Профилактика инсульта у пациентов с другими заболеваниями

Открытое овальное окно, эмбриональный дефект межпредсердной перегородки, выявляется у 27 % общей популяции. В исследованиях выявлена связь между наличием открытого овального окна и инсультом с невыясненной этиологией. Пациентам с данным дефектом межпредсердной перегородки, у которых развился ишемический инсульт/ТИА, вполне обоснованно назначить антиагреганты. В группе высокого риска (гиперкоагуляционые синдромы, венозный тромбоз) разумно использовать варфарин. Больным с повторными криптогенными инсультами на фоне оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется пластика овального окна.

У пациентов с ишемическим инсультом/ТИА и гипергомоцистиеинемий будет обоснованным ежедневный прием комбинации витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты для снижения уровня гомоцистеина. Однако нет достаточно убедительных данных о том, что снижение гомоцистеина снижает риск повторного инсульта.

Врожденная тромбофилия ( дефицит протеина С, S, антитромбина III ) в редких случаях обусловливает инсульт у взрослых, но может играть большую роль в развитии инсульта в педиатрической практике. Больные с врожденной тромбофилией, которые перенесли ишемический инсульт/ТИА, обследуются на наличие тромбозов глубоких вен, наличие которых служит основанием для кратковременной или долговременной антикоагулянтной терапии. Больных всегда необходимо тщательно обследовать в отношении альтернативных причин инсульта. Длительная терапия антикоагулянтами или антиагрегантами обоснована и в отсутствие венозного тромбоза.

Антифосфолипидные антитела (АФА) выявляются у населения с частотой 1-6,5%. У молодых лиц связь между наличием АФА и ишемического инсульта более тесная. В случаях криптогенного ишемического инсульта/ТИА и наличия АФА рациональна профилактическая терапия антиагрегантами. Больным с ишемическим инсультом/ТИА и антифосфолипидным синдромом с окклюзивными поражениями вен и артерий, выкидышами рекомендуется прием варфарина (МНО 2-3)

Г. Тромбоз мозговых вен или венозных синусов.

Пациентам с тромбозом мозговых вен или венозных синусов рекомендуется терапия не фракционированными или фракционированными гепаринами с последующим приемом пероральных антикагулянтов в течение 3-6 месяцев, а далее антиагрегатная терапия.

Беременность увеличивает риск некоторых типов инсульта и затрудняет выбор профилактических мер. Беременным с ишемическим инсультом/ТИА и высоким риском тромбоэмболий (коагулопатии, механические клапаны) рекомендуется терапия гепаринами с соответствующим лабораторным контролем до 13 недели беременности, с последующим переходом на прием варфарина до середины 3 триместра, а затем с возобновлением гепаринотерапии вплоть до родов. Беременным женщинам, у которых низкий риск инсульта, может быть рассмотрено лечение гепаринами в первый триместр, с последующим приемом низких доз аспирина в течение оставшихся сроков беременности.

Женщинам с ишемическим инсультом/ТИА гормонально заместительная терапия в менопаузу не рекомендуется.

Опубликование рекомендаций преследует цель – повысить осведомленность врачей в научно-обоснованных подходах ведения заболевания. Имеющийся опыт, однако, свидетельствует о том, что приверженность врачей к проведению профилактики инсульта не увеличивается только в результате простого информирования. Обычные лекции и конференции редко изменяют профессиональную практику и мотивируют врачей обучаться специальными лечебными подходами. Необходимы руководства по внедрению рекомендаций и обучению врачей. Тренировочные программы используют различные стратегии для улучшения качества врачебной практики: напоминание на рабочем месте, подкрепление, наличие практических руководств, доступ к рекомендациям в Интернете (www.ugmado.ru), распечатки, листовки.

Имеющиеся научные данные говорят о том, что повторный инсульт можно предотвратить. В популяции высокого риска повторного инсульта/ТИА необходимы специальные подходы с учетом возраста, социального статуса, этнической принадлежности. Например, у пожилых высокий риск инсульта, одновременно большой риск терапии, например, использование антикоагулянтов, КЭЭ. Однако, применение статинов, аспирина у пожилых лиц также вполне безопасно.

А) Модификация поведенческих ФР,

Б) Уменьшение/ устранение биологических факторов риска,

В) Медикаментозная (антитромбины),

Для снижения риска повторного не кардиоэмболического ишемического инсульта рекомендуются антитромбоцитарные препараты, а не антикоагулянты.

Для долговременной профилактики больным высокого риска рекомендован аспирин в дозе 50-325 мг/день. Дипиридамол- ретард по 200 мг 32 раза в сутки можно использовать изолированно или в комбинации с аспирином. В случаях, когда ТИА/инсульт развиваются на фоне приема ацетилсалициловой кислоты, назначают комбинацию аспирин 25 мг 2раза в день и дипиридамол - ретард по 200мг 2 раза в день или аспирин - клопидогрель 75 мг/день. Рекомендовано назначить клопидогрель 75 мг/сутки пациенту, которому противопоказан и аспирин (непереносимость или аллергические реакции, язвенная болезнь желудка), и дипиридамол (головные боли).
Г.Хирургическая профилактика инсульта
1. Поражение экстракраниальных артерий. Больным с ишемическим инсультом /ТИА не позднее 6 месяцев и односторонним тяжелым (70-99%) каротидным стенозом рекомендуется каротидная эндартерэктомия (КЭЭ). Больным с ишемическим инсультом /ТИА и односторонним умеренным (50-69%) каротидным стенозом рекомендуется каротидная эндартерэктомия (КЭЭ), но с учетом возраста, пола, коморбидных заболеваний и тяжести неврологическим симптомов. КЭЭ не показана при стенозе < 50%.КЭЭ лучше проводить в течение 2 недель.Некоторым больным с симптоматическим тяжелым стенозом (>70%) в качестве альтернативы КЭЭ предлагается каротидная ангиопластика со стентированием в следующих ситуациях: стеноз находится в не доступном для хирургии месте, высокий риск оперативных осложнений, повторный стеноз. У пациентом с симптоматическим стенозом внечерепных позвоночных артерий, у которых отмечены неврологические симптомы, несмотря на медикаментозную терапию (антитромбины, статины и лечение других ФР) может быть рассмотрена ангиопластика со стентированием

