Учебно-методический комплекс по дисциплине социальная работа в психиатрии методические рекомендации для преподавателя по проведению практических занятий

В результате изучения темы студент должен знать:

- правила диспансерного наблюдения и реабилитации больных с психическими заболеваниями;

- показания к амбулаторному лечению и госпитализации психически больных.
Хронокарта занятия

1. Знакомство с группой. Вступительная беседа 20 мин

2. Объяснения преподавателя - 25 мин

3. Обход больницы, с посещением отделений различного профиля – 50 мин

4. Изучение законодательных нормативных документов об оказании психиатрической помощи в РФ и обороте наркотиков – 20 мин

5. Ответы на вопросы, уточнение неясных положений – 10 мин

6. Заключительное тестирование по теме -10 мин

Примеры заданий в тестовой форме
Выберите все правильные ответы

1. Закон разрешает неотложную госпитализацию больного без его письменного согласия при:

А/истерической психопатии

Б/олигофрении в степени дебильности

В/злоупотреблении алкоголем

Г/лакунарном слабоумии

А/патологическое опьянение

Б/нейролептический синдром

В/сумеречное помрачение сознания

Г/слабодушие
Материально-техническое оснащение

1. 
   Отделения ГКПБ №15 (психиатрические отделения различного профиля – коечный фонд – 1750)
   
2. 
   Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 года № 3185-1
   
3. 
   Приказ Министерства здравоохранения РФ № 294 от 30 октября 1995 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи».
   
4. 
   Тестовые задачи
   

Студенты должны быть ознакомлены с правилами поведения к клинике, формами и временем отработок пропущенных занятий и лекций. До сведения студентов должно быть доведено, что в стенах клиники категорически запрещается курить.

Важно помнить, что изучая при первых встречах студентов, преподаватель сам становится объектом изучения всеми студентами группы. Внешний вид преподавателя, манера беседы, обращение к студентам (обязательно всегда на Вы или по имени и отчеству), манера беседы с больным, форма и тон высказывания порицаний за нарушение дисциплины или за неподготовленность к занятию имеет огромное воспитательное значение. По существу это первый элемент проведения воспитания на личном примере, через предмет. При первой беседе необходимо ознакомить учащихся с планом прохождения курса памяткой практических занятий и лекций, порекомендовать основную и дополнительную литературу.

Во вводной беседе преподаватель должен дать студентам общее представление о психиатрии как клинической дисциплине, отразить ее роль и место вклинической медицине. Необходимо ознакомить учащихся с данными о распространенности психических заболеваний и численном соотношении больных, относящихся к группе «большой» и «малой» психиатрии, чтобы для них стал очевидным удельный вес психической патологии среди многих болезненных расстройств, официально не относящихся к психиатрии. Следует осветить основные этапы развития и направления в психиатрии, отношение к психически больным в различные исторические эпохи, роль Пинеля Ф. и движения за ограничение мер стеснения психически больных. Отдельного внимания заслуживает понятие здоровья и нормы в психиатрии, факторы риска возникновения психических заболеваний. Необходимо разъяснить студентам суть первичной, вторичной и третичной психопрофилактики, обсудить роль медико-генетических, семейных, психологических консультаций и кабинетов социальной помощи в системе профилактики психических расстройств, а также проблему ятрогений.

Необходимо разъяснить, что психиатрическая помощь осуществляется в соответствии с Законом РФ, и ознакомить студентов с основными его положениями, заострив внимание на статье 29 о правилах и показаниях к недобровольной госпитализации пациентов. Студенты должны знать, что внебольничную помощь осуществляют психоневрологические диспансеры, которые подразделяются на краевые (областные), городские и районные.

Прежде чем начать обход больницы, преподаватель должен теоретически ознакомить студентов с примерной структурой психиатрического стационара.

Необходимо заострить внимание учащихся на особенностях обслуживания душевнобольных. При обсуждении вопросов судебно-психиатрической и трудовой экспертизы следует отметить ее направленность прежде всего на защиту интересов больного.

