Учебное пособие Для специальностей: 060101 Лечебное дело, 060103 Педиатрия, 060201 Стоматология

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


И.В. Михин, А.Е. Бубликов
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Учебное пособие
Для специальностей:
060101 – Лечебное дело, 060103 – Педиатрия,
060201 – Стоматология,
060105 – Медико-профилактическое дело
Издательство ВолгГМУ
Волгоград
2013

2
УДК 616.346.2-002.1
ББК 54.57
М 697
УМО 80/05.05-20 27.02.2013

Авторский коллектив: заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ, д-р мед. наук И.В. Михин; ассистент кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ, канд. мед. наук А.Е. Бубликов.
Рецензенты:
заведующий кафедрой общей хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова д-р мед. наук, профессор А.В. Сажин;
заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета Астраханской государственной медицинской академии, Заслуженный деятель науки РФ,
Заслуженный врач РФ, д-р мед. наук, профессор В. А. Зурнаджьянц.

Печатается по решению ЦМС ВолгГМУ

Михин И.В.
Острый аппендицит: Учеб. пособие / И.В. Михин, А.Е. Бубликов. – Волгоград: Изд-во
ВолгГМУ, 2013.– 76с.
В предлагаемом учебном пособии представлены основные сведения о клинике, диагностике и хирургическом лечении острого аппендицита.
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям
060101 – «Лечебное дело», 060103 – «Педиатрия», 060201 – «Стоматология», 060105 –
«Медико-профилактическое дело».
УДК 616.346.2-002.1
ББК 54.57
© Михин И.В., Бубликов А.Е., 2013
© Волгоградский государственный медицинский университет, 2013
© Издательство Волгоградского государственного медицинского университета, 2013

3
СОДЕРЖАНИЕ
Определение понятия острый аппендицит……………………………………...4
Морфологические особенности и функции червеобразного отростка…. …...4
Анатомия слепой кишки и червеобразного отростка………………………......6
Этиология и патогенез острого аппендицита………………………………...11
Классификация острого аппендицита…………………………………………16
Патологическая анатомия………………………………………………………….16
Клиническая картина и диагностика………………………………………………17
Лабораторные и инструментальные методы обследования…………………..….20
Типичные формы острого аппендицита…………………………………………..22
Атипичные формы острого аппендицита……………………………………..25
Дифференциальная диагностика………………………………………………27
Лечение острого аппендицита…………………………………………………31
Осложнения острого аппендицита……………………………………………..42
Особенности клинического течения и лечения острого аппендицита у детей……………………………………………………………………………44
Особенности клинического течения и лечения острого аппендицита у беременных……………………………………………………………………48
Особенности клинического течения и лечения острого аппендицита у пожилых лиц и стариков…….....……………………………………………..52
Рекомендованная литература…………………………………………………..56
Тестовые задания для самоконтроля…………………………………………..57
Ситуационные задачи…………………………………………………………...61
Ответы к тестовым заданиям и ситуационным задачам……………………...65
Приложение……………………………………………………………………...67

4
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит - это локальное инфекционное неспецифическое воспалительное заболевание червеобразного отростка, развивающееся в результате изменившихся под влиянием различных факторов биологических соотношений между организмом человека и кишечной микрофлорой.
Острый аппендицит занимает первое место среди острой хирургической патологии органов брюшной полости, заболеваемость по сводным статистическим данным составляет 4-5 случаев на 1000 населения.
У женщин воспаление червеобразного отростка возникает чаще, чем у мужчин в соотношении 2,8:1,0. Однако у женщин чаще всего наблюдается катаральный аппендицит.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФУНКЦИИ
ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Червеобразный отросток является сложно устроенным органом и имеет ряд морфо-функциональных особенностей: обильно кровоснабжается, содержит большое количество лимфоидной ткани и нервных элементов, которые превосходят по степени своего развития любую другую часть пищеварительного тракта. Согласно данным эмбриологических исследований в червеобразном отростке находится столько же нервных окончаний, сколько во всех остальных отделах кишечника, а нервные сплетения во всех возрастных периодах богаты молодыми клетками типа нейробластов.
Червеобразный отросток имеет множество нервных связей с другими органами брюшной полости, что обусловливает их взаимные рефлекторные влияния в норме и патологии.
Функции червеобразного отростка:
1) сократительная - развита очень слабо, отсутствуют какой-либо ритм и сила сокращений - разные слои мускулатуры аппендикса могут сокращаться тонически и периодически;

