Социально-психологические аспекты возможных ошибок

86. 
    Люди (как психологи и врачи, так и больные) охотно ищут и принимают доказательства, которые подтверждают их убеждения и критически относятся к противоположным доказательствам (этот феномен способствует также и тому, что ошибочные заключения часто могут подтверждаться или неправильное лечение может помогать, например, за счет плацебо-эффекта или психотерапевтического воздействия).
    

87. 
    Стоит иметь в виду, что психологи, психотерапевты, другие врачи могут становиться жертвами иллюзорной взаимосвязи - т.е. они находить причинно – следственные отношения там, где их нет (у здоровых преуспевающих людей детство часто отягощено " травматическими событиями" в отношениях с родителями и другими людьми, т.е. тем, что обычно используется для объяснения причин заболеваний; по дневникам самонаблюдений у женщин настроение практически не зависит от менструального цикла - до менструации, во время и в перерыве; однако в последующих воспоминаниях они часто говорят о подобной связи.
    
88. 
    Вопреки представлениям, что большинство людей страдает от низкой самооценки или чувства неполноценности, для большинства людей свойственно предрасположение в пользу своего Я: по всем положительным, социально желательным параметрам большинство людей рассматривает себя не как среднего человека, а несколько выше (люди склонно переоценивать свое "Я", что, часто сочетается с так называемой ложной скромностью - демонстрацией более низкой самооценки, чем чувствуют в глубине души). Переоценка своего "Я" проявляется, в частности:
    

б) Большинство людей считает, что они переживут статистически прогнозируемый для них возраст смерти почти на 10 лет (анекдот "от Фрейда": муж говорит своей жене: "Если один из нас умрет, то я думаю переехать жить в Париж").

в) Большинство людей считает, что они ведут более здоровый образ жизни, чем их сверстники (в контексте сбора анамнеза, рекомендаций вести более здоровый образ жизни).

г) Большинство людей (включая, естественно, и психологов с врачами) считает, что они более умны, чем обычные, равные им по служебному рангу лица (и, соответственно, их мнение более правильно), в т.ч. люди чересчур уверены в собственном анализе свершившегося факта и переоценивают свои способности к прогнозу.

д) Люди часто сваливают неудачу на ситуацию и приписывают удачу себе (тенденция объяснять неудачи внешними факторами - "больной не выполнял рекомендаций что можно было сделать при таком запущенном случае" и т.п.; а успехи приписывать своим способностям, знаниям).

Защита своего Я-образа часто осуществляется посредством нахождения подходящего оправдания собственной неудачи. При этом речь может идти как об уже происшедшем событии, так и о предполагаемом (например, не будет эффекта от лечения); в случае предполагаемой (и, фактически, планируемой) неудачи, скорее всего, будет прикладываться меньше усилий (как бы подсознательная защита- я сделаю все, что могу и вдруг потерплю неудачу – значит, я несостоятелен; если же были приложены не все усилия, то неудачу можно объяснить для себя тем, что не все возможное было сделано, тогда положительный Я-образ меньше пострадает).

е) Люди считают, что они больше заботятся о своих детях или родителях, чем большинство окружающих их.

ж) Большинство людей считает, что у них меньше предубеждений, чем у остальных сослуживцев.

г) Люди считают свои недостатки нормой, а свои добродетели – редкостью; люди поддерживают своё представление о себе также тем, что приписывают большое значение тому, что делают хорошо.

д) Опросы долевого участия в домашних делах – каждый из супругов считает, что он выполняет больше дел, чем это оценивает другой супруг;

Субъективные параметры вызывают большее предрасположение в пользу своего Я, чем объективные поведенческие; более высокие самооценки получаются по критериям насколько заботится и переживается, чем по реальному исполнению чего-либо.

4. Джордж Валльянт (George Vaillant, 1977) "Гусеницы превращаются в бабочек и потом утверждают, что они в юности были маленькими бабочками" - наши воспоминания и оценки того, что и как мы воспринимали, как к чему относились раньше очень изменчивы и, в большей мере зависят не от того, как было на самом деле, а от того, какое к этому отношение сейчас. Иногда просить что-то вспомнить, значит, по сути дела, просить придумать что-то, исходя из текущих представлений. При этом, для людей характерна тенденция быть скорее уверенным, чем точным.

89. 
    Определенные закономерности психологии общения:
    

Понимание носит как рациональный, так и эмоциональный характер.

