Терминология, классификации и диагностика болезней периодонта Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2011

ББК

УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования

протокол №


Авторы:

д.м.н., доц. Н.А. Юдина, к.м.н., доц. В.И. Азаренко

Рецензенты:

Кафедра детской стоматологии БелМАПО

к.м.н., доцент кафедры детской стоматологии БелМАПО Бинцаровская Г.В.,

к.м.н., ассистент кафедры детской стоматологии БелМАПО Демьяненко Е.А.


Юдина Н.А.

Терминология, классификации и диагностика болезней периодонта / Н.А. Юдина, В.И. Азаренко, – Минск. : БелМАПО, 2011 – 25с.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов, студентов высших медицинских учебных заведений.

УДК

ББК

2. Терминология и классификации болезней периодонта 3

3. Диагностика болезней периодонта 7

3.1. Регистратурная часть стоматологической амбулаторной

карты периодонтологического пациента 7

3.2. Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания 7

3.3. Определение стоматологического статуса 12

3.4. Диагностика окклюзионных взаимоотношений 14

3.5. Индексная диагностика болезней периодонта 16

3.6. Рентгенологическая диагностика болезней периодонта 16

3.7. Микробиологическая диагностика 19

4. Литература 23

Периодонтальные болезни, признанные в качестве бактериальных инфекций, одни из наиболее распространенных заболеваний, которые затрагивают миллионы людей по всему миру. Высокая распространенность и интенсивность периодонтальной патологии, рост числа случаев агрессивных форм периодонта у лиц молодого трудоспособного контингента, диктуют необходимость пересмотра вопросов диагностики и лечения пациентов с болезнями периодонта.

Обследование пациентов с болезнями периодонта до недавнего времени было построено на клиническом определении утери зубо-десневого прикрепления, кровоточивости десны и глубины периодонтальных карманов, а так же рентгенографической оценке убыли альвеолярной кости. Развитие сложных молекулярных биологических методов позволили расширить возможности лабораторных диагностических процедур в периодонтологии.

В представленной работе описана схема обследования пациентов с болезнями периодонта с перечнем основных и дополнительных методов обследования. На наш взгляд, данное пособие поможет студентам, врачам-стоматологам преодолеть трудности в работе с пациентами, страдающими заболеваниями тканей периодонта

За последнее столетие учеными и практиками неоднократно предпринимались попытки систематизировать заболевания периодонта. Влияние на разработку систем классификации в определенный исторический период оказали концепции этиологии и патогенеза болезней периодонта. до 70-х годов прошлого века основой классификации являлась клиническая картина заболевания. Почти все классификации того времени включали опухолевые, воспалительные, дистрофические, атрофические и дегенеративные формы заболевания.

В 1983 году в г.Ереване (Армения), пленум правления Всесоюзного научного общества стоматологов принял классификацию, которой и в настоящее время продолжают пользоваться в странах СНГ.

В соответствии с ней различают:

I Гингивит – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием общих и местных факторов, протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления. Выделяют 3 нозологические формы: катаральный, гипертрофический и язвенно-некротический; по распространенности – локализованный (в области одного или нескольких зубов) и генерализованный (в области всех зубов); по течению – острый, хронический, обострение хронического.

II Пародонтит – воспаление тканей периодонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и костной ткани альвеолярного отростка. Различают по тяжести – легкую, среднюю и тяжелую формы; по распространенности – локализованную и генерализованную; по течению – острый пародонтит, хронический, обострение и ремиссия.

III Пародонтоз – дистрофическое поражение тканей периодонта. По тяжести – легкая, средняя и тяжелая форма: по течению – хронический пародонтоз, ремиссия; распространенность – генерализованный.

IV Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей периодонта (синдром Папийона-Лефевра, гистиоцитоз и др.)

V Пародонтома – опухоли и опухолеобразные процессы в периодонте (эпулис, фиброматоз десен).

Сегодня мировая общественность и стоматологи РБ пользуются международной классификацией стоматологических болезней МКБ-C-3 на основе МКБ-10 (ВОЗ, 1995), которая является статистической. В соответствии с ней различают следующие нозологические формы:

К 05 Гингивит – воспаление десны в результате воздействия местных и общих факторов, протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.