5 2) секреторная - общее количество секрета, выделяемого за сутки, составляет 3-5 мл, он имеет щелочную рН=8,3-8,9, содержит биологически активные вещества;
3) лимфоцитарная - на 1 см² слизистой оболочки аппендикса содержится около 200 лимфатических фолликулов, а в среднем в отростке содержится 6000 лимфатических фолликулов, за 1 минуту в его просвет происходит миграция от 18000 до 36000 лейкоцитов на 1 см² поверхности слизистой оболочки, отмечена миграция лимфоцитов в венозные капилляры; эта функция максимально развита в 11-16 лет, с годами лимфатические фолликулы атрофируются и к 60 годам встречаются крайне редко, а стенка аппендикса подвергается склерозу, развиваются дегенеративные изменения в мышечных и нервных элементах; при разрушении лимфатической ткани в других органах и частях тела аппендикс может взять на себя защитную функцию, так как является резервом иммунной системы, находящимся в неактивном состоянии;
4) продукция антител - лимфоидная ткань аппендикса является одним из важных звеньев системы В-лимфоцитов, обеспечивающих продукцию антител;
5) эндокринная функция - выполняется клетками Кульчицкого; червеобразный отросток считают эндокринной железой внутриутробного периода развития человека; эта функция уменьшается в процессе постнатального развития человека в процессе становления функции специализированных эндокринных желез;
6) пищеварительная функция - аппендикс принимает участие в переваривании клетчатки, так как секрет его слизистой содержит ферменты, способные разлагать крахмал;
7) поддержание нормального микробного фона - секрет аппендикса способствует переходу микробных токсинов в нейтральное состояние и задерживает размножение бактерий гниения в начальных отделах толстой кишки; аппендикс служит кишечным бактериям надежным убежищем;

6 диарея является защитным ответом на инфекцию - болезнетворные бактерии удаляются из кишечного тракта вместе с фекалиями, однако при этом кишечник почти полностью теряет полезные бактерии, но часть их сохраняется в аппендиксе как в резервуаре, откуда в дальнейшем происходит кантоминация толстой кишки полезными микроорганизмами; пациентам, перенесшим аппендэктомию, труднее восстанавливать микрофлору кишечника после инфекционной диареи;
8) клапанная функция - аппендикс регулирует пассаж кишечного содержимого в илеоцекальной области;
9) влияние на моторику кишечника - секрет аппендикса способствует усилению перистальтики и предупреждению копростаза в слепой кишке.
АНАТОМИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ И ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Слепой кишкой (caecum) называется начальный отдел толстой кишки, который располагается ниже впадения в нее конечного отдела подвздошной кишки. Длина слепой кишки колеблется от 1 до 13 см, составляя в среднем около 5-7 см, еѐ поперечный диаметр в среднем равен 6-8 см, в ряде случаев может достигать 12-14 см. Форма слепой кишки чрезвычайно вариабельна и зависит от перистальтики, степени наполнения каловыми массами и газами, может быть: мешковидной, полусферической, бухтообразной, конической или воронкообразной (прил., рис.1). Наиболее часто встречается полусферическая форма, реже - мешкообразная или бухтообразная. Воронкообразная форма наблюдается редко, возникает вследствие задержки роста слепой кишки в период эмбрионального развития и характеризуется постепенным сужением кишки в направлении от основания к вершине.
Слепая кишка обычно находится в правой подвздошной ямке и лишь в редких случаях располагается высоко в области правого подреберья или опускается ниже правой подвздошной ямки в малый таз. У молодых людей слепая кишка располагается выше, чем у пожилых (прил., рис.2).
Вершина слепой кишки чаще проецируется на середину паховой

7 связки, реже она располагается на 2-3 см выше еѐ.
Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон и поэтому может свободно смещаться относительно своего основания. Между задней стенкой кишки и пристеночной брюшиной располагается recessus retrocaecalis (прил., рис. 3), который ограничен снаружи складкой брюшины - plica retrocaecalis.
Иногда между слепой кишкой и пристеночной брюшиной имеется брыжейка.
В отдельных случаях задняя поверхность кишки сращена с пристеночной брюшиной, вследствие чего слепая кишка теряет подвижность и еѐ практически невозможно вывести в операционную рану.
Спереди, а также слева к слепой кишке прилежат петли тонкой кишки, справа от нее располагается латеральный канал. В тех случаях, когда слепая кишка переполнена содержимым, она оттесняет петли тонкой кишки медиально и соприкасается с передней брюшной стенкой. При наличии долихоколон петля сигмовидной кишки может смещаться в правую подвздошную ямку и соприкасаться со слепой кишкой. Задняя стенка кишки прикрывает подвздошно-поясничную мышцу и отделена от нее пристеночной брюшиной, забрюшинной клетчаткой и подвздошной фасцией. Нередко, особенно если кишка раздута газами, она прикрывает мочеточник и внутренние семенные сосуды.
Мочеточник может располагаться непосредственно у внутренней стенки слепой кишки или на 3-4 см медиальнее от нее. В отдельных случаях слепая кишка опускается в полость малого таза и соприкасается с прямой кишкой, мочевым пузырем, а у женщин, кроме того, с широкой маточной связкой, маткой и еѐ придатками.
Червеобразный отросток (appendix vermiformis) чаще всего отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, значительно реже - от еѐ вершины.
Расстояние между основанием отростка и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6-5 см; длина его составляет 4-12 см, наиболее часто бывает равна 8-10 см; диаметр отростка достигает 0,4-1,2 см.
Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание проецируется на границе средней и

