Современные подходы к лечению неспецифических вагинальных инфекций у девочек и девушек

В статье рассматривается личный опыт обследования и лечения девушек-подростков, не имеющих сексуального опыта, с хроническим неспецифическим вульвовагинитом. Цель исследования: определить эффективность включения пробиотика в терапию хронического вульвовагинита у часто болеющих подростков. Подростки имеют целый ряд сопутствующих воспалительных экстрагенитальных заболеваний. Бактериальный посев содержимого влагалища показал наличие патогенной бактериальной флоры, резистентной ко многим антибитикам. Курс терапии включал антибитики и пробиотик. Получен эффект как в отношении вульвовагинита, так и некоторых сопутствующих заболеваний. Что оказало решающий эффект правильно подобранный антибиотик или пробиотик?

This article consists of personal experience of investigation and treatment not sexual active adolescent girls with recurrent vulvovaginitis. The goal of the investigation was to evaluate effectiveness of including probiotics in treatment of the recurrent vulvovaginitis Examined adolescents have had additional inflammatory extra genital problems. Bacterial vaginal analysis indicates pathogenic flora resisting to many antibiotics. In treatment course were included antibiotics and probiotic. In result the positive effect was obtained as for recurrent vulvovaginitis and for some inflammatory extra genital problems. What was the key point – correct antibiotic or the only true probiotic?

Вагинальные инфекции у детей и подростков в современных условиях характеризуются в большинстве случаев стертой клинической картиной, малой эффективностью стандартной терапии и частыми рецидивами, обуславливаемы наличием инфекционного агента в «отдаленных» очагах или неэффективной иммунной защитой растущего организма. Таких детей принято назвать часто болеющими, имея в виду проблемы ЛОР органов и/или мочевыделительной системы. Проблема, не решенная в детстве, отразится в последующие годы.
Цель исследования: определить эффективность включения в терапию хронического вульвовагинита у часто болеющих подростков пробиотика.
Материалы и методы. Нами было проведено обследование и лечение 20 девушек подростков, страдающих хроническим вульвовагинитом. Средний возраст обследованных составил 15,8+1,1 год. Степень полового развития по Таннер соответствовала возрасту и характеризовала достаточную функцию яичников. Средний возраст менархе – 13,3+0,4 года, при этом 3 девочки еще не менструировали.

У всех девушек был уточнен анамнез жизни и заболевания, проведен общий и гинекологический осмотр, взяты мазки из влагалища и бактериальный посев вагинальной микрофлоры и определение чувствительности ее к антибиотикам. Контролем служили прежние результаты лечения той же группы пациенток.

Из анамнеза установлено, что с раннего возраста девочки относились к группе часто болеющих детей и к моменту исследования относились к диспансерной группе по следующим заболеваниям.

Экстрагенитальные заболевания обследованной группы девушек

Таким образом, 20 обследованных девушек имели 36 заболеваний по 14 нозологиям, или 1,8+0,42 на каждую девочку, среди которых преобладали проблемы желудочно-кишечного тракта – 12 (60%), ЛОР органов – 10 (50%), дыхательной системы – 9 (45%). Если к этому перечню добавить еще хронический вульвовагинит, то результатом станет, что обследованные 20 девушек к 15 годам имели 56 заболеваний или 2,8 на каждую. Такой «груз» заболеваний объясняет неэффективность проводимой ранее терапии вульвовагинитов и переход заболевания в хроническую форму. Росто-весовые показатели отличались от нормы только у одной девочки – ожирение 2-3 степени как проявления гипоталомического синдрома периода полового созревания.

Клиническая картина хронического вульвовагинита у обследованных не отличалась разнообразием: имели место выделения из половых путей и зуд разной интенсивности, которые усиливались после менструации и, особенно, после обострения экстрагенитального хронического процесса указанного выше. При гинекологическом осмотре определялась редко гиперемия наружных половых органов, свободное отделяемое из влагалища (30%), наличие неприятного запаха (15%). Ректо-абдоминальное исследование патологии не обнаружило. Анализ мазков из влагалища показал следующие результаты:

Таблица 2 Результаты вагинальных мазков обследованных девочек

На основании влагалищного мазка основной причиной хронического вульвовагинита в обследованной группе следовало бы считать дрожжи и определить у 80 % дрожжевой вульвовагинит (кольпит).

Бактериальный посев содержимого влагалища девушек позволил уточнить природу заболевания и причину малой эффективности предыдущих курсов терапии.
Таблица 3 Результаты бактериального посева содержимого влагалища обследованных девушек с хроническим вульвовагинитом

№	Микробный агент	Число положительных результатов	%
1	E. coli	8	40
2	Candida albicans	5	25
3	Staph. saprophytus	4	20
4	Strept. faecalis	2	10
5	Staph. aureus	1	5
6	Staph.epider	1	5
7	Enterococcus	1	5
8	Citrobacter kozeri	1	5
	ВСЕГО	25

Главная особенность микрофлоры влагалища обследованных девушек заключалась в том, что выявленные микробные агенты имели устойчивость к антибиотикам от 50 до 80 %, сохраняя чувствительность только к резервным антибиотикам типа цефтриаксон. Как правило, высевался 1 микробный агент, а у 5 девушек имело место сочетание с ростом Candida albicans от умеренного до обильного. Таким образом, у контингента часто болеющих детей и подростков стандартный мазок имеет весьма ограниченную информативность как для постановки диагноза, так и для контроля терапии.

В нашем исследовании не проводилась оценка количественного и качественного состава лактобактерий во влагалище подростков, однако патологический характер бактериального посева с высоким процентом устойчивости к антибиотикам говорит о нарушениях формирования нормальной микрофлоры влагалища обследованных подростков в результате большого числа экстрагенитальных воспалительных заболеваний и частого их лечения антибиотиками.

Предварительное обследование позволило оптимизировать терапию и включить в нее как обязательный компонент пробиотик. Проводимая терапия заключалась в назначении антибиотика в строгом соответствии с результатами антибиотикограммы. Назначение антибиотиков было особенно обоснованно у девушек с обострениями хронического экстрагенитального заболевания. В этих случаях курс терапии согласовывался с профильным специалистом. При назначении курса терапии подросткам мы учитывали такой немаловажный фактор как продолжительность лечения. В подавляющем большинстве случаев (90%) курс терапии не превысил 2-х недель. Двум девушкам потребовалась дополнительная терапия у ЛОР врача. Для восстановления здоровой микрофлоры и профилактики рецидивов рекомендовали прием пробиотика по 1 капсуле в день еще в течение месяца, начиная после окончания очередной менструации.

Эффективность терапии оценивалась по жалобам, клиническим проявлениям заболевания и результатам влагалищного мазка через 1 неделю после окончания терапии. В последующем через 1 и 3 месяца оценка проводилась на основании жалоб, клинической картины и наличия обострения хронических экстрагенитальных процессов. Так, через неделю после завершения терапии 95% обследованных имели отличный результат и хорошие отзывы о самочувствии, у 1 девушки с ожирением эффекта от лечения не было. Оптимальным результатом терапии считаем то, что на протяжении 3-х 6 месяцев жалоб и клинических проявлений не отмечается.
Обсуждение полученных результатов.

Нами был поставлен перед собой вопрос, что является главным в достигнутых результатах: правильно подобранный антибиотик или включение в курс терапии «правильного» пробиотика? По мнению ряда авторов « антимикробная терапия являлась умеренно эффективной в лечении бактериальных инфекций влагалища и мочевого пузыря, однако увеличивала устойчивость патогенов к лекарственным препаратам и неспособность антибиотиков снизить восприимчивость организма хозяина к повторной колонизации патогенами, а также негативное воздействие на качество жизни пациентов, она делает необходимым поиск альтернативных средств терапии [1]». Таким образом, применение антибиотиков носит временный характер и создает условия к поиску все новых и новых антибиотиков. По определению ВОЗ пробиотики – «это живые микроорганизмы, которые при введении в организм хозяина в достаточных количествах приносят пользу здоровью хозяина»[2]. Так, по данным Г. Рейд (2003 г) ежедневный прием пробиотиков был безопасным и мог потенциально снижать риск развития бактериального вагиноза после приема антибиотиков. Данный факт подтверждает ранее сделанный вывод, что профилактику антибиотиками можно будет заменить пероральным приемом пробиотиков как средством предупреждения инфекций мочеполовых путей [3].

Что значат лактобациллы для женского организма? Лактобациллы и бифидобактерии обеспечивают рН влагалищной среды 4,0-4,5, нейтрализуют токсины и препятствуют распаду секреторного иммуноглобулина (sIg). А так же стимулируют выработку интерферона и лизоцима. Уже через 3-4 часа после рождения во влагалище новорожденной определяются лактобациллы и бифидобактерии [4]. В нейтральный период лактобациллы исчезают, рН влагалищной среды =7,0-8,0; защита организма строится по другому: очищение влагалища происходит благодаря фагацитарной функции макрофагов и лейкоцитов; вход во влагалище отграничен от ануса высокой задней спайкой, что препятствует массивному обсеменению [4].

К настоящему времени показано в исследованиях in vitro, что Lactobacillus GR-1 может проникать сквозь урогенитальные патогенные биопленки в течение 1 часа, а биологическая поверхностно-активная смесь, выделяемая Lactobacillus RC14, может подавлять рост и адгезию целого ряда урогенитальных патогенных микроорганизмов [5]. Кроме того, Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus fermentum RC-14 толерантны к желчи и выживают при прохождении через желудочно-кишечный тракт, не вызывая системных, иммунных или воспалительных реакций. Эти данные совместно с ранее продемонстрированными пробиотическими свойствами RC-14 и GR-1 делают эту комбинацию штаммов потенциально полезной для применения в кишечнике у человека [6]. Рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование о влиянии штаммов лактобацилл на вагинальную микрофлору у лиц, получавших лечение антибиотиками в связи с инфекциями полости рта, горла и дыхательных путей показало, что ни у одной не развился дрожжевой вагинит или диарея во время лечения или в течение 20 дней после завершения приема антибиотика[7].

Г. Рейд считает, что пробиотики не предназначены для лечения и искоренения проявляющегося грибкового воспаления. Но существенным образом снижают возможность рецидива заболевания после проведения терапии антифунгицидами [8]. Особый пробиотик Вагилак содержит уникальные пробиотические культуры Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14, которые являются результатом 20-летних исследований. Только эти две культуры лактобацилл оказывают медицински и клинически доказанное лечебное воздействие на здоровье мочеполовой сферы [9]. Данные литературы дают основание предполагать, что в недалеком будущем стандартом лечения хронических воспалительных процессов влагалища будут не антибактериальные препараты «разрушители», а пробиотики «восстановители».
Выводы:

1. Девушки с хроническим вульвовагинитом имеют целый ряд сопутствующих экстрагенитальных воспалительных процессов, наиболее частые из которых проблемы желудочно-кишечного тракта, ЛОР органов и дыхательной системы.

2. Преобладание в микрофлоре часто болеющих девушек патогенной микрофлоры резистентной ко многим антибиотикам делает мало эффективной антибактериальную терапию, и требует обязательного использования высокоэффективного пробиотика.

3. Препарат Вагилак является эффективным методом коррекции вагинального микробиоценоза у юных пациенток. Пероральная схема приема препарата наиболее удобна для сексуально неактивной детской и подростковой популяции.

4. Особые свойства пробиотика Вагилак оказывают положительное влияние не только на микрофлору влагалища, но и частоту обострений экстрагенитальных воспалительных процессов.
Список использованной литературы:

1. 
   Petrof, E.O., Schwartz, D.N. and Quinn, J.P. (2002) Urinary tract infections and a multidrug-resistant Escherichia coli clonal group. N. Engl. J. Med. 346, 535-536.
   

3. ReidI G. BruceI A.W and Taylor, M (1995) Instillation of Lactobacillus and stimulation of indigenous organisms to prevent recurrence of urinary tract infections. Micro-ecol. Ther. 23, 32-45.

4. Уварова Е.В. «Детская и подростковая гинекология», М., 2009

5. . Burton JP, Cadieux P, Reid G. Improved understanding of the bacterial vaginal microbiota of women before and after probiotic instillation. Appl. Environ Microbiol. 2003;69:97–101.

6. Г.Е.Гардинер, Кристин Хайнэман, Мирен Ж. Баройя, Эндрю В. Брюс и др. Пероральное введение комбинации пробиотиков Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus fermentum RC-14  с целью использования их свойств в кишечнике человека.

7. Рейд Г, Хаммонд Д., Брюс Э. Влияние оральной пищевой добавки со штаммом лактобацилл на вагинальную микрофлору у лиц, получавших лечение антибиотиками: рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование Nutraceuticals & Food том 8 (2003)

8.Stamey, T.A. and Sexton, C.C. (1975) The role of vaginal colonization with enterobacteriaceae in recurrent urinary infections. J. Urol. 113, 214-217.

9. Рейд Г, Боэрман Д., Хайнэман К., Брюс Э. Доза пробиотика Lactobacillus, требуемая для восстановления и поддержания нормальной вагинальной флоры. Иммунология и медицинская микробилогия 32 (2001): 37-41