К 05.0 Острый гингивит – болезненное состояние десны, которое возникает внезапно и является коротким по длительности.

К 05.1 Хронический гингивит – заболевание десны, которое развивается медленно, является длительным по течению и безболезненным, пока не обострится острым течением.

К 05.10 Хронический простой маргинальный гингивит – хронический воспалительный процесс в области десневого края и прикрепленной десны.

К 05.11 Хронический гиперпластический гингивит – хроническое увеличение десны в размерах в результате увеличения тканевых элементов.

К 05.12 Хронический язвенный гингивит – хроническое воспаление десны, сопровождающееся появлением язвенно-некротических элементов.

К 05.13 Хронический десквамативный гингивит – уникальное состояние десны, характеризующееся десквамацией эпителия.

К 05.2 Острый периодонтит – связан с острым воспалением тканей периодонта под воздействием острой травмы.

К 05.20 Периодонтальный абсцесс десневого происхождения без свища. Периодонтальный абсцесс – это локализованное гнойное воспаление в тканях периодонта.

К 05.21 Периодонтальный абсцесс десневого происхождения со свищем.

К 05.3 Хронический периодонтит – воспаление тканей периодонта полиэтиологической природы, протекающее с утерей зубо-десневого прикрепления, образованием периодонтальных карманов и деструкцией кости.

К 05.30 Простой периодонтит – воспаление тканей периодонта, при котором развивается периодонтальный карман, но ответ тканей периодонта не изменен чрезмерными окклюзионными силами. На рентгенограмме определяется горизонтальный тип деструкции костной ткани.

К 05.31 Сложный периодонтит – воспалительное заболевание периодонта, при котором ответ тканей периодонта изменен чрезмерными окклюзионными силами. На рентгенограмме определяется вертикальный (ангулярный) и горизонтальный типы деструкции костной ткани.

К 05.4 Ювенильный периодонтоз – заболевание, с быстрой воспалительной деструкцией костной ткани и отсутствием клинического воспаления у молодых людей в возрасте от 11-12 до 14-20 лет

К 06.0 Рецессия десны – апикальная миграция тканей десны вдоль корня зуба, приводящая его к оголению без видимого воспаления.

К 06.00 Локализованная рецессия десны (в области одного или нескольких зубов)

К 06.01 Генерализованная рецессия десны (в области всех зубов).
Результаты многочисленных микробиологических и иммунологических исследований позволили ученым в 1999 году разработать новую классификацию, утвержденную Американской академией периодонтологов.

тип 1 – заболевания десны А. - связанные с микробным фактором, В.– не свзанные с микробным фактором;

тип 2 – хронический периодонтит А. – локализованный, В. – генерализованный;

тип 3 – агрессивный периодонтит;

тип 4 – периодонтит как проявление системных заболеваний А. – связанный с заболеваниями крови, В. – связанный с генетическими отклонениями, С. – связанный с другими общими заболеваниями;

тип 5 – некротические заболевания периодонта А. – язвенно-некротический гингивит, В. – язвено-некротический периодонтит.
Таблица 1 – Фрагменты различных классификации болезней периодонта

Пленум Всесоюзного общества стоматологов, 1983	Международная классификация ВОЗ, 1995	Классификация ААР, 1999
Гингивит. Форма: катаральная, гипертрофическая, язвенная. Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия	Острый гингивит Хронический гингивит: простой маргинальный, гиперпластический, язвенный, десквамативный, другие	Тип I – заболевания десны
Пародонтит. Течение: острое, хроническое, обострившееся (в том числе абсцедирование), ремиссия. Тяжесть процесса: легкий, средний, тяжелый. Распространенность: локализованный, генерализованный	Острый периодонтит Хронический периодонтит: Простой Сложный Другие	Тип II – хронический периодонтит Тип III В – агрессивный периодонтит у взрослых
Пародонтоз. Течение: хроническое, ремиссия. Тяжесть: легкий, средний, тяжелый. Распространенность: генерализованный	Ювенильный периодонтозис	Тип III A – ювенильный периодонтит Тип IV В – препубертатный

Наибольшее внимание приковано к 2-м основным формам болезней периодонта, характеризующимся с хроническим вялым и агрессивным течением, которые могут быть как генерализованными, так и локализованными.

