Фармакоэкономические исследования при инфекциях нижних дыхательных путей

Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, г. Шымкент, Казахстан

В данной статье представлен литературный обзор, посвященный фармакоэкономическим исследованиям в области лечения заболеваний дыхательных путей. По данным обзора, основным критерием, который определяет выбор антибиотика, является соотношение стоимости и эффективности препарата. Авторы анализируют особенности расчета стоимости лечения в зависимости от режимов введения препарата. Рекомендуется проводить фармакоэкономическую оценку режима лечения инфекций нижних дыхательных путей на основе анализа эффективности затрат (CEA) и анализа полезности затрат (CUA). Затраты на лечение подразделяются на прямые и (медицинские и немедицинские) и косвенные. Дальнейшие фармакоэкономические исследования в Казахстане позволят на научной основе определить наиболее эффективные и выгодные схемы лечения в пульмонологии.

В настоящее время фармакоэкономических исследований, посвященных лечению заболеваний нижних дыхательных путей (ЗНДП), в Казахстане немного. Большинство из них посвящены внебольничной пневмонии. Пневмония, как и другие заболевания нижних дыхательных путей, являются основным показанием к назначению антибиотиков. Доля антибактериальных препаратов в структуре всех выписываемых средств составляет от 3% до 25% [1], а расходы стационаров на антибактериальные препараты – 50-60% [3,4]. Антибиотики относятся к наиболее дорогостоящим лекарствам. Затраты на антибактериальные препараты весьма значительны, что определяет актуальность изучения эффективных схем лечения, отличающихся экономической рентабельностью. По оценкам специалистов, в 20% случаев антибактериальная терапия оказывается безуспешной, что требует замены антибиотика (порой количество заменяемых средств более пяти) [5]. Нерациональное применение антибиотиков приводит к удорожанию лечения за счет его коррекции при неэффективности, как правило, более дорогим препаратом, повторных визитов к врачу, дополнительно назначаемых обследований, увеличения длительности лечения и затрат на выплаты по листкам нетрудоспособности. Нельзя забывать и о лечении побочных эффектов антибиотикотерапии как источнике дополнительных расходов [5,6]. Одной из точек приложения фармакоэкономического анализа является обоснование экономической целесообразности применения тех или иных групп антибактериальных препаратов по результатам уже проведенных ранее рандомизированных клинических испытаний.

Важным показателем, который может повлиять на выбор антибиотика, является «стоимость/эффективность». Многие исследователи [6] предлагают рассчитывать две его разновидности – базовый и интегральный индексы. Значение первого заключается в том, что он позволяет произвести скрининговую оценку экономической эффективности любого антибиотика при данной патологии еще до начала лечения. В его числителе располагают стоимость лекарственного лечения, в знаменателе – процент успешного лечения. Этот индекс позволяет ориентировочно установить наиболее привлекательные по эффективности и стоимости антибиотики. Интегральный же индекс учитывает еще и затраты на проведение курса повторной антибиотикотерапии, ликвидацию побочных эффектов, т.е. все дополнительные затраты на медикаментозное лечение, а также расходы на госпитализацию. Интегральный показатель важен для оценки экономической эффективности антибиотиков в конкретном исследовании. Таким образом, базовый и интегральный показатели по-разному расставляют предпочтения в рациональном выборе антимикробной терапии.

Экспериментальное проспективное фармакоэкономическое исследование подразумевает активное вмешательство в лечебно-диагностический процесс (внесение изменений и дополнений в обычную традиционную схему лечения). Этот более сложный путь поиска эффективных и экономически выгодных лечебных программ практически не встречается при оценке терапии ЗНДП. Экономические показатели антибактериальной терапии стали привлекать к себе пристальное внимание относительно недавно, что вызвано неуклонным ростом расходов на здравоохранение, его недостаточным финансированием, самостоятельным планированием хозяйственной деятельности лечебными учреждениями, увеличением количества антибиотиков на рынке. Фармакоэкономический анализ рациональной антибиотикотерапии целесообразно проводить с использованием препаратов, произведенных и апробированных в соответствии с международными стандартами.