Опыт показывает, что перед обходом больницы у некоторых студентов возникает понятная робость и боязнь общения с душевнобольными в силу распространенных в быту неправильных представлений о психиатрической больнице. Преподаватель должен объяснить студентам, что в настоящее время, когда в арсенале лечебных средств имеется большое число нейролептических препаратов, снимающих двигательное возбуждение и импульсивность, какая-либо опасность для студентов со стороны больных полностью исключается. Больные, представляющие опасность, находятся в палате усиленного надзора, у дверей которой постоянно дежурит санитар.

Для ознакомления с больницей целесообразно выбрать два-три разнопрофильных отделения, приемный покой, «острое» отделение, пограничное отделение. Уже в приемном отделении преподавателю целесообразно ознакомить студентов с принципом закрытых дверей и усиленного надзора — существенных отличительных моментов психиатрического стационара. В приемном покое учащиеся наблюдают за процессом поступления больного в стационар, присутствуют в кабинете дежурного врача во время приема поступившего больного и знакомятся со всей документацией по приему. При этом еще раз подчеркивается, что госпитализация проводится или по путевкам, выданным участковым психиатром, дежурным психиатром по городу, психиатром-консультантом. Больные в состоянии психомоторного возбуждения, помраченного состояния сознания, тяжелой депрессии, с идеями преследования и физического воздействия, императивными галлюцинациями и т. д. не способны правильно оценивать свое состояние и окружающую ситуацию. Они представляют опасность для себя и окружающих, поэтому нуждаются в надзоре. У больных с депрессией часто неодолимое желание покончить жизнь самоубийством. В силу этих обстоятельств такие больные находятся под постоянным надзором, а двери психиатрических отделений всегда закрыты и ключи имеются только у персонала. Окна отделений также всегда на специальном запоре и застеклены специальным, небьющимся стеклом. Преподаватель знакомит студентов с процедурной, палатами, кабинетом, где хранятся и выдаются нейролептики, комнатой отдыха и трудотерапии. При посещении комнаты отдыха и трудотерапии необходимо привлечь внимание студентов к видам трудотерапии. Если в отделении имеется выставка рукоделий больных (художественное выжигание, вышивки, рисунки и др.), то нужно ее показать и дать пояснения. Нередко в рисунках и творчестве проявляются особенности болезненного процесса.

В комнате отдыха следует обратить внимание на элементы уюта, несколько облегчающие у больных чувство отрыва от дома и близких и располагающие к дружеским контактам. Заканчивается обход отделения в ординаторской, где учащиеся знакомятся с несколькими историями болезни и записями дневника наблюдений,

В заключительной части занятия подводятся некоторые итоги обхода, уточняются неясные положения, даются ответы на вопросы. Затем студенты решают тестовые задания по теме.

Тема №2. Организация психиатрической службы.

Продолжительность занятия: 3 часа (135 мин)

Цель занятия: - приобретение студентами знаний о структуре организации психиатрической службы в Российской Федерации (ПК-17, ПК-24).

Уровень подготовленности по теме

В результате изучения темы студент должен знать:

2. Объяснения преподавателя - 50 мин

3. Ответы на вопросы, уточнение неясных положений – 35 мин

4. Заключительное тестирование по теме -15 мин

1.Основными задачами амбулаторной психиатрической помощи являются все перечисленные, кроме

а) медицинской помощи больным на дому

б) лечебно-диагностического обслуживания населения

в) организации работы по пропаганде здорового образа жизни

г) профилактической работы

д) экспертизы временной нетрудоспособности

Методические рекомендации для преподавателей по проведению занятия по теме №2.

При разборе структуры психиатрической службы преподаватель должен заострить внимание студентов на общедоступное и бесплатное медицинское обслуживание, плановый характер, тесная связь науки и практики, системе диспансерного обслуживания: бесплатная выдача лекарств душевнобольным, широкое претворение в жизнь мер по реадаптации и реабилитации больных и др.. Студенты обязательно должны уяснить порядок обращения больного за психиатрической помощью (вызов терапевтом или врачом иного другого профиля, консультанта-психиатра или, направление в психоневрологический диспансер, вызов дежурного психиатра по городу, по психоневрологическому диспансеру).