2. Поражение интракраниальных артерий. Польза ангиопластики со стентированием у больных с внутричерепным атеросклерозом окончательно не установлена, необходимы дальнейшие исследования.
Информация для пациентов
Предупреждение инсульта: что Вы должны знать
Этот проспект составлен для Вас Вашим врачом. Любую другую полезную для здоровья информацию Вы можете получить на сайте www.insult.ru

Эта информация носит общий характер и не может быть использована в любом случае. Обсудите с Вашим врачом, если что-либо из этой информации относится к Вам, и получите больше информацию по этой теме.

• Прекратите курить

• Не употребляйте больше одной порции спиртного в день

• Сотрудничайте с Вашим врачом в лечении повышенного кровяного давления, холестерина или диабета

• Некоторые лекарства могут предотвратить инсульт. Спросите Вашего врача, нужно ли Вам принимать эти лекарства.
Где я могу получить дополнительную информацию?
От Вашего врача

Сведения об авторах пособия:
1. Манойлов Александр Егорович – доцент, кандидат медицинских наук, врач кардиолог высшей категории, заведующий курсом скорой и неотложной медицинской помощи и медицины катастроф УГМАДО,

2. Волкова Эмилия Григорьевна – профессор, доктор медицинских наук академик РАЕН, заведующая кафедрой терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины УГМАДО, главный кардиолог Челябинской области, проректор по научной работе и международному сотрудничеству УГМАДО, руководитель отдела ФГУ ГИИЦ профилактических медицинских Росмедтехнологий (г.Москва).

3. Бельская Галина Николаевна – профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой неврологии, мануальной и рефлексотерапии УГМАДО, главный невролог Челябинской области, директор филиала НЦ неврологии РАМН.

4. Фокин Алексей Анатольевич – профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, академик РАЕН, ЛАН, РАМТН, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии УГМАДО, ректор ГОУ ДПО УГМАДО, консул от Российской Федерации в совете Европейского общества сосудистых и эндоваскулярных хирургов.

5. Разживин Александр Александрович- кандидат медицинских наук, доцент кафедрой терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины УГМАДО, главный специалист по общеврачебной практике Управления здравоохранения администрации г.Челябинска

Список использованной литературы:

1. 
   Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Краткие Российские рекомендации ВНОК. М:,2005 – 20с.
   
2. 
   Протокол ведения больных “Инсульт”. Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2006 г.,4.С. 16-111.
   
3. 
   Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), ВНОК, М.,2004 г. -19с
   
4. 
   И.Д. Стулин, Р.С.Мусин, Ю.Б.Белоусов. Инсульт с точки зрения доказательной медицины. Качественная клиническая практика, 2003 г. ,№4,С.1-17.
   
5. 
   Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана в двух томах. Т1, М.,2001 г.-744с.
   
6. 
   Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины, М.,2004 г. - 352с.
   
7. 
   Неврология и нейрохирургия. Клинические рекомендации. Ред. Е.И.Гусев, А.Н.Коновалов, А.Б. Гехт, М:, 2007 г.-368с.
   
8. 
   Левашов С.Ю., Волкова Э.Г., Жаворонкова Е.Ю. Контроль курения как управляемого фактора риска для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Учебное пособие. Челябинск, 2006 г.-64 с.
   
9. 
   Профилактика и лечение инсульта. Рекомендации Европейской инициативной группы по проблеме. Инсульт, 2001 г., № 4,С.3-9.
   
10. 
    Рекомендации Американского Кардиологического Колледжа, Американской Ассоциации Сердца и Европейского Общества Кардиологов по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий 2001 г.- 99с.
    
11. 
    Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине, М.: 2002 г.- 1248 с.
    
12. 
    Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские рекомендации, М.,2005-28 с.
    
13. 
    Primary Prevention of Ischemic Stroke. F. AHA/ASA Guideline, Stroke 2006 . 37:1583-1633.
    

15. L.M.Dickerson, P.J.Carek, R.G.Quattlebaum. Prevention of Recurrent Ischemic Stroke, J American Family Physician, 2007,76,3.

16. 
    О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации. Приказ МЗ РФ.№ 4 от 24.01.2003 г.
    
17. 
    Манойлов А.Е.. Фокин А.А. Осведомленность и приверженность врачей к существующим стандартам лечения цереброваскулярных заболеваний: анализ реального положения дел. Традиционные и новые направления сосудистой хирургии. Сб. науч. работ, Челябинск,2007,вып.4,С.45-48
    
18. 
    H.S.Kirshner. Prevention of secondary stroke and transient ischaemic attack with antiplatelet therapy: the role of the primary care physician role. Int J Clin Pract. 2007,67,10,1739-1748
    
19. 
    Compendium of ESC Guidelines 2007. The Management of Arterial Hypertension.