«Аборт и его осложнения.» для специальности 060101

• 
  Ставрополь 2012г. Определение группы крови и резус фактора;
  
• 
  Исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С;
  
• 
  Свёртывающая система крови - по показаниям;
  
• 
  УЗИ органов малого таза;
  
• 
  Осмотр терапевтом.
  
• 
  При необходимости консультация других специалистов.
  

• 
  мини-аборты;
  
• 
  классический аборт;
  
• 
  прерывание беременности в поздние сроки.
  

Для производства мини-аборта используется также медикаментозный метод. Он основан на применении препаратов, влияющих на функцию желтого тела и сократительную активность матки, что приводит к прекращению беременности. В России разрешёно проводить медикаментозный аборт до 6 недель беременности. Срок беременности подтверждается с помощью трансвагинального УЗИ. После подписания письменного информированного согласия на проведение манипуляции женщина принимает в присутствии врача препарат. При комбинированном методе женщина посещает врача при каждом приёме лекарственного средства. Через 4 недели показано обследование женщины для подтверждения успешного прерывания беременности. При неэффективности (неполный аборт, прогрессирующая беременность) производится хирургический аборт.

1. 
   синтетические аналоги простагландинов (мизопростол) –«Миролют»;
   
2. 
   антипрогестины (мифепристон);
   
3. 
   цитостатики (метотрексат).
   

Побочные реакции; боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, сыпь. В назначении наркотических анальгетиков нуждались 53% женщин, получивших гемепрост в дозе 5мкг и 16% - в дозе 3мкг. Поэтому, если женщине гемепрост назначен в дозе более 3 мкг, показана её госпитализация. Монотерапия возможна, но лучше назначать в сочетании с мифепристоном, метатрексатом или тамоксифеном (по 20 мг 4 дня). Эффективность в этих случаях равна 92%.

ВОЗ рекомендует назначать мифепристон в сочетании с простагландинами. Мифепристон принимают однократно в дозе 600 мг внутрь (3 таблетки по 200 мг). Через 36 – 48 часов после приёма женщине назначают мизопростол в дозе 400 – 800 мкг. После приёма последнего женщина должна находиться под наблюдением врача 2 часа. Через 14 суток после применения мифепристона показан повторный осмотр. Эффективность метода 94 – 98%. Объём кровопотери 84 – 100 мл и возрастает с увеличением срока беременности.

Цитостатики подавляют деление клеток трофобласта, что приводит к отторжению плодного яйца. Сочетанное применение метотрексата с простагландинами – очень эффективный метод прерывания беременности. 25-50 мг метотрексата назначают внутрь. Через 3 – 7 суток назначают мизопростол по 800 мг вагинально. Эффективность прерывания беременности сроком до 8 недель 84 – 97%. Эффект может быть скорым (в течение 24 часов после назначения мизопростола) и отсроченным (более 24 часов). Средняя продолжительность кровянистых выделений 10 – 17 суток.

Осложнения: у 5% стоматиты, изъязвления полости рта, тошнота, рвота, диарея, катаральные явления (у 8 – 60%), выраженный болевой синдром (40 – 90%).

• 
  срок беременности больше разрешённого для данного метода;
  
• 
  подозрение на внематочную беременность;
  
• 
  хроническая надпочечниковая недостаточность;
  
• 
  длительная терапия глюкокортикоидами;
  
• 
  геморрагии и лечение антикоагулянтами;
  
• 
  почечная и печёночная недостаточность;
  
• 
  бронхиальная астма, хронические обструктивные болезни лёгких;
  
• 
  осложнённый сахарный диабет.
  

Существуют следующие основные методы прерывания беременности во втором триместре:

1) амниоинфузия гиперосмолярных растворов (в основном 10% раствор хлорида натрия, 20% раствора глюкозы);

2. 
   применение простагландинов (интраамниально, экстраамниально, парентерально, влагалищное);
   
3. 
   дилатация и эвакуация (до 16 недель);
   
4. 
   комбинированные методы;
   
5. 
   гистеротомия.
   