При хроническом течении заболевания у взрослого населения при явном наличии этиологического фактора (микроорганизмов зубного налета) микробиологическая диагностика в принципе не требуется.

Хорошие результаты можно получить даже при проведении недорогостоящего метода исследования (микроскопии). Тактика лечения построена на контроле зубного налета. Большая часть заболеваний периодонта протекает скачкообразно, а периоды обострений чередуется с периодами ремиссии. Пи наличии частых обострений процесса в условиях хорошего контроля основного этиологического фактора (хороший уровень гигиены) заболевание следует относить к агрессивным формам.

Агрессивный периодонтит (ААР – Тип III А-В, IV В. ВОЗ – Ювенильный периодонтозис). Агрессивные формы заболевания встречаются у 5-15 % населения с болезнями периодонта, начало быстрое, может наблюдаться в любом возрасте, но чаще отмечается у молодых людей, течение циклическое с частыми обострениями. Ранее эту форму назвали молниеносным периодонтитом или быстропрогрессирующим. Поражена десна в области всех или большинства зубов, отмечается быстрая убыль костной ткани. Возможная генетическая предрасположенность, отмечается доминантный или аутосомно-рецессивный тип наследственности заболевания, сцепленный с полом.

При наличии агрессивных форм заболевания требуется микробиологическая диагностика: оценивается общая микробная обсемененность и проводится идентификация основных периодонтопатогенных микроорганизмов. Высевается смешанная и специфическая флора: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Actinobacillus actinomycetemcomitans., Prevotella intermedia., Fusobacterium nucleatum, спирохеты. Флора отражается устойчивостью к антибиотикам, способностью проникать внутрь клеток тканей периодонта. В основе патогенеза агрессивных форм патологии периодонта лежит протеолитическая активности микроорганизмов и функциональная недостаточность полиморфно-ядерных лейкоцитов. Отмечаются нарушения гуморального и клеточного иммунитета. Антимикробная терапия назначается после определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Обязательны также консультации эндокринолога, гинеколога, иммунолога и других специалистов.

Выделяют 3 формы агрессивного периодонтита:

Тип IV В. Препубертатный периодонтит. Очень редкая форма. Заболевание развивается до 11 лет. Локализованная форма начинается в 4 года. Генерализованная возникает непосредственно после прорезывания постоянных зубов.

Клинические проявления соответствуют признакам десмодонтоза. Развитие заболевания в раннем детском возрасте на фоне аритмии. Процесс быстро прогрессирует и приводит к потере зубов. Специфические бактерии не идентифицированы.

Может развиваться у лиц, перенесших локализованный или генерализованный ювенильный периодонтит. Наблюдается у взрослого населения возрастной группы 20-50 лет (чаще диагностируется в возрасте пациентов 20 до 30 лет). Характерно наличие периодонтопатогенных микроорганизмов. Частые обострения 2-4 раза в год, короткие ремиссии. Процесс может развиваться на фоне беременности, стресса, гормональной перестройки (пред- и постклимактерический периоды), а так же на фоне эндокринной патологии (сахарный диабет, заболевания щитовидной и паращитовидной желез).

Л.М.Цепов считает целесообразным подразделять методы диагностики на 2 большие группы:

1. – необходимые для постановки диагноза, выбора метода лечения и контроля его эффективности;

2. – необходимые для научных исследований, позволяющие оценить на тонком уровне патологические процессы, происходящие в тканях периодонта.

Несомненно, в первую группу нужно отнести все клинические методы (основные) диагностики, а из дополнительных – рентгенологические и микробиологические методы исследования.

Диагностика микроциркуляторных и иммунологических нарушений, определение цитокинового профиля, специфических маркеров и генетической предрасположенности имеет большое значение в диагностике и прогнозировании течения заболевания периодонта, но пока эти методы не нашли широкого применения в ежедневной практике врача-стоматолога и используются в основном в научных исследованиях.
3.1. Регистратурная часть стоматологической амбулаторной карты периодонтологического пациента

В периодонтологии эта часть, которую может заполнять работник регистратуры, медсестра, помощник врача-стоматолога несет важную информацию. В ней отмечаются такие данные, как ФИО, возраст, пол, адрес проживания, номер телефона.