8 правой трети lin. biiliaca (точка Ланца) или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка МакБурнея) (прил., рис. 4). Значительно реже основание отростка проецируется на переднюю брюшную стенку в других точках надчревной, чревной и подчревной областей. В одних случаях эта проекционная точка находится на различных уровнях срединной линии живота, в других - у правого подреберья, на уровне паховой связки.
Непостоянство положения червеобразного отростка, который может занимать различное положение по отношению к слепой кишке, является одной из причин диагностических ошибок при верификации диагноза (прил., рис. 5). В одних случаях он располагается медиально от слепой кишки и вершиной свисает в полость малого таза. При этом спереди и медиально от него лежат петли тонкой кишки, а иногда и сальник, а сзади - большая поясничная мышца, мочеточник и подвздошные сосуды. В области малого таза он может соприкасаться с дном мочевого пузыря, прямой кишкой, маткой, яичниками, маточными трубами. В других случаях червеобразный отросток расположен выше, может быть припаян к брыжейке тонкой кишки. Иногда отросток лежит спереди или сзади от слепой кишки. В последнем случае он может располагаться внутрибрюшинно или забрюшинно (ретроцекальное и ретроперитонеальное положение). В редких случаях червеобразный отросток располагается под печенью.
Ретроперитонеальное положение червеобразного отростка затрудняет его удаление, так как при этом он располагается глубоко в ране, позади слепой кишки, а иногда позади восходящей кишки, часто бывает окружен сращениями и припаян к задней брюшной стенке. При таком положении отростка воспалительный процесс может распространяться на жировую клетчатку и органы забрюшинного пространства, что может привести к возникновению поддиафрагмального или околопочечного абсцессов.
Брюшинный покров, брыжейка. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон, имеет свою брыжейку, mesenteriolum appendicis

9 vermiformis, которая в большинстве случаев представляет собой дупликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжейки фиксирована к червеобразному отростку, другая - к слепой кишке и терминальной части подвздошной кишки. В свободном крае брыжейки проходят основные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения.
Брыжейка может быть длинной или короткой, ширина ее у основания достигает 3-4 см. Иногда брыжейка сморщивается, что ведет к изменению формы отростка. Жировая клетчатка, заключенная между листками брыжейки, может быть различно выражена. В одних случаях в брыжейке имеется довольно значительная прослойка жировой клетчатки, толщина которой достигает 0,5-1 см. В других случаях клетчатка выражена слабо, так что между листками брыжейки довольно отчетливо определяются кровеносные сосуды, направляющиеся к стенке отростка.
Кровоснабжение червеобразного отростка. А. арреndicis vermiformis, отходит от подвздошно-ободочной артерии. Место отхождения артерии червеобразного отростка может располагаться выше деления подвздошно- ободочной артерии на подвздошную и ободочную ветви (наиболее частый вариант) или у места этого деления. Артерия червеобразного отростка может также отходить от подвздошной или ободочной ветви, а также от a. ilei (прил., рис. 6). Артерия червеобразного отростка вначале располагается кзади от конечного отдела подвздошной кишки, затем проходит в свободном крае брыжейки червеобразного отростка и отдает к нему 4-5 ветвей.
Лимфатическая система. Лимфоотток от слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии (прил., рис. 7). Различают нижнюю, верхнюю и среднюю группы лимфатических узлов этой области. Нижняя группа узлов находится у места деления подвздошно-ободочной артерии на ее ветви, т. е. вблизи илеоцекального угла; верхняя располагается у места отхождения подвздошно-ободочной артерии; средняя лежит примерно на середине расстояния между нижней и верхней группой узлов по ходу