Больному очень нужно (и это него это важно), чтобы психолог/врач заметил, как ему (больному) плохо, трудно, тяжело. Очень сближает, помогает если доступность подобных переживаний объясняется (и, соответственно, больной поддерживается). В идеале доступность переживаний другого человека показывается ему выражениями типа "я через это прошел...у меня тоже точно такое было". Но в контексте врач/психолог-больной ссылки на себя могут использоваться в исключительных случаях, а в остальных - ссылки на подобные проблемы у других больных из своего врачебного опыта или на своих знакомых (естественно, без имен и фамилий).

Выражение подобного сочувствия, понимания не должно быть явно наигранным, театральным. Очень плохо, когда видится фальшь сочувствия. Эмоциональный отклик также не должен содержать и крайности – то чуть ли не плакать, а то вовсю смеяться. Крайности часто пугают людей, т.к. они не знают, что можно ожидать в следующий момент.

б) Для врача/психолога характерна позиция авторитаризма (я-врач/психолог и лучше знаю, когда больной что-то хочет сказать, спросить). Подобные заблуждения чаще всего связаны с:

• 
  Прошлым опытом или представлениями ("у меня этот больной раньше лечился, он из-за каждого пустяка паникует...опять будет чего-то требовать", "чего тут уточнять... какая тут может быть динамика" и т.п.).
  
• 
  Принципом контрастности (плохому приписывается все плохое, хорошему - хорошее).
  
• 
  Слишком завышенной самооценкой (когда у людей сильно завышена самооценка, то они полностью поглощены собой, плохо знают других - им не до того, чтобы разбираться); предотвращает впечатление самоуверенности (часто замечаемое у врачей) выражения типа "Мне представляется (кажется), что ... Мне близка другая точка зрения... Не ошибаюсь ли я, полагая, что...".
  
• 
  С определенными механизмами психической защиты, например, с проекцией или рационализацией.
  

В зависимости от ударения может меняться смысл фразы. Например, если во фразе "Дайте мне чашку чая" сделать ударение на 1-м слове, то это часто означает желание прекратить спор или перевести разговор на другую тему; ударение на 2-м слове - обида, что кому-то дали чай, а мне - нет; ударение на 3-м - подчеркивается, что я чай люблю пить не из стакана, а из чашки; на 4-м слове - я хочу не сок или кофе, а именно чай.

г) Искажать понимание могут явления "трансфера" и "контртрансфера". Согласно предложенной З.Фрейдом концепции "трансфера" ("переноса") врач подсознательно напоминает больному какую-нибудь эмоционально значимую личность из его детства, например, отца. В зависимости от того, какие впечатления и отношения преобладали при контакте больного с отцом, они "переносятся" в отношении врача (отрицательные или положительные). В настоящее время это понимается более шире - больному (и другим людям) некоторые элементы поведения, внешнего вида или репутации могут напоминать что-то положительное или отрицательное из их жизни, в первую очередь, опыт эмоционального общения с теми лицами, которые имели для него большое эмоциональное значение (родители, другие родственники, учителя, близкие друзья и др.). т.е. человек несёт как бы "груз прошлого". В противоположном направлении действует " контртрансфер".

Б. Убеждение больного

Паскаль, ХVП век: "Обычно людей гораздо больше убеждают те доводы, которые они придумали сами, а не те, которые были открыты другими".

Работающие в клинике психологи, психотерапевты, врачи могут убедить пациентов в никчемности диагнозов или доказать наличие у них какого-то другого заболевания вместо реального (например, ракового) - ведь сам пациент этого хочет.

Крайне важно добиться не внешнего согласия пациента с врачебными суждениями, а изменения собственного мышления пациента. Вопросы типа "Как Вы относитесь к тому, что я только что сказал ?" - могут стимулировать мышление пациента.

90. 
    Пытаясь доказать свою правоту не надо приводить множество аргументов, лучше если их будет немного, но они будут убедительными (когда множество аргументов, то какие-то из них будут слабее, именно они воспримутся, вызовут возражения и несогласие в целом).
    
91. 
    Убежденность врача в правильности выбранной им тактики (иногда бывает, что в начале своей деятельности работающие в суггестивных техниках врачи - психотерапевты за счет большей убежденности и безапелляционности своих рекомендаций достигают более лучших результатов, чем в последующие годы, когда они приобрели больше знаний, стали понимать, что не все просто и однозначно и стали сомневаться). Известный советский терапевт Б.Е.Вотчал подчеркивал, что сомнения в диагнозе являются хорошим признаком и для врача и для больного, но больной никогда не должен подозревать эти сомнения.
    