В тоже время в определенные периоды жизни у женщин (менопауза, беременность) существует повышенный риск развития периодонтальной болезни и ее прогрессирования. Гингивиты определяются у 30-75% беременных женщин. Проблема может быть связана с изменением гормонального фона (способствует увеличению анаэробной флоры, продукции простогландинов, медиаторов воспаления). Определенная роль отводится изменению привычек питания и гигиенического ухода.

Редкие формы болезней периодонта, характеризующиеся агрессивностью и быстрой утерей тканей, имеют свою особую специфику и связь с полом:

• 
  Ювенильный периодонтит (периодонтозис) – 3:1 ж∕м.
  
• 
  Быстропрогрессирующий (агрессивный) периодонтит (тип А, 14-26 лет) – 3:1 ж∕м.
  
• 
  Быстропрогрессирующий (агрессивны) периодонтит (тип В, 26-35 лет) – 1:1 ж∕м.
  

Однако возраст, сам по себе, не является существенным показателем риска, так как действует только на уровне популяции. Существуют несомненные доказательства того, что здоровое состояние периодонта при отсутствии этиологических факторов можно поддерживать в течение всей жизни!

Регистрируются все жалобы пациента и анамнез заболевания. Наиболее важными моментами являются возраст пациента, в котором отмечены первые симптомы заболевания, длительность заболевания, рецидивы, их частота, проводимое лечение, его эффективность, прием системных антимикробных препаратов. При возникновении заболевания в молодом возрасте (детском, юношеском или 20-30 лет) прогнозируется тяжелое агрессивное течение заболевания. Следует установить, когда и по какому поводу были удалены зубы, пользуется ли больной съемными протезами, как давно. Жалобы могут быть на кровоточивость, гноетечение, подвижность зубов, обнажение корней зубов, неприятный запах изо рта.

Для стандартизированного сбора общесоматического анамнеза с минимальными затратами времени различные авторы предлагают использовать опросники, заполняемые самим пациентом. В документации периодонтологического пациента должны быть отмечены:

I. наследственные заболевания, влияющие на иммунный ответ. Основные наследственные заболевания, оказывающие влияние на развитие болезней периодонта приведены в таблице 2.

II. наличие и диагноз общих соматических заболеваний:

1. эндокринные дискорреляции

для пациентов с сахарным диабетом важно уточнить длительность заболевания, тип сахарного диабета, возможности контроля болезни и уровень глюкозы в настоящее время, необходимо получить заключение эндокринолога.

Сахарный диабет. Большое количество неоспоримых доказательств поддерживают ассоциацию между сахарным диабетом и болезнями периодонта. Это обусловлено микрососудистыми изменениями; дисбалансом жирового и коллагенового обмена; дисфункцией нейтрофилов; увеличением количества медиаторов воспаления.

Исследования периодонтального статуса пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2 типа обнаружили у них более тяжелые формы периодонтальной болезни. Для пациентов с сахарным диабетом установлен относительных риск болезней периодонта 2,6. Taylor с соавторами доказали значительную утерю альвеолярной кости у пациентов с диабетом (в 4,2 раза). В анализе Grossi с соавторами, оценивающем ассоциацию между диабетом и утерей зубо-десневого прикрепления, получен коэффициент 2,3.

С другой стороны учеными доказано, что терапия периодонтальной болезни может улучшить общее состояние пациентов с сахарным диабетом. Уменьшение инфекции в тканях периодонта может способствовать улучшению гликемического контроля при 1 и 2 типах сахарного диабета. Исследования зарубежных авторов доказали высокую эффективность стоматологического лечения в улучшении общего состояния пациентов с сахарным диабетом наряду с системным назначением доксициклина.

2. болезни печени и желудочно-кишечного тракта

3. заболевания крови

4. заболевания сердечно-сосудистой системы

5.системные заболевания соединительной ткани

6.нарушение минерального обмена

Остеопороз – системное метаболическое заболевание, характеризующееся снижением костной массы на единицу объема кости. Основными причинами остеопороза являются нарушения минерального баланса кальция, метаболизма витамина D, уменьшение выработки эстрогенов и старение. Первичный остеопороз включает состояние после менопаузы, возрастной и идиопатический остеопороз. У женщин часто наблюдается остеопороз после климакса (через 15-20 лет прекращения функции яичников), причиной остеопороза также может быть овариэктомия. Постепенная убыль кортикальной пластинки костной ткани происходит в среднем на 0,3-0,5% за год до климакса. Для следующих 8-10 лет (при климаксе) за год происходит убыль 2-3% костной ткани. Установлена более высокая распространенность остеопороза у женщин, чем у мужчин. Женщины, находящиеся на заместительной гормональной терапии после климакса, имеют большее количество сохранившихся зубов, в отличие от женщин, не принимающих гормоны.

