Не достаточно подтвержденные или потенциально изменяемые ФР (таблица 9)

Несмотря на не достаточную подтвержденность перечисленных в таблице № 3 ФР их необходимо учитывать в профилактике инсульта и модифицировать всеми имеющими средствами.

Инсульт часто порождает инсульт. В исследованиях показано, что риск рекуррентного МИ в 6 раз выше, чем риск первого инсульта. ТИА является часто первым предупреждающим признаком атеросклероза церебральных артерий и, соответственно, инсульта. 90- дневной риск инсульта после ТИА ≈10%, наибольший риск - в первую неделю (таблица 10 ). Например, вероятность инсульта достигает 95% за 7 дней у пациентов с показателем ≥5 баллов согласно шкале ABCD, изложенной в таблице 10.

Таблица 10. Шкала ABCD для идентификации пациентов с высоким ранним риском* инсульта, перенесших ТИА(18)

Параметр	Баллы
Возраст ≥60 лет	1
Систолическое АД≥140 ммHg и/или диастолическое АД ≥90 мм Hg	1
Клиническая картина Односторонняя слабость Расстройства речи без слабости Другие	2 1 0
Продолжительность симптомов (мин) ≥60 10-59 <10	2 1 0
* Развивающиеся в течение 7 дней после ТИА

В последние годы различия между ТИА и ишемическим инсультом стали менее важными, поскольку многие профилактические мероприятия применимы в обеих группах больных. У ТИА и ишемического инсульта - общий патогенетический механизм. Высокая вероятность раннего развития повторного инсульта у пациентов с первым инсультом или ТИА обусловливает необходимость немедленного начала вторичной профилактики.

Врачи первичного медицинского звена (участковые терапевты, врачи общей практики, кардиологи) ведут большинство пациентов до и после инсультом. Именно на них возлагается основная забота о предупреждении инсульта(15, 18).

1.Контроль факторов риска у всех больных ишемическим инсультом или ТИА

А.Артериальная гипертензия

Исчерпывающие научные данные подтверждают необходимость постоянного снижения АД для профилактики повторного ишемического инсульта. Подчеркивается необходимость гипотензивной терапии у пациентов, перенесших ишемический инсульт/ ТИА, независимо от того, есть или нет у них АГ в анамнезе. Для антигипертензивной терапии должны преимущественно использоваться диуретики или комбинация диуретиков с ингибиторами АПФ/БРА. Прием препаратов начинают после острого периода инсульта/ТИА. До сих пор нет соглашения в определение временных рамок и тактики применения гипотензивных средств в острый период. Тем не менее, в клинических руководствах рекомендуется подождать от 24 до 48 часов с назначением гипотензивной терапии, если АД не превышает 220/120 мм Hg. У больных с бо`льшими цифрами предлагается осторожно на 10-15% снизить АД при пристальном наблюдении за возможным появлением у пациента неврологических нарушений, связанных с снижением кровяного давления. Большинство клинических рекомендаций определяет для больных с ЦВЗ целевые цифры кровяного давления не ≥ 140/90 мм Hg. Рекомендуется снижать АД и у пациентов с АГ и у больных без АГ. У пациентов с СД большинство рекомендаций по профилактике инсульта относятся к предупреждению первого, а не рекуррентного инсульта. Важно, что АГ важнейший ФР, который должен агрессивным образом контролироваться у больных СД. Нормализация сахара крови снижает риск микрососудистых осложнений, но не риск инсульта. Целевое кровяное давления для больных СД < 130/80 мм Hg. Медикаментозные режимы лечения АГ у диабетиков включают, в первую очередь, иАПФ и БРА, поскольку они замедляют прогрессирование поражения почек у этих больных. Изменение образа жизни, способствующее снижению АД, должны использоваться как часть комплексной антигипертензивной терапии.

Диабет – очевидный ФР инсульта, в том числе рекуррентного. Пациентам с СД необходим более тщательный контроль АД и липидного обмена. Для постоянной нормализации АД походят все классы гипотензивных агентов, большинству больных необходимо назначение > 1 лекарственного препарата. Поскольку иАПФ и БРА обладают наиболее выраженным ренопротективными эффектами, они назначаются в качестве препаратов первого ряда. Нормализация уровня глюкозы крови снижает риск микрососудистых и, возможно, макрососудистых осложнении.