92. 
    Люди высокообразованные или с аналитическим складом ума более восприимчивы к рациональным и прямым аргументам, чем люди менее образованные или менее аналитичные. Истероидные личности лучше воспринимают относительно короткое, но эмоционально яркое сообщение, пусть и без подробного логического обоснования.
    
93. 
    В ряде случаев эффективным может оказаться настаивание без предъявления доказательств или объяснений, когда говорящий повторяет одну и ту же фразу, отражающую его позицию, но делает это очень убедительным тоном (особенно лицам с истероидными чертами характера).
    
94. 
    Запугивающие сообщения (курящие умирают раньше) чаще эффективнее, чем положительные (бросив курить, люди живут дольше), но должны быть указания как избежать опасности.
    
95. 
    Установки молодых людей (18-25 лет) менее стабильны и их легче убедить.
    
96. 
    Повторяемые сообщения становятся "более правдивыми и верными".
    
97. 
    Повышает убеждение, если разные аргументы представляются разными людьми.
    
98. 
    Люди стараются защитить чувство собственной неповторимости и индивидуальности, поэтому целесообразен тезис о том, что курение, переедание, совершенно неправильный режим дня и т.п. (что надо изменить в поведении и/или в отношениях) - это встречается достаточно часто и не является свидетельством неповторимости и индивидуальности.
    
99. 
    Тактика "заманивания", "нога в двери" - добившись мелкой уступки, легче добиться и более крупной (это - один из наиболее распространенных приемов для вовлечения в секты, торговой деятельности, избирательных и благотворительных кампаниях).
    
100. 
     Односторонняя аргументация наиболее эффективна в случае, если человек (аудитория) уже заранее согласен с сообщением, не знаком с контраргументами и вряд ли будет позднее рассматривать противоположную точку зрения. Больные и/или их родственники чаще люди информированные и заинтересованные, а одностороннее сообщение заставляет информированного и/или заинтересованного человека задуматься о контраргументах, поэтому чаще врачу целесообразно рассмотреть (под критическим углом) и аргументы против.
     
101. 
     Люди в хорошем настроении принимают более поспешные, импульсивные решения, больше полагаются на косвенные намеки; в плохом настроении люди дольше колеблются перед принятием решения и менее восприимчивы к аргументации.
     

102. 
     Улучшение после лечения проявляется быстрее, сильнее и сохраняется дольше, если люди приписывают его внутренним факторам, находящимся под их постоянным контролем (неоднократно обращать внимание на то, что лечение было выбрано совместно и сам больной хочет выздоровления).
     

Адаптированность личности к социальной среде характеризуется успешностью её социализации, формированием в соответствии с требованиями среды установок, системы мотивации, ценностных ориентаций, включенностью в социальные и профессиональные группы и т.д. Дезадаптация свидетельствует о нарушении взаимодействия между личностью и её социальным окружением, которое может возникать как за счет изменений или трансформаций в социальном окружении, так и за счет изменения самой личности, её потребностей, ценностных ориентаций. При оценке тяжести или глубины социально-психологической дезадаптации личности к среде необходимо принять во внимание 3 основных компонента:

103. 
     серьезность нарушений привычных условий жизни, будь то внешние обстоятельства жизни или состояние здоровья индивида;
     
104. 
     интерпретацию индивидом изменившихся условий жизни (жизненный крах, безвыходная ситуация, личностная катастрофа или эпизод межличностных конфликтов);
     
105. 
     желание или готовность индивида проявить усилия, чтобы приспособиться к новым условиям жизни, его "согласие продолжать жизнь" или "волю к жизни" (иногда возникает усталость от жизни, не желание прилагать усилия, чтобы "начинать жить сначала").
     

К основным социальным причинам ССР в республиках бывшего СССР можно отнести, во-первых, смену системы культурных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений; во-вторых, - экономический и политический хаос, безработица, обострение национальных конфликтов с локальными гражданскими войнами и миллионами беженцев, обнищание, затронувшее основные слои населения, расслоение общества, недоверие к обещаниям руководства, рост гражданского неповиновения и преступности. Указанные причины, а главное - затянувшийся и нарастающий характер их воздействия (на конец 1990-х годов), обусловили множество внутриличностных и межличностных конфликтов, т.е. фактически - массовую социальную фрустрированность.