7. для женщин гинекологические проблемы (климакс, нарушения менструального цикла и др.)

3. 
   прием лекарственных препаратов: группы лекарственных средств,
   

Увеличение десны в объеме наблюдается более, чем у 50% пациентов принимающих антиэпилептические средства (дифенилгидантиоин, натрия 5,5-фенилгидантиоин). Гиперпластические процессы в десне являются следствием расширения соединительнотканного компонента. Лечение состоит в замене препаратов альтернативными лекарствами (например, карбамазепин или валпроат натрия), консервативной терапии, а при необходимости и хирургических методах лечения.

Ряд исследований описывает разрушительную периодонтальную болезнь у пациентов с ВИЧ-инфекцией, проявляющуюся язвенно-некротическими поражениями десны и утерей костной ткани. Зачастую проявления во рту связаны с грибами рода Кандида. Язвенно-некротический периодонтит (ранее ВИЧ-периодонтит) характеризуется болезненными, язвенными, кровоточащими повреждениями десны, глубокими периодонтальными карманами и быстрой утерей костной ткани.

V. факторы риска. Подтверждение взаимосвязи и устранение фактора риска способствует снижению тяжести заболевания. Для заболеваний периодонта факторами риска являются курение (важно отметить количество сигарет, выкуриваемых пациентов в день, длительность курения), злоупотребление алкоголем, нерациональное питание (недостаточное поступление минеральных веществ, различные диеты, булимия, анорексия) и наследственная предрасположенность.

Курение. Курение является основным фактором риска и прогрессирования болезней периодонта. Табачный дым способствует снижению активности нейтрофильных гранулоцитов и фагоцитов, уменьшению количества защитных Т-клеток, деградации структуры коллагена, снижению уровня антител сыворотки к определенным периодонтальным микроорганизмам.

В ходе ряда клинико-эпидемиологических исследований получены доказательства возрастания риска утери зубо-десневого прикрепления в 2-5 раз, утери костной ткани в 1,5-7 раз у курящих пациентов (Grossi с соавторами). После хирургического лечения вероятность восстановления зубо-десневого прикрепления у курящих на 25-60% меньше, нежели у пациентов без вредных привычек. Важно отметить, что курение – это устранимый фактор риска.

VI аллергологический анамнез

При подозрении на аллергию пациент должен пройти полное основательное обследование у аллерголога и получить заключение, которое должно содержать перечень веществ, не рекомендуемых к использованию.

3. 
   Определение стоматологического статуса
   

Основа клинической диагностики болезней периодонта: оценка архитектоники, кровоточивости десны, глубины преддверия полости рта и глубины периодонтальных карманов, утери зубо-десневого прикрепления, наличия вовлечения фуркации и рецессии десны.

Эмалево-цементная граница Д глубина периодонталь-ного кармана есневой край утеря зубо-десневого прикрепления Дно кармана Уровень костной ткани

Процедура зондирования позволяет дифференцировать две основные формы болезней периодонта: гингивит и периодонтит. Диагноз периодонтит ставится при обнаружении периодонтального кармана.

Окклюзия является одним из ведущих звеньев функциональной системы, важнейшим компонентом в патогенезе болезней периодонта, ранняя диагностика ее нарушений и своевременная коррекция – незаменимая составная часть первичной профилактики. Методы обследования окклюзии и диагностики супраконтактов у пациентов должны быть простыми, дешевыми и доступными. Исследование окклюзии должно быть частью полного обследования пациента при первичном обращении к врачу – стоматологу. Эти методы должны включать как минимум: осмотр зубных рядов, определение вида прикуса, получение и анализ окклюдограмм, анализ диагностических моделей челюстей в артикуляторе, маркировку суперконтактов с помощью артикуляционной бумаги.