Прежде чем начать обход больницы, преподаватель должен теоретически ознакомить студентов с примерной структурой психиатрического стационара. Важно показать, что психиатрическая больница по структуре представляет собой современное лечебное учреждение, оснащенное необходимыми лечебно-диагностическими средствами и оборудованием, имеет все возможности для успешного лечения. Как и все стационары, психиатрическая больница имеет приемное отделение, откуда больные, в зависимости от статуса, поступают в различные отделения. Имеются отделения для лечения преимущественно острых и подострых состояний, отделение для лечения подростков, лиц старческого возраста, отделения для лечения пограничных состояний. Соответственно указанной профилизации имеются мужские и женские отделения. Внутри каждого отделения выделяется палата для больных, нуждающихся в повышенном надзоре и уходе с круглосуточным постом. В составе больницы имеется ряд лабораторий - (клиническая, биохимическая) и кабинетов (рентгеновский, ЭЭГ, ЭКГ, стоматологический). Хорошо представлена консультативная помощь по основным специальностям, имеются физиотерапевтические отделения.

Важно, чтобы студенты познакомились и с особым подразделением психиатрических больниц — трудовыми мастерскими, арт-студией, спецификой их работы и подсобным хозяйством пли другими службами (оранжерея, цветники, парники и др.). Им нужно рассказать, что трудотерапия широко используется в психиатрических больницах.

В результате изучения темы студент должен уметь:

- произвести опрос и осмотр пациентов с психическим заболеванием (сбор анамнестических сведений, оценка невербальных признаков психической патологии);

- выделить ведущие клинические психопатологические синдромы: галлюцинаторный, бредовой, амнестический, невротический.

- основные психопатологические симптомы и синдромы;

- уровни психической патологии

Хронокарта занятия

1. 
   Контроль исходного уровня (фронтальный опрос) - 20 мин
   
2. 
   Объяснения преподавателя - 25 мин
   
3. 
   Обсуждение клинического случая – 30 мин
   
4. 
   Обсуждение путей медико-социальной реабилитации пациента после выписки – 30 мин
   
5. 
   Ответы на вопросы, уточнение неясных положений – 20 мин
   
6. 
   Заключительное тестирование по теме -10 мин
   

1. Признаком нарушения мышления является:

А/ персеверация

Б/ амбивалентность

В/ резонерство

Г/ деперсонализация

1. 
   Ситуационные и тестовые задачи
   

Следует отметить условность деления психической деятельности на 3 сферы и, вместе с тем, его необходимость в, целях более систематического, стройного и последовательного изучения психической деятельности в норме и патологии. Познавательная сфера состоит из ощущений, восприятий, представлений, внимания, памяти, и мышления. Этой последовательностью определяется порядок задаваемых вопросов. В процессе контрольного опроса желательно получить развернутый полный ответ на заданный вопрос. С этой целью для уточнения и дополнения ответа к опросу привлекаются сразу несколько студентов. Подобный метод позволяет поддерживать активность студентов во время опроса и достаточный уровень концентрации внимания.

Обращается внимание студентов на то, что симптом психического заболевания — не психологическое, а медицинское, психопатологическое понятие, специфичное для этой дисциплины. Проявлением отдельного симптома, как правило, не исчерпывается психопатологическое выражение заболевания. Так, бред как психопатологический феномен нарушения мышления сопровождается болезненным изменением аффекта, поведения и другими нарушениями психической деятельности больного. Психическое заболевание выражается не в виде отдельных симптомов, а в их совокупности, в виде синдромов.

Желательно подобрать больных с выраженной патологией познавательной деятельности, в психическом статусе которых отчетливо выявляются следующие синдромы: помрачения сознания (делирий), галлюцинаторный, бредовый, психических автоматизмов, синдром деменции, амнестический, апато-абулический.

В момент опроса больного преподавателю следует добиваться общей активности студентов, направляя их внимание на основные проявления изучаемой патологии.

Для психиатрической диагностики очень важны патологические изменения восприятия, проявляющиеся в виде иллюзий, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. Причем выявление у больного галлюцинаций и псевдогаллюцинаций всегда указывает на глубину расстройства психической деятельности. Больные с патологией восприятия обращают на себя внимание своим поведением — они к чему-то прислушиваются (слуховые галлюцинации), тревожно всматриваются в определенном направлении (зрительные иллюзии и галлюцинации), закрывают ноздри (обонятельные галлюцинации), внимательно и с выражением страха или брезгливости осматривают свои кожные покровы. Большую помощь в выявлении психопатологических расстройств, в том числе галлюцинаций, могут оказать наблюдения среднего и младшего медицинского персонала, записанные в «дневнике наблюдений». Информацию об имеющихся у больного расстройствах восприятия можно получить из его писем, заявлений, рисунков и т. д.

