Факторы риска и типология расстройств адаптации у жителей камчатского региона 14. 00. 18 «Психиатрия»

14.00.18 – «Психиатрия»

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Маховская Татьяна Григорьевна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

Защита состоится _________ 2008 года на заседании диссертационного совета Д208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (117419, Москва, ул. Донская, д. 43, корп. 5). Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « ____» _________ 2007 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева Р.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В России, как и во всем мире, отмечается рост психогенно обусловленных пограничных психических расстройств. Их распространенность колеблется по данным различных исследований, от 113 до 210 случаев на 1000 населения (Александровский Ю.А., 1993; Чуркин А.А., 1995; Сёмке В.Я., 1994; Карвасарский Б.Д., 1994 и др.). В этой связи актуальным становится изучение влияния психосоциальных факторов на психическое здоровье.

В последние годы на Камчатке, как и в России в целом, изменилась структура стрессовых факторов, которые способствуют возникновению непсихотических психических расстройств, причем наибольший удельный вес несут факторы, связанные с социально-экономической, социо-культурной и социально-политической перестройкой в регионе, экономическая специализация и географическая отдалённость от центра вносят свою специфику в изучаемый предмет. В Камчатском области действует большое количество психосоциальных стрессоров, связанных с коренным изменением социально-политической и экономической структуры общества. Угроза увольнения, безработица, угроза терроризма, преступность, жесткая конкуренция в условиях рыночных отношений, при сохранении зависимости и отдалённости от федерального центра, близость военно-морской базы с наличием ядерного вооружения, высокая сейсмичность и другие экопатогенные факторы, которые повышают уровень тревожности населения и способны провоцировать развитие психических расстройств.

Дальнейшее изучение структуры стрессовых факторов, которым подвергаются лица с расстройством адаптации, необходимо для планирования психопрофилактики, лечения и реабилитации лиц, страдающих данным нарушением. Среди личностных особенностей, значительный интерес представляет исследование уровня тревожности, феномена алекситимии у исследуемой группы населения, т.к. его выраженность в группе больных с расстройствами адаптации остается недостаточно изученной. Все вышеизложенное определяет актуальность проведенного нами исследования.

Цель исследования: определить клинико-психопатологическую структуру расстройств адаптации у жителей Камчатского региона, в зависимости от характера психотравмирующих факторов и личностно-типологических особенностей больных, и на этой основе разработать дифференцированные подходы к их терапии и реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить характер стрессоров, влияющих на развитие расстройств адаптации у жителей Камчатского региона.

2. Выявить особенности клинической картины и разработать типологию расстройств адаптации у жителей Камчатского региона.

3. Изучить влияние личностно-типологических особенностей у пациентов Камчатского региона с расстройствами адаптации на специфические клинические проявления.

4. Исследовать особенности клинической трансформации расстройств адаптации у жителей Камчатского региона в другие виды психической патологии.

5. Разработать комплексную программу диагностики, профилактики и реабилитации жителей Камчатского региона с расстройствами адаптации.

1. Риск возникновения расстройства адаптации возрастает при одновременном воздействии нескольких стрессовых факторов.

2. Особенности клинической картины при расстройствах адаптации зависят от индивидуально-типологических особенностей пациента.

3. В ситуации хронического напряжения условий проживания, расстройства адаптации у жителей Камчатки могут трансформироваться в более серьёзные психические расстройства.

4. Основа разработанной программы терапии и реабилитации больных с расстройствами адаптации: интенсивность и краткосрочность психотерапевтического воздействия с акцентом на групповые методы работы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Хабаровских краевых и Камчатских областных научно-практических конференциях и обществах психиатров, психотерапевтов, неврологов (Хабаровск, Петропавловск-Камчатский, 2005–2007гг.); V Международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2005); Втором Национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2006); III Дальневосточном региональном Конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2006); Первой Дальневосточной международной конференции «Психосоматика в современном мире» (Хабаровск, 2006); XIV Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2007).

Внедрение. Результаты диссертационной работы используются в практической работе ряда лечебно-профилактических учреждений Дальневосточного региона, а также в качестве методических материалов для обучения практических врачей на кафедре психиатрии и неврологии Факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов и студентов кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета.

Личное участие автора. Автором лично было проведено исследование 130 человек c расстройством адаптации. В ходе сбора материала для диссертационной работы Гореликовым И.В. были освоены различные методики исследования оценки состояния и постановки психиатрического диагноза, обработки полученных данных. Автор лично принимал участие в написании научных трудов и этим внёс свой авторский вклад в работу. Обосновал и применил программы терапии расстройств адаптации в условиях Камчатского региона.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных трудов, в том числе 2 в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста (155 страниц – основной текст, 25 страниц – указатель цитированной литературы); состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя цитированной литературы (317 наименования, из них 208 отечественных и 109 зарубежных). Цифровой материал представлен в 18 таблицах и 7 рисунках.

Материалы и методы исследования.

Объектом исследования послужили 56 пациентов с расстройством адаптации, обследованных в учреждениях здравоохранения Корякского автономного округа, и 74 пациента, обследованных в медико-психологическом центре «Хелс» г. Петропавловска-Камчатского, всего 130 человек, из них 87 мужчин (66,9%) и 43 женщины (33,1%). Все больные были обследованы лично.

Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический. Он включал клиническое интервью, изучение историй болезней пациентов, получение объективных анамнестических сведений от лечебного персонала и родственников. Клиническое интервью являлось основным инструментом получения информации для клинической оценки состояния и постановки психиатрического диагноза. При определении нозологической принадлежности использовались диагностические критерии рубрики F43.2 – расстройства адаптации, представленной в МКБ-10.

Таблица 1. Поло-возрастная структура обследованных пациентов

Пол и возрастные группы	Абс.	%
Количество женщин	43	33,1
Количество мужчин	87	66,9
до 20 лет	1	0,8
20 – 23 года	10	7,7
24 – 33 года	39	30,0
34 – 50 лет	48	36,9
51 – 65 лет	25	19,2
66 – 80 лет	7	5,4
всего	130	100,0

Данные клинико-диагностического обследования дополняли результаты экспериментально-психологического исследования, которое включало: шкалу самооценки депрессии Занга, шкалу самооценки тревоги Шихана, опросник на выявление вегетативных изменений для оценки степени выраженности симптомов депрессии, тревоги, вегетативных нарушений и с целью объективизации контроля за лечением, разработанный Вейном А.М. (1996). Для определения индивидуально-типологических базовых свойств личности использовался опросник на выявление индивидуально-типологических свойств, разработанный Собчик Л.Н. (1998). Для определения предпочитаемых лицами с расстройствами адаптации копинг-стратегий и их влияния на формирование расстройств адаптации использовался тест «индикатор стратегии преодоления» (Amerkhan J.H. (1990). В качестве методов объективной оценки психического статуса также использовались шкалы Гамильтона для оценки депрессии и тревоги. Кроме того, в соответствии с целями и задачами исследования, использовались инструменты для количественной оценки выраженности алекситимии и личностной тревожности – Торонтская алекситимическая шкала и шкала самооценки Спилбергера-Ханина.

В процессе статистической обработки полученных материалов, нами использовались: методы описательной статистики (расчет средней, ее среднего квадратичного отклонения и стандартной ошибки, а также статистической значимости различий средней и ее ошибки по критерию Стьюдента для абсолютных и относительных величин, процентное соотношение); для выявления связей между различными социальными факторами, состоянием здоровья и т.д. рассчитывались коэффициенты корреляции по методу Пирсона; тест Колмогорова-Смирнова для проверки наличия нормального распределения. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета SPSS-12.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Одним из основных диагностических критериев расстройств адаптации является утверждение, что симптомы являются реакцией на явный психосоциальный стресс, не достигающий чрезвычайного размаха (или множественные стрессы). Нами выделены несколько основных психосоциальных стрессоров, характерных для условий жизни населения Камчатской области (таблица 2).

Проблемы в межличностных отношениях были наиболее значимым психосоциальным стрессором – 24,62 %. Чаще всего эти отношения касались близких членов семьи, значимыми были также отношения в коллективе. Проблемы в профессионально-трудовой сфере обычно включали безработицу, угрозу сокращения, трудности отношений с руководителем или коллективом, адаптацию к новому месту работы, вынужденно напряженный график работы. В структуре стрессовых факторов эти стрессогены составили 21,54%.

Психосоциальным стрессорам ситуации утраты были подвержены 13,08 % обследованных. Чаще всего это потеря жилья, крупной суммы денег. Для ситуаций утрат большое значение имел фактор внезапности, неожиданности. Острота ситуации и страх перед будущим обуславливали значительную клиническую выраженность симптомов психических нарушений.

Таблица 2. Структура психосоциальных стрессоров у обследованных лиц

Характер стресса	% n=130	ТAS	HDRS	HARS	Реактивная тревожность	Личностная тревожность
Межличностные отношения	24,62	72,45 ±12,56	9,31 ±3,6	13,14 ±1,83	52,93 ±1,64	57,26 ±4,67
Профессиональные проблемы	21,54	70,23 ±10,53	8,22 ±3,4	11,14 ±2,81	51,76 ±9,74	58,27 ±7,95
Ситуация утраты	13,08	74,55 ±9,48	15,36 ±4,3	15,11 ±1,23	54,92 ±9,68	56,27 ±6,93
Изменение стереотипа жизни	11,54	71,55 ±13,41	9,32 ±2,1	9,14 ±3,71	49,81 ±5,35	57,27 ±2,95
Жилищные проблемы	10,00	69,54 ±12,43	10,22 ±5,4	8,25 ±2,73	47,81 ±8,63	57,26 ±4,95
Травма или болезнь	6,15	72,33 ±11,55	14,29 ±2,3	10,14 ±2,83	46,31 ±6,56	58,16 ±4,93
Внутриличностные конфликты	4,62	74,22 ±11,29	8,31 ±1,4	8,14 ±2,73	47,42 ±1,43	56,14 ±1,23
Изменение стимуляции	2,31	72,33 ±12,47	9,12 ±2,7	9,24 ±1,83	47,31 ±7,63	57,27 ±7,95
Доступность медицинской помощи	1,54	73,51 ±9,51	8,39 ±3,4	8,34 ±2,81	46,821 ±6,34	58,33 ±7,65
Криминальные проблемы	0,77	71,21 ±13,22	8,32 ±3,4	9,12 ±1,83	46,71 ±8,34	57,73 ±6,45
Граждан.-правовые судебные дела	1.54	70,28 ±10,71	8,33 ±1,3	9,13 ±3,43	47,51 ±8,39	58,17 ±6,91
Выход на пенсию	1.54	71,39 ±11,27	8,52 ±7,2	9,11 ±3,83	48,91 ±4,64	57,26 ±6,93
Техногенная опасность	0,77	69,35 ±10,38	9,39 ±2,87	8,11 ±3,81	46,91 ±4,44	58,04 ±7,45
Всего	100,00	_	_	_	_	_
Социальный стресс отсутствет	_	62,5 ±7,01	7,03 ±1,32	7,65 ±2,23	40,1 ±12,4	56,6 ±8,56

Изменение стереотипа жизни оказалось значимым для 11,54% обследованных. В эту же группу были включены психотравмирующие ситуации, которые могли повлечь за собой угрозу социальному статусу человека, престижу семьи. Жилищные проблемы, неудовлетворенность семейно-бытовой ситуацией и бытовые проблемы (проживание в общежитии, в ветхом жилье, в сейсмоопасной зоне, материальные затруднения и невозможность обеспечить свою семью, проблемы с трудоустройством), испытывали 10,0 % исследуемых лиц. В 6,15 % случаев психотравмирующим фактором было наличие травмы, хронического заболевания.

Внутриличностные конфликты явились причиной нарушения приспособления в 4,62% случаев. Наиболее характерными из них являются конфликты между потребностями независимости и зависимости, расхождением между уровнем притязаний и отсутствием возможностей, конфликт между стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями социального окружения.

Установлено, что расстройства адаптации (РА) развивались в среднем через 2,7+-1,3 месяца после появления установленного личностно значимого провоцирующего стрессового воздействия. Длительность расстройства к моменту проведения исследования превышала установленную в классификациях и составляла от 3,5 до 20 месяцев на момент обследования.

Во всех случаях длительность расстройства, длившегося более 6 месяцев (более 60,0 % случаев), определялась последствиями первичного события или новыми наслаивающимися факторами. Частота ведущих клинических проявлений у больных с расстройствами адаптации представлена в таблице 3.

Тревожные нарушения отмечались в 47,0 % случаев у обследованных больных и характеризовались опасениями, направленными в будущее, беспокойством, чувством напряженности или неспособности расслабиться, нервозностью, ощущением внутренней дрожи или «дискомфорта». Встречавшиеся при этом нарушения сна характеризовались трудностями засыпания с настойчивыми мыслями, связанными с психотравмирующей ситуацией, тревожными раздумьями о будущем, частыми пробуждениями среди ночи с навязчивыми размышлениями о предстоящих на следующий день делах. Проявления тревоги, в целом, были средней степени выраженности, неспецифичными, зависимыми от текущих событий и не определяли клинической картины, свойственной другому расстройству.

Ипохондрическая настроенность, встречавшаяся в 14,0 % случаев, характеризовалась озабоченностью своим соматическим состоянием при отсутствии соматической патологии, без сверхценных или бредовых построений.

Для всех больных с расстройствами адаптации характерно было наличие неуверенности в себе и собственных силах, склонность переносить ответственность за свое положение на других лиц, больные были пассивны в достижении конкретных целей, если их выполнение зависело от них самих. Для всех больных было свойственно снижение продуктивности в повседневных делах. Социальная дезадаптация проявлялась в неспособности найти работу или долго удерживаться на ней (в случае работы не по специальности), потере социальных контактов и отсутствии стремления к ним, погруженности в прошлое и нежелании направлять адекватные усилия на приспособление в новых жизненных условиях.

Выявленные в процессе исследования типы расстройств адаптации были разделены в достаточной степени условно и определялись преобладанием или наибольшим значением в клинической картине расстройства тех или иных симптомов и поведенческих реакций (таблица 5).

Таблица 5. Распределение больных по вариантам расстройств адаптации

Вариант расстройств адаптации с депрессивными проявлениями характеризовался, прежде всего, пониженным фоном настроения до субдепрессивного или депрессивного уровня, с элементами депрессивной оценки себя, окружающего и перспективы. В клинической картине имели место также вялость, симптомы раздражительной слабости, апатия, безынициативность, пассивность.

Вариант расстройств адаптации со смешанными тревожно-депрессивными проявлениями устанавливался при наличии необходимых критериев для расстройства адаптации и наличии в клинической картине тревожных и не достигающих выраженной глубины депрессивных нарушений. Особенностью клинического проявления тревожных расстройств в этом случае являлась констелляция симптомов психической и соматической тревоги. У многих больных наряду с этим наблюдались разнообразные соматовегетативные нарушения. Нарушения сна характеризовались в основном длительным периодом засыпания, когда больные не могли «переключиться» с неприятных и тревожных мыслей, частыми пробуждениями среди ночи. В целом в клинической картине встречалось не более 4-5 описанных симптомов, не формировавших определенных синдромальных структур. Реагирование этих больных, в отличие от больных с депрессивными проявлениями расстройств адаптации, можно было отнести к более гиперстеничному типу.

Вариант расстройства адаптации с нарушениями поведения устанавливался при наличии в клинической картине дезадаптирующего или асоциального поведения, нарушений повседневного функционирования, социальной дезадаптации, четкой взаимосвязи указанных проявлений по времени с фактором миграции или пост миграционных последствий и отсутствии таких проявлений в выраженной форме в прошлом. Выявляемые расстройства поведения характеризовались чрезмерной раздражительностью, вплоть до агрессивности, нетерпимостью ко всему происходящему. В этой группе был характерен низкий порог разрядки агрессии и раздражительности, обвинения окружающих, импульсивность. Больные отличались высокой мотивацией и малопродуктивной активностью. Снижение повседневного функционирования проявлялось в неспособности к направленной продуктивной деятельности. В целом, такой вариант расстройств адаптации являлся деструктивно-дезадаптирующей реакцией больных на изменившиеся условия жизни, замещающей адекватное приспособление к ним.

Анализ факторов, влиявших на возникновение расстройств адаптации, выраженность проявлений показал, что во всех случаях расстройство развивалось после определенного события, череды событий или продолжительной психотравмирующей ситуации. Наиболее значимые корреляции социально-демографических показателей представлены в таблице 6.

Таблица 6. Корреляции социально-демографических показателей и

выраженности клинических проявлений.

признак	Депрессивные проявления по шкале Занга	Тревожные проявления по шкале Шихана	Выраженность вегетативных проявлений
Пол (женский)	0,27 *	0,31*	-
Отсутствие детей	-0,41**	-0,65**	-0,43**
Семья (одинокие)	-0,27*	-0,61**	-0,42**
Отсутствие собственного жилья	0,43**	-	0,41**
Отсутствие работы	0,31*	-	0,61**

• 
  - значение Р<0,05; ** - значение Р<0,005
  

Завершая клиническую характеристику наблюдавшихся расстройств адаптации у жителей Камчатки, следует отметить неспецифичность наблюдаемых проявлений, их временную и причинную связь с психотравмирующими событиями, меняющими жизнь больных. Другой особенностью течения этих расстройств является склонность к затяжному течению, которое провоцируется неразрешимостью проблем в обозримом будущем. Отличительной особенностью расстройств адаптации у жителей Камчатки являлось также большое количество лиц с нарушениями поведения, доминирование депрессивной симптоматики, «соматизации» симптомов депрессии и тревоги.

Анализ данных на выявление индивидуально-типологических особенностей среди больных с расстройствами адаптации показал, что особенно высокими были показатели интроверсии, сензитивности, тревожности и лабильности. Одновременно отмечено повышение таких показателей как ригидность и интроверсия, социальная пассивность и индивидуализм, что характерно для пациентов всех изучаемых групп. Из промежуточных характеристик наименее выражены были социальная активность и лидерство, располагающиеся между слабо выраженными на общем фоне показателями экстраверсии и спонтанности (менее 5 баллов). Выраженные промежуточные характеристики конформности и зависимости (показатели основных октант равно повышены), определяли поведение, направленное на избегание конфликта или уход от решения проблемы и поиск щадящей социальной ниши. Средний показатель агрессии во всех группах, включая средний показатель по общей группе, размещался в пределах гармонично развитой личности. Однако он достигал уровня акцентуации в группе больных с нарушениями поведения, что, в сочетании с высоким уровнем ригидности в этой группе, проявлялось конфликтностью в поведении.

Наличие депрессивных проявлений было тесно взаимосвязано с высокими показателями тревожности, сензитивности и интроверсии. Степень тревожных проявлений определялась такими базовыми свойствами личности как акцентуированная тревожность, лабильность и сензитивность. На наличие и выраженность сомато-вегетативных симптомов оказывали влияние спонтанность, лабильность и тревожность. Высокие показатели агрессии, как ведущей личностной тенденции, были достоверно связаны с отсутствием или малой выраженностью депрессивных и вегетативных проявлений.

Из обследованных 130 пациентов с расстройством адаптации у 20,0 % наблюдались расстройства адаптации без перехода в другие формы расстройств, у 56,0 % отмечалась трансформация в аддиктивные формы поведения, в структуре которых отмечалось 52,0 % пациентов с алкогольной аддикцией и 4,0 % - с гемблингом.

Клиническая трансфомация расстройств адаптации в соматоформные расстройства отмечены в 7,0 % случаев: соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция, хроническое соматофомное болевое расстройство, другие соматоформные расстройства, кодирующихся в рубрике F45.8, а также недифференцированное соматоформное расстройство.

В общей структуре соматоформных расстройств соматизированных расстройств оказалось 20,0 %; ипохондрических расстройств - 33,3 %; соматоформных вегетативных дисфункций - 26,7 %; хронического соматоформного болевого расстройства - 6,7 %; других соматоформных расстройств - 13,3 %.

Диагностика клинических вариантов трансформаций расстройств адаптации в соматоформную вегетативную дисфункцию, позволяет уточнить системную локализацию вегетоневротических нарушений.

Переход расстройств адаптации в невротические расстройства встречался в 17,0 % всех случаев расстройств адаптации, из этого числа тревожно-фобические расстройства составили 44,5 %; другие тревожные расстройства - 22,2 %; обсессивно-компульсивные расстройства - 33,3 %. В свою очередь агорафобия при всех тревожно-фобических расстройств наблюдалась в 25,0 % случаев; социофобия - в 50,0 %; специфические (изолированные) фобии - в 25,0 % случаев. Среди других тревожных расстройств по 50,0 % составили паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) и генерализованное тревожное расстройство.

Анализ предпочтения различных стратегий преодоления больными с различными типами расстройств адаптации показал достоверно более частый выбор стратегии «избегания» в группе с депрессивными проявлениями по сравнению с группой со смешанными тревожно-депрессивными проявлениями и группой с нарушениями поведения. Также более частым оказалось предпочтение этой стратегии больными с депрессивными нарушениями по сравнению с группой здоровых лиц в популяции.

Женщины чаще использовали для достижения своих целей стратегию, направленную на решение проблемы, а мужчины предпочитали стратегию избегания. Как стратегия преодоления, избегание и уход от проблем, чаще наблюдалось у одиноких, не имеющих семьи людей.

Предпочтение тех или иных стратегий преодоления стрессовых ситуаций было связано с такими индивидуально-личностными свойствами как сензитивность, тревожность, экстраверсия и спонтанность в большей мере, чем с другими базовыми характеристиками личности. Значимые корреляции с социально-демографическими показателями разрозненны и не могут объяснить модели выбора копинг-стратегии. Взаимосвязи клинических проявлений и предпочитаемых стратегий достаточно значимы, чтобы утверждать, что наибольшее предпочтение стратегии «избегания» свойственно больным с расстройствами адаптации с депрессивными проявлениями.

Комплексная программа терапии расстройств адаптации у жителей Камчатской области была разработана в проведенном исследовании и основывалась на знании особенностей клинических проявлений расстройств адаптации, выявленных индивидуально-типологических свойств больных, предпочитаемых ими стратегий совладания с кризисными ситуациями.

Основной целью программы терапии и реабилитации расстройств адаптации у жителей Камчатской области являлось улучшение самоощущения пациентов, что достигалось уменьшением частоты и выраженности психических симптомов, снижением интенсивности негативных эмоций, изменением отношения к существующему страданию или жизненной ситуации. Наряду с этим, важным являлось формирование осознания своей цельности и личностной значимости.

Конечной целью терапии расстройств адаптации предполагалось начало процесса реадаптации в новых жизненных условиях, что достигалось увеличением способности больных использовать собственные ресурсы, повышением мотивации к активной деятельности, выбором продуктивных стратегий преодоления стрессовых ситуаций.

Разработанная программа имела ряд особенностей, которые определялись не только поставленными целями терапии, но и условиями проведения лечебных мероприятий. К таким особенностям можно отнести: необходимость использования методов краткосрочной терапии; предпочтительное использование групповых методов работы; интенсивность психотерапевтической программы.

Для достижения уменьшения выраженности и частоты клинических проявлений расстройств адаптации также применялись психофармакологические препараты.

В разработанной программе могут быть выделены «методы первого и второго порядков», то есть основные и вспомогательные психотерапевтические методы. К методам первого порядка относилась поддерживающая терапия, являвшаяся методологической основой программы. Методы второго порядка представляли собой психотерапевтические техники и методики, обеспечивающие реализацию конкретных тактических задач и поставленных целей, в том числе: 1) методы, направленные на уменьшение и подавление симптомов и на изменение отношения к ним (рациональная терапия, телесно-ориентированные методики, суггестивные, медитативные, аутосуггестивные, дыхательные упражнения, психофармакотерапия); 2) методы, направленные на поиск ресурсов личности, ее возможностей, поиск новых решений, дальнейшее осознавание патологических психологических защит и непродуктивных копинг-стратегий (психодрама, ролевые игры, гипнотические трансовые ресурсные методики, приемы терапии нового решения).

Проведение программы терапии расстройств адаптации проходило в три этапа, на каждом из которых ставились конкретные задачи и использовались наиболее адекватные их выполнению методы.

Наибольшая эффективность лечения была достигнута в группе пациентов с расстройствами адаптации со смешанными тревожно-депрессивными проявлениями. В этой группе отмечалось полное выздоровление в 65,2 % случаев, а клиническое улучшение у 34,8 % больных, случаев отсутствия терапевтической динамики не наблюдалось. Следующей по эффективности проведенного лечения являлась группа с депрессивными проявлениями расстройств адаптации – доля выздоровевших составила 39,1 %. Наименее благоприятными в плане терапевтического прогноза являются расстройства адаптации с нарушениями поведения, среди которых выздоровление отмечалось лишь в 15,0 % случаев, а доля пациентов без существенной динамики составляла 35,0 %. В целом, в группе с расстройствами адаптации выздоровление отмечалось в 40,9 %, клиническое улучшение – в 46,9 %, в 12,2 % всех случаев состояние осталось без изменений. Существенное влияние на динамику клинического улучшения оказывали такие индивидуально-типологические свойства личности как спонтанность, агрессивность и ригидность. Эти преморбидные личностные свойства, определявшие развитие расстройств адаптации с нарушениями поведения, ухудшали вероятностный клинический прогноз течения этого варианта расстройства.

1. Для жителей Камчатского региона с расстройством адаптации характерны стрессоры, связанные с современной социальной ситуацией, частая сочетаемость социальных стрессоров с проблемами, связанными с ближайшим окружением, многообразие одновременно действующих стрессоров. Пациенты с расстройством адаптации, испытывающие воздействие современных социальных стрессоров, отличались статистически достоверно (р < 0,01) более высоким, в сравнении с нормой, значением уровня алекситимии по ТAS: 69-82, по шкале Гамильтона показатель тревоги достигал 37, депрессии - 25. По шкале Спилбергера-Ханина показатели реактивной и личностной тревожности значительно превышали норму.

2. Особенностями клинической картины расстройств адаптации у жителей Камчатского региона являются: взаимосвязь начала заболевания с четко идентифицируемым стрессовым фактором, отсутствие оформленных законченных форм типичных психопатологических синдромов, неспецифичность выявляемых психических нарушений, тенденция к затяжному течению при продолжающемся воздействии психотравмирующей ситуации, наличие полиморфных соматовегетативных симптомов, нарушение социальной адаптации.

3. Наиболее частыми клиническими проявлениями у жителей Камчатского региона с расстройствами адаптации были соматовегетативные (97,0 % всех выявленных случаев с расстройствами адаптации), депрессивные (67,6 %) и тревожные (47,0 %) нарушения. Реже встречались нарушения поведения (менее 30,0 % всех случаев). В соответствии с преобладанием и значимостью в клинической картине отдельных психопатологических расстройств были выделены клинические варианты расстройств адаптации: 1) с депрессивными проявлениями – 33,8 %; 2) со смешанными тревожно-депрес-сивными проявлениями – 33,8 %; 3) с нарушениями поведения – 32,4% всех случаев.

4. Исследование индивидуально-типологических свойств жителей Камчатской области с расстройствами адаптации в 97,0 % случаев показало наличие акцентуации или дезадаптирующие свойства по одной или нескольким основным осям базовых свойств личности. Больным с расстройствами адаптации в качестве дезадаптирующих и акцентуированных базовых тенденций были свойственны различные сочетания тревожности, сензитивности, ригидности, интроверсии и эмоциональной лабильности. Депрессивные проявления с высокой степенью достоверности (р < 0,005) были связаны с высокими показателями тревожности, сензитивности и интроверсии. Выраженность тревожных проявлений была связана с акцентуированной тревожностью, лабильностью и сензитивностью. На наличие и выраженность сомато-вегетативных симптомов оказывало влияние повышение показателей спонтанности, лабильности и тревожности. Высокие показатели агрессии, как ведущей личностной тенденции, были достоверно (р < 0,05) связаны с отсутствием или малой выраженностью депрессивных и вегетативных проявлений.

5. Из общего числа обследованных у 20,0% не наблюдался переход расстройств адаптации в другие формы психических расстройств, у 56,0% отмечалась трансформация в аддиктивные формы поведения, в структуре которых 52,0% составили пациенты с алкогольной аддикцией и 4,0% – с гемблингом. Клиническая трансформация расстройств адаптации в соматоформные расстройства отмечена в 7,0% случаев. Переход расстройств адаптации в невротические расстройства встречался в 17,0% всех случаев расстройств адаптации, из этого числа в тревожно-фобические расстройства – 44,5%; в другие тревожные расстройства – 22,2%; в обсессивно-компульсивные расстройства – 33,3%.

6. В ходе исследования была разработана и апробирована комплексная программа терапии и реабилитации больных с расстройствами адаптации. Ведущим методом в ней являлась психотерапия. Программа основывалась на выявленных в ходе исследования клинических особенностях проявлений расстройств адаптации, индивидуально-типологических свойствах больных, предпочитаемых ими стратегий совладания с кризисными ситуациями. Особенностями психотерапевтического воздействия разработанной программы являлись интенсивность, краткосрочность, предпочтение групповых методов работы. Положительная динамика наблюдалась у 87,8% всех больных, в том числе, выздоровление – у 40,9%, клиническое улучшение – у 46,9%. Наибольшая эффективность лечения отмечалась при расстройствах адаптации со смешанными тревожно-депрессивными проявлениями. Менее благоприятными в плане терапевтического прогноза являлись расстройства адаптации с нарушениями поведения (отсутствие динамики клинических проявлений наблюдалось в 35% случаев), что достоверно связано с наличием у таких больных базовых личностных свойств ригидности, спонтанности и агрессии на уровне дезадаптации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В силу трансформации расстройства адаптации в аддиктивные реализации, соматоформные и обсессивно-компульсивные расстройства, целесообразно оказание психиатрической и психотерапевтической помощи этим больным совместно с лечением расстройств адаптации, что будет способствовать лучшему редуцированию симптоматики.

2. Поскольку в возникновении расстройства адаптации немаловажную роль играют проблемы, связанные с ближайшим окружением, повышенная личностная тревожность, алекситимия, характерологические особенности приближающиеся к расстройствам личности, в целях предупреждения распространения психических расстройств, связанных со стрессом, целесообразно дальнейшее развитие служб и организаций, направленных на оказание психологической помощи семье и отдельным индивидам.

3. Необходимо дальнейшее развитие профессиональных контактов психиатров с врачами общего профиля, с целью взаимного сотрудничества в процессе оказания помощи при расстройствах адаптации. Актуально обучение врачей общесоматического профиля методам выявления, диагностики различных форм расстройств адаптации, определения потребности в медицинском вмешательстве, развитие более тесных контактов интернистов с психиатрическими службами.

4. Расстройства адаптации требуют как срочного медикаментозного вмешательства, так и последующей психотерапевтической помощи, независимо от формы нарушения приспособления. Фармакологическая интервенция имеет целью снижение уровня тревоги и эмоциональной напряженности у пациентов, находящихся в кризисной ситуации. При всех клинических вариантах нарушения приспособления общеукрепляющее медикаментозное лечение и применение адаптогенов также дает положительный эффект, воздействуя на организм как на единую систему. Психотерапия должна быть направлена на обучение приемам релаксации, а в дальнейшем выбор направления психотерапевтической помощи должен определяться клиническим вариантом расстройства адаптации.

5. При расстройстве адаптации с эмоциональными проявлениями требуется формирование адекватной самооценки, положительного отношения к будущему, формулирование жизненной цели, формирование мотивации преодоления болезненного состояния, основанное на стимуляции интереса к работе, вовлеченности в деятельность, познавательных интересов. Терапия расстройств адаптации с нарушением поведения требует больший акцент ставить на изменение отношения к проблеме, обучение конструктивным вариантам копинг-поведения, включение социальной поддержки. Наличие преимущественно физических жалоб в структуре расстройств адаптации предполагает направление усилий на разрешение внутриличностных проблем, коррекцию межличностных отношений, изменение отношения к болезни, повышение волевого потенциала в трудной ситуации.

1. Гореликов И.В. Клиническая трансформация нарушений адаптации в тревожные, обсессивно-компульсивные расстройства (региональный аспект) / Гореликов И.В., Маховская Т.Г. //Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе. Сборник научных трудов. – Хабаровск, 2006. – С.41- 43.

2. Гореликов И.В. Трансформации расстройств адаптации в некоторые другие формы психической патологии у жителей Камчатки / Гореликов И.В. //Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии, психотерапии и клинической психологии: сборник статей. – Казань: Медицина, 2006. – С.64 -70.

3. Гореликов И.В. Проявления социальной и трудовой дезадаптации при депрессивно – тревожных расстройствах / Гореликов И.В. // «Современные направления теоретических и прикладных исследований». Сборник научных трудов по материалам международной научно – практической конференции. – Одесса, 2007. – С.41 – 47.

4. Гореликов И.В. Депрессивные проявления при адаптационных расстройствах / Гореликов И.В. //Тюменский Медицинский Журнал. Рецензируемый научно – практический журнал. – Тюмень, 2007. - №1 – С.9 – 10.

5. Гореликов И.В. Лечение расстройств адаптации у населения Камчатки / Гореликов И.В. //XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. – Москва, 2007. - С. 482-483.