10 подвздошно-ободочной артерии. Лимфа от этих узлов поступает в центральную группу брыжеечных лимфатических узлов. Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла имеют многочисленные анастомозы с лимфатическими узлами почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка. Обширная сеть анастомозов может способствовать распространению инфекции на эти органы при воспалении червеобразного отростка. Лимфоотток от ободочной кишки осуществляется в надободочные и околоободочные узлы. Надободочные узлы лежат по ходу отдельных отводящих лимфатических сосудов слепой и ободочной кишки, они также могут располагаться в жировых подвесках. Выносящие сосуды этих узлов направляются к околоободочным лимфатическим узлам (20-50 узлов). Последние располагаются между периферическими артериальными дугами и стенкой толстой кишки. Околоободочные лимфатические узлы восходящей и нисходящей ободочной кишки располагаются в брыжеечных пазухах, а поперечной ободочной и сигмовидной - в соответствующих брыжейках. Выносящие сосуды этих лимфатических узлов направляются к центральным группам брыжеечных лимфатических узлов по ходу соответствующих сосудов (a.ileocolica, a.colica dextra, a.colica media, a.colica sinistra, aa.sigmoideae). На пути оттока лимфы к центральным лимфатическим узлам имеются промежуточные лимфатические узлы, которые располагаются примерно на середине расстояния между началом основных артерий и кишкой.
Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, а также ветвями чревного сплетения.
Нервные ветви верхнего брыжеечного сплетения иннервируют червеобразный отросток, слепую кишку, восходящую и поперечную ободочную кишку. Эти ветви подходят к кишечной стенке, располагаясь в периваскулярной клетчатке основных артериальных стволов (a.ileocolica, a.colica dextra, a.colica media), вблизи кишечной стенки они делятся на более мелкие ветви, которые анастомозируют между собой (прил.,
рис. 8).

11
Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный - продольный, и внутренний - циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой, который пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см² достигает 70-80, а общее их количество достигает
1200-1500 при диаметре фолликула 0,5-1,5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого, продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидных клеток, вырабатывающих слизь.
Благодаря мощному лимфоидному аппарату аппендикс становится постоянным и активным участником всех процессов в организме, сопровождающихся сколько-нибудь выраженной иммунной реакцией.
Клинические наблюдения показали, что у людей с удалѐнным аппендиксом отторжение трансплантированных органов встречается реже.
Особенно быстро реагирует фолликулярный аппарат отростка при воспалительных процессах в слепой кишке: число лимфоидных клеток возрастает, активность их увеличивается, они начинают продуцировать антитела. Поэтому аппендикс и называют «кишечной миндалиной».
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Причины возникновения острого аппендицита до конца не изучены.
Среди многочисленных теорий развития этого заболевания в настоящее время выделяют четыре основные:
1)
инфекционную;
2)
ангионевротическую;
3)
механическую;
4)
токсико-аллергическую.

12
Инфекционная теория. Возбудитель инфекции проникает в слизистую отростка со стороны его просвета (энтерогенный путь) или гематогенным путѐм, чаще из миндалин. При усилении вирулентности микроорганизмы, внедряясь в слизистую оболочку аппендикса, повреждают еѐ микробными токсинами и проникают в более глубокие слои, где образуется "первичный аффект". Дальнейшее развитие инфекционного процесса приводит к деструкции всего червеобразного отростка.
Ангионевротическая теория объясняет воспалительные изменения в аппендиксе сегментарным спазмом его сосудов и нарушением питания стенки. Согласно этой теории патологические импульсы со стороны ЖКТ, поступая в нервные сплетения и центральную нервную систему, через какой-то промежуток времени приводят к дисфункции нервно- регуляторного аппарата червеобразного отростка. Это вызывает мышечный спазм, сопровождающийся сегментарными нарушениями кровообращения, после чего развивается очаговая деструкция слизистой оболочки, нарастает отѐк всей стенки червеобразного отростка. В результате отѐка нарушается отток содержимого из его полости, повышается внутриполостное давление. Всѐ это способствует развитию патогенной микрофлоры и внедрению еѐ в изменѐнную стенку аппендикса.
Механическая теория придаѐт первостепенное значение механическим факторам: инородным телам, каловым камням, глистам, перегибам червеобразного отростка, которые создают препятствие для оттока содержимого из просвета отростка и повреждают слизистую оболочку. Это приводит к развитию инфекционного воспаления с поражением лимфоидного аппарата и деструкцией стенки червеобразного отростка.
Токсико-аллергическая
теория.
Белковая пища, постоянно сенсибилизируя организм человека, при определенных условиях вызывает в червеобразном отростке аллергическую реакцию, которая развивается по типу феномена Артюса или как аллергическая реакция замедленного типа.
Это приводит к нарушению барьерной функции слизистой оболочки