В сравнении с ССЗ, гиперхолестеринемия и гиперлипидемия относятся к недостаточно хорошо подтвержденным ФР инсульта. Однако, благодаря недавно проведенным клиническим испытаниям предположено, что развитие инсульта может быть замедлено при назначении статинов (симвастатина, правастатина) в группе больных одновременно страдающих ИБС. Снижение риска инсульта, возможно, связано не только со снижением уровня ХС, но и благодаря другим благоприятным эффектам статинов.

Больных, перенесшие ишемический инсульт/ ТИА с повышенным уровнем ХС, сопутствующей ИБС или атеросклерозом другой локализации необходимо вести, согласно Российским рекомендациям по коррекции нарушений липидного обмена(1). Рекомендации экспертов ВНОК включают изменение образа жизни (увеличение физической активности, снижение веса), диетические рекомендации (снижение потребления насыщенных жиров и холестерина) и медикаментозную терапию. Предпочтение отдано статинам. Определены целевые уровни “вредного” холестерина у больных с ИБС или атеросклерозом другой локализации – ХС ЛНП < 2,6 ммоль/л, для лиц очень высокого риска с множественными ФР < 1,80 моль/л. Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА, атеросклеротического генеза с нормальным уровнем ХС, без ИБС, без атеросклероза иной локализации рассматриваются как кандидаты для терапии статинами для снижения сосудистого риска. Больным, у которых развился ишемическим инсульт/ТИА с низким уровнем ХС ЛВП и не переносящим статины можно назначить никотиновую кислоту или фибраты.

Г.Курение

Имеются убедительные данные, что курение важный независимый ФР ишемического инсульта. Неблагоприятные эффекты курения отмечены во всех возрастных группах, у обоих полов и в различных этнических группах. Риск инсульта у курильщиков удваивается в сравнение с не курильщиками. Патологические изменения, вызванные курением, включают ухудшение гемодинамики и сосудистые стенозы. Повышенный риск инсульта, исчезает через 5 лет воздержания. Пассивное курение также повышает риск ССЗ, включая инсульт. Зависимость от табака трудно поддается терапии, тем не менее, медицинские работники должны советовать каждому пациенту с инсультом/ТИА прекратить курить. Эффективно помогают бросить курить – правильное информирование, никотин заместительная терапия, поведенческое консультирование. Дополнительную информацию о том, как лечить никотиновую зависимость, вы можете найти в руководстве (8) .

Связь употребления алкоголь и риска инсульта неоднозначна. Имеются убедительные данные, что хронический алкоголизм и злоупотребление (>5 доз или 75 мл/сутки этанола) является ФР всех типов инсульта. С другой стороны, известен защитный эффект малых (<15мл/сутки) и умеренных доз алкоголя (15-30мл/сутки).

Механизм снижения риска ишемического инсульта у лиц, употребляющих малые и умеренные дозы спиртного, может быть связан с увеличением ЛВП, подавлением агрегации тромбоцитов и снижением плазменной концентрации фибриногена. Повышение риска у сильно пьющих персон обусловлено алкоголь индуцированной гипертензией, гиперкоагуляцией, снижением мозгового кровотока и ФП.

Первостепенная задача вторичной профилактики инсульта прекращение или ограничение потребления алкоголя у сильно пьющих лиц. Можно рекомендовать легкое и умеренное потребление алкоголя не более 2 доз в сутки для мужчин и 1 дозы для не беременных женщин.

Установлено, что ожирение (ИМТ >30 кг/м²) является независимым ФР ССЗ и преждевременной смерти. Связь ожирения, возрастной прибавки в весе у взрослых и инсульта – комплексная. Ожирение сильно связано с некоторыми важнейшими ФР, включая АГ, СД и дислипидемию. Данные по специфическому влиянию и ожирения на инсульт варьируют. Некоторые исследования показывают, что скорее абдоминальное ожирение (ОТ для мужчин >102 см, женщин > 88 см), чем общее ожирение более тесным образом связано с риском инсульта.

В проведенных на настоящее время исследованиях не продемонстрировано, что снижение веса тела само по себе приводит к уменьшению частоты повторного инсульта. Однако, снижение массы тела значимо понижает АД, глюкозу крови натощак, липиды сыворотки крови и переносимость нагрузок. Поскольку ожирение - способствующий фактор других ФР, связанных с повторным инсультом, важно поощрять снижение массы тела и поддержание нормального веса. Диета, обогащенная фруктами и овощами (средиземноморская), может помочь контролировать вес, снизить риск инсульта, ИМ и смерти.

