психология. Кн. 1. Общие основы психологии. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1997. 87 с.
   
4. 
   Longstreth G. F., Thompson W. G,. Chey W. D., Houghton L. A., Mearin F., Spiller R. C. Functional bowel disorders. In: Drossman D. A., Corazziari E., Delvaux M. et al., editors. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. 3 rd edition. McLean, Va, USA: Degnon Associates. 2006. Р. 487–555.
   
5. 
   Энциклопедия психиатрии: Руководство для практикующих врачей. Под общей редакцией Ю. А. Александровского и Г. Л. Вышковского. М., 2003. 545 с.
   
6. 
   Зотов П. Б., Уманский М. С. Депрессии в общемедицинской практике (клиника, диагностика, лекарственная терапия). Метод. пособие для врачей. Тюмень. 2006. 27 с.
   
7. 
   Zigmond A. S., Snaith R. P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychiatr. Scand. 1983. Vol. 67. P. 361–370.
   
8. 
   Ханин Ю. Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилбергера. Л.: ЛенНИИ физич. культуры, 1976. 65 с.
   
9. 
   Hamilton M. A rating scale for depression // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 1960, 23. Р. 56–62.
   
10. 
    Собчик Л. Н. СМИЛ. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности. СПб: Речь, 2003. 172 с.
    
11. 
    Трегубов И. Б., Бабин С. М. Гиссенский опросник соматических жалоб. СПб, 1992. 23 с.
    
12. 
    Syed I. M., Thiwan M. D., Douglas A., Drossman M. D. Treatment of Functional GI Disorders With Psychotropic Medicines: A Review of Evidence With a Practical Approach // Gastroenterology & Hepatology. 2006. Vol. 2, Issue 9. Р. 678–688.
    
13. 
    Козырев В. Н. Организация психиатрической помощи больным с психическими расстройствами в учреждениях общемедицинской сети (принципы и модели интегративной медицины). М., 2000.
    
14. 
    Мороз С. М. Применение малых нейролептиков в клинике внутренних болезней // Сучасна гастроентерологія. 2007, № 5 (37), с. 71–73.
    
15. 
    O’Connor S. E., Brown R. A. The pharmacology of sulpiride — a dopamine receptor antagonist // Gen Pharmacol. 1982, 13, р. 185–193.
    
16. 
    Llorca P. M., Chereau I., Bayle F. J., Lancon C. Tardive dyskinesias and antipsychotics: a review // Eur Psychiatry. 2002, May; 17 (3). Р. 129–138.
    
17. 
    Kline D. D., Takacs K. N., Ficker E., Kunze D. L. Dopamine modulates synaptic transmission in the nucleus of the solitary tract // Eur Neuropsychopharmacol. 2000. Dec; 10 (6). Р. 437–442.
    
18. 
    Yoshida K., Yamashita H. Treatment strategy for women with puerperal psychiatric disorders-psychopharmaco-therapy and its impact on fetus and breast-fed infants // Seishin Shinkeigaku Zasshi. 2003. 105 (9). Р. 1136–1144.
    
19. 
    Komarov F. I., Rapoport S. I., Ivanov S. V. Sulpiride treatment of irritable colon syndrome // Klin Med. 2000. 78 (7). Р. 22–26.
    
20. 
    Смулевич А. Б., Иванов С. В. Терапия психосоматических расстройств. Клинические эффекты Эглонила (сульпирида) // Психиатрия и психофармакотер. 2000. № 3.
    
21. 
    Sato M., Murakami M. Treatment for irritable bowel syndrome-psychotropic drugs, antidepressants and so on // Nihon Rinsho. 2006. Aug; 64 (8). Р. 1495–1500.
    
22. 
    Lanfranchi G. A., Bazzocchi G., Marzio L., Campieri M., Brignola C. Inhibition of postprandial colonic motility by sulpiride in patients with irritable colon // Eur J Clin Pharmacol. 1983, 24 (6). Р. 769–772.
    
23. 
    Регистр лекарственных средств россии®. РЛС®, 2011 г.
    
24. 
    Смулевич А. Б., Иванов С. В., Дробижев М. Ю. Транквилизаторы — производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине. М.: Медиа Сфера, 1999. 62 с.
    
25. 
    Дунаевский В. В., Никитин С. А. Транквилизаторы, анксиолитики: эффективность и безопасность терапии // Практик. 2001. Вып. 1.
    
26. 
    Шмидт Р., Вернадо M. Зависимости. В кн.: Психиатрия, психосоматика, психотерапия (пер. с нем.). М.: Алетейа. 1991.
    
27. 
    Covi L., Lipman R. S., Pattison J. H. et al. // Acta Psychiatrica Scand. 1973. 49. Р. 51–64.
    
28. 
    Hallstrom C., Lader M. // Int Pharmacol Psychiatry. 1981. 16. Р. 235–244.
    
29. 
    Laughren T. P., Baltey Y., Greenblatt D. J. et al. // Acta Psychiatrica Scand. 1982. 65. Р. 171–179.
    
30. 
    Rickels K., Case W. G., Dawning R. W., Winokur A. // Jama. 1983. 250. Р. 767–771.
    
31. 
    British National Formulary № 31. British Medical association and Royal pharmaceutical society of Great Britain. 1996.
    
32. 
    Аведисова А. С., Ястребов Д. В. Длительное применение бензодиазепиновых транквилизаторов: польза или вред? (Обзор литературы) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. Т. 6. № 4.
    
33. 
    Longstreth G. F., Thompson W. G., Chey W. D., Houghton L. A., Mearin F., Spiller R. C. Functional bowel disorders // Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. 3 rd edition. McLean, Va, USA: Degnon Associates. 2006. Р. 487–555.
    
34. 
    Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. 2006. 130 (5). Р. 1377–1390.
    
35. 
    Ford A. C., Talley N. J., Schoenfeld P. S., Quigley E. M. M., Moayyedi P. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis // Gut. 2009. 58 (3). Р. 367–378.
    
36. 
    Brandt L. J., Chey W. D. et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome // The American Journal of Gastroenterology. 2009. 104 (supplement 1). S1–S35.
    
37. 
    Spiller R., Aziz Q., Creed F. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management // Gut. 2007. 56. Р. 1770–1798.
    
38. 
    Кукес В. Г. Клиническая фармакология: Учебник. М., 1999. 528 с.
    
39. 
    Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Рук-во для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 1997. 530 с.
    
40. 
    Березин Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л.: Б.И., 1988. 270 с.
    
41. 
    Крылов В. И. Антидепрессанты в общемедицинской практике. Эффективность и безопасность терапии // «ФАРМиндекс-Практик». 2003. № 5, с. 22–32.
    
42. 
    Дробижев М. Ю. Психофармакотерапия в общесоматической сети (соматотропные эффекты, совместимость с соматотропными препаратами) // Психиатрия и психофармакотер. 2000. Т. 2. № 2.
    
43. 
    Смулевич А. Б. Депрессии в общемедицинской практике. М., 2000. 160 с.
    
44. 
    The Market for Psychotropic Drugs, New York, FIND/SVP, 1992, cited in: Anon., «Psychotropic sales $7.6 bill by 1996?». Scrip, № 1720. 22 May 1992. Р. 26.
    
45. 
    Харрисон Т. Р. Справочник Харрисона по внутренним болезням. Питер, 2006. 976 с.