История болезни Куратор студент педиатрического факультета 530 группа Екатеринбург, 2007г Паспортная часть

Кафедра инфекционных болезней

Зав. Кафедрой

В.М. Борзунов

Куратор студент педиатрического факультета

530 группа

*

Екатеринбург, 2007г

Ф.И.О.: Фоменков Михаил Михайлович

Возраст: 42 года.

Место жительства: г. Екатеринбург ул.Камнетёсов 49-ч/д

Место работы, должность: не работает (работает в гараже дома)

Дата поступления: 30.03.07 г.

Диагноз, с которым больной был направлен в стационар:

“Вирусный гепатит?”.

Считает себя больным с 20.03.07г, когда постепенно повысилась температура в течении нескольких дней до 39⁰ С., появилась слабость, головная боль, пропал аппетит.

В течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию. С 23.03.07 принимал самостоятельно в течении 4 дней Цифран 0,5х2р в день – без эффекта .

25.03.07г. потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.

29.03.07г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов.

30.03.07г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу направлен в ГБ №40.

За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.

Эпидемиологический анамнез.

При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного нет больных с вирусным гепатитом.

За пределы города последние 6 месяцев не выезжал.

Трансфузий крови не было, оперативные вмешательства: 1.03.07г экстракция зуба. Введение наркотических и других лекарственных препаратов внутривенно отрицает.

Иммунологический анамнез:

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Родился в 1964 году в г.Екатеринбург. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 9 классов, поступил в техникум, где получил специальность - автослесарь.

Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает.

Общее состояние - средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренно желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь, герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см.

Перефирические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.

Система органов кровообращения.

При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульса 64 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.

При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см удовлетворительной силы.

Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится на уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота дыхания - 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.

Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены, розового цвета.

Фонация не нарушена.

Нижняя граница легких:

справа и слева на 4 см выше ключицы;

сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов пищеварения.

Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.

Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, обложен бело-желтым налётом, розового цвета. Глотание свободное.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

При глубокой пальпации:

• 
  в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической консистенции сигмовидная кишка;
  
• 
  слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка урчит;
  
• 
  поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.
  

Печень: размеры по Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье - отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени - 5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный.

Мочеполовая система.

При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не пальпируются, пальпация в мочеточниковых точках безболезненна. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.

Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

На основании жалоб больного (слабость, головная боль, потемнение мочи, светлый стул, повышение температуры до 39⁰С, потеря аппетита), данных анамнеза (экстракция зуба), которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: острое начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза (пьёт сырую воду) и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз: Вирусный гепатит А или С

1) ОАК,ОАМ

2)Билирубин, тимоловая проба, трансаминазы, гамма ГТП, амилаза, сахар, общ. белок.

3) Маркеры гепатита А,В,С

4) кал на яйца глист

5)УЗИ органов брюшной полости

Анализ мочи

Цвет - насыщенно желтый

Удельный вес - 1020

Реакция - кислая

Билирубин - 1

Уробилин - 1

Клинический анализ крови

Эритроциты – 4,19 х 10¹²\ л

Гемоглобин - 142 г \ л

Цветной показатель - 0,9

Лейкоциты – 8,3 х 10⁹ \ л

Нейтрофилы:

-сегментноядерные - 53%

Лимфоциты - 32%

Моноциты - 15%

СОЭ - 22 мм \ч

Биохимический анализ крови от 30.03.07

Билирубин общий – 142

к-67

АЛТ – 570 ед \ л

АСТ – 280 ед \ л

Биохимический анализ крови от 2.04.07

Билирубин общий – 110,7

к-50,3

АЛТ – 1403,5 ед \ л

АСТ – 38,9 ед \ л

Биохимический анализ крови от 9.04.07

Билирубин общий – 38,6

к-11

АЛТ - 355 ед \ л

АСТ – 100 ед \ л

тимоловая проба - 12,4

сулемовая проба - 1,4

ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM

ИФА (+) Гепатит B - HBs IgG - 15

Анализ кала на яйца глист: отрицательный.

Общим симптомом у больных с вирусным гепатитом А и вирусным гепатитом В является - желтуха, увеличение печени, повышение температуры, озноб, общая слабость. Однако для вирусного гепатита В характерен парентеральный путь заражения, а для гепатита А - фекально-оральный. Для гепатита А максимум заболеваемости в осенне-зимний период, что не характерно для гепатита В. Так же отличает их и инфекционный период (2-4 недели гепатит А, 1-6 месяцев гепатит В). Вирусный гепатит А характеризуется более постепенным началом, а так же

более коротким продромальным периодом (5-7 дней). Для вирусного гепатита В характерны боли в суставах, а для гепатита А не характерны. При вирусном гепатите А длительность желтухи соответствует цикличности инфекционного процесса; 2-3 недели, а при гепатите В она обычно более продолжительна, особенно при микст-формах. Так же они отличаются по тяжести течения и исходу заболевания: преимущественно среднетяжелое и легкое, с довольно редким исходом в хроническую форму - гепатит А; преобладает тяжелое течение с переходом острого гепатита в хронический гепатит В. Для окончательного установления диагноза нужно провести следующие исследования: биохимическое исследование крови, тимоловую пробу, исследование

на маркеры вируса гепатитов А и В.

На основании жалоб больного (слабость, головная боль, потемнение мочи, светлый стул, повышение температуры до 39⁰С, потеря аппетита), данных анамнеза (экстракция зуба), которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: острое начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза (пьёт сырую воду) и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 142; АЛТ – 1403,5 ед\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1, обнаружение HAV IgM) ставим клинический диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, период реконвалесценции, средней степени тяжести.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет.

1. Постельный режим.

2. Диета (стол N5).

3. Дезинтоксикационная терапия (Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0).

4. Препараты улучшающие обмен веществ в печеночной

клетке (таблетки "Декаметавит").

5. Ферментные препараты (фестал).

Прогноз и его обоснование.

В данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях.

После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.

Необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.

12.04.07г.

Жалоб нет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, аппетит сохранен, желтушность склер и кожных покровов уменьшелась.

Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1 см.

Температура тела 36,8 С

16.04.07г.

Больно выписан домой.

Больной Фоменков Михаил Михайлович, 42 года, поступил на 10 день болезни, второй день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, период реконвалесценции, средней степени тяжести.

Лабораторные данные: биохимический анализ крови: билирубин повышен до 142; АЛТ – 1403,5 ед\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1, обнаружение HAV IgM.

Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации.

Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания:

0. 
   Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
   
1. 
   Sol. Papaverini 2% - 2,0
   
2. 
   Sol. Hemodesi 200,0
   

1. “Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов

2. “Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалова.

3. Конспекты лекций и практических занятий.