• 
  решение суда об ограничении или лишении родительских прав;
  
• 
  беременность после изнасилования;
  
• 
  срок лишения свободы в исправительных учреждениях;
  
• 
  мужа с инвалидностью 1 группы, а также умершего.
  

Подготовку шейки осуществляют с помощью препаратов цервипрост и препидил-гель. Используют также ламинарии среднего размера (0-8мм) в количестве от 1 до 4 в зависимости от проходимости цервикального канала. Тампоны ламинарии (гидрофильные расширители) – это сухие стебли морских водорослей длиной 5см, различного диаметра. Их вводят в цервикальный канал так, чтобы один конец тампона проник через внутренний зев, а другой остался во влагалище. Тампоны впитывают воду из выделений шейки матки и увеличивают диаметр цервикального канала в 3-5 раз в течение 4-12 часов. Большее расширение может быть получено повторным введением ламинарий через 12 часов после первого; при этом вводится столько тампонов, сколько вмещается в шейку матки.

Цервипрост и препидил-гель содержат простагландин Е2 (динопростон 0,5 мг) в силиконовом геле (2,5 мл). Их вводят интрацервикально однократно в дозе 2,5 мг за 12 часов до родовозбуждения. Для возбуждения сокращений матки применяют простин 15М – производное простагландина F2a или простагландины группы Е, которые можно вводить вагинально, внутри- или экстраамниально, внутримышечно. При установлении регулярной сократительной деятельности матки применяют спазмолитики и анальгетики, производят раннюю амниотомию, а после выкидыша под внутривенным наркозом - инструментальное обследование полости матки.

Инвазивный метод прерывания беременности поздних сроков осуществляется интраамниальным введением либо простагландинов группы Е и F2a, либо гиперосмолярных растворов (20% раствор натрия хлорида). Простагландины вводят однократно в дозе 40-50 мг. В течение 24 часов после их введения беременность прерывается в 75-90% случаев. Продолжительность выкидыша 18-25 часов. Если выкидыш не произошёл, через день интраамниальное введение простагландина F2a повторяют в той же дозе. По сравнению с интраамниальным введением гипертонического раствора хлорида натрия, при данном методе выкидыш происходит быстрее, попадание простагландина в ткани не вызывает некроза, не требуется эвакуация амниотической жидкости, препарат вводят в небольшом объёме (до 10 мл), не наблюдается кровотечений, обусловленных гипофибриногенемией.

Принцип интраамниального введения гипертонического раствора натрия хлорида заключается в замещении амниотической жидкости солевым раствором, после чего развивается сократительная активность матки и происходит выкидыш. Амниоцентез может выполняться: трансабдоминально, трансвагинально( через передний свод влагалища), трансцервикально. Вводить интраамниально 20% раствор хлорида натрия нужно медленно, в количестве на 30-50 мл меньше, чем эвакуировано вод. Схватки появляются через 17-21 час. Выкидыш происходит в пределах 24-36 часов.

Интраамниальное введение хлорида натрия противопоказано:

1. 
   у больных с тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями;
   
2. 
   с болезнями почек;
   
3. 
   при гипертензивных состояниях и гестозе беременных;
   
4. 
   при наличии рубца на матке после ранее перенесённой операции;
   
5. 
   при предлежании плаценты;
   
6. 
   при неразвивающейся беременности.
   

Самым тяжёлым осложнением является гиперосмолярная гипернатриемическая кома. Она может развиться при быстром введении раствора, дополнительном введении окситоцина, наличии исходной гипернатриемии. Больная внезапно, без видимой причины, теряет сознание. Сразу после введения раствора больные мечутся в постели, просят воды, затем наступает вялость, локальные судороги. Возможны такие осложнения, как отёк лёгких и мозга, внезапная остановка сердца.

• 
  гипотония матки с кровотечением;
  
• 
  неполное удаление плодного яйца после выскабливания;
  
• 
  перфорация матки;
  
• 
  разрыв шейки матки.
  

• 
  гематометра;
  
• 
  обострение ВЗВПО;
  
• 
  плацентарный полип.
  

