Катамнез детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию 14. 01. 08 Педиатрия

Жидкова Ольга Борисовна

ТЯЖЕЛУЮ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ПАТОЛОГИЮ

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:

доктор медицинских наук Иванов Дмитрий Олегович

доктор медицинских наук, профессор Романюк Федор Петрович

доктор медицинских наук, профессор Эрман Михаил Владимирович
Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Защита состоится 22 сентября 2010 года в ….. часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, г.Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, г.Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.
Автореферат разослан « … » ………. 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.В.Кирьянова

В литературе, в настоящее время, наиболее «популярным» и изученным является вопрос о различных аспектах здоровья глубоко недоношенных детей (Пальчик А.Б. и соавт., 1992, 2000; Шабалов Н.П., 2009; Баранов А.А. и соавт., 2001;Федорова Л. А. 2003г; Yu V.Y. et al. 1983, Yu V.Y. 2000; Hack M. et al. 1995; Jobe A.H. et al. 2001) и детей, оперированных по поводу врожденных пороков развития (Александрович Ю.С., 1994, 2000, 2001; Tejanl A. et al.,1978; Ludman L. et al., 1990,1993; Kato T. et al., 1993), как наиболее уязвимых в плане соматического и социального благополучия. Значительно меньше внимания уделяется здоровью доношенных детей, перенесших другие критические состояния в периоде новорожденности. Все эти исследования, как правило, посвящены отдельным вопросам перинатальной патологии или отдельным аспектам здоровья детей в катамнезе. Результаты проводимых исследований зачастую трудно сопоставимы друг с другом из-за различий в принципах и методиках выхаживания новорожденных детей, оснащенности стационара оборудованием, его диагностических и лечебных возможностей, а также других факторов.

Нам не встретились в литературе публикации, посвященные исследованию влияния тяжелой перинатальной патологии, как совокупности патологических процессов, требующих комплекса экстренных и интенсивных медицинских мероприятий, на «совокупное» здоровье этих детей в отдаленном периоде. Нам кажется, что именно этот аспект неонатальной реаниматологии, основанный, в некоторой степени, на концепции постреанимационной болезни (Неговский В.А. и соавт., 1987), является наиболее актуальным для совершенствования медико-социальной адаптации детей – пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Цель работы: Совершенствование лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с тяжелой перинатальной патологией, на основании результатов изучения катамнеза.
Задачи:

1. 
   Выявить связь между здоровьем матери, течением беременности и родов и состоянием здоровья новорожденного с тяжелой перинатальной патологией.
   
2. 
   Оценить состояние физического развития, соматического и неврологического здоровья к возрасту 8 – 11 лет у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию.
   
3. 
   Разработать подход к комплексной оценке степени тяжести течения болезни в периоде новорожденности и выявить связь степени тяжести течения болезни с данными катамнеза.
   

1. 
   Предложен метод суммарной оценки тяжести течения болезни в периоде новорожденности.
   
2. 
   Выявлена высокая частота множественных малых аномалий развития, сочетанной хронической соматической патологии, неврологических нарушений.
   
3. 
   Показана связь между тяжестью течения болезни в периоде новорожденности и данными катамнеза.
   
4. 
   Показано, что в группе детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию, преобладают дети, имеющие дисплазию соединительной ткани.
   
5. 
   Показана связь между степенью выраженности дисплазии соединительной ткани, ее фенотипом, тяжестью течения болезни в периоде новорожденности и характером патологии в катамнезе.
   

Разработанный подход к оценке тяжести течения болезни в периоде новорожденности может быть использован как в клинической практике врачей неонатологов и реаниматологов, так и в практике катамнестических исследований.

1. 
   Дети, перенесшие тяжелую перинатальную патологию, в возрасте 8-11 лет достоверно чаще имеют сочетанную хроническую соматическую патологию (3 и более хронических заболевания), органическое поражение ЦНС и неврологические нарушения функционального характера, чем дети, не имевшие заболеваний в периоде новорожденности.
   
2. 
   Предложенный метод оценки тяжести состояния в ОРИТН в динамике заболевания является интегративно–динамической оценкой, которая отражает суммарную тяжесть течения болезни. Наличие врожденных функциональных и морфологических особенностей, в том числе обусловленных дисплазией соединительной ткани, соотносится с тяжестью течения болезни в периоде новорожденности и формированием хронических заболеваний и функциональных нарушений к возрасту 8 – 11 лет: по мере увеличения тяжести течения болезни возрастает количество врожденных аномалий, количество и тяжесть хронических заболеваний.
   
3. 
   У детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию, отмечается высокая частота недифференцированных соединительнотканных дисплазий. Степень выраженности дисплазии и ее фенотип соотносятся с тяжестью течения болезни в перинатальном периоде и особенностями формирования патологии в катамнезе.
   

В группу сравнения включены 43 ребенка соответствующего возраста с не осложненным периодом неонатальной адаптации, выписанные из роддома домой на 4 – 7 сутки жизни и на момент обследования посещающие общеобразовательную школу.

Анализ течения болезни в периоде новорожденности и развития ребенка до момента обследования проводился ретроспективно на основании анализа медицинской документации и собеседования с родителями.

В возрасте 8 и 11 лет обследование проводилось на базе ДГБ №1 г.Санкт-Петербурга, консультативно-диагностического центра для детей (КДЦД) г.Санкт-Петербурга. Заключение о состоянии здоровья ребенка на момент обследования сформировано по результатам осмотра, анализа амбулаторных карт, данных лабораторно-инструментального обследования и консультаций врачей-специалистов. Все диагнозы установлены по заключению врача-специалиста соответствующего профиля.

I – анамнестические методы: сбор семейного анамнеза и анамнеза жизни детей на основании опроса матерей и анализа медицинской документации (историй родов, историй болезни новорожденных, амбулаторных карт развития)

II – клинико-лабораторные методы: объективное обследование детей с описанием соматического и неврологического статусов на основании осмотра, лабораторного обследования, данных функциональной диагностики. При педиатрическом осмотре ребенка проводилась оценка особенностей физического развития и состояния, наличия малых аномалий развития, признаков соединительнотканных дисплазий.

III – статистические методы: критерий Хи-квадрат, двусторонний вариант точного критерия Фишера, дисперсионный анализ, критерий Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни, дискриминантный анализ, корреляционный анализ.

Лабораторно-инструментальное обследование проводилось врачами-специалистами с использованием технического оборудования указанных стационаров и в соответствии со стандартными протоколами. Лабораторно-инструментальное обследование включало: УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭХОКГ, НСГ, УЗИ щитовидной железы по показаниям; ЭКГ; ЭЭГ, КТ органов грудной клетки по показаниям; клинический и биохимический анализ крови; оценку параметров гемостаза.

Обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS v. 13,0.

Клиническая характеристика.

Характеристика здоровья матерей: При исследовании соматического и акушерско-гинекологического статусов матерей детей основной группы (114 женщин) и группы сравнения (43 женщины) выявлено:

- Возраст женщин в обеих группах колебался от 17 до 44 лет.

- Частота встречаемости одного хронического соматического заболевания у матерей к моменту рождения ребенка была выявлена у 80 (70%) женщин основной группы, что на 12% выше, чем у женщин группы сравнения, где хроническая соматическая патология выявлена у 25 (58%) женщин (р = 0,183). В основной группе в 1,7 раза выше доля женщин, имеющих сочетанную соматическую патологию.

- Ведущими системами в структуре хронической соматической патологии у матерей является мочевыделительная система, желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистая система в обеих группах. Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, синусит и др.) у женщин основной группы по сравнению с группой сравнения (18% и 7%, р= 0,08). В основной группе достоверно выше частота избыточной массы тела (11% и 0%, р=0,02) и достоверно ниже частота патологии щитовидной железы (7% и 19%, р=0,04).

- Частота отягощенного гинекологического анамнеза в среднем составила 60 % в обеих группах. Более трети всех женщин в анамнезе имели искусственное прерывание беременности.

- Осложненное течение беременности отмечено у 71 (62%) женщины основной группы и у 33 (76%) женщин группы сравнения (р= 0,130). Более чем у 40% женщин беременность протекала на фоне гестоза, причем частота токсикоза первой половины беременности в группе сравнения была достоверно выше, чем в основной группе (32% и 12%, р=0,007).

Спектр патологии в основной группе чрезвычайно широк. Только у 43 (28%) детей можно выделить одно ведущее заболевание, ставшее причиной госпитализации в ОРИТН (острая интранатальная асфиксия или сочетанная гипоксия, аспирационный синдром, врожденный порок развития, требующий оперативной коррекции, внутриутробная пневмония, черепно-спинальная родовая травма). У остальных детей наблюдается сочетание двух и более заболеваний. Только у 14 (9%) детей (все доношенные) к моменту выписки из стационара в истории болезни не зафиксировано сопутствующих заболеваний. Остальные дети перенесли в среднем 3 – 4 заболевания (от 2 до 11).

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) гипоксического генеза диагностировано у 96 (63%) детей. Асфиксия новорожденных у 46 детей (30%) У 29 (19%) детей асфиксия новорожденных развилась на фоне хронической внутриутробной гипоксии. Хроническую внутриутробную гипоксию без развития острой интранатальной асфиксии имел 21 (14%) ребенок. Неонатальные судороги были отмечены у 30 (20%) детей. Причина судорог: у 47% (14 из 30) – гипогликемия с уровнем глюкозы в крови менее 2 ммоль/л; у 40% (12 из 30) – гипоксически-ишемическое поражение ЦНС; у 13% (4 из 30) – черепно-спинальная травма. Геморрагическое повреждение ЦНС (ВЖК 1 – 4 степени) отмечено у 21 (14%) ребенка. Менингоэнцефалит перенесли 2 ребенка.

ИВЛ потребовалась 141 (93%) ребенку. Продолжительность ИВЛ у доношенных детей составила от 1 до 360 часов, у недоношенных детей – от 1 до 912 часов.

Заболевания легких имели 93 (61%) ребенка, 47 доношенных и 46 недоношенных детей. Структура поражения легких у доношенных детей: синдром аспирации околоплодных вод – 49% (23 из 47), транзиторное тахипное новорожденных – 17% (8 из 47), синдром аспирации мекония – 11% (5 из 47), врожденная пневмония – 23% (11 из 47). Структура поражения легких у недоношенных детей: синдром дыхательных расстройств – 48% (22 из 46), врожденная пневмония – 26% (12 из 46), аспирация светлых околоплодных вод – 20% (9 из 46), транзиторное тахипное новорожденных – 6% (3 из 46).

Перинатальную инфекцию с одним очагом поражения имели 68 (45%) детей. Сочетанное инфекционное поражение нескольких органов (два и более инфекционных очага) отмечено у 18 (12%) детей. Сепсис диагностирован у 11 (7%) детей.

Врожденные пороки развития имели 24 (17%) ребенка: пороки ЖКТ – 12 детей, ВПС – 4 ребенка, пороки развития позвоночника и спинного мозга – 4 ребенка, опухоль Абрикосова – 1 ребенок, врожденный гидронефроз – 1 ребенок, синдактилия – 2 ребенка. В оперативном лечении нуждались 17 (11%) детей. Одно хирургическое вмешательство перенесли 12 (8%) детей, два вмешательства – 3 (2%) ребенка, три вмешательства перенесли 2 (1%) ребенка.

Коррекция гемодинамических нарушений (инотропная поддержка) проводилась у 27 (18%) детей. Из них шок различного генеза имели 3 (11%) ребенка. Продолжительность инотропной терапии для 14 из 27 детей (53%) составила от одного до трех дней, у 13 из 27 (47 %) детей она составила от 4 до 8 дней. Один ребенок, оперированный по поводу коарктации аорты, получал сочетанную терапию допамином и сердечными гликозидами в течение 49 дней.

Нарушенная толерантность к энтеральной нагрузке различной степени выраженности отмечена у 46 (30%) детей. Из них у 5 детей (11%) имело место тяжелое поражение желудочно-кишечного тракта (язвенно-некротический энтероколит, перитонит, пороки развития, требующие оперативного лечения).

У 36 (24%) детей основной группы отмечался геморрагический синдром. В структуре геморрагического синдрома преобладают внутричерепные кровоизлияния, которые составляют 62% от всех геморрагий. В остальных случаях геморрагический синдром проявлялся в виде изолированного желудочного, легочного и других видов кровотечения.

При обследовании у детей основной группы по отношению к группе сравнения достоверно выше:

1. 
   частота структурных аномалий развития сердца (врожденных пороков, малых аномалий развития) (47,8% и 25,6 %, р= 0,03), желудочно-кишечного тракта (врожденные пороки развития (9% и 0%, р= 0,001), деформации желчного пузыря (44% и 9%, р= 0,000)).
   
2. 
   частота нарушений ритма и проводимости с более тяжелой степенью выраженности (85,3% и 39,5 %, р= 0,000).
   
3. 
   в структуре аллергопатологии доля более тяжелых, в том числе сочетанных, форм, таких как бронхиальная астма и нейродермит.
   
4. 
   доля детей, имеющих более 2 структурных аномалий и более 2 органных систем со структурными аномалиями.
   
5. 
   частота нарушений гемостаза (болезнь Вилебранда, наследственная тромбоцитопатия высвобождения и т.п.) (34,6% и 14 %, р=0,023).
   
6. 
   частота не только тяжелых неврологических нарушений (детский церебральный паралич, эпилепсия, микроцефалия, атрофия вещества мозга, задержку психо-моторного развития) (18,4% и 0%, р= 0,010), но и неврологических нарушений функционального характера (69,9% и 44,2%, р=0,003), в частности – вегето-сосудистой дистонии (27,9% и 9,3%, р=0,013).
   
7. 
   количество детей с 3 и более хроническими заболеваниями.
   
8. 
   доля детей 4 – 5 группы здоровья. 15 (11%) детей основной группы – это дети-инвалиды, требующие постоянного ухода (5в группа здоровья). Доля детей, имеющих 2 группу здоровья статистически значимо выше в группе сравнения (11,8% и 34,9%, р= 0,000).
   

Тяжесть состояния каждого ребенка за весь период наблюдения охарактеризована с помощью следующих параметров:

1. 
   Сумма всех посуточных оценок по шкале NTISS, составляющих более 9 баллов, за весь период наблюдения (Сумма всех оценок NTISS выше I класса тяжести).
   
2. 
   Сумма всех посуточных оценок по шкале NTISS, составляющих более 19 баллов, за весь период наблюдения (Сумма всех оценок NTISS выше II класса тяжести).
   
3. 
   Сумма всех посуточных оценок по шкале NTISS, составляющих более 29 баллов, за весь период наблюдения (Сумма всех оценок NTISS выше III класса тяжести).
   
4. 
   Максимальный балл NTISS (NTISSmax).
   

Оценка тяжести состояния в 1-е сутки жизни составила 19 баллов по шкале NTISS, максимальная тяжесть состояния была отмечена на 5 с.ж. (22 балла). В данном случае оценки NTISS, соответствующие III классу тяжести, отмечались на 4-5 с.ж., II классу тяжести на 1-3 с.ж. и 6-16 с.ж., I классу тяжести с 17 с.ж. и далее. Оценки, соответствующие IV классу тяжести, не отмечены. Таким образом, оценки NTISS, соответствующие классу тяжести выше I, отмечались на 1-16 с.ж., и их сумма составляет 245 баллов. Эта сумма и является оценкой тяжести течения болезни у данного ребенка. Сумма всех оценок NTISS, соответствующих классу тяжести выше II, составляет в данном случае 43 балла (за 4 и 5 с.ж.). Максимальный балл NTISS - 22 балла.