Содержание галлюцинаций может найти отражение в мимике больного, например, больной улыбается, когда слышит голоса, одобряющие его действия, доброжелательные, или, наоборот, хмурится, становится тревожным, беспокойным, испуганным при галлюцинациях угрожающего содержания.

Важно отметить различия между истинными и ложными галлюцинациями. Для этого лучше всего провести совместный осмотр больного с алкогольным делирием и больного с шизофренией, желательно с синдромом Кандинского-Клерамбо. Следует обратить внимание студентов на то, что при истинных галлюцинациях больные относятся к галлюцинаторным образам, как к реально существующим: они не сомневаются, что слышат голоса каких-то невидимых людей, видят животных, нередко необычных, и т. д. Ярким примером истинных галлюцинаций являются обманы восприятия при алкогольном делирии: больные «видят» мелкие, множественные объекты (чаще насекомых, животных), отличающиеся подвижностью. Отношение к этим образам как к реально существующим: больные стремятся их физически уничтожить или спасаются бегством и т. д.. В отличие от истинных галлюцинаций для псевдогаллюцинаторных образов более типична их интрапроекция; часто псевдогаллюцинаторные образы находятся вне пределов разрешающей способности органов чувств: так, например, больные слышат голоса на значительных расстояниях — из соседнего дома, другого города и т. д. Принципиально важным является критерий сделанности. Псевдогаллюцинации сопровождаются переживанием подстроенности, сделанности образов: больному «показывают» картины, передают, заставляют слышать голоса, что, как правило, связывается больными с действиями определенных лиц, нередко «пользующихся» различными аппаратами, телепатией, гипнозом и т. д. Далее следует отметить, что псевдогаллюцинации в отличие от истинных галлюцинаций обычно лишены свойств объективной реальности и чувственной живости, больные не находят своим псевдогаллюцинаторным образам аналогии в реальной жизни по их прежнему опыту. Наконец, можно отметить, что по мнению пациентов, окружающие люди испытывают аналогичные переживания. При псевдогаллюцинациях больные считают, что эти явления относятся лишь непосредственно к ним. Такие больные на вопрос куратора, испытывают ли те же переживания окружающие люди, отвечают отрицательно или затрудняются в ответе.

Полезно отметить на занятии в процессе объяснения и клинического разбора больных, что яркие истинные зрительные галлюцинации могут наблюдаться при алкогольном делирии, элементарные галлюцинации — при эпилептической ауре, псевдогаллюцинации — чаще при шизофрении. Представляет интерес то обстоятельство, что галлюцинации редко встречаются при грубых органических процессах в головном мозгу. Если же галлюцинации и наблюдаются при таких заболеваниях, то, как правило, в их начальной стадии; по мере же прогрессирования психического распада они исчезают.

В некоторых случаях, даже при отсутствии у больного в момент обследования галлюцинаций, можно выявить у него повышенную галлюцинаторную готовность. Так, больному, перенесшему алкогольный делирий, предлагают говорить по телефону, при этом аппарат отключают от сети. Несмотря на это, больной может «разговаривать» с мнимыми собеседниками (симптом Ашаффенбурга). Другой методический прием заключается в том, что больного просят закрыть глаза, слегка надавливают на веки и спрашивают, что он видит: искры, мелких животных, зверей и т. п., вызывая, таким образом, внушенные галлюцинации (симптом Липмана). Можно, кроме того, положить перед больным чистый лист бумаги и предложить читать то, что на нем «написано»: иногда больной может начать «читать» несуществующие слова (симптом Рейхардта).

Патология восприятия часто сочетается с нарушениями мышления. Факт отсутствия у больного критического отношения к обманам восприятия характеризует нарушение способности больного вскрыть внутренние закономерности объективной действительности. При клиническом разборе больных с патологией мышления следует учитывать, что мышление представляет собой сложный ассоциативный процесс и его патология может касаться нарушения темпа течения ассоциаций, их целенаправленности и стройности. Нарушение скорости ассоциативного процесса в клинике лучше всего демонстрировать у больных с маниакальным депрессивным синдромом.

Для изучения бредовых идей целесообразно предоставить студентам больных, активно высказывающих бредовые идеи, на примере которых преподаватель сможет продемонстрировать основные критерии бреда, представленные и в учебнике и в лекционном материале. Речь курируемого больного отражает различные виды патологии мышления. При ряде болезненных процессов, особенно шизофрении, нарушается тонкое понятийное мышление, которое выражается, в частности, в неспособности понять иносказательный смысл метафор, пословиц и поговорок. При обследовании целесообразно, в связи с этим, в деликатной форме провести с больным психологический эксперимент, предложив ему для интерпретации несколько пословиц. В процессе клинического разбора больного с синдромом психического автоматизма следует выделить основную психопатологическую особенность синдрома — потерю способности больного к произвольному психическому акту. В познавательной сфере психической деятельности это реализуется в ассоциативный (идеаторный) автоматизм; в эмоциональной сфере теряется произвольность ощущений и чувств — сенсорный, сенестопатический автоматизм; наконец, в двигательно-волевой сфере выявляется кинестетический автоматизм. На всех 3-х уровнях автоматизма (идеаторном, сенсорном и моторном) в состав синдрома входят псевдогаллюцинации и бред воздействия. Начинать выявлять симптоматику в процессе клинического разбора следует, вероятнее всего, с имеющихся у больных расстройств: явлений ментизма, симптома открытости и чувства постороннего воздействия (гипнозом, телепатией, лазером и т. п.).

Методика исследования расстройств памяти (гипомнезии, фиксационной, антероградной амнезии, парамнезии) требует определенного такта, необходимо подчеркивать медицинский характер обследования, которое не должно превращаться в тестовый экзамен, который нередко негативно воспринимается больными. Нарушения памяти выявляются в процессе беседы с больным, касающейся как недавних, последних, так и отдаленных событий из жизни. Необходима определенная осторожность в выводах о состоянии памяти больного. Так, можно ошибочно диагностировать снижение памяти у депрессивного больного, связанное с сужением круга интересов и ослаблением концентрации внимания на последних событиях, не связанных с психотравмирующими обстоятельствами. Такое функциональное ослабление памяти следует отличать от истинных мнестических расстройств. При экспериментально-психологическом обследовании память у такого больного оказывается сохранной.

Следует обратить внимание студентов на то, что наличие псевдореминисценций и конфабуляций свидетельствует о выраженных нарушениях памяти, встречающихся при различных органических поражениях головного мозга (атеросклеротическая, сенильная, посттравматическая деменция). Вместе с тем, конфабуляции не всегда возникают как заместители пробелов памяти, иногда они являются параноидной продукцией: например, при конфабуляторной парафрении у больных шизофренией.

Прежде чем перейти к разбору патологии внимания, следует обратить внимание студентов на его основные характеристики — объем, устойчивость, возможность переключения. Внимание является обязательной предпосылкой для осуществления отражательной деятельности мозга. Физиологической основой внимания является динамическое соотношение процессов возбуждения и торможения. Расстройства внимания отчетливо выявляются в процессе беседы с больным, сбора анамнестических данных. Для большейдемонстративности можно предложить студентам использовать специальные экспресс-психологические тесты (счет по Крепелину, текст Бурдона и др.).

Во время клинического разбора больных студенты, назначенные ответственными в каждой подгруппе, докладывают краткие сведения о больном и данные психического состояния.

Контрольное тестирование завершает занятие по теме. Оно включает в себя список задач, к каждой из которых прилагается 5 вариантов ответов, из которых следует выбрать правильные. Наличие нескольких вариантов ответа ставит студента перед необходимостью тщательного анализа условий задачи, максимально мобилизует его знания. С помощью задач, таким образом, усиливается контроль за процессом усвоения учебного материала, что позволяет интенсифицировать и оптимизировать учебный процесс. Целесообразно, во-первых, проинформировать студентов о полученных ими оценках за ответы, а, во-вторых, обратить их внимание, на то что на каждом последующем занятии усвоение учебного материала будет контролироваться и оцениваться по балльно-рейтинговой системе, и итоговая оценка за цикл практических занятий будет закономерно вытекать из повседневной успеваемости.

Дополнительно можно ознакомить учащихся с образцами творчества больных (письма, рисунки, стихи).