Таким образом, снижение веса необходимо рассматривать для всех с ишемическим инсультом или ТИА пациентов, имеющих избыточный вес. Рекомендуется достижение ИМТ от 18,5 до 24, 9 кг/м², ОТ - для мужчин <102 см, женщин < 88 см. Врачи должны способствовать снижению веса за счет назначения сбалансированной по калорийности диеты, физической активности и изменения пищевого поведения.

Имеется достаточно данных, что физическая активность благоприятным образом модифицирует ФР ССЗ, в том числе инсульта. Умеренная физическая активность мужчин и женщин снижает риск инсульта на 20 %, высокая активность - на 27%. Наиболее вероятным объяснением благоприятных эффектов физических нагрузок является тенденция к снижению АД и веса, усиление вазодилятации, улучшение толерантности к глюкозе и укрепление сердечно-сосудистой системы. Гиподинамия тормозит восстановительные процессы после инсульта. Задача врача определить безопасный режим нагрузок, позволяющий ему восстановить прежнюю активность, затем достичь достаточного уровня активности, чтобы предупредить рекуррентный инсульт. Используются и аэробные, и силовые нагрузки. Благоприятные эффекты физических тренировок продемонстрированы и у молодых, и у пожилых пациентов: улучшается подвижность, равновесие и выносливость. Для пациентов, способных заниматься физической активностью, - ежедневные 30 минутные занятия умеренной интенсивности уменьшают риск повторного инсульта. Для беспомощных больных рекомендуются лечебная физкультура под руководством врача.

Проведено несколько исследований у пациентов с ТИА/инсультом по сравнению хирургического лечения плюс медикаментозная терапия и только медикаментозную терапию. Эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) определенно установлена для больных с симптоматическим атеросклеротическим стенозом >70%.

КЭЭ рекомендуется для больных с перенесенным в течение последних 6 месяцев ишемическим инсультом/ТИА и гомолатеральным (с той же стороны) тяжелым стенозом (70-99%). Операции проводятся в хирургических отделениях, где показатель операционных осложнений <6% (инсульты и летальные исходы). У больных с недавним ишемическим инсультом/ТИА, но с умеренным гомолатеральным стенозом (50-69%) показания к КЭЭ связаны с рядом факторов: возраст, пол, сопутствующие заболевания и выраженность неврологических симптомов. Операция не проводится при стенозе <50%.

Если КЭЭ показана пациентам с ТИА или инсультом, ее предпочитают проводить в течение первых 2 недель не откладывая. Некоторым больным с симптоматическим тяжелым стенозом (>70%) в качестве альтернативы КЭЭ предлагается каротидная ангиопластика со стентированием в следующих ситуациях: стеноз находится в не доступном для хирургии месте, высокий риск оперативных осложнений, повторный стеноз.

У пациентов с симптоматическим стенозом внечерепных позвоночных артерий, у которых отмечены неврологические симптомы, несмотря на медикаментозную терапию (антитромбины, статины и лечение других ФР) может быть рассмотрена ангиопластика со стентированием

Пациенты с гемодинамически значимыми стенозами, у которых несмотря на медикаментозную терапию (антитромбины, статины) и устранению ФР отмечены симптомы ЦВЗ, должны рассматриваться в качестве кандидатов на эндоваскулярное вмешательство. Однако польза ангиопластики со стентированием окончательно не установлена, необходимы дальнейшие исследования.

Около 20% ишемического инсульта (у молодых пациентов - до 40%) связано с кардиогенной эмболией, обусловленной различными заболеваниями сердца,. В половине случаев кардиогенной эмболии у больных обнаруживается ФП, не связанная с поражением клапанов, в 1/4 случаев - поражение клапанов сердца, почти в 1/3 - пристеночный тромб левого желудочка. Внутриполостные тромбы выявляются у 1/3 больных с передним ИМ в первые 2 недели, а при обширном ИМ с вовлечением верхушки сердца еще чаще. Наличие ХСН также предрасполагает к формированию тромбов в полостях сердца, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) риск инсульта повышен в 2-3 раза. Всего с ХСН связано около 10% ишемического инсульта.