• 
  воспалительные заболевания матки и придатков (14,6 и 19,2%);
  
• 
  нарушение менструального цикла (8 - 42,4%);
  
• 
  изоиммунизация при резус-несовместимости;
  
• 
  нарушение проходимости труб с развитием бесплодия или внематочной беременности;
  
• 
  повреждение и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, приводящих к нарушению имплантации и возникновению аномалий развития плода;
  
• 
  повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и цервикального канала, приводящие к ИЦН и невынашиванию беременности;
  
• 
  психогенные расстройства;
  
• 
  неблагоприятное влияние на функциональное состояние СС, эндокринной, нервной и других систем;
  
• 
  осложнённое течение последующей беременности: угроза прерывания и невынашивание беременности, развитие гестозов, риск кровотечения в родах, СРД, рождение маловесных детей;
  
• 
  повторные аборты – причина патологического течения климактерического периода;
  
• 
  увеличение риска дисгормональных заболеваний и рака молочных желёз у женщин с тремя и более абортами в анамнезе
  

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК.

Частота бесплодных браков в России колеблется в пределах от8 до 19%. Это серьёзная проблема для здравоохранения, общества и государства.

Распространению бесплодия во многом способствуют ИППП. Увеличение их частоты в последнее время обусловливает нарастающая тенденция к раннему началу половой жизни, сочетающаяся недостаточной информированностью, семейная неустроенность, трудовая миграция, вынуждающая супругов к длительному раздельному проживанию, а также частая смена половых партнёров. Предрасполагающим фактором, традиционно продолжают оставаться гинекологические заболевания (хронические воспалительные процессы придатков, матки, кисты яичников, миома матки, эндометриоз), последствия абортов и выкидышей, вредные привычки, а также бесконтрольное применение гормональных средств.

Сама по себе бурная урбанизация негативно влияет на фертильность, что связывают как с повышенными стрессовыми нагрузками, так и с неблагоприятными экологическими факторами. Хронический стресс одна из причин сбоя в работе гипоталамо-гипофизарной функции, приводящих к эндокринному бесплодию.

Всё чаще женщины стремятся заводить детей после 30 лет, что объясняется их желанием в достаточной степени утвердить свои социальные позиции как будущей мамы.

К социальным последствиям бесплодного брака относят:

• 
  Снижение социальной и трудовой активности наиболее работоспособной группы населения на фоне психологической неудовлетворённости из-за невозможности стать родителями.
  
• 
  Резкое повышение числа разводов, подрывающих в обществе институт семьи. Кстати число браков в 2006году составило 1млн 113,7тыс., разводов – 640,9тыс.
  
• 
  Усугубление демографической ситуации в стране в целом.
  

Вид занятия семинарско-практический.

1. 
   Организация занятия: приветствие, проверка посещаемости, готовности кабинета к занятию, оценка внешнего вида студентов.
   
2. 
   Изложение плана и методики занятия: преподаватель сообщает студентам план, цели, методику занятия, мотивирует студентов на работу в нужном направлении. С использованием мультимедийного обеспечения.
   
3. 
   Проверка готовности студентов к занятию:
   

Студентам предлагаются вопросы 4 уровня сложности:

выбрать из 4 вариантов ответов 1 правильный

4. 
   Демонстрационная часть:
   

• 
  Осмотр шейки матки в зеркалах.
  
• 
  Бимануальное исследование.
  
• 
  Ассистенция при выскабливании полости матки.
  
• 
  Взятие мазка на фант.
  

• осмотр шейки матки в зеркалах.

• Бимануальное исследование.

• Ассистенция при выскабливании полости матки.

• Взятие мазка из влагалища на флору.

5. 
   Самостоятельная работа студентов.
   

6. 
   Решение и разбор ситуационных задач по теме ( деловая игра смотри сценарий в приложении ).
   
7. 
   Прием отработанных манипуляций.
   

8. 
   Подведение итогов занятия,оценка работы студентов:
   

9.Домашнее задание: «Сексуально-трансмиссивные инфекции,половое воспитание подростков».