Переосмысливание жизненных целей с крушением устоявшихся идеалов и авторитетов, нередко приводящее к утрате "смысла жизни", отсутствию реальных надежд на улучшение ситуации и убеждению в невозможности изменить что-либо в своей судьбе (и происходящем "вокруг") способствуют развитию кризиса идентичности личности. Этот кризис определяется ригидностью личностных установок и стереотипов поведения в условиях меняющихся общественных и экономических отношений.

Наряду с собственной интериоризацией (внутренним осмысливанием происходящих изменений), способами воздействия в плане развития ССР могут быть (как и в стихийных социальных группах): заражение, внушение и подражание.

Степень выраженности фрустрационного состояния человека выступает как мощный неосознанный фактор, побуждающий его к определенным формам реагирования, направленных чаще всего на людей или событие, названных в данный момент "врагом" или "главной причиной (помехой)", но часто не являющихся таковыми.

У многих людей с ССР вырабатываются определенные механизмы, направленные на защиту от болезненного осознания крушения "ego-идеалов" (человеку трудно осознать и практически невозможно устранить причины своего состояния фрустрированности, поэтому он ищет какие-то компенсирующие моменты):

- преобладает идеализация прошлой жизни с её системой отношений, что предопределяет "уход от решений сегодняшнего дня" (чаще у лиц старше 40 лет);

- отрицание каких-либо жизненных ценностей и ориентиров ("живущие одним днём" такие люди без планов и целей пассивно "дрейфуют" по жизни);

- смещение, выражающееся в замене реальных проблем социально- психологического плана на необычный интерес к магическому объяснению происходящих событий (вера в астрологию, ясновидение, экстрасенсорику и т.д.).

Основные проявления ССР

- заострение личностно-типологических черт характера, развитие/усиление патологических черт характера (агрессивности, завистливости, озлобленности, цинизма, агрессивности, склонности к деструктивным реакциям социального протеста и противоправным действиям - у одних; безразличия, безинициативности, неверия в себя, "комплекса неполноценности" - у других),

- нарастание алкоголизма, токсикоманий и наркоманий;

- учащение психосоматических расстройств и неврозов с депрессивными, тревожными, истерическими и другими нарушениями.

Фрустрированность (проявление ССР) нарастает, если человек не начинает осознавать собственную ответственность за свою судьбу и решающее значение собственной активности для полноценной адаптации к изменяющейся социальной действительности; если он не стремится овладеть методами самоуправления (саморегуляции) своего состояния, а ищет "разрядку" в приеме алкоголя, наркотиков, агрессивно-завистливом обвинении всех и каждого.

Продолжительность ССР - от нескольких дней до нескольких лет.

Актуальная в настоящее время проблема - экология и здоровье, в т.ч. и психическое здоровье. Понятно, что неблагоприятное состояние окружающей среды негативно сказывается на состоянии здоровья вообще и психического в частности.

Неблагоприятное воздействие может быть вызвано:

- непосредственным нейротоксическим эффектом тех или иных факторов внешней среды;

- опосредованным, через ухудшение соматического здоровья, в том числе иммунного статуса, что способствует нарастанию пограничных расстройств, психосоматическим расстройствам, атипичному течению болезненных проявлений, их хронизации и т.п.

Подобным факторам уделяется очень много внимания, но, на мой взгляд степень неблагоприятного влияния окружающей среды на здоровье, в том числе и нервно-психическое, переоценивается. В частности, исключительно распространены объяснения типа "ну, сами же знаете какая сейчас экология".

Поэтому мне хочется более подробно остановиться на влиянии психогенного фактора, что намного меньше освещается в литературе, чем совершенно справедливые два ранее приведенных фактора.

Реальных показателей, характеризующих экологическую ситуацию, население практически не знает. При проведении соответствующих опросов доминирует преувеличение остроты экологического неблагополучия, "утяжеление" остроты ситуации и, соответственно, преувеличивается связь любых своих заболеваний с экологией. Вследствие ощущения экологической опасности (не только реальной, но часто преувеличенной или вообще мнимой), у населения может развиваться социально-психологическая напряженность и невротизация, т.е. снижается уровень нервно-психического здоровья. Естественно, такое психогенное воздействие осуществляется опосредованно, сквозь призму личностных особенностей, личностных ценностей.