Часто сложно точно установить кардиогенный генез инсульта, выбор между антикоагулянтом и антиагрегантом может быть трудным. Однако, пациенты, перенесшие ишемический инсульт, и с высокой вероятностью кардиогенной эмболии должны в первую очередь получать антикоагулянты с целью профилактики рекуррентного инсульта.

А. Неклапапаные причины фибрилляции предсердий (2,5,7,10,12)

И постоянная ФП, и пароксизмальная ФП - строгие предсказатели первого и рекуррентного инсульта. К группе высокого риска относятся больные пожилого возраста, с недавно развившейся СН, имеющие АГ, с СД и ранее перенесенными тромбоэмболиями. О высоком риске свидетельствуют также данные ЭХОКС: дисфункция ЛЖ, размеры ЛП, кальцинация кольца митрального клапана и тромбы в полости ЛП. Многочисленные клинические испытания показали очевидный профилактический эффект варфарина в отношении тромбоэмболии, в сравнении с плацебо, у пациентов с ФП без поражения клапанов. Больным с постоянной или пароксизмальной (интермитирующей) ФП и перенесшим ишемический инсульт или ТИА, рекомендуется гипокоагуляция варфарином с достижением МНО 2,5 (размах 2.0-3.0). Оптимальное время назначения варфарина после ОНМК точно не определено. Экстренное использование антикоагулянтов (гепаринов) в остром периоде ОНМК - вопрос до сих пор нерешенный. Рекомендуются начинать длительную терапию антикоагулянтами в пределах 2 недель после ОНМК, а для больных с обширным инфарктом или высоким (не контролируемым) АД прием антикоагулянтов лучше отложить на более поздний срок. Если ишемический инсульт/ ТИА развиваются, несмотря на прием варфарина, увеличивать дозу препарата или добавлять антиагреганты не нужно, поскольку в обоих случаях увеличивается риск кровотечения. Узкие терапевтические границы варфарина и многочисленные пищевые и лекарственные взаимодействия препарата требуют частого определения МНО, регулирования дозы варфарина и ограничивают его использование.

Для пациентов, для которых по различным причинам невозможна антикоагулянтная терапия, рекомендуется аспирин 325 мг/сутки.

Б. Острый ИМ и пристеночный тромбоз левого желудочка

Инсульт и системные эмболии редки при обычном течении ИМ, но развиваются в 12% случаев ИМ, осложненном пристеночным тромбозом ЛЖ. Частота тромбоза выше при переднем, чем нижнем ИМ и достигает 20% у больных обширным передневерхушечным ИМ. Частота эмболии максимальна в период активного тромбообразования (в первые 1-3 месяца) и остается высокой у больных с СН или ФП. Тромбы (на ЭХОКС) могут определяться до 1 года у 1/3 перенесших ИМ, до 2 лет у 1/4, однако с ними связано относительно небольшое количество эмболий.

Пациентам с ишемическим инсультом/ТИА, вызванных ИМ и у которых инструментальными методами выявлен пристеночный тромб ЛЖ, рационально назначение (около 3 месяцев) варфарина( МНО 2.0-3.0). Больным с ИБС одновременно с антикоагулянтной терапией необходимо использовать аспирин (75-150 мг/день).

В. Кардиомиопатии

С ухудшением функции ЛЖ, снижается ударный объем, развивается относительный застой в ЛЖ, что в свою очередь, активизирует процессы свертывания крови и увеличивает риск тромбоэмболий. Частота инсульта у больных ишемической кардиомиопатией аналогична таковой у пациентов с дилатационной кардиомиопатией не ишемического генеза. Больным с дилатационной кардиомиопатией, перенесшим ишемический инсульт/ ТИА, необходимо назначить или варфарин (МНО 2.0-3.0), или антиагреганты.

Антитромботическая терапия может снизить, но не устранить вероятность инсульта или системной эмболии у пациентов с поражением клапанов сердца. Антикоагулянтная терапия особенно показана, когда эти состояния сочетаются с ФП.

Рецидивирующие эмболии отмечаются у 30-65% пациентов с ревматическим поражением митрального клапана и тромбоэмболиями в анамнезе. Большинство эмболий происходит в первый год. Митральная вальвулопластика не устраняет полностью риск тромбоэмболии. Длительная антикоагулянтаня терапия эффективно снижает риск тромбоэмболий. Рационально назначить варфарин (МНО 2.0-3.0) пациентам с ревматическим поражением митрального клапана с ФП или без ФП и перенесшим ишемический инсульт/ТИА. У аналогичных больных с повторной эмболией, несмотря на прием варфарина, допускается дополнительный прием аспирина в низких дозах.