Диагностика окклюзионных взаимоотношений включает ключает осмотр зубных рядов, определение прикуса, получение и анализ окклюдограмм, анализ диагностических моделей челюстей, маркировку супраконтактов с помощью копировальной бумаги, метод аускультации ВНЧС. Следует учитывать, что в норме различают три класса окклюзионных контактов:

Класс 1. Щечные поверхности щечных бугров моляров и премоляров нижней челюсти располагаются на небном скате щечных бугров моляров и премоляров верхней челюсти, а вестибулярные поверхности нижних передних зубов – на оральной поверхности антагонистов верхней челюсти.

Класс 2. Язычные поверхности язычных бугров моляров и премоляров верхней челюсти располагаются на щечном скате язычных бугров моляров и премоляров нижней челюсти.

Класс 3. Щечный скат язычных бугров моляров и премоляров верхней челюсти располагается на язычном скате щечных бугров моляров и премоляров нижней челюсти.

Такое определение позволяет установить преждевременные контакты для создания правильного контакта зубов нижней и верхней челюстей.

Простейшим способом экспресс – диагностики является проверка плавного, скользящего движения нижней челюсти из положения центральной окклюзии в переднюю, правую и левую боковые окклюзии.

Существует метод двойного окрашивания с помощью двухсторонней цветной копировальной бумаги. В этом случае участки окклюзионной поверхности зубов, удерживающие высоту центральной окклюзии, окрашиваются в красный цвет, а обеспечивающие боковые и передние движения нижней челюсти — в синий, что позволяет предупредить выключение зубов из прикуса излишним пришлифовыванием центральных зон.

При определенных навыках преждевременные контакты зубов выявляются методом аускультации: смыкание зубных рядов, сопровождающееся глухим, раздвоенным, жужжащим звуком свидетельствует о наличии супраконтактов. Преждевременный окклюзионный контакт с последующим вынужденным смещением нижней челюсти в привычную окклюзию дает длинный и глухой окклюзионный звук.

С развитием технологий в стоматологии появились миниатюрные электронные приспособления, которые позволили изучить функциональные движения нижней челюсти и связанные с ними изменения окклюзии.

Методика определения окклюзионных контактов с применением аппаратов T – scan II (США) и T – scan III (США) на сегодняшний день является одним из инновационных способов диагностики. Система T – scan состоит из сенсора, поддерживающего устройства, обрабатывающего устройства и программного обеспечения. При обследовании с помощью этого аппарата, пациент накусывает вилку, покрытую сенсорами и расположенную между зубными рядами верхней и нижней челюсти, с максимально возможным усилием. Данные передаются на анализирующее устройство T – scan, где происходит обработка информации, через USB порт изображение выводится на экран компьютера. Программа, разработанная для устройства T – scan, имеет хорошую графику, что позволяет врачу легко оценить данные. Полученные в ходе исследования сведения можно распечатать на принтере в качестве стандартного дополнения медицинской документации для врача и пациента. Методика позволяет определить площадь окклюзионных поверхностей и площадь окклюзионных контактов, максимальную окклюзионную силу, возрастание окклюзионной силы во времени, а также регистрировать временной промежуток смыкания зубных рядов.

3.5. Индексная диагностика болезней периодонта

Индексная диагностика позволяет провести предварительную оценку состояния периодонтальных тканей, определить степень распространенности процесса, составить представление об интенсивности его течения. Индексная оценка является удобной для проведения эпидемиологических исследований, обследований, организованных контингентов населения.

Индексы, применяемые в периодонтологии, можно разделить на четыре категории:

1. 
   индексы гигиены ротовой полости (оценка этиологического фактора и эффективности профилактических мероприятий) Упрощенный индекс гигиены Грина-Вермиллиона (Simplified Oral Hygiene Index = OHI-S, Greene, Vermillion, 1964); Индекс налета (Turesky et al.,1970), Индекс налета (Plaque index, PII, Silness & Löe, 1964); Индекс выполнения пациентом гигиенических процедур (Patient Hygiene Performance Index = PHP, Podshadley, Haley 1968);
   
2. 
   индексы для оценки воспалительных изменений десны Индекс PMA (Schour & Massler 1947, 1948, Massler et al. 1950, Massler 1967); Десневой индекс (GI, Löe-Silness 1963);
   