Но подобные исследования, проведенные в других странах, свидетельствуют о том, что новые антибиотики обладают наиболее адекватным соотношением «стоимость/эффективность» и с учетом отдаленных последствий [7, 8]. Более сложный путь фармакоэкономических исследований – анализ решений как способ математического моделирования клинических ситуаций, который состоит в разделении на блоки сложных процессов для последующего анализа каждого блока, с построением так называемого «дерева решений». С целью выполнения экономической оценки производится расчет ожидаемых расходов по каждому блоку [9]. Данный метод фармакоэкономического анализа имеет ряд преимуществ: прогнозирование предполагаемых затрат и последствий с расчетом промежуточных результатов, что особенно важно в условиях недостаточного финансирования здравоохранения.

При фармакоэкономической оценке схем лечения инфекций нижних дыхательных путей (пневмонии, бронхиты) используются в основном два метода: анализ эффективности затрат (cost effective-ness analysis – CEA) [10] и анализ минимизации стоимости (cost utility analysis – CUA) [2]. Наиболее часто употребляемым является анализ эффективности затрат. Анализ минимизации стоимости используется, как правило, при сравнении экономической эффективности антибиотиков одной группы. Затраты, используемые в фармакоэкономическом анализе ЗНДП, как и при других патологиях, традиционно подразделяются на прямые (медицинские и немедицинские) и косвенные (непрямые). Решение о применении тех или иных типов затрат принимается исследователями в зависимости от ряда факторов. Затраты, связанные с выполнением лечебных программ, могут существенно отличаться в зависимости от региона, категории лечебного учреждения, стоимости предоставляемых услуг. В различных работах объем учитываемых затрат варьирует – от стоимости только лекарственных препаратов [11] до практически полного учета стоимости всех компонентов – прямых и косвенных, а также нематериальных потерь [12, 13]. Очень важно указывать, какие расходы включены в анализ затратной эффективности, чтобы правильно интерпретировать его результат.

В качестве критериев оценки клинической эффективности терапии ЗНДП наиболее часто используются следующие показатели: частота повторных госпитализаций, частота развития осложнений, исчезновение симптомов, смертность; в единичных работах – восстановление трудоспособности, качество жизни, процент эрадикации возбудителя [13, 14]. Высокая частота применения парентеральных антибактериальных препаратов при амбулаторном лечении (до 30%) скорее всего отражает дань традиции эпохи начала антибактериальной терапии, когда было недостаточно эффективных антибиотиков для приема внутрь. В настоящее время при нетяжелых формах пневмонии доказана высокая эффективность пероральных препаратов [15]. Использование парентерального пути введения неоправданно увеличивает стоимость лечения, обусловливает риск возникновения постинъекционных осложнений, что приводит не только к удорожанию стоимости лечения, но и к дополнительным страданиям пациентов. Доказана экономическая эффективность на фоне высокой клинической эффективности пероральных препаратов при легком течении заболевания [16, 17]. Высокая стоимость антибактериальных средств требует поиска новых, более эффективных подходов к их применению. Одним из них является ступенчатая терапия (step-down therapy,follow-ontherapy), основная идея которой заключается в сокращении длительности парентерального введения препарата, что может привести к значительному уменьшению стоимости лечения, сокращению срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Фармакоэкономические исследования доказывают, что ступенчатая терапия способна сократить затраты больных и расходы лечебных учреждений [18]. Экономические исследования проводятся для сравнения эффективности не только различных схем лечения, а также оригинальных (инновационных) препаратов и их генерический копий, которые всегда дешевле оригинального средства [19]. Использование антибиотиков-генериков способно сократить расходы за счет разницы в стоимости между ними и инновационными антибактериальными препаратами, однако привыборе генерического антибиотика следует быть уверенным в его соответствии стандартам по содержанию активного вещества, показателю биодоступности и концентрации вредных примесей[20].

