Клиническая психология

На практике часто приходится встречаться со смешанными типами отношения к болезни; со временем типы отношения могут также меняться.

Об "изменении" личности больного в результате болезни можно говорить в том случае, когда изменяется содержание ведущего мотива деятельности (например, ведущий мотив становится патологическим - чрезмерное голодание или заменяется содержанием более низкого порядка - абсолютизация контроля за состоянием здоровья и мотив "самообслуживания" при ипохондрии), обедняется мотивационная сфера деятельности, суживаются интересы, нарушается степень критичности и самоконтроля.

Изменения личности (самосознания) больного могут быть как преходящими, лабильными, так и стабильными, стойкими.

• 
  аггравация - преувеличение признаков болезни и субъективных жалоб;
  
• 
  симуляция - при отсутствии болезни попытки продемонстрировать её проявления;
  
• 
  диссимуляция - скрывание болезни и её признаков.
  

П.И.Сидоров, А.В.Парняков (2002) пишут о нормонозогнозии (адекватном типе реагирования), гипернозогнозии (склонность переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом), гипонозогнозии (недооценка болезни) и диснозогнозии (искажение восприятия болезни).

Л.Л.Рохлин выделял следующие варианты реакций личности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический.

Р.Конечный, М.Боухал (1982) предлагают следующую типология аутопластической картины болезни:

• 
  нормальная (соответствует объективному состоянию больного);
  
• 
  пренебрежительная (недооценка тяжести болезни);
  
• 
  отрицающая (игнорирование факта болезни);
  
• 
  нозофобная (понимается, что опасения относительно болезни преувеличены, но преодолеть эти опасения больной не может);
  
• 
  ипохондрическая (погружение, уход в болезнь);
  
• 
  нозофильная (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей);
  
• 
  утилитарная (получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной).
  

57. 
    Реакции на информацию о заболевании ("значение болезни"). Разное "значение болезни" может быть источником следующих реакций:
    

• 
  болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход, борьба (иногда паранойяльная);
  
• 
  болезнь - утрата, соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима;
  
• 
  болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций - безразличие, жизнерадостность, нарушение режима, враждебность по отношению к врачу;
  
• 
  болезнь - наказание, при этом возникают реакции угнетённости, стыда, гнева.
  

58. 
    Эмоциональные реакции на болезнь Среди них наиболее распространёнными являются тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины.
    
59. 
    Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них когнитивного или поведенческого компонента.
    

• 
  преуменьшением личностной значимости болезни;
  
• 
  пристальным вниманием ко всем её проявлениям.
  

• 
  борьба или активное сопротивление;
  
• 
  капитуляция перед болезнью;
  
• 
  попытка "ухода".
  

Можно выделить 5 стадий или фаз в "карьере болезни" (Д.В.Петров, В.А. Урываев, 2001):

• 
  "Со мной что-то не так" - фаза восприятия симптома, когда, по выражению американского хирурга-онколога Берни Сигеля, врожденное "шестое чувство - чувство здоровья".
  
• 
  "Я заболел" - поиск информации о заболевании и лечении известными средствами, без обращения к официальной медицине. Фаза крайне важная с точки зрения исследования влияния тех или иных источников на принятие решения обратиться к врачу.
  
• 
  "Я пациент" - контакт с медицинскими лечебными учреждениями, выход за пределы сферы "народной медицины".
  
• 
  "Профессиональная помощь" – больной, осознавая, подчеркивая свою зависимость от медицины, зачастую перекладывает всю ответственность на плечи врача.
  
• 
  "Больной становится выздоравливающим" - возвращение социального статуса активности, либо принятие роли "хронически больного", "длительно лечащегося больного" или "ограниченно дефектом" или "умирающего".
  

Отношение к больному в семье иногда проходит несколько фаз или этапов (цит. по П.И.Сидорову и А.В.Парнякову):

• 
  Этап игнорирования болезни родственниками. Первые проявления болезни замечают посторонние, а не близкие. Это объясняется эмоциональным характером восприятия родственниками поведения и жалоб больного, их установкой видеть его здоровым и таким как все.
  
• 
  Этап осознания болезни родственниками и их активные усилия к быстрейшему выздоровлению члена семьи. Наблюдается настойчивая социальная гиперактивность родственников, требования дополнительного обследования и лечения, поиск всё новых врачей и больниц.
  
• 
  Этап затухания активности родственников, игнорирование больного. Смирение родственников с болезнью. Понимание ограниченности медицины в лечении больного. Стараются подольше держать больного родственника в стационаре, реже его навещают.
  
• 
  Этап перестройки структуры семьи, инкапсуляция больного. Структура семьи приобретает относительное равновесие за счет "исключение" больного из её структуры - он находится в семье "механически".
  

В настоящий время принято считать, что определенная совокупность социально-психологических факторов достоверно связана с заболеваемостью и смертностью населения на основании многочисленных исследований, проведенных в разных странах за последние годы. К ним можно отнести следующие:

60. 
    Личность "типа А". M.Friedman and P.Rosenman (1974г) описали поведенческий паттерн типа А, характерный для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: самоуверенность, агрессивность, нетерпимость, недоверие к людям, развитое чувство соперничества, борьба за максимальные достижения (большое стремление к успеху) при постоянной нехватке времени для достижения своих целей. Однако позднее было выявлено, что не все компоненты паттерна одинаково патогенны. Наиболее значимыми оказались: враждебность, цинизм и недоверие к людям. Другие особенности (тревожность, склонность к конкуренции) - менее опасны для здоровья. (Часто можно встретить выражение личность "типа А", хотя точнее термин поведение "типа А"). Поведение (личность) "типа В", характеризуется прямо противоположными особенностями, при нём люди разумно сочетают работу и отдых, умеют расслабляться и отдыхать.
    

61. 
    Алекситимия. Целый ряд исследований указывает, что неспособность выразить словами собственные эмоциональные состояния сильно коррелирует с определенным кругом заболеваний.
    

• 
  затруднения в осознании и словесном описании собственных чувств или трудности в вербализации эмоций;
  
• 
  особый стиль мышления с бедностью символизации, т.е. мышление носит конкретно утилитарный характер, ориентировано на детали внешних событий (так называемое операционное мышление), ведёт к бедности слов и фантазий;
  
• 
  трудности разведения эмоциональных состояний и телесных ощущений, с периодическими вспышками гнева или слезливости, но неспособностью объяснить свои переживания при расспросах;
  
• 
  высокая социальная конформность, благодаря которой люди с высоким уровнем алекситимии могут выглядеть хорошо адаптированными, но на самом деле часто ведут роботоподобное существование с опорой на внешние нормы и инструкции;
  
• 
  сниженная эмпатическая способность и выраженные трудности интернализации конфликтов.
  

62. 
    Соответствие между уровнем притязаний и реализации. Несоответствие между тем, чего человек собирается достигнуть, и тем, что он на самом деле может достигнуть, хорошо коррелирует с гипертонической болезнью и другими заболеваниями (примечательно, что большое отличие в применяемых методиках не влияет на результаты исследований).
    
63. 
    Эффективность. Общее умение справиться с требованиями современной жизни очень хорошо коррелируют с состоянием здоровья отдельных людей и определенных групп. Существует программа ВОЗ по увеличению "эффективности самостоятельной деятельности детей" путем определенных психологических воздействий в школе.
    
64. 
    Конформизм. Чрезмерный конформизм и стереотипность поведения, отсутствие творческих приемов в решении личных проблем сильно коррелируют с сердечными заболеваниями.
    
65. 
    Уровень удовлетворенности собственной жизнью. Классическое исследование Американской Федерации Ветеранов показало, что самый сильный фактор нездоровья и старения - это неудовлетворенность собственной жизнью. Актеры, ставшие лауреатами премии "Оскар", живут в среднем на 4-6 лет дольше, чем их непризнанные собратья по цеху. Чем больше человек добивается в жизни и чем больше общественного признания он получает, тем благополучнее его самочувствие.
    
66. 
    Группа поддержки. Это один из самых изученных факторов. Состояние полного одиночества сильно коррелирует с высокой заболеваемостью и, наоборот, наличие группы поддержки благоприятствует здоровью. Взаимоотношения улучшают здоровье. По сравнению с теми, у кого были слабые социальные связи, люди, которые поддерживали тесные отношения с друзьями, родными или являлись членами сплоченных религиозных или общественных группировок, характеризуются более высокими, лучшими показателями здоровья и меньше подвержены преждевременной смерти.
    
67. 
    Независимость (внутренний локус контроля). Человек может взять на себя ответственность за собственную жизнь или, наоборот, убедиться в том, что его жизнью управляют какие-то силы, ему не подвластные. В последнем случае заболеваемость выше.
    
68. 
    Контроль судьбы (контроль будущего). Глубокая вера в то, что завтра нас ждет неуспех, сильно коррелирует с высокой заболеваемостью и, наоборот, уверенность в завтрашнем дне благоприятствует здоровью.
    

Человек - единственное из всех живых существ, знающее о неизбежности смерти. Однако и человек по настоящему не может осознать этого. "По сути, никто не верит в собственную смерть. Или - что тоже самое - каждый из нас, не осознавая того, убежден в своем бессмертии", - писал Зигмунд Фрейд.

Дети до 5 лет не осознают смерти, они представляют её как временное отсутствие, похожее на сон. Между 5 и 10-ю годами происходит постепенное осознание смерти как чего-то того, что случается с другими, в частности, с родителями. После 10 лет смерть понимается как что-то, что может случиться с ребенком.

Страх смерти - чувство естественное. Однако здорового человека не занимает мысль о смерти; его внимание занято большими и малыми заботами и проблемами повседневной жизни. Если же мысль о смерти становится постоянной, занимая все внимание человека - то это уже патологическое явление.

Проходят годы, люди стареют, теряют родных и близких. Мысль о смерти все чаще посещает стареющего человека. В старости люди чувствуют смерть более близкой. Одиночество, постоянное ослабление привычных связей с жизнью усугубляют это чувство (как часто 60-70-ти летние люди вдруг начинают говорить о своей смерти).

Человечество создало множество мифов о смерти. Центральной проблемой большинства религий является вопрос о жизни в потустороннем мире, о жизни после смерти. Религия, как правило, дает верующим успокоение, рассеивает их страх перед смертью за счет различных представлений о том, что со смертью жизнь не прекращается, что возможно ее продолжение в иной форме и после смерти. Поэтому принято считать, что религиозный человек умирает спокойно, легко. Так действительно бывает чаще, но далеко не всегда.

Результаты большого количества психологических исследований показывают : человек обычно умирает так, как жил. Все те чувства, образ мыслей, поведение, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У человека со здоровой нервной системой обычно не происходит перед смертью изменений личности.

Ошибочно утверждение, что человек всегда хочет жить. Измученный невыносимыми болями, при которых уже не помогают никакие болеутоляющие средства, больной часто ждет смерть как избавление, как выход.

Наибольший риск суицида не при максимальной выраженности болезненной симптоматики, а при подозрениях на наличие неизлечимого заболевания (или при только что поставленном подобном диагнозе с еще не самой развернутой симптоматикой).

Элизабет Кюблер-Росс считает, что процесс смерти - это характерный психический процесс, в котором можно выделить 5 этапов

1. Вначале чаще всего отмечается реакция отрицания возможности близкой смерти: "Этого не может быть...", "Нет, только не я, это неправда...". Механизмами защиты могут быть отказ от реальной оценки тяжести заболевания, перемещение акцента с главного симптома на второстепенные, сосредоточивание внимания на скрупулезном выполнении всех предписаний врача. По мере ухудшения состояния, усиления опасности больного охватывает беспокойство, он может начать искать нового врача, требовать какого-то обследования, обращаться в другие медицинские учреждения и т.д. Такое состояние может быть более или менее продолжительным. Некоторые пациенты так и не переходят на другую стадию осознания и могут продолжать ходить к врачам, пока не найдут того, кто разделяет их позицию. Отрицание может сочетаться с предчувствием истинного положения или даже с полным осознанием неизбежности конца. Реакция отрицания у отдельных людей может отмечаться до последней минуты жизни, в самом конце может быть и эйфория (смерть А.П. Чехова от туберкулеза легких).

2. По мере осознания реальности отрицание сменяется гневом, возмущением: "Почему именно я... Почему именно мне это выпало, ведь я еще так молод, ведь мне так много надо сделать". На этой стадии нередко возникают трудности в общении с пациентами, поскольку они вымещают свою злобу на врачах, медицинском персонале больницы и семье. Иногда больные злятся на самих себя, будучи уверенными в том, что их болезнь была послана им в наказание за их плохие поступки.

69. 
    Следующий этап (иногда идущий непосредственно после отрицания) условно получил название "сделки с жизнью". Пациенты могут делать попытки договориться с врачами, друзьями или даже с богом и в обмен на выздоровление обещают выполнить что-то, например, давать милостыню, регулярно ходить в церковь и т.п. Возможный вариант "сделки" и попытки "отсрочить" смерть: "Я должен дождаться свадьбы сына...окончания института дочерью" или другие. Ожидание какого-то важного события вообще имеет большое значение для наступления смерти, скорости умирания (очень часто человек спокойно умирает, дождавшись важного для него события).
    

4. Следующий этап развития болезни может проявиться депрессией, могут быть самобичевания, различные самообвинения. Депрессия может быть реакцией на изменения, которые произвела болезнь в жизни пациента, например, на потерю работы, материальные трудности, изоляцию от друзей и семьи, или может возникнуть вследствие ожидания самой смерти.

5. На последнем этапе, этапе полного смирения, принятия безисходности положения измученный больной желает отдохнуть, уснуть. Осознание того, что смерть неизбежна и неотвратима для всех. Это уже прощание, конец жизненного пути, человек сдается неотвратимой судьбе.

Бывает, что человек, приняв однажды факт скорой смерти, смирившись с судьбой, вновь все отрицает и строит планы как жить.

Эти этапы отмечаются не только при умирании от относительно длительно протекавших болезней, но и в случаях выздоровления, когда больной был "на волосок от смерти...чудом выжил...все уже похоронили". Поэтому Свенсон смог добавить и 6-й этап - возвращения к жизни.

А.В. Гнездилов выделяет следующие стадии: шок или реакция паники, реакция отрицания, стадия агрессии, стадия депрессии, стадия принятия.

С клинической точки зрения вначале (при установлении диагноза неизлечимого заболевания) наиболее часто встречаются: тревожно-депрессивный, дисфорический и тревожно-ипохондрический синдромы.

А.В.Гнездилов считает (1995) что отягощает умирание ложь о диагнозе и прогнозе, ожидание родственников, которые не приходят, отчаянная борьба за жизнь (???), одиночество.

Рассказы больных, перенесших клиническую смерть: человек сначала видит свое тело сверху, потом плывёт по длинному коридору к свету, где встречается с умершими родственниками (в частности, исследования в Англии: в момент остановки сердца 72% видели своих погибших родственников или "ангелов", которые уговаривали их "пока не умирать", 69% просмотрели свою жизнь как кинопленку, 44% - летели сквозь туннель). Западные умиравшие чаще чем отечественные видят подобные сцены (противоречивы оценки частоты этих видений и у отечественных врачей-реаниматологов).

Смерть - это трагедия, все мы смертны, от медицинского персонала требуется соблюдение определенных правил (в большинстве стран принято выполнять последнее желание умирающего). Если больной говорит, что ему "можно рассказать всю правду, какой бы горькой она не была...он все вынесет", это еще не значит, что он действительно спокойно воспримет известие о скорой смерти. Чаще всего принято разубеждать больного в неизбежности смерти, но это надо делать достаточно разумно (никаких явно нелепых доводов и ободрений, типа "завтра поступит новое лекарство и Вы сразу поправитесь"). Надо очень осторожно подходить и к информированию родственников о умирании их близкого в зависимости от целей, которые они преследуют в отношении его.

В своём знаменитом руководстве Г.Каплан приводит следующие рекомендации как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом:

70. 
    Не следует занимать жесткую позицию, например: "В таких случаях я всегда информирую пациента". Пусть пациент будет как бы гидом. Одни пациенты хотят узнать диагноз, а другие - нет. Надо определить, что пациенту уже известно о прогнозе его заболевания. Не нужно лишать больного надежды и не переубеждать его в случае, если отрицание является основным механизмом защиты, до тех пор, пока он сможет получить и принять необходимую помощь. Если пациент отказывается принять её в результате отрицания своей болезни, в мягкой форме и постепенно надо давать ему понять, что помощь необходима и будет оказана. Целесообразно убедить больного, что забота о нём будет проявлена вне зависимости от его поведения.
    
71. 
    Следует побыть с пациентом после сообщения ему информации о его состоянии или диагнозе. После этого пациент может испытать сильный психологический шок. Целесообразно побудить его задавать вопросы и давать правдивые ответы; скажите, что Вы вернетесь, чтобы ответить на вопросы пациента или его семьи.
    
72. 
    Следует по возможности вернуться к пациенту спустя несколько часов, с тем, чтобы проверить его состояние. Если у пациента возникает значительная тревога, ему стоит назначить на несколько дней транквилизаторы.
    
73. 
    Следует дать советы членам семьи пациента, касающиеся его заболевания, порекомендовать им чаще общаться с пациентом и позволять ему рассказывать о своих страхах и переживаниях. Членам семьи придётся не только столкнуться с трагедией потери близкого человека, но также и с осознанием мысли о собственной смерти, которое может вызвать тревогу (после смерти больного резко возрастает заболеваемость и смертность его близких - от 40% и выше).
    
74. 
    Следует убедиться в наличии или отсутствии у пациента или членов его семьи пожелания использовать реанимационные средства для поддержания его жизни.
    
75. 
    Следует облегчить боль и страдания пациента. Нет оснований для ограничения использования наркотических средств из-за опасности привыкания к ним умирающего больного. Борьба с приступами боли должна вестись активно и постоянно.
    

Незадолго до смерти великий русский поэт Н.А.Некрасов, от которого врачи долго скрывали неиэлечимость его болезни, сказал: "Не страшно умереть, страшно умирать".

Комплайенс (compliance, перевод - согласие, податливость, уступчивость, приспособление и разделение взглядов) - мера (степень) соответствия поведения пациента медицинским (врачебным) рекомендациям по лечению болезни, в т.ч. и соблюдению лекарственного режима (схемы лечения). Крайне важна осознанность, что требует от врача открытого обсуждения возможных способов лечения.

Все возрастающая стоимость лечения делает всё более значимой проблему комплайенса.

Используются индексы комплайенса - отношение дней приема препарата к общей длительности курса терапии или подсчитывается соотношение между количеством принятых больным таблеток и общего количества выписанных врачом (разделительный критерий - 80%, он произволен).

Проблема приёма лекарств имеет 2 полюса.

На 1-м - одновременное назначение больному большого количества лекарств, что получило название полипрагмазии. У большинства больных в соматических стационарах можно выявить 4-5 заболевания, которые стоит лечить. Т.е. даже при самых минимальных назначениях (типа 1 таблетка 3 раза в день) получается 12-15 таблеток, а назначается для лечения какого-то заболевания гораздо больше, чем одно лекарство. Поэтому вполне понятно частое возмущение больных типа "что я лошадь что ли, столько таблеток есть", "не хочу горстями лекарства глотать" и т.п.

При этом, если известен метаболизм 1-го или взаимодействие 2-х одновременно назначенных препаратов (т.е. сколько и чего находится в крови и оказывает фактический эффект), то результаты взаимодействия одновременно назначенных 3-4-х и более препаратов практически неизвестны - неизвестно какие же именно вещества и в каких количествах воздействуют на организм больного.

В тоже время болеутоляющие средства в 30-50% случаев могут быть заменены плацебо (т.е. "пустышками" - фармакологически индифферентными веществами, по внешнему виду и вкусу напоминающими некоторые лекарства); 60% страдающих головными болями положительно реагируют на дачу плацебо; в 40% случаев с помощью плацебо можно купировать приступ бронхиальной астмы.

Разумеется, нельзя во всех случаях исключить одновременное назначение достаточно большого количества лекарств - этого может требовать тяжелое состояние больного, но не нужно стремиться одновременно лечить абсолютно все "болячки".

Психологически большинство стационарных больных, желающих "как следует" лечиться, предпочитают не таблетированные формы, а внутримышечные или внутривенные инъекции, однако часть больных очень боится инъекций и стремится всеми путями их избежать (инъекции могут ассоциироваться с наказанием, насилием, с опасностью и неотложными состояниями и с повышенным риском СПИДа); по возможности меньше инъекций следует назначать детям.

Большинство больных, если есть возможность, предпочитают прием длительно действующих лекарств ("принял - и весь день свободен"), однако некоторые - дробный прием (как залог "защищенности").

90% россиян - посетителей аптек (т.е. амбулаторных больных) - предпочитают таблетированные формы лекарств. При пероральном приеме действует ряд неосознанных психологических факторов, связанных с пищевым поведением.

Противоположный полюс проблемы - не принимание больным назначенных лекарств. Около трети стационарных и две трети амбулаторных больных нерегулярно принимают или, вообще, не принимают назначенную терапию. При этом специалисты (в первую очередь, лечащий врач) часто думают то ли о неправильном диагнозе и необходимости других назначений, то ли о резистентности у больного. Поэтому необходимо знать, что и сколько реально принимает больной (отметки в листах назначения еще не означают, что больной принял данное лекарство). Лекарства наиболее часто не принимаются в силу следующих психологических причин:

76. 
    Социально-экономические факторы.
    
77. 
    Очень частая - негативное отношение к врачу или даже медицинскому учреждению (чаще - недоверие).
    
78. 
    Опасения различных осложнений, в т.ч. привыкания; причем нередко выясняется их необоснованность. Этому способствует массивная пропаганда "вреда химии", активная реклама настоев из трав, корней и т.п. (достаточно слабых по силе лекарств, которым приписываются чудодейственные возможности).
    
79. 
    Анализ потребительского поведения посетителей отечественных аптек показывает, что мотивом отказа от лечения для каждого десятого служат побочные эффекты.
    
80. 
    Отрицание болезни.
    
81. 
    Одна из причин отказа от приема лекарств - боязнь утраты тождества своего "Я", уважения к себе фактом принятия лекарственной помощи характерно в культуре, где высока ценность индивидуализма. Прием лекарственных средств символизирует болезнь, костыль калеки.
    
82. 
    Позиция, что болезнь – это справедливое наказание.
    
83. 
    Влияние предрассудков и религии (например, члены секты "Последователи Иеговы" не имеют права подвергаться гипнозу и соглашаться на переливание им крови, хотя в последнее время на переливание крови соглашаются).
    
84. 
    Не принимание лекарств выгодно больному: это ухудшит его состояние и он попадет в больницу, а так ему отказывают в госпитализации (или он не хочет выписываться); больше вероятность решения в его пользу каких-либо экспертных вопросов; при ухудшении состояния больному будет оказываться больше внимания.
    
85. 
    Различные психические нарушения.
    

Наиболее часто встречающиеся влияния, ведущие к госпитализму, объединяют под названием психической депривации.

Центр тяжести психической депривации может быть в эмоциональной (которая для развития госпитализма имеет наибольшее значение), в сенсорной и интеллектуальной областях.

У детей проявлениями психической депривации могут быть:

а) понижение фона настроения, удрученность, плач;

б) шумный, злобный протест; беготня, поиск матери;

в) аутизм, замкнутость;

г) неподходящая адаптация к среде учреждения;

д) обще-интеллектуальное снижение.

Профилактика госпитализма заключается прежде всего в том, чтобы пребывание ребенка в лечебном учреждении было как можно более коротким.