3. 
   индексы для потери периодонтальных тканей Периодонтальный индекс (Periodontal index =PI, Russell, 1956, 1967); Индекс периодонтальной болезни (Periodontal Disease Index = PDI, Ramfjord 1959, 1967); Индекс утери зубо-десневого прикрепления (Glavind, Löe,1967); Индекс подвижности (Ramfjord, 1967);
   
4. 
   индексы нуждаемости в лечении Коммунальный периодонтальный индекс нуждаемости в лечении (Community Periodontal Index for Treatment Needs = CPITN; CPI, Ainamo et al. 1982); Регистрация периодонтального скрининга (Periodontal Screening Record = PSR, AAP 1992);, Комплексный периодонтальный индекс КПИ (Леус П.А, 1988).
   

Рентгенологическое исследование – важнейший метод диагностики патологии тканей периодонта, поскольку позволяет говорить как о степени процесса, так и о его характере.

Рентгенологическая картина тканей периодонта в зависимости от формы и стадии заболевания довольно разнообразна и имеет различные оттенки.

При заболеваниях периодонта наиболее часто выявляются следующие патологические изменения в костной ткани: остеопороз, деструкция, остеосклероз, атрофия, остеолиз.

Рентгеносемиотика периодонтита складывается из:

– изменения ширины периодонтальной щели;

– изменения контуров кортикальной пластинки;

– снижения высоты межзубных перегородок (горизонтальный и вертикальный типы деструкции);

– выявления интерсептального канала межзубной перегородки;

– выявления структурных изменений в костной ткани челюсти.

При всех формах гингивитов нет рентгенологических изменений со стороны кортикальной пластинки. Прерывистость и нечеткость контура кортикальной пластинки появляется при прогрессировании гингивита в периодонтит и свидетельствует о начавшемся апикальном снижении эпителиального прикрепления, воспалительном процессе в костной ткани и возможности формирования периодонтального кармана. Исчезновение кортикальной пластинки в первую очередь отмечается на медиальной или дистальной поверхностях перегородки, затем – в области вершины перегородки. Выявляется интерсептальный канал межзубной перегородки.

Изменение контуров кортикальной пластинки имеет большое диагностическое значение в оценке активности патологического процесса. Утеря ее целостности и четкости служат индикатором активности патологического процесса. Кроме этого об активности костных деструктивных процессов свидетельствует неровность контуров очагов деструкции и появление зон остеопороза вокруг участков разрушения кости.

Появление четкости контуров краевых отделов альвеолярных отростков, стабилизация остеопороза (появление очагов остеосклероза) свидетельствуют о благоприятном течении процесса.

Расширение периодонтальной щели в виде клина в области шейки зуба с медиальной и дистальной поверхностей свидетельствует о появлении периодонтального кармана и начавшейся деструкции костной ткани межзубной перегородки. Вершина этого клина всегда направлена к корню зуба. Одновременно отмечается очаговый остеопороз вершин межзубных перегородок.

Снижение высоты межзубных перегородок. Для воспалительных изменений в костной структуре периодонта, обусловленных влиянием микрофлоры, типичным является горизонтальный тип деструкции межзубных перегородок, что характерно для простого периодонтита. Уровень снижения, высота их в разных отделах челюсти могут быть разными и зависят от выраженности воспалительного процесса.

Различают деструкцию:

1. 
   в пределах одной трети корня, начиная от шейки зуба;
   
2. 
   в пределах от 1/3 до 2/3 корня;
   
3. 
   более 2/3 корня.
   

В тех случаях, когда присоединяются другие факторы, провоцирующие воспаление в периодонте (травматическая окклюзия, нависающий край коронки, пломбы, отсутствие контактного пункта и т.д.), более типичным является вертикальный тип деструкции (рис.2) межзубных перегородок. Это V-образной формы тень, локализующаяся с одной или двух поверхностей корня зуба, который является одной из стенок такого дефекта. В отдельных случаях наблюдается образование костных полостей, ведущее к развитию периодонтальных абсцессов.

Диагностика болезней периодонта требует особо тщательного, технически безупречного выполнения рентгенограмм альвеолярных отростков. На переэкспонированных или пререпроявленных рентгