Детская стоматология

Приложение: типовая модель программы.

О.В.ШАРАПОВА

Приложение
УТВЕРЖДАЮ

Министр здравоохранения

Российской Федерации

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

30 декабря 2003 г.
МОДЕЛЬ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЫ

"ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ"
ВВЕДЕНИЕ
Высокая стоматологическая заболеваемость детского населения остается одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения.

Анализ стоматологической заболеваемости у детей в различных регионах России, по данным эпидемиологического обследования населения, проведенного в 1996-98 г. в соответствии с приказом Минздрава России N 181 от 06.05.96 г. показал, что 78% детей в возрасте 12 лет имеют пораженные кариесом постоянные зубы (интенсивность кариеса по индексу КПУ равна 2.91). В 15-летнем возрасте средняя распространенность кариеса достигает 88% (средняя величина КПУ-4,37). Более половины 15-летних подростков имеют признаки поражения тканей пародонта.

На сегодняшний день наблюдается аналогичная ситуация. По данным, представленным территориальными отделами здравоохранения (2002 г.), у детей старших возрастных групп распространенность кариеса постоянных зубов составляет в среднем 80-85%, а в отдельных регионах этот показатель приближается к 100%. Остаются высокими показатели распространенности воспалительных заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий (до 60% детей в возрасте до 14 лет и до 30% 15-17-летних подростков нуждаются в ортодонтическом лечении). Морфологические нарушения в зубочелюстно-лицевой области сочетаются с функциональными: нарушением носового дыхания - у 67% детей, глотания - у 61%, жевания - у 24%, речи - у 15%.

Ежегодно в РФ рождается 30000 детей с врожденными аномалиями лица, шеи и черепа. Кроме того, около 10000 детей приобретают их в результате травм и других заболеваний в процессе жизнедеятельности.

Частота врожденных пороков развития является важной характеристикой состояния здоровья населения. Смертность, связанная с пороками, занимает 2-5 место в структуре детской смертности.

Одними из наиболее частых остаются поражения черепно-лицевой области: 70% - это расщелины верхней губы и неба. Их популяционная частота составляет от 1:1000 до 1:460 новорожденных, т.е. около 2 на 1000. В Москве этот показатель - 1:700 в год.

В условиях высокой стоматологической заболеваемости детского населения особую актуальность имеет целенаправленное снижение уровня стоматологических заболеваний путем реализации комплексной программы (охватывающей вопросы организации и проведения профилактических мероприятий, лечение кариеса, его осложнений и воспалительных заболеваний пародонта, зубочелюстно-лицевых аномалий). Эти меры связаны, взаимообусловлены и составляют комплексность решения проблемы. Кроме того, они предусматривают совместную работу системы здравоохранения, народного образования и общественного питания.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ

РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ

и стоматологической помощи в регионе

1. Определение стоматологической заболеваемости детского населения:

Проведение эпидемиологического стоматологического обследования детей и подростков ключевых возрастных групп (3, 6, 12, 15, 18 лет) по критериям, рекомендованным ВОЗ, определение распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний (кариеса временных и постоянных зубов, воспалительных заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий и др.).

2. Сбор, обработка, анализ статистических данных, касающихся:

- демографической ситуации: количество детского населения (из них детей дошкольного возраста и школьников), процент ежегодного прироста населения, соотношение городского и сельского населения;

- количества детских учреждений (ДДУ, школ, детских домов, домов ребенка, интернатов);

- сети учреждений, оказывающих стоматологическую помощь детскому населению (количество детских стоматологических поликлиник, детских отделений и кабинетов в стоматологических поликлиниках общего профиля и детских поликлиниках общего профиля, стационарных стоматологических кабинетов в детских учреждениях);

- степени оснащения детских стоматологических учреждений необходимым оборудованием, инструментами, медикаментами;

- кадрового состава учреждений, оказывающих стоматологическую помощь детям и подросткам, укомплектованности врачами и средним медицинским персоналом.

3. Оценку состояния окружающей среды (содержание фторида в питьевой воде, климато-географические особенности, экологическая ситуация в регионе).

1. Свыше 80% детей 6 лет должны иметь интактные зубы, при этом среднее значение КПУ временных зубов не должно превышать 2,0.

2. У 12-летних детей средняя интенсивность кариеса по индексу КПУ не должна превышать 1,5. Среднее количество здоровых секстантов пародонта не должно быть менее 5,5.

3. У 15-летних подростков средняя величина индекса КПУ не должна превышать 2,3, при этом компонент "К" - (нелеченный кариес) должен быть ниже 0,5. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 5,0.

4. У 18-летних не должно быть зубов, удаленных по поводу кариеса и болезней пародонта.

Целью программы является снижение уровня стоматологической заболеваемости у детей и подростков, уменьшение количества осложнений.

Задачи программы (реальная величина снижения распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний) планируется с учетом ситуации в регионе: исходного уровня стоматологической заболеваемости детского населения ключевых возрастных групп, социально-экономических особенностей, факторов окружающей среды и др.
Материально-техническое обеспечение программы
Для обеспечения работы программы необходимы:

Помещения: стоматологические кабинеты, кабинеты гигиены и профилактики, оснащенные стоматологическими установками, инструментарием и расходными материалами для проведения лечебно-профилактических мероприятий в детских стоматологических поликлиниках, детских отделениях стоматологических поликлиник общего профиля и детских поликлиниках общего профиля, женских консультациях, детских дошкольных учреждениях, школах, а также комнаты гигиены в детских дошкольных учреждениях и школах.

Зуботехническая лаборатория должна состоять из следующих помещений с учетом вида выполняемой работы: моделировочная, гипсовочная, штамповочно-прессовочная, паяльно-сварочная и паковочная, отделочно-полировочная.

Детские специализированные стационары по челюстно-лицевой хирургии на базе ДКБ.

Для привлечения в детскую стоматологическую службу молодых кадров необходима модернизация стоматологического оборудования и внедрение новых технологий в сети детских стоматологических учреждений.

- медикаменты и материалы - потребность в медикаментах и материалах для проведения профилактики (фторлак, фторидсодержащие растворы, герметики и др.), лечении кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта (пломбировочные материалы, эндодонтические герметики, антисептические средства для обработки корневых каналов и слизистой оболочки рта, кератопластические препараты, анестетики, противомикробные, противовоспалительные, остеоинтегрируемые препараты и др.), современные оттискные и другие материалы определяются в ходе разработки программы для каждого конкретного региона, исходя из объема планируемого комплекса профилактических мероприятий и экономических возможностей. Следует отметить, что для полноценной реализации комплексных программ требуется дополнительное финансирование.

- средства гигиены полости рта - зубные щетки, зубные пасты и другие средства и предметы индивидуальной гигиены полости рта родители приобретают детям и подросткам после консультации со стоматологом или гигиенистом.

- информационные материалы по вопросам профилактики стоматологических заболеваний (памятки, буклеты, брошюры, стенды, выставки, плакаты, учебные кино-видеофильмы и др.) могут разрабатываться и изготавливаться оргметодотделами органов управления здравоохранением, с обязательным привлечением фирм-производителей средств гигиены полости рта.

Областная и районная администрация:

- утверждение программ профилактики и лечения стоматологических заболеваний для внедрения медицинскими и педагогическими учреждениями района;

- издание административных документов для внедрения программы;

- контроль выполнения программы.

Органы управления здравоохранением:

- разработка и внедрение программ профилактики и лечения;

- определение обязанностей лечебно-профилактических учреждений участвующих в программе;

- назначение ответственных за внедрение программы;

- издание инструкций и приказов по внедрению программы;

- обеспечение взаимодействия с органами управления образованием по реализации программы;

- контроль выполнения программы.

Органы управления образованием:

- обеспечение взаимодействия с органами управления здравоохранением по внедрению программы в школах и дошкольных учреждениях;

- определение обязанностей работников системы образования для реализации воспитания здорового образа жизни детей;

- издание инструкций и приказов по внедрению программы в ДДУ и школах;

- контроль выполнения программы в ДДУ и школах.

Санитарно-эпидемиологическая станция:

- контроль и оказание помощи в обеспечении рационального питания (нормирование сахара и др.) в организованных детских коллективах;

- контроль и оказание помощи в обеспечении правильного содержания средств профилактики и гигиены полости рта в организованных детских коллективах.

Женские консультации:

- стоматологическое просвещение беременных по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у детей;

- взаимодействие со стоматологическими поликлиниками по вопросу 100% охвата и полноценного стоматологического обслуживания беременных.

Детские поликлиники:

- стоматологическое просвещение родителей и работников детских учреждений по вопросам профилактики стоматологических заболеваний;

- координация и практическая помощь стоматологической службе в осуществлении программы профилактики в ДДУ и школах;

- контроль питания в отношении сладких продуктов в ДДУ и школах;

- организация работы стоматолога в комнатах здорового ребенка;

- контроль и содействие ежегодным посещениям стоматолога неорганизованными детьми.

Детские стоматологические поликлиники:

- планирование и обеспечение необходимыми средствами профилактики и лечения стоматологических заболеваний;

- проведение санации и диспансеризации детей со стоматологическими заболеваниями;

- обучение медицинского персонала и педагогов, участвующих в программе, методам стоматологического просвещения по вопросам профилактики стоматологических заболеваний;

- обучение воспитателей ДДУ методам чистки зубов у детей;

- практическое осуществление профессиональных профилактических мероприятий детям и подросткам согласно программе;

- плановая санация полости рта детей и подростков;

- контроль эффективности программы профилактики и лечения в целом и отдельных ее компонентов.

Стоматологические поликлиники:

- планирование и обеспечение необходимых средств профилактики;

- координация работы врачей-стоматологов женских консультаций;

- взаимодействие с женскими консультациями по вопросам 100% охвата беременных стоматологическим обслуживанием;

- проведение лечебно-профилактических мероприятий и стоматологическое просвещение беременных по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у детей.

Детские дошкольные учреждения:

- взаимодействие с педиатрической и стоматологической службами по вопросу внедрения профилактики;

- практическое обеспечение ежедневной чистки зубов детей;

- стоматологическое просвещение родителей по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у детей;

- обеспечение рекомендуемых норм рационального питания у детей.

Школы:

- обеспечение условий для проведения медицинским персоналом лечебно-профилактических мероприятий детям и подросткам согласно программе профилактики;

- проведение санации и диспансеризации детей и подростков со стоматологическими заболеваниями.
Источники финансирования
Бюджет, ОМС, возможна спонсорская помощь фирм-производителей стоматологической продукции и стоматологического просвещения. Доля каждого источника финансирования индивидуальна для конкретного региона.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Медицинская эффективность
Показателем, свидетельствующим об эффективности программы профилактики и лечения, является увеличение числа детей с интактным зубным рядом и не имеющих признаков поражения тканей пародонта. Кроме того, об эффективности программы можно судить по динамике показателей индексов интенсивности кариеса временных и постоянных зубов (кпу и КПУ), гигиенических индексов, изменению количества секстантов пародонта, имеющих признаки поражения, у детей ключевых возрастных групп. Окончательная оценка эффективности программы в популяции проводится через каждые 5 лет, промежуточная оценка позволяет при необходимости модифицировать программу для достижения максимального профилактического эффекта.
Экономическая эффективность
Зависит от объема планируемых профилактических мероприятий, индивидуальна для каждого региона.
Заключение
Настоящая комплексная программа "Детская стоматология" состоит из четырех разделов: I. Профилактика стоматологических заболеваний. II. Профилактика, лечение кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта. III. Ортодонтия. Диагностика, профилактика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий. IV. Профилактика и лечение хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. Программа включает в себя стратегию развития всех разделов стоматологии.

Обеспечение детской стоматологической службы оборудованием, инструментарием, материалами позволяет с максимальной эффективностью решить важную социально-медицинскую задачу - сохранить здоровье детей, поскольку общеизвестна связь массовых стоматологических заболеваний с общим состоянием ребенка. Максимально устранить страдание детей, связанное с острой зубной болью и необходимостью хирургического вмешательства, в том числе и стационарного. Резко снизить уровень психологических переживаний и страданий детей, обусловленных отсутствием у них болевых ощущений в результате использования надежных и щадящих методов лечения и современных, высокоэффективных материалов. При выполнении санации полости рта с использованием материалов и технологий, предусмотренных Программой во второй и последующие годы следует ожидать также прямой и опосредованный экономический эффект.

Прямая экономия будет обусловлена:

1. За счет современной технологии профилактики кариеса с применением герметиков и препаратов фтора на 2-ой год следует ожидать сокращение ежегодного прироста кариозных полостей на 50% по сравнению с фоновой величиной.

2. За счет повышения эффективности лечения уже образовавшихся кариозных полостей следует ожидать сокращения числа появления новых кариозных дефектов на 50%.

3. За счет стабилизации поверхностного кариеса и реминерализирующей терапии можно ожидать сокращения случаев среднего кариеса минимум на 30% от числа вновь образующихся кариозных полостей.

4. За счет использования новых высококачественных пломбировочных материалов нового поколения следует ожидать снижения удельного веса возникновения рецидивного кариеса у детей не менее чем на 10-15%.

В целом, уже после первого года реализации Программы на каждую 1000 детей снижается потребность в лечении 1300-1400 зубов, т.е., общая потребность в материалах в течение второго года реализации программы сократится не менее чем на 30% . К концу II года реализации Программы потребность в лечении сократится, в целом, еще на 20%.

Таким образом, только прямой экономический эффект от сокращения потребности в материально-технических средствах составит 50% по сравнению с начальным периодом.

Кроме того, при реализации Программы следует рассчитывать на опосредованный экономический эффект, который заключается в следующем:

1) Сокращение затрат времени врача-стоматолога на 30% в течение 2-го года и на 50% - в течение 3-го года действия Программы на оказание помощи детям.

2) Снижения веса некачественных ранее поставленных пломб у детей не менее чем на 20%.

Таким образом, только прямой экономический эффект от сокращения потребности в материально-технических средствах составит 50% по сравнению с начальным периодом.

Кроме того, при реализации Программы следует рассчитывать на опосредованный экономический эффект, который заключается в следующем:

1) Сокращение затрат времени врача-стоматолога на 30% в течение 2-го года и на 50% - в течение 3-го года действия Программы на оказание помощи детям.

2) Сокращение прямых трудопотерь родителей, обращающихся с детьми в лечебные стоматологические учреждения (кабинеты).

3) Устранение причин развития острых гнойных осложнений у детей позволит снизить затраты на хирургическое лечение, в том числе и в стационаре.

4) Эффективная санация полости рта у детей одновременно понижает общую заболеваемость в детском возрасте и трудопотери, вызванные необходимостью выдачи больничных листов по уходу за ребенком.

Опосредованным, но весьма важным следствием реализации Программы является безусловное снижение социального напряжения среди членов семьи, что, в свою очередь, благоприятно отразится и на эмоционально-психологическом климате дома и на работе.
Раздел I. ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Цель - снижение уровня стоматологической заболеваемости у детей и подростков, уменьшение количества осложнений.

Задачи: снижение распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний планируется с учетом ситуации в регионе (исходного уровня стоматологической заболеваемости детского населения ключевых возрастных групп, социально-экономических особенностей, факторов окружающей среды и др.).

Основные методы первичной профилактики стоматологических заболеваний:

- стоматологическое просвещение и гигиеническое воспитание населения, мотивация к ведению здорового образа жизни;

- обучение правилам гигиенического ухода за полостью рта;

- профессиональная гигиена полости рта;

- эндогенное использование фторидов (фторирование питьевой воды, пищевых продуктов (молока, соли), прием внутрь фторидсодержащих препаратов). Данные методы, которые используются на популяционном и групповом уровнях, могут быть внедрены в районах с низким (ниже половины оптимальной дозы) содержанием фторида в питьевой воде и высоким уровнем интенсивности кариеса у детей;

- местное применение фторидсодержащих и реминерализирующих препаратов (покрытие зубов фторлаком, полоскания фторидсодержащими растворами, использование фторидсодержащих зубных паст, реминерализирующих растворов). Эти методы используются на групповом и индивидуальном уровнях;

- герметизация фиссур зубов.

К методам вторичной профилактики относятся диспансеризация детского населения с целью выявления детей и подростков, имеющих стоматологические заболевания, и своевременное проведение санации полости рта для предупреждения осложнений.
Контингент
Программой профилактики охватываются дети в возрасте от 0 до 14 лет и подростки 15-17 лет, а также беременные женщины для антенатальной профилактики стоматологических заболеваний у детей (совместно со взрослой сетью).
ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ

1. Мотивация родителей к уходу за зубами детей сразу после их прорезывания (раздача памяток, брошюр и др.).

2. Обучение родителей рациональному уходу за полостью рта детей.

3. Рекомендации по ограничению в питании детей сахара до 20 г.

4. Осмотр полости рта детей 2 раза в год, индивидуальные рекомендации по уходу за зубами.

5. Эндогенное применение фторидсодержащих препаратов (по показаниям, начиная с 2-летнего возраста).

1. Стоматологическое просвещение.

2. Обучение воспитателей детских садов и родителей методам чистки зубов у детей.

3. Обучение гигиене полости рта детей с 3-х до 6 лет.

4. Местное применение реминерализирующих препаратов.

5. Герметизация фиссур первых постоянных моляров сразу после их прорезывания.

6. Эндогенное применение фторидсодержащих препаратов (по показаниям).

7. Санация полости рта с целью профилактики осложнений кариеса. Атравматическое пломбирование с использованием стеклоиономерных цементов.

8. Профилактика зубочелюстных аномалий, которая включает в себя миогимнастику, массаж альвеолярного отростка, наблюдение за сроками, парностью и симметричностью прорезывания временных зубов, по показаниям - пластику уздечки языка, устранение вредных привычек, при необходимости, избирательное пришлифовывание временных зубов, протезирование.
для детей от 6 до 14 лет

1. Систематическое стоматологическое просвещение родителей, учителей, детей о значении гигиены полости рта, вреде сладких продуктов для зубов, о необходимости лечения зубов на ранних стадиях заболевания.

2. Индивидуальное обучение методике чистки зубов.

3. Герметизация фиссур постоянных моляров.

4. Местное применение реминерализирующих препаратов.

5. Эндогенное применение фторидсодержащих препаратов (по показаниям).

6. Профессиональная гигиена полости рта.

7. Обеспечение информационными материалами стоматологических кабинетов школ.

8. Ограничение кариесогенных продуктов в школьном питании детей.

9. Санация полости рта с использованием современных пломбировочных материалов (стеклоиономерных цементов, композиционных материалов и др.).

10. Профилактика зубочелюстных аномалий: наблюдение за сроками, парностью и симметричностью прорезывания постоянных зубов, по показаниям - пластика уздечек губ, мелкого преддверия полости рта, устранение вредных привычек, при необходимости - избирательное пришлифовывание временных зубов, протезирование.
для подростков 15-17 лет

1. Контроль за гигиеническим состоянием полости рта и при необходимости инструктаж по чистке зубов и помощь в выборе средств гигиены полости рта.

2. Профессиональная гигиена полости рта.

3. Санация полости рта с использованием современных пломбировочных материалов.

4. Индивидуальные беседы на предмет выявления возможных факторов риска возникновения стоматологических заболеваний: избыточного употребления сладостей, неудовлетворительной гигиены полости рта.
ПЕРСОНАЛ, УЧАСТВУЮЩИЙ В ПРОГРАММЕ
В программе должны принимать участие врачи-стоматологи, средний медицинский персонал (гигиенисты стоматологические и медицинские сестры стоматологических кабинетов), работники акушерско-гинекологической и педиатрической служб, работники детских учреждений, родители.

Врач-стоматолог (руководитель программы) - осуществляет руководство программой, при необходимости обучает средний медицинский персонал.

Врач-стоматолог в женской консультации - проводит лечебно-профилактические мероприятия у беременных, дает рекомендации по уходу за полостью детей.

Врач-стоматолог детский - осуществляет плановую санацию полости рта детей, при отсутствии специально обученного среднего медицинского персонала осуществляет профилактические мероприятия.

Гигиенист стоматологический - проводит комплексные профилактические мероприятия, включая стоматологическое просвещение детей и их родителей, обучение правилам ухода за полостью рта, профессиональную гигиену полости рта, местное применение фторидсодержащих препаратов и реминерализирующих растворов; организует обучение работников детских учреждений, медицинского нестоматологического персонала методике проведения гигиенических процедур.

Медицинские сестры стоматологического кабинета - при отсутствии гигиениста после предварительного обучения могут выполнять некоторые профилактические мероприятия (стоматологическое просвещение, обучение правилам ухода за полостью рта).

Помимо этого, в программе должен быть задействован медицинский нестоматологический персонал:

- врачи акушеры-гинекологи женской консультации - при первом посещении направляют беременную к стоматологу, объясняют необходимость рационального ухода за полостью рта.

- врачи-педиатры и медицинские сестры детских поликлиник, ДДУ, школ - проводят санитарно-просветительскую работу с родителями (пропаганда грудного вскармливания, рекомендации по ограничению употребления сладких продуктов, меры по профилактике и устранению вредных привычек), контролируют плановые посещения детьми стоматолога, в детских дошкольных учреждениях контролируют обучение ребенка правильной чистке зубов и воспитание навыков ежедневного самостоятельного ухода за полостью рта.

Работники детских учреждений (воспитатели ДДУ, учителя школ, работники детских домов, домов ребенка, интернатов) - проводят контроль чистки зубов у детей, следят за рационом питания детей (ограничение употребление сладких продуктов), принимают меры по профилактике и устранению вредных привычек у детей.

Непременным условием эффективности любой программы профилактики является участие в ней родителей, которых следует обучить, чтобы они могли контролировать ежедневную чистку зубов у детей и участвовать в воспитании у них здоровых привычек.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Медицинская эффективность
Показателем, свидетельствующим об эффективности программы профилактики, является увеличение числа детей с интактным зубным рядом и не имеющих признаков поражения тканей пародонта. Кроме того, об эффективности программы можно судить по динамике показателей индексов интенсивности кариеса временных и постоянных зубов (кпу и КПУ), гигиенических индексов, изменению количества секстантов пародонта, имеющих признаки поражения, у детей ключевых возрастных групп. Окончательная оценка эффективности программы в популяции проводится через каждые 5 лет, промежуточная оценка позволяет при необходимости модифицировать программу для достижения максимального профилактического эффекта.
Экономическая эффективность
Зависит от объема планируемых профилактических мероприятий, индивидуальна для каждого региона. По опыту зарубежных стран, широкое внедрение профилактики позволяет сократить затраты на лечение стоматологических заболеваний в 5-6 раз.