Пролапс митрального клапана (ПМК) – самая распространенная разновидность патологии клапанов и в большинстве случаев безопасная для пациента. Однако имеются сообщения о тромбоэмболии у лиц с ПМК, у которых не были обнаружены другие источники эмболии. Поэтому лицам с ПМК, перенесшим ишемический инсульт/ТИА, рекомендуется постоянный прием антиагрегантов.

ККМК отмечается чаще у женщин, порой связана со значительной митральной регургитацией и является редкой причиной митрального стеноза. Такие больные предрасположены к эндокардиту, нарушениям проводимости, аритмиям, эмболиям и аортальному стенозу. Помимо тромбов, причиной инсульта могут послужить фиброкальцинированный материал. Таким образом, необходимо рассматривать необходимость терапии антикоагулянтами или антиагрегантами у больных с ККМК, у которых развился ишемический инсульт / ТИА.

Пациентам с клапанными протезами, перенесшими ишемический инсульт/ТИА рекомендуются пероральные антикоагулянты (целевое МНО 2,5-3,5). Больным с клапанными протезами, у которых развился ишемический инсульт или системная эмболия, несмотря на антикоагулянтную терапию, рационально добавить к лечению аспирин в дозе 75-100 мг/день.

Для снижения риска повторного некардиоэмболического ишемического инсульта рекомендуются антитромбоцитарные препараты, а не антикоагулянты. Известно 4 тромбоцитарных антиагреганта, эффективно уменьшающие риск повторного инсульта у пациентов с инсультом/ТИА: аспирин, тиклопидин, дипиридамол и клопидогрель. Пока нет достаточно убедительных данных для выработки окончательных рекомендаций, касающихся использования тиклопидина, дипиридамола и клопидогреля.

Аспирин, в сравнении с плацебо, на 15-25% снижает риск рекуррентного инсульта и является фундаментом вторичной профилактики инсульта. Препарат, назначенный в первые 48 часов заболевания, также снижает риск раннего повторного ишемического инсульта. Антиагрегационный эффект аспирина проявляется в первые часы приема. В клинических испытаниях и высокие (600-1200мг/день), и низкие дозы (30мг/день) препарата обладали сходной профилактической эффективностью. Анализ большого числа научных исследований, с участием > 200000 пациентов показал, что высокие дозы (500-1500мг/день) аспирина не эффективнее, чем средние (160-325 мг/день) или низкие дозы препарата и одновременно более гастротоксичны. Исходя из этого, для долговременной профилактики больным высокого риска рекомендован аспирин в дозе 30-150 мг/день. Больным с некомпенсированной АГ из-за повышенного риска кровотечений препарат лучше не назначать.

Использование для профилактики других антитромбоцитарных препаратов должно быть индивидуализировано с учетом профиля риска пациента, переносимости лекарств, стоимости/эффективности и других клинических характеристик. Рекомендовано назначить клопидогрель 75 мг/сутки пациенту, которому противопоказан и аспирин (непереносимость или аллергические реакции, язвенная болезнь желудка), и дипиридамол (головные боли). Клопидогрель вызывает меньше побочных эффектов, чем тиклопидин, но значительно дороже. Добавление клопидогреля к аспирину приводит к повышению его эффективности, но повышает риск кровотечений, поэтому всем рутинно не рекомендуется. Дипиридамол- ретард по 200 мг 3 раза в сутки можно использовать изолированно или в комбинации с аспирином. В случаях, когда ТИА/инсульт развиваются на фоне приема ацетилсалициловой кислоты, назначают комбинацию аспирин 25 мг 2раза в день и дипиридамол -ретард по 200мг 2 раза в день или аспирин - клопидогрель 75 мг/день. Варфарин не рекомендуется для профилактики повторного некардиогенного ишемического инсульта.

Выводы. Для пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом или ТИА для снижения риска рекуррентного инсульта и других ССЗ рекомендуются, в первую очередь, антиагреганты. Наиболее приемлемы для первоначальной терапии аспирин (50- 325 мг/день), комбинация аспирина с медленно высвобождающими формами дипиридамола или клопидогрелем.