13 аппендикса и внедрению патогенных микроорганизмов, вызывающих гнойное воспаление.
Перечисленные теории дополняют друг друга и определяют основные патогенетические моменты развития острого аппендицита.
По своей сути - это неспецифическое воспаление, непосредственной причиной развития которого являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. При бактериологическом исследовании микрофлоры удалѐнного отростка в 90% случаев обнаруживают анаэробную не спорообразующую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встречается реже - 6-8% случаев, и представлена, прежде всего, кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками. Приведенные выше цифры отражают соотношение содержания анаэробов и аэробов в химусе толстой кишки.
У
ВИЧ-инфицированных больных на фоне выраженного иммунодефицита острый аппендицит может быть обусловлен цитомегаловирусом, микобактерией туберкулеза, а также Entamoeba hystolytica.
Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.
В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего лежит окклюзия просвета отростка - 60 % больных, причиной которой, как правило, являются гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты, фиброзные тяжи, стриктуры (у лиц старше 40-50 лет), реже - инородные тела, паразиты, опухоли. У ВИЧ-инфицированных блокаду просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская).
Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1-0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит

14 к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока. При нарастающей ишемии в стенке отростка создаются условия для бурного размножения патогенных микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотоксинов приводит к необратимому нарушению барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки
(первичный аффект Ашоффа).
В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять интерлейкины, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клетками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.
Избыточное образование и выделение противовоспалительных интерлейкинов (IL-1, IL-6, TNF- фактор некроза опухоли, PAF- фактор активации тромбоцитов) способствуют дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке органа. При некрозе мышечного слоя, особенно при наличии фекалитов в аппендиксе, у 50% больных происходит перфорация отростка, развиваются перитонит или периаппендикулярный абсцесс.
Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить первичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между потребностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспечения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии червеобразного отростка. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.
Кроме того, патогенез острого аппендицита связывают с аллергическими реакциями немедленного и замедленного типа. Местные проявления реакций (ангиоспазм и деструкция стенки отростка) ослабляют защитный барьер слизистой оболочки и позволяют кишечной флоре

15 проникать в ткани и распространяться по лимфатическим сосудам. В ответ на микробную инвазию развивается отек слизистой оболочки, возникает стойкая окклюзия отростка, тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и на фоне ишемии стенки аппендикса происходят гнойно-некротические изменения.
После того, как воспаление захватывает всю толщину стенки органа и достигает его серозной оболочки, в патологический процесс начинают вовлекаться париетальная брюшина и окружающие органы. Это приводит к появлению серозного выпота, который по мере прогрессирования заболевания становится гнойным. В этой фазе воспаления местная защитная воспалительная реакция приобретает тенденцию переходить в синдром реакции организма на воспаление с нарушением регуляции иммунной системы. При отграничении гнойного экссудата прилежащими отечными органами
(большой сальник, петли кишечника) формируется аппендикулярный абсцесс. При постепенном нарастающем распространении воспаления по брюшине без тенденции к отграничению воспаленного отростка развивается диффузный перитонит.
Преобладание защитных реакций со стороны образований, участвующих в отграничении воспалительного процесса в брюшной полости, выпадение фибрина из экссудата приводят к формированию аппендикулярного инфильтрата - конгломерата спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. С течением времени инфильтрат может рассосаться или превратиться в абсцесс.
При гангрене червеобразного отростка некротический процесс переходит на его брыжейку. Восходящий септический тромбофлебит, локализующийся сначала в венах брыжейки, а затем распространяющийся на вены илеоцекальной области, верхнюю брыжеечную, воротную, печеночные вены с ретроградным вовлечением селезеночной вены, называется пилефлебитом. Это самое редкое (0,05%) и одно из самых тяжелых осложнений острого аппендицита.

16

Каталог: uploads -> files
files -> Методические рекомендации к курсу психодиагностика для студентов специальности
files -> «Иммунопатологические процессы. Иммунодефицитные состояния. Амилоидоз. Морфология нарушений иммуногенеза»
files -> «Иммунопатологические процессы. Иммунодефицитные состояния. Амилоидоз. Морфология нарушений иммуногенеза»
files -> Клиническая психология
files -> Вопросы к экзамену по нервным болезням, нейрохирургии и медицинской генетике для студентов лечебного факультета
files -> Клинические рекомендации