Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению

Медикаментозная терапия абстинентного синдрома

Скачать 0.62 Mb.

страница	9/14
Дата	23.04.2016
Размер	0.62 Mb.

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14

4.2. Медикаментозная терапия абстинентного синдрома.

4.2.1. Транквилизаторы и снотворные.

Транквилизаторы (анксиолитики) уменьшают выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряжённости. В зависимости от характера действия их делят на транквилизаторы с выраженным седативным эффектом (применяют как снотворные средства) и дневные транквилизаторы, не вызывающие значительной сонливости и миорелаксации.

Основные эффекты анксиолитиков:

анксиолитический, или транквилизирующий,
седативный,
миорелаксирующий,
снотворный,
вегетостабилизирующий,
противосудорожный,
амнестический.

В спектре действия некоторых анксиолитиков иногда выделяют дополнительные эффекты: психостимулирующий (медазепам, оксазепам, тофизопам), тимоаналептический (алпразолам) и антифобический (алпразолам, клоназепам).

Рекомендуется применять их в минимально эффективных дозах, а лечение проводить как можно скорее, обычно для купирования острых проявлений тревоги и стресса. Развитие зависимости от лекарственных средств особенно вероятно у больных, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, и у больных с расстройством личности.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда. В настоящее время существует широкий спектр препаратов этой группы, однако предпочтение отдают диазепаму, лоразепаму, хлордиазепоксиду и снотворным средствам бензодиазепинового ряда — нитразепаму. Преимущества бензодиазепинов перед другими психотропными средствами, применяемыми при лечении алкогольного АС:

относительная безопасность и более низкий наркотический потенциал по сравнению с другими гипноседативными препаратами;
устранение психопатологических расстройств (тревоги, возбуждения) без существенного угнетения дыхания;
не вызывают экстрапирамидных нарушений, холинолитических осложнений;
обладают противосудорожной активностью.

Главный механизм действия — способность бензодиазепинов оказывать стимулирующее действие на «бензодиазепиновую» часть ГАМК-рецепторов, регулирующих активность хлорных каналов. Бензодиазепины активируют рецептор, повышают прохождение хлора по его каналу внутрь клеток и восстанавливают гиперполяризацию мембран ГАМК-ергических нейронов, в результате чего исчезают тремор, тахикардия, гипергидроз, тревога, судороги и пр. (Афанасьев В.В., 2002).

В связи с тем, что транквилизаторы бензодиазепинового ряда имеют эйфоризирующий эффект и способны сами вызывать развитие синдрома зависимости, необходимо помнить о своевременной отмене этих препаратов. Отменяют транквилизаторы плавно, следует избегать одномоментной отмены бензодиазепинов.

Сравнительная характеристика некоторых бензодиазепинов представлена в табл. 10. В наркологической практике важно не превышать максимальный терапевтический порог препаратов. Обычно используют следующие дозы: 0,5% раствор диазепама по 2-4 мл в/м, в/в, в/в капельно, суточная доза — до 0,06 г; 0,1% раствор феназепама по 1-4 мл в/м, в/в, в/в капельно, или феназепам в таблетках по 0,0005; 0,001 г, суточная доза до 0,01 г; лоразепам по 0,0025-0,015 г; оксазепам по 0,01-0,09 г/сут; фенобарбитал по 0,1-0,2 г; зопиклон по 0,0075 г; золпидем по 0,01 г; реладорм по 0,11-0,22 г. Фенобарбитал в составе комплексных препаратов иногда назначают больным с алкогольным АС и в течение дня в качестве заместительной терапии в целях снижения интенсивности абстинентных расстройств. Назначают паглюферал по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки или корвалол по 30-40 капель 1-2 раза в сутки.

Противопоказания (Малин Д.И., 2000):

Тяжёлые нарушения функции печени и/или почек.
Миастения.
Порфирия.
Беременность.
Кормление грудью.
Глаукома.
Тяжёлая алкогольная или наркотическая интоксикация.
Тяжёлая сердечная и дыхательная недостаточность.
Склонность к злоупотреблению лекарственными средствами.

Парадоксальная реакция.В ряде случаев при приеме транквилизаторов могут появляться двигательное возбуждение, раздражительность, агрессивность в поведении. Возможны усиление тревоги и нарушения восприятия, включая галлюцинации (чаще при злоупотреблении алкоголем и наркотиками, приёме других лекарственных средств, угнетающих ЦНС).

Передозировкапроявляется в виде резкой заторможенности вплоть до ступора, глубокого сна продолжительностью до 2 сут., с дизартрией, ригидностью, клоническими подёргиваниями конечностей. Смертельный исход наступает редко.

Таблица 10

Сравнительная характеристика основных свойств транквилизаторов

(по Д.И. Малину, 2000, с изменениями)

Препарат	Эффекты
Препарат	гипнотический	седативный	анксиолитический	антифобический	миорелаксирующий	вегетотропный	стимулирующий	противосудорож-ный
Диазепам (реланиум, седуксен)	+++ в больших дозах	++ в больших дозах	+++	++	+++	++++	++ в малых дозах	++++
Зопиклон (имован)	++++	-	-	-	-	-	-	-
Лоразепам (лорафен)	+++	++	++++	++++	+	++	-	++
Мидазолам (дормикум)	++++	+	+	-	+	-	-	+
Нитразепам (эуноктин, радедорм)	++++	+++	++	+	++	+	-	++++
Реладорм	+++++	+++	++	+	+++	++	-	++++
Феназепам	+++	++	++++	+++	+++	++++	-	+++
Хлордиазепок-сид (элениум)	++	++	++	++	+++	++	-	+

Снотворные средства (гипнотики) вызывают сон или облегчают его наступление. Эти препараты выделены в отдельную группу, однако снотворный эффект дают лекарственные средства многих классов (например, антипсихотики, транквилизаторы, антигистаминные, противосудорожные препараты). Все снотворные средства укорачивают период засыпания и/или удлиняют продолжительность сна, но по-разному влияют на соотношение фаз парадоксального и медленноволнового сна. Лекарственные средства, минимально изменяющие физиологическую структуру сна, наиболее предпочтительны при лечении бессонницы (зопиклон, золпидем). Гипнотики следует назначать только в случаях, когда бессонница приводит к значительному дистрессу.

Предостережения. Для уменьшения риска развития зависимости рекомендуют применение прерывистых курсов со сменой препаратов, контроль за принимаемой больным дозой. Развитие толерантности проявляется в виде необходимости постоянного увеличения дозы препарата для поддержания снотворного эффекта. При отмене гипнотиков в течение нескольких дней отмечается ухудшение качества сна до тех пор, пока не восстановится естественный режим сна и бодрствования.

4.2.2. Нейрометаболические стимуляторы.

Нейрометаболические стимуляторы (ноотропы, церебропротекторы) — средства психоаналептического действия, активизирующие метаболические процессы в головном мозге и обладающие антигипоксическим эффектом. Они повышают общую устойчивость организма к действию экстремальных факторов.

При купировании алкогольного АС ноотропы используют в дополнение к проводимой дезинтоксикационной терапии. Как правило, ко 2-3-му дню лечения под их влиянием уменьшаются тяжесть в голове, вялость, слабость, разбитость, появляется ощущение ясности мысли, исчезает суетливость и тревожность. Считают, что ноотропы уменьшают тяжесть и выраженность алкогольного АС, а также оказывают положительное влияние на остаточную симптоматику после купирования АС.

Терапевтическая селективность ноотропов представлена в табл. 11.

Действие	Симптомы	Препараты
Психостимулирующее	апатия, гипобулия, аспонтанность, бедность побуждений, психическая инертность, психомоторная заторможенность	Пирацетам, пиритинол, пикамилон, фенотропил, меклофеноксат, инстенон
Антиастеническое	слабость, вялость, истощаемость, явления психической и физической астении	Пирацетам, пиритинол, пикамилон фенотропил, фенибут, аминалон, инстенон
Седативное (транквилизирующее)	раздражительность, эмоциональная слабость	Фенибут', пикамилон', пирацетам, пиритинол
Антидепрессивное	сниженное настроение	Пиритинол, пирацетам, фенотропил, инстенон'
Повышающее уровень бодрствования, ясность сознания	угнетённое (оглушение, сопор, кома)и помрачённое (делирий, спутанность) сознание	Пирацетам, пиритинол, пикамилон, фенотропил, фенибут, аминалон
Антиэпилептическое	эпилептическая пароксизмальная активность	Пантогам, натрия оксибутират, фенотропил
Ноотропное	задержка развития, нарушение высших корковых функций, снижение уровня суждений, критических возможностей, кортикального контроля, субкортикальной активности	Все классы ноотропных препаратов
Мнемотропное	память, обучаемость	Все классы ноотропных препаратов
Адаптогенное	толерантность к различным экзогенным факторам, в том числе к лекарственным средствам	Все классы ноотропных препаратов
Вазовегетативное	головные боли, головокружение, вегетативная неустойчивость в рамках церебрастенических синдромов	Пирацетам, пиритинол, пикамилон, инстенон, фенотропил, фенибут
Антипаркинсоническое	экстрапирамидные паркинсонические расстройства	Пирацетам, пиритинол, фенотропил, фенибут, баклофен, пантогам
Антидискинетическое	экстрапирамидные дискинетические расстройства	Пирацетам, пиритинол, фенотропил, фенибут, баклофен, пантогам

Таблица 11

Терапевтическая селективность ноотропов

Противопоказания

Ноотропы противопоказаны при психомоторном возбуждении, тяжёлых нарушениях функции печени и почек, повышенной чувствительности к препаратам, аллергической реакции. Не рекомендованы в период беременности и лактации (Малин Д.И., 2000).

Таблица 12

Рекомендуемые к использованию в наркологической практике ноотропы^¹

Лекарственное средство	Показания^{степень доказательности}	Дозы и применение
Пирацетам	Комплексная терапия купирования острых, в т.ч. ургентных явлений ААС^B, при выраженных церебральных сосудистых расстройствах. Явления астении, интеллектуально-мнестические нарушения психической деятельности^A, ПВА при алкогольной зависимости^B	Разовая доза 400–1200 мг Средняя суточная 2400–3200 мг
Гамма-аминомасляная кислота	Алкогольные энцефалопатии^B, полиневриты, слабоумие^B	Средняя суточная доза 3000–3750 мг
Никотиноил гамма-аминомасляная кислота	Комплексная терапия купирования острых, в т.ч. ургентных явлений ААС^B. Состояния тревоги, страха, повышенной раздражительности у больных с алкогольной завиисмостью^B	Разовая доза 20–50 мг Средняя суточная 40–300 мг
Пиритинол	Комплексная терапия при неглубокой депрессии с явлениями заторможенности, астенические состояния, адинамия, неврозоподобные расстройствах у больных с алкогольной зависимостью, явлениях алкогольной энцефалопатии^B. Комплексная терапия постабстинентных расстройств у больных опийной наркоманией, зависимости от психостимуляторов^B	Средняя суточная доза 200–600 мг
Церебролизин	Явления алкогольной энцефалопатии^B	Только парентерально: в/м 1–5 мл, в/в 10–60 мл. Курс ежедневно в течение 4 недель
Этилметилгидроксипиридина сукцинат	ААС^B.	50-300 мг Максимальная доза – 800 мг

4.2.3. Витамины и ионсодержащие препараты

Значительный дефицит ионов магния в тканях, возникающий в результате снижения всасывания в тонком кишечнике и усиления под влиянием алкоголя экскреции магния с мочой, приводит к миоклоническим подёргиваниям, атаксии, тремору, головокружению, бессоннице, раздражительности, напряжённости, тревоге, вегетативной дистонии. Ввиду этого патогенетически оправдано использование в терапевтических программах магния сульфата в дозе 1-2 г (5-10 мл 25% раствора) внутривенно и внутримышечно даже при нормомагниемии. В настоящее время существует комплексный препарат магне-В_6, который содержит терапевтические дозы магния в составе наиболее легко усваиваемых солей лактата и пидолата в комплексе с пиридоксином (витамином В₆). Магне-В₆ обладает высоким вегетостабилизирующим эффектом, влияет на неврологическую симптоматику в рамках алкогольного АС и при периферической полинейропатии, имеет слабое седативное (успокаивающее) действие на начальных этапах лечения. Рекомендованные дозы для больных с алкогольной зависимостью — по 2 таблетки 2 раза в день, курс — до 30 дней.

В лечении АС обязательно применение витаминов группы В, С, РР, несколько реже используют витамины других групп. Назначают растворы тиамина хлорида 5% 2-4 мл внутримышечно, внутривенно капельно, пиридоксина гидрохлорида 5% 5-8 мл внутримышечно, внутривенно капельно, никотиновой кислоты 0,1% 1-2 мл внутримышечно, аскорбиновой кислоты 5% 5-10 мл внутримышечно, внутривенно капельно. Парентерально витамины назначают в первые несколько суток отмены алкоголя, обычно в составе инфузионной терапии, затем назначают внутрь.

4.2.4. Гепатотропные препараты.

Гепатотропы включаются в терапевтические программы при лечении зависимости от всех видов ПАВ и на всех этапах терапевтического процесса. Отличий в показаниях, дозах, применении, противопоказаниях не наблюдается.

Из гепатотропных препаратов наиболее часто используются урсодезоксихолиевая кислота (урсосан), адеметионин (гептрал), a-липоевая кислота (тиоктовая кислота) , L-орнитин- L-аспартат (Гепа-Мерц).

Большое место в терапевтических программах занимают препараты с антиоксидантной и гепатопротективной активностью. К их числу относятся: α-липоевая кислота (тиоктовая кислота), метадоксин, этилметилгидроксипиридина сукцинат. Метадоксин успешно используется в комплексной терапии широкого круга вегетосоматических расстройств, наблюдающихся при ААС, поражений печени алкогольного генеза и алкогольной полинейропатии. Этилметилгидроксипиридина сукцинат в комплексной терапии более эффективно влияет на редукцию синдрома патологического влечения – аффективные и идеаторные расстройства, обладает стресспротективным и мембранопротективным свойствами, а также антиоксидантной активностью.

4.2.5. Специфические средства, применяемые в наркологической практике.

4.2.5.1. Обезболивающие средства.

Обезболивающими свойствами обладают лекарственные средства различных фармакологических групп: антагонисты-агонисты опиатов, ненаркотические анальгетики, некоторые нейролептики, ингибиторы панкреатических ферментов (апротинин), холинолитики.

Антагонисты-агонисты опиоидных рецепторов.В качестве обезболивающих средств в лечении опийного АС в настоящее время наиболее широко используют антагонисты-агонисты опиоидных рецепторов. Все препараты этой группы усиливают и потенциируют действие лекарственных средств других групп (нейролептиков, транквилизаторов, снотворных, других супрессоров ЦНС, нестероидных противовоспалительных средств), поэтому при назначении комплексного лечения необходимо обращать особое внимание на подбор адекватных доз препаратов во избежание развития осложнений.

Трамадол воздействует на μ-, δ-, κ-опиоидные рецепторы ЦНС. В первые дни лишения при резко выраженном болевом синдроме назначают по 2-4 мл раствора трамадола внутримышечно 3-4 раза в день, затем переходят на приём по 50-100 мг внутрь в день, постепенно снижая дозу по мере уменьшения интенсивности болевого синдрома.

Применение наркотических (опиоидных) средств при лечении опийного АС сопряжено с определёнными трудностями. У больных достаточно быстро растёт толерантность к ним, падает их анальгетическая активность, может развиться лекарственная зависимость. У соматически ослабленных и отягощённых пациентов при применении препаратов с наркотическим действием возможно развитие осложнений в виде общей депривации ЦНС с угнетением дыхания, поэтому рекомендовано сочетание наркотических анальгетиков с ненаркотическими. При этом более безопасен вариант, когда в качестве ведущего лекарственного средства используют ненаркотический анальгетик, а наркотический назначают как сопровождающий. Дозы ненаркотических анальгетиков в наркологической практике используют, как правило, средние и высшие терапевтические.

Ингибиторы протеолитических ферментов пептидной структуры.Одно из перспективных направлений в терапии опийного АС — использование ингибиторов протеолитических ферментов пептидной структуры, представителем которых является апротинин. При проведении пилотных исследований действия препарата на симптоматику опийного АС отечественные исследователи (Альтшулер В.Б., Судакова С.К., Павлова О.О., 1997) пришли к заключению: апротинин обладает определённой избирательностью терапевтического действия, которая направлена на алгические, сенестопатические и вегетативные расстройства в структуре синдрома отмены.

Как правило, лечение апротинином начинают при начальных проявлениях АС, когда больные отмечают развитие болевой, астенической и вегетативной симптоматики: тяжесть в голове, слабость, вялость, разбитость, отсутствие аппетита, диарею, потливость, нарушение сна, раздражительность, снижение настроения, озноб и другие специфические проявления. Через 15-20 мин после введения препарата большинство больных отмечают выраженное улучшение состояния: исчезают боль, чувство общего дискомфорта, разбитости, тяжести в голове. Эффект от однократного введения препарата длится обычно от 5 до 10 ч. Длительность лечения составляет в среднем 4 дня (от 2 до 6 дней). Как правило, основные проявления опийного АС (озноб, боли в суставах, потливость и др.) проходят к концу 2-го дня лечения. Однако ещё в течение определённого времени могут оставаться астенические нарушения (слабость, вялость, разбитость, повышенная утомляемость и др.) и неврологические расстройства, которые купируются введением апротинина к 4-5-му дню лечения. Следует подчеркнуть, что терапевтическое действие апротинина значительно выше, если в структуре опийного АС преобладают вегетативные и болевые расстройства, а при преобладании психопатологических (поведенческих) нарушений терапевтический эффект препарата значительно скромнее. Терапевтические дозы апротинина лежат в пределах 10-40 тыс. АТрЕ (антитрипсиновые единицы).

4.2.5.2. Стимуляторы постсинаптических α2-адренорецепторов

Клонидин (клофелин) — стимулятор постсинаптических α2-адренорецепторов тормозных структур головного мозга.Среди средств патогенетической терапии, нормализующих дисбаланс в системах катехоламиновой нейромедиации (при опиатной зависимости), клонидин занимает особое место. Лечение начинают с первого дня развития опийного АС и продолжают в течение 5-7 дней, постепенно уменьшая дозу. Начальная доза препарата составляет, как правило, 0,3 мг внутрь, суточные дозы не должны превышать 0,6-0,9 мг на 3-4 приёма. При лечении опийного АС клонидин в первую очередь обладает выраженной эффективностью в отношении соматовегетативных расстройств. Отмечено, что влияние его на психопатологические и алгические расстройства менее выражено. На неврологическую симптоматику данный препарат влияния не оказывает. Среди побочных эффектов отмечают сухость во рту, выраженную седацию. В случае снижения АД ниже 90/60 мм рт.ст. дозу уменьшают и назначают кардиотонические средства (никетамид , кофеин и т.п.).

4.2.5.3. Налоксон

Налоксон используют при отравлениях опийными препаратами (в случае передозировки) и для диагностики опийной зависимости. При передозировках его вводят внутривенно (всегда в дробных дозах) в зависимости от состояния больного, применяемой дозы наркотиков, видов опиоидов и опыта врача. Первоначально обычно вводят 0,4 мг (1 ампула), в случае необходимости дозу можно повторять (до 10 раз) через каждые 2-3 мин или увеличить до 1,2 мг, снижая кратность введения до снятия агонистических признаков. Налоксоновую пробу проводят внутримышечно (или подкожно), вводят 0,4-1,2 мг препарата. Суть проведения пробы заключается в том, чтобы выявить, присутствуют в организме наркотики опийной группы или нет.

4.2.6. Препараты других групп, используемые в наркологической практике

β-Адреноблокаторы — важная составная часть комплексной программы лечения алкогольного АС, так как они эффективно устраняют катехоламинемию, купируют вегетативную симптоматику, снижают АД, частоту сердечных сокращений и обладают слабовыраженным седативным и анксиолитическим действием.

β -Адреноблокаторы (Арана Д., Розенбаум Д., 2004) различаются между собой по четырём основным признакам: относительной рецепторной селективности, липофильности, метаболизму и периоду полувыведения. Использование селективных антагонистов β-рецепторов, таких как метопролол и атенолол, значительно уменьшает риск развития бронхоспазма. Тем не менее считают, что селективность этих препаратов относительна, поэтому их следует с осторожностью назначать больным с бронхиальной астмой.

Наиболее часто в наркологической практике используют пропранолол, атенолол, менее распространено применение метопролола и надолола.Средние суточные дозы пропранолола составляют 60-160 мг внутрь, атенолола — 50-100 мг внутрь. Монотерапию β -адреноблокаторами проводят сравнительно редко, чаще всего распространена практика назначения их в сочетании с транквилизаторами. Считают, что назначение β-адреноблокаторов позволяет снизить дозу бензодиазепинов, однако в этом вопросе необходима осторожность, так как первые не влияют на порог судорожной готовности.

α-Адреноблокаторы также широко используют в лечении АС (не только алкогольного, но и других видов ПАВ, в частности, опиатного, смешанного). Наиболее часто используемый препарат — пророксан. Суточные дозы составляют от 0,03 до 0,12 г. Длительность использования препарата прямо коррелирует с редукцией вегетативной симптоматики, кратность приёма — 3-4 раза в сутки.

Блокаторы кальциевых каналов.Хроническая алкогольная интоксикация сопровождается повышением уровня внутриклеточного кальция, в связи с чем при алкогольном АС обосновано применение блокаторов кальциевых каналов. Наиболее известный препарат — нифедипин. Средние суточные дозы его при лечении алкогольного АС составляют 10-40 мг. Несмотря на достаточную безопасность препарата, следует опасаться развития резкого падения давления, что обычно наблюдают при злокачественной гипертензии.Следует отметить, что, несмотря на многолетнее исследования этой группы препаратов, в наркологической практике они пока не находят широкого применения. Кроме того, блокаторы кальциевых каналов нельзя применять одновременно с p-адреноблокаторами из-за риска развития брадиаритмий и острой сердечной недостаточности.

4.2.7.Антидепрессанты.

Антидепрессанты применяются на всех этапах лечения болезней зависимости. В случае их использования в состоянии отмены ПАВ следует понимать, что речь идет о купировании синдрома патологического влечения, то есть депрессивной симптоматики в его структуре. Подавление патологического влечения к ПАВ является вполне самостоятельным свойством антидепрессантов (В.Б. Альтшулер, 2009). Необходимо помнить, что антидепрессанты с наличием холинолитического действия не применяются при абстинентном синдроме, поскольку велик риск развития побочных эффектов на фоне наличия остатков ПАВ в организме. При выраженных депрессивных нарушениях, расстройствах сна предпочтение отдается СИОЗС, СИОЗСН, как более безопасным лекарственным средствам.

Таблица 13

Рекомендуемые к использованию в наркологической практике антидепрессанты^²

Лекарственное средство	Показания^{степень доказательности}	Дозы и применение
Амитриптилин	Тревожно-депрессивные состояния, ажитация, собственно депрессивные проявления при алкогольной зависимости и наркоманииᴬ	25-200 мг, средняя суточная доза 75-100 мг
Имипрамин	Астенодепрессивные состояния, сопровождающиеся моторной и идеаторной заторможенностью, снижением побудительной активности, бездеятельностью в структуре постабстинентных расстройств при опийной зависимости^B.Алкогольная депрессия. Синдром отмены кокаина^B.	25-250 мг, средняя суточная доза 75-150 мг
Кломипрамин	Депрессивные состояния у больных с алкогольной зависимостью^B. В комплексной терапии постабстинентных расстройств при опиоидной зависимости, зависимости от амфетаминов, кокаинизме^B. Патологическое влечение к ПАВ, проявляющееся компульсивными расстройствами и с навязчивостями^B	75-250 мг, средняя суточная доза 75-150 мг
Мапротилин	Абстинентные^C и постабстинентные аффективные нарушения у больных с алкогольной зависимостью и наркоманией, в т.ч. амфетаминовая и кокаиновая зависимость^B.	25-225 мг, средняя суточная доза 50-75 мг
Миансерин	Абстинентные^C и постабстинентные аффективные нарушения у больных с алкогольной зависимостью и наркоманией^B. Диссомнические расстройства у больных с алкогольной зависимостью^B	30-90 мг, оптимальная доза – 60 мг
Пипофезин	Аффективные нарушения легкой и умеренной степени выраженности с преобладанием тревоги у больных с алкогольной зависимостью и наркоманией^B	50-200 мг, средняя суточная доза – 75-150 мг
Тразодон	Неглубокая алкогольная депрессия^B. Комплексная терапия абстинентных и постабстинентных нарушений при опийной наркомании^B; зависимость от бензодиазепинов^B. В комплексной терапии постабстинентных расстройств при зависимости от амфетаминов^B. Диссомнические расстройства у наркологических больных^B.	50-600 мг, средняя суточная доза 225–450 мг
Пирлиндол	ААС^C. Депрессии и тревожно-депрессивные расстройства у больных с алкогольной зависимостью^B. Комплексная терапия постабстинентных нарушений опиоидной и психостимуляторной зависимости^B.	50-300 мг, средняя суточная доза 50-150 мг
Пароксетин	Депрессивные состояния обсессивно-компульсивного, фобического и тревожного характера у больных с алкогольной зависимостью^A.	10-60 мг, средняя суточная доза 10-20 мг
Сертралин	Депрессивные состояния ипохондрического, обсессивно-фобического и тревожного характера у больных с алкогольной зависимостью^A. Комплексная терапия постабстинентных нарушений опиоидной и психостимуляторной зависимости^B.	25-200 мг, средняя суточная доза 25-150 мг
Флувоксамин	Депрессивные состояния ипохондрического, обсессивно-фобического и тревожного характера у больных с алкогольной зависимостью^A. Комплексная терапия абстинентных и постабстинентных нарушений опиоидной и психостимуляторной зависимости^B.	50-200 мг, средняя суточная доза 50-150 мг
Флуоксетин	Депрессивные, обсессивно-фобические и компульсивные расстройства у больных с алкогольной зависимостью^A. Патологическое влечение к алкоголю. Психопатические расстройства, дисфорические проявления и негативизм в отношение лечения у больных опийной наркоманией^B. Постабстинентные нарушения при зависимости от психостимуляторов^B	20 мг. Максимальная доза – 80 мг
Циталопрам	Комбинированная терапия алкогольной зависимости и наркомании^B. Алкогольная депрессия с тревогой, обсессивными и ипохондрическими расстройствами^B	20 мг. Максимальная доза – 40 мг
Эсциталопрам	См. Циталопрам	20 мг. Максимальная доза – 40 мг
Адеметионин	Легкая и умеренная депрессия при алкогольной зависимости^B.	400-1600 мг. Средняя суточная доза 800-1600 мг
Венлафаксин	Депрессия у больных с алкогольной зависимостью и наркоманией^B	75-225-375 мг. Средняя суточная доза 75-225 мг
Дулоксетин	Депрессия у больных с алкогольной зависимостью и наркоманией^B	60-120 мг в день

4.2.8.Нейролептики.

Влечение к ПАВ в структуре АС бывает выражено довольно интенсивно. При наличии показаний при обострениях патологического влечения к ПАВ применяются антипсихотики. Среди них предпочтительны те, которые в относительно меньшей мере вызывают побочные экстрапирамидные эффекты. Используемые в наркологической практике приведены в таблице 12.

Основные показания к назначению антипсихотиков в наркологической практике:

Выраженное влечение к психоактивному веществу. В зависимости от преобладания в клинической картине проявлений того или иного компонента влечения, выбирается и антипсихотический препарат. Они используются для купирования выраженных идеаторных расстройств; напряженности аффекта; психопатоподобных (поведенческих) расстройств; психомоторного возбуждения в структуре актуализации синдрома патологического влечения.
Купирование опийного абстинентного синдрома (ОАС).
Некоторые неотложные состояния (психозы и пр.)

Общие противопоказания к назначению антипсихотиков:

наркотическая или алкогольная интоксикация тяжелой степени. При интоксикации психостимуляторами и галлюциногенами, при психомоторном возбуждении, сопровождающемся галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, необходимо оценить показатель «вред-польза»;
любой вид сопора и комы;
тяжелые заболевания печени и почек;
нарушения функции органов кроветворения;
сердечно-сосудистая и легочная недостаточность;
прогрессирующие системные заболевания головного и спинного мозга;
лихорадочные состояния;
антипсихотики с холинолитической активностью противопоказаны при закрытоугольной глаукоме и аденоме предстательной железы (Малин Д.И., 2000).

Таблица 14

Рекомендуемые к использованию в наркологической практике антипсихотики

Лекарственное средство	Показания^{степень доказательности}	Дозы и применение
Алимемазин	Невротические, неврозоподобные и психопатоподобные состояния, тревожно-депрессивное состояние у больных алкогольной зависимостью^A и наркоманией^B. У больных АЗ с целью купирования нарушений сна^A	5-80 мг, 5-10мг – снотворная доза; 60-80 мг – анксиолитическая доза
Галоперидол	Алкогольные психозы,в т.ч. токсические^A.Психозы, вызванные психостимуляторами (амфетамины, кокаин)^B.Болевой синдром при ОАС^B. Аггравационные и сверхценные (в т.ч. ипохондрические) образования при алкогольной зависимости и наркомании^B.	1,5–20 мг
Галоперидола деканоат	Поддерживающая противорецидивная терапия при алкогольной зависимости и наркомании^B	25-75 мг 1 раз в 4 недели
Дроперидол	Алкогольный делирий^B	2,5-5 мг
Зуклопентиксол	Состояние тревоги, ипохондические и другие сверхценные образования, раздражительность, конфликтность, патологические влечения и аддиктивные тенденции в поведении, развивающиеся в структуре постабстинентных расстройств у больных наркоманией^B	25-100 мг внутрь 50–150 мг в/м
Зуклопентиксола деканоат	Поддерживающая противорецидивная терапия при наркоманиях^B.	200-400 мг в/м 1 раз в 4 недели
Кветиапин	Алкогольные психозы, в т.ч. токсические^B.Психозы, вызванные психостимуляторами (амфетамины, кокаин)^B. Психопатоподобная симптоматика у больных с опийной наркоманией и полинаркоманией^B.	50-600 мг
Клозапин	Купирование психомоторного возбуждения^A, аффективной напряженности, снижения агрессии и асоциальных тенденций у больных с наркоманией^B. Стойкие нарушения сна у зависимых от опиоидов лиц^B.	12,5 – 100 мг средняя суточная доза
Левомепромазин	Алкогольные психозы^B. Абстинентные и диссомнические расстройства у больных с опиоидной зависимостью^B. Психозы, вызванные психостимуляторами^B	25-100 мг
Перициазин	Психопатоподобные состояния, повышенная раздражительность, конфликтность, враждебность и агрессия при алкогольной зависимости и наркомании^B	3-30 мг
Перфеназин	Алкогольные психозы^B.Абстинентные и диссомнические расстройства у больных с опиоидной зависимостью^B	4-16 мг
Промазин	Алкогольные психозы^B	25-100 мг
Рисперидон	Психопатоподобная симптоматика у больных с опийной наркоманией и полинаркоманией^B. Острые и хронические психозы, связанные с приемом кокаина и амфетаминовов^B	2-4 мг
Сульпирид	Алкогольная зависимость и наркомания, сопровождающиеся вялостью, заторможенностью, анергией, аффективными расстройствами^B. Явления психофизической угнетенности у больных со злоупотреблением психостимуляторами^B. При явлениях аггравации в поведении у больных с наркоманией. В качестве поддерживающей терапиипри алкогольной зависимости^B.	100-600 мг
Тиаприд	Психомоторное возбуждение и вегетативные нарушения при алкогольном психозеA, абстинентный синдром у больных с алкогольной и опийной зависимостьюA. Дисфорические и поведенческие расстройства (с импульсивностью и агрессивностью) у больных наркоманиейA. Длительный прием в противорецидивных программах терапии наркомании.	100-800 мг
Тиоридазин	Психические, эмоциональные расстройства, сопровождающиеся страхом, напряжением, возбуждением у больных алкогольной зависимостью и наркоманией^B. У больных опийной наркоманией с целью купирования конфликтности и агрессии, дисфорических расстройств^B. Отдаленные этапы лечения кокаинизма^B.	50-150 мг
Трифлуоперазин	Патологические мотивации, кататимные образования и установочные формы поведения у больных наркоманией^B. Депрессивные и адинамические расстройства в структуре отсроченных постабстинентных нарушений^B. Купирование алкогольных и токсических психозов, в т.ч. вызванных амфетаминами и кокаином^B. Аддиктивные нарушения на фоне эндогенных психических заболеваний, например вторичной алкогольной зависимости^B	5-15 мг
Хлорпромазин	Алкогольные психозы^A. Патологическое алкогольное опьянение^B.Абстинентные и диссомнические расстройства у больных с опиоидной зависимостью^A	25-150 мг
Хлорпротиксен	Алкогольные психозы^B. Аффективная напряженность у больных с алкогольной зависимостью и наркоманией^B.Длительный прием в противорецидивных программах терапии алкогольной зависимости и наркомании^B.	15-150 мг
Флупентиксол	Алкогольные психозы^B. Аффективная напряженность, тревога у больных с алкогольной зависимостью и наркоманией^B.	3-150 мг

Тиоридазин (сонапакс) обладает избирательной антипсихотической активностью и адресуется в основном к состояниям тревоги, страха, выраженной напряженности. Его психотропная активность направлена не столько на тяжелые психотические состояния, сколько на разнообразные психопатологические проявления более легкого регистра. Эффективен при наличии психогенных, реактивных состояний, вызванных часто встречающимися в жизни больных алкоголизмом, особенно женщин, психотравмирующими обстоятельствами. В клинике наркоманий он используется для снятия дисфорических расстройств и коррекции поведения больных.

В случае выраженности у больных тревоги, возбуждения, ипохондрических расстройств, истеричности, эмоциональной расторможенности, нарушений поведения, препаратом выбора может быть перициазин (неулептил).

Для коррекции разнообразных нарушений поведения больных, купирования раздражительности, дисфории рекомендуется также зуклопентиксол (клопиксол), чьи побочные действия менее выражены, чем у других нейролептических средств, применяемых в наркологии.

Эффективным является применение сульпирида (эглонил), который сочетает в себе свойства как нейролептических, так и тимоаналептических средств. Считается, что у эглонила преобладает активирующее действие, поэтому вначале его использовали преимущественно при апатических депрессивных состояниях, главным образом при эфедрон-первитиновом абстинентном синдроме. В дальнейшем оказалось, что эглонил весьма эффективен и при опиатной зависимости. Он оказывает как антидепрессивное действие, так и способствует купированию дисфорических расстройств в тех случаях, когда они не сопровождаются выраженным психомоторным возбуждением. Кроме того, эглонил в известной мере способствует подавлению патологического влечения к наркотикам. Хотя считается, что препарат почти не вызывает нейролептических расстройств, в ряде случаев у больных с зависимостью от опиатов может наблюдаться нейролептический синдром при назначении даже не очень высоких доз.

Следует сказать, что большинство наркологических больных переносят терапию нейролептическими препаратами сравнительно хорошо. Кроме того, широкое внедрение в клиническую практику атипичных антипсихотиков позволяет в значительной степени сократить количество и выраженность побочных эффектов и избежать осложнений. Чаще всего, побочные эффекты нейролептической терапии исчерпываются преходящей ригидностью мышц, невыраженным тремором, сухостью во рту.

Требования к назначению антипсихотических препаратов:

наличие определенных, диагностически подтвержденных признаков патологического влечения;
динамическое наблюдение симптоматики влечения с «маневрированием» дозами препаратов (повышение, понижение, прекращение);
применение при возникновении побочных экстрапирамидных эффектов соответствующей терапии, в том числе, корректоров;
учет противопоказаний (признаки органической недостаточности головного мозга);
контроль над состоянием крови;
недопустимость хронического или профилактического (без видимой терапевтической «мишени») лечения неопределенной длительности.

4.2.9.Нормотимические средства.

Наиболее распространённые препараты нормотимического действия — соли лития, малые антиконвульсанты (производные карбамазепина и вальпроевой кислоты).

Основная цель применения — купирование синдрома патологического влечения. В алкогольном АС показания к применению антиконвульсантов сужены. Их назначение оправдано только лишь в тех случаях, когда есть симптоматическая эпилепсия и риск развития эпиприпадков высок. Во всех других случаях терапевтического действия транквилизаторов бывает достаточно для предупреждения развития эпилептических припадков.

Противопоказания:

Нормотимики противопоказаны при нарушении сердечной проводимости, поражении почек, печени, заболеваниях крови и костного мозга, водно-электролитных нарушениях, при глаукоме. С осторожностью следует назначать при простатите, больным, склонным к аллергическим реакциям.

Каталог: uploads -> files -> 2014-11
2014-11 -> Клинические рекомендации
2014-11 -> Острый панкреатит
2014-11 -> 1 Фибрилляция и трепетание предсердий
2014-11 -> Врожденная дисфункция коры надпочечников
2014-11 -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей
2014-11 -> ««Лекарственные препараты из свежего растительного сырья, новогаленовые, лекарственные препараты индивидуальных веществ из растительного сырья, органопрепараты»
2014-11 -> Острый инфаркт миокарда с подъемом

Скачать 0.62 Mb.

Поделитесь с Вашими друзьями:

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14