Еще недавно в нашей стране основополагающим принципом лечения любой пневмонии была обязательная госпитализация. После появления в клинической практике антибактериальных препаратов с целенаправленным спектром действия, улучшенными фармакокинетическими свойствами, достигающих терапевтические концентрации в легочной ткани при пероральном приеме, происходит постепенная переориентация тактики лечения этого заболевания в сторону амбулаторного звена [21]. Немаловажна и экономическая подоплека такой переориентации, так как госпитализация значительно удорожает лечение.

1. 
   Белобородова Н.В., Полухина Г.М.// Педиатрия. – 1998. – № 1. – С. 49-54.
   
2. 
   Ефременкова О.В., Шмат С.С., Селевина Т.Г. и др.// Проблемы стандартизации в здравоохранении: Тез. докл. 2-го Всероссийского конгресса «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия». – 2000. – № 4 – С. 98.
   
3. 
   Карпов О.И.// Пульмонология. – 2000. – № 2. – С. 50-56.
   
4. 
   Омельяновский В.В., Попова Ю.Н., Пронина С.А.// Тез. докл. 10-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. – СПб., 2000. – С. 216.
   
5. 
   Попова Ю.Н, Омельяновский В.В.// Проблемы стандартизации в здравоохранении: Тезисы докладов 11-го Всероссийского конгресса «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия». – 2000. – № 4. – С. 108.
   
6. 
   Петров В.И., Фисенко В.И., Герасимов В.Б. и др.// Проблемы стандартизации в здравоохранении: Тез. докл. 1-го Всероссийского конгресса «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия». – 2000. – № 1. – С. 134.12
   
7. 
   Раков А.Л., Синопальников А.И., Сиротко И.И. и др.// Военно-медицинский журнал. – 2000. – № 12. – С. 22-25.
   
8. 
   Рачина С.А., Страчунский Л.С.// Проблемы стандартизации в здравоохранении: Тезисы докладов 1-го Всероссийского конгресса «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия». – 2000. – № 1. – С. 106-107.
   
9. 
   Синопальников А.И.// Новые Санкт-Петербург. врачеб. ведомости. – 1999. – № 3. – С. 16-23.
   
10. 
    Страчунский Л.С., Розенсон О.Л. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. – М.: Бордес, 2002.
    
11. 
    Турусина Т.А. Фармакоэкономическое обоснование рациональной антибиотикотерапии внебольничных пневмоний: Методические рекомендации. – М., 2000.
    
12. 
    Чучалин А.Г.// Медицинская газета. – 2000. – № 48. – С. 8-9. 19. Яковлев В.П.// Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – № 4. – С. 31-34.
    
13. 
    Baldwin D. R., Macfarlane J.T.// Infectious Diseases. – London: HacourtPublishers Ltd, 1999. – P. 27.1-27.10.
    
14. 
    Barlett J.G.// Ann. Intern. Med. – 1998. – Vol. 129. – P. 464-471.
    
15. 
    Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L.A., Thomas M.F.// Clin. Inf. Dis. – 1998. – Vol. 26. – P. 811-838.
    
16. 
    Fink M.P., Snydman D.R., Niederman M.S. et al. // J. Antimicrob. Chemother. – 1993. – Vol. 37. – P. 1065-1072.
    
17. 
    Gleason P.P., Kapoor W.N. et al.// JAMA. – 1997. – Vol. 278. – P. 32-39.
    
18. 
    Gotfried M.N., Killan A.S.// Clinical Drug Investigaqtion. – 1997. – Vol. 14. – P. 1.
    
19. 
    Miller A., Hancock F.// Abstracts of the 7th ECCMID. – Vienna, Austria, 1995. – P. 128.
    
20. 
    Quintiliani R., Nightingale C., Crowe H. et al.// Rev. Inf. Dis. – 1991. Vol. 13. – P. 770-777.
    
21. 
    Ramirez J., Ahkee S.// Abstracts of the 3rd ICMAS. –Lisаbon, Porugal, 1996. P. 83. 29. Tasch R., Melvor A.// Pharmacoehid. Drugs Safety. – 1995. – No. 4. P. 506.