Одним из результатов подобной ситуации является частое использование экологической тематики в политических целях.

1. 
   Гнездилов А.В. Путь на Голгофу: Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. - СПб: АОЗТ фирма "КЛИНТ", 1995. - 136 с.
   
2. 
   Зеленская Т.М., Липтуга М.Е. К вопросу организации и планирования работы хосписа // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 1999. - № 3 - С.40-42.
   
3. 
   Кабанов М.И., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л.:Медицина, 1983. - 312 с.
   
4. 
   Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. - Прага, 1983. - 407 с.
   
5. 
   Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. Психологическое исследование. - М: Изд-во МГУ, 1987. - 166 с.
   
6. 
   Любов Е.Б. Проблема несоблюдения лекарственного режима в психиатрической практике // Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. - Т.11, вып.1. - С.89-101.
   
7. 
   Марилов В.В., Коркина М.В., Есаулов В.И. Личностные особенности и характер психических нарушений при синдроме раздраженной толстой кишки // Клиническая и социальная психиатрия. - 2000. - № 4. - С.21-27.
   
8. 
   Перес Ловелес Р., Кудрявая Н.В. Психологические основы деятельности врача. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. - 204 с.
   
9. 
   Петров Д.В., Урываев В.А. Информированность по проблемам здоровья: оценка вклада специалистов и неспециалистов // Проблемы социальной психологии ХХI столетия. Т.2. / Под ред. В.В.Козлова. - Ярославль, 2001. - С.245-247.
   
10. 
    Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: Учебник. -2-е изд., доп. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 864 с.
    

В ответ на действия стрессорных эмоциогенных факторов происходят изменения функционирования практически всех органов и систем, иначе говоря наблюдаются психосоматические влияния, т.е. влияние психических процессов на соматическую сферу. Наиболее выражены:

- сердечно-сосудистые изменения (учащение сердцебиения, изменение АД, чаще, его повышение, сужение или расширение сосудов);

- изменения дыхания (задержка, замедление или учащение дыхания);

- реакции пищеварительного тракта (усиленная или замедленная моторика, склонность к рвоте, поносам, запорам и т.п.).

Раз изменяется, "напрягается" активность всех органов и систем, то в случаях, когда это стрессорное эмоциогенное воздействие слишком сильное, длительное или часто повторяется и превышает компенсаторные возможности конкретного индивида, то происходит где-то ломка, повреждение. Связь между эмоциональным стрессовым фактором и локализацией поражения зависит от взаимодействия многих причин:

а) наследственной предрасположенности;

б) поражения того или иного органа в прошлом;

в) функциональная активность определенного органа в момент стрессового воздействия;

г) символическое значение органа для индивида;

д) нельзя полностью исключить органную фиксацию, как следствие заторможенного психического развития, например, алкоголизм как фиксацию на уровне орального удовлетворения (психоанализ)

В психосоматической медицине особое значение имеет тревога. Тревога - неопредмеченный страх, состояние ожидания неопределенной угрозы. Кроме этого, страх часто рассматривают как реакцию на угрозу физической целостности человека, когда опасности подвергается его жизнь и т.п., в то время как тревога - переживание возникающее при угрозе человеку как социальному субъекту, когда опасности подвергаются его ценности, представление о себе, положение в обществе. Понятие тревоги было введено З.Фрейдом (1925), дифференцировавшим страх как таковой, конкретный страх и неопределенный, безотчетный страх - тревогу, носящую глубинный, иррациональный, внутренний характер.

Именно повышение тревожности лежит в основе психосоматических расстройств; именно с повышения тревожности начинается развитие невротических и психосоматических заболеваний.

В структуре тревожного синдрома принято выделять 3 основных компонента:

• 
  субъективные переживания, обусловленные собственно тревожной симптоматикой, т.е. симптом тревоги в собственном смысле;
  
• 
  поведение избегания, т.е. фобический компонент;
  
• 
  вегетативные дисфункции.
  

- соматоформные расстройства (соматизированные расстройства, соматизированные дистимии и т.д.);

- патологические психогенные реакции на соматическое заболевание;

- соматопатии - как соматопсихические акцентуации, рассматриваемые еще старыми авторами (K.Schneider, 1928; W.Sheldon, 1942) в рамках астенической психопатии;

- психические расстройства, чаще осложняющиеся соматической патологией (т.е. относить к ним нервную анорексию, булимию, алкоголизм и т.д.);

- психические расстройства, осложняющие некоторые методы лечения ( мнестические расстройства после наркоза, депрессии и мнестические расстройства после операции аорто-коронарного шунтирования и т.д.);

- психопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным циклом у женщин (типа "предменструального дисфорического расстройства", "инволюционной истерии" и др.);

- даже соматические психозы (делирии, аменции, галлюцинозы и прочие психические расстройства, соответствующие реакциям экзогенного типа K.Bonhoeffer).

К психосоматическим расстройствам часто (в первую очередь зарубежные авторы) относят и такие психогенные расстройства как конверсионные реакции, соматические иллюзии, ипохондрические феномены.

Соответственно, в МКБ-10 психосоматические заболевания "разбросаны" в кластерах F04-07, F43, F44, F52.0 и других. По данным зарубежных авторов, частота психосоматических расстройств среди населения колеблется от 15 до 50%, а среди пациентов амбулаторной практики - 30-60%.

М.Блейлер условно выделил 3 вида психосоматических расстройств:

106. 
     Заболевания, в возникновении и течении которых решающее или существенное значение имеют психические факторы - гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, а также ишемическая болезнь сердца, неспецифический язвенный колит, нейродермит, бронхиальная астма, ревматоидный артрит (поэтому эти заболевания, особенно первые три, часто называют "болезнями цивилизации", "болезнями стресса" и т.п.).
     
107. 
     Расстройства, обычно трактуемые как функциональные невротические реакции - энурез, тики, заикание и др.
     
108. 
     В широком смысле к психосоматическим расстройствам можно отнести нарушения здоровья вследствие особенностей поведения, взглядов, отношения (сюда можно отнести ожирение, курение, употребление алкоголя и психотропных средств и др.).
     

По сравнению с контрольной группой люди с избыточным весом чаще сообщали о перенесенном в детстве сексуальном насилии, физическом насилии, потере родителей в раннем возрасте, алкоголизме родителей, собственной хронической депрессии и нарушениях собственной семейной жизни. Большинство тучных пациентов сообщили о том, что используют переедание в качестве борьбы с дистрессом.

1) Концепция истерической конверсии (в рамках психоанализа) приписывает телесным нарушениям функцию символического выражения подавленных интрапсихических конфликтов, преимущественно рассматривая все телесные и невротические симптомы как способ разрядки сексуальной энергии. Конвульсивные телодвижения интерпретируются как отреагирование сексуального напряжения, истерическая афазия - как результат подавления гнева, респираторные заболевания - как выражение стремления вернуться в лоно матери (когда собственная дыхательная система еще не работала), язва - как результат аутоагрессии, следствие неосознанного желания уничтожить внутренний плохой объект, как бессознательная фантазия об укусе или уколе. Фактически, любой органический симптом является символом нереализованной потребности (символическая конверсия; конверсия - это неосознанный процесс трансформаций): муж желает ударить жену и начинает болеть рука. 3 механизма истерической конверсии:

• 
  выбирается ранее пережитое расстройство (стенокардия, гипертоническая болезнь);
  
• 
  заимствованный симптом по механизму идентификации (врач / психолог заболевает болезнью пациента);
  
• 
  симптом выбирается как метафора или символ (отвергнутая любовь - болит сердце).
  

2) М.Шур, врач З.Фрейда и его последователь, создал двухфазную теорию десоматизации-ресоматизации. Он предположил, что если в младенчестве человек реагирует на нарушение гомеостаза с помощью физиологических механизмов, не обладая достаточно дифференцированной психической структурой, то далее, с развитием Эго, реакции становятся все более "психическими". В стрессовой ситуации возможна обратная динамика - регрессия на более раннюю фазу развития и формирование соматических нарушений (Эго-психология и рассмотрение психосоматических расстройств через регрессию также оказало большое влияние на развитие психосоматики).

3) Теория личностного профиля Ф.Данбар (F.Dunbar) считает, что люди, страдающие одной и той же болезнью, похожи по личностным особенностям, которые и ответственны за возникающее заболевание. Ф.Данбар описала профили личности для 8-ми болезней, которые, по ее мнению, в большей степени, чем все остальные, зависят от личностных факторов. При этом учитываются не только собственно личностные факторы, но, например, потеря родителей, характер отношений с ними, семейная ситуация с частотой разводов, частота болезней и несчастных случаев у близких родственников и т.п., т.е. болезнь рассматривается в более широком контексте жизнедеятельности, не ограничиваясь интрапсихической сферой.

Ф.Данбар не придавала значения исследованию глубоких (бессознательных) слоев психики больных, утверждая, что болезни коррелируют именно с поверхностными личностными конструкциями. Данная теория лежит в основе многих современных психосоматических исследований (в частности, в ее русле сформулированы продуктивные понятия А- и В-типов личности, "раковой" личности), однако эта теория не описывает механизмов, осуществляющих влияние личностных черт на развитие болезни. В частности, согласно Ф.Данбар:

• 
  коронарные личности: энергичность, авторитарность, агрессия, ригидность аффекта, прямолинейность в суждениях, категоричность, наличие идеи достижения ради достижения;
  
• 
  бронхиальная астма: зависимость, подавленность. Неуверенность, сенситивность, снижение настроения, тенденция к аутизму;
  
• 
  сахарный диабет: педантизм, пунктуальность, обидчивость, заторможенность.
  

Ф.Александер с помощью психоаналитической техники идентифицировал такой конфликт для 7-ми заболеваний: сахарного диабета, бронхиальной астмы, эссенциальной гипертонии, ревматоидного артрита, язвенной болезни, язвенного колита, тиреотоксикоза (например, у больного эссенциальной гипертонией возникает конфликт между выражением агрессии и страхом наказания; астматик подавляет желание быть накормленным и ухоженным и "сдерживает плач", язвенники вовлечены в конфликт между потребностью в зависимости, опекаемости и стремлением к автономности и т.д.). Запрет на удовлетворение потребности приводит к регрессивным состояниям, в которых потребности и связанные с ними эмоции выражаются физиологически. Например, потребность в любви превращается в желание быть накормленным (при этом хронически активизируется пищеварительный тракт, что приводит к гастриту).

Нозология заболевания зависит от вида интрапсихического конфликта, каждому из которых соответствуют строго определенные эмоциональные переживания со своими собственными физиологическими коррелятами. Т.о. невозможность удовлетворения потребности в тесных отношениях при посредстве парасимпатической нервной системы может привести к развитию язвенной болезни, язвенного колита, бронхиальной астмы, а при блокировке агрессии - к артриту, эссенциальной гипертонии, тиореотоксикозу и т.д.

Хотя Ф.Александер и говорил о многопричинности этих болезней, реально он рассматривал только психологические факторы, базируясь на спорной фрейдовской модели неврозов. Соответственно, не все понятно - например, почему та или иная болезнь возникает не у всех людей имеющих соответствующие конфликты, однако идея о том, что интрапсихический конфликт может стать "спусковым крючком" для цикла эмоциональных, физиологических, биохимических процессов, способных привести к серьезному органическому заболеванию, оказалась чрезвычайно продуктивной и оказала большое влияние на психосоматическую медицину.

5) Концепция Г.Вольфа, что специфичным в психосоматическом заболевании является реакция организма на стресс. Опираясь на работы Г.Селье, он утверждал, что каждому человеку свойственен специфический паттерн физиологических реакций в ответ на стрессовое воздействие, определяемое наследственными факторами.

Г.Вольф рассматривал психологические, физиологические и поведенческие изменения как сопутствующие друг другу реакции на стресс.

6) Представления Дж.Лейси, считавшего, что человек "отвечает" на стимулы определенным образом. Т.е. один человек может реагировать на стресс изменением работы пищеварительного тракта, другой в ответ на этот же стимул - изменением работы кардиоваскулярной системы и т.д. С другой стороны, Г.И.Каплан отмечал, что физиологические ответы и болезни специфичны для различных стрессовых ситуаций.

7) У.Грейс и Д.Грахам указали на роль сознательных установок в развитии различных болезней и описали их для 18 заболеваний. Они обратили внимание на важный предиктор болезни - самоинтерпретацию происходящих жизненных событий, рассматривая их, однако, в отрыве от других, не менее существенных (в частности, бессознательных) факторов.

8) Описание Дж.Райхом инфантильной личности, характеризующейся зависимостью и пассивностью, детскими способами мышления, завышенными притязаниями, пассивной агрессивностью, эмоциональной сцепленностью с "ключевой фигурой" (обычно матерью).

Дальнейшая изучение психосоматических расстройств постепенно сдвигает значимость интрапсихических состояний к обстоятельствам межличностных отношений. Много внимания уделяется самым ранним контактам ребенка с матерью (в 14-15 - 30-35 месяцев), когда формируется стремление к самостоятельности ребенка, а мать (особенно авторитарная, тревожная, навязчивая при пассивном отце), чрезмерно препятствуя этому, создает предрасположенность к болезням; при этом больной ребенок, слабый и зависимый, соответствует бессознательным желаниям матери и это создает дополнительное подкрепление болезни, а соматический симптом в контексте этих отношений является как одновременное символическое подчинение матери и восстание против нее.

Большое значение придается взаимоотношениям с родителями в раннем детстве. В рамках Self-психологии родители переживаются как части себя -"Я-объекты", надежные, стабильные, всемогущие; т.е. другие люди являются необходимой частью "Я-структуры" и нарушения во взаимоотношениях с ними приводит к нарушению психологического гомеостаза (многие биологические процессы - рост, регуляция температуры, сердечного ритма, состояний сон-бодрствование, вестибулярное поведение также обнаружили прямую зависимость от функционирования матери как регулятора). Это хорошо объясняет одну из характернейших черт психосоматических больных - зависимость.

Из психотравмирующих событий, способствующих развитию соматических заболеваний, особое значение имеет потеря (символическая или действительная) " ключевой фигуры", игравшей наибольшую роль в жизни человека; при этом переживание события как потери гораздо важнее степени ее реальности. Потеря "ключевой фигуры" воспринимается как утрата части себя, провоцируя сверхсильные чувства беспомощности, безнадежности. Сохранение патологических симбиотических отношений с "ключевой фигурой" возможно и во взрослом возрасте.

• 
  решительным, активным, но при этом чрезвычайно честолюбивым, склонным брать на себя слишком много; чрезмерно и напряженно работающим; отличающимся повышенным чувством ответственности, долга, высокотребовательным к себе;
  
• 
  с чрезмерно высоким уровнем притязаний, особенно при несоответствии притязаний возможностям;
  
• 
  добросовестным до педантичности, прямолинейным, бескомпромиссным, болезненно реагирующим на оценку себя со стороны окружающих; крайне ранимых, тревожных и мнительных, склонным во всём уступать другим;
  
• 
  предрасположенным к сосредоточению на отрицательных эмоциях, к стремлению во всём обвинять себя; сдержанным до скрытности, жестко контролирующим свои эмоции вплоть до их подавления;
  
• 
  лицам, которые с трудом приспосабливаются к быстро изменяющимся условиям жизни; нестойким в отношении неприятностей, неудач, агрессии со стороны других;
  
• 
  лицам, неспособным выразить в словах свои эмоции, желания, претензии (т.е. с алекситимией); не обладающим способностью глубоко осмыслить своё положение;
  
• 
  с ущемлённым чувством достоинства;
  
• 
  эгоцентричным, истероидным, когда всё - на надрыве, с перехлёстом и ожесточением;
  
• 
  однобоко устремлённым с ссуженными интересами, однобоко переживающим;
  
• 
  склонных к фанатизму;
  
• 
  склонных к агрессивности;
  
• 
  постоянно демонстрирующих свою сверхмужественность, "суперменство", особенно если в действительности человек этим не обладает.
  

• 
  "Связывание" - это семья, в которой сложились жесткие стереотипы коммуникаций; при этом дети становятся инфантильными, отстают в эмоциональном развитии. Формула общения в такой семье: "Делай, как я тебе сказал".
  
• 
  "Отказ" ("отвержение") - ребёнок как бы "отказывается" от себя, от своей личности. У него развивается аутизм и тенденция к автономности.
  
• 
  "Делегирование" - родители потеряли реалистическое восприятие достижений своих детей; они воспринимают их как продолжение себя, возлагая надежды на осуществление своих несбывшихся планов на детей.
  

1. 
   Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. - М.: "Кафедра-М", 1998. - 271 с.
   

109. 
     Былкина Н.Д. Развитие зарубежных психосоматических теорий // Психологический журнал. - 1997. - № 2. - С.149-160.
     
110. 
     Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.
     
111. 
     Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. - Прага, 1983. - 407 с.
     
112. 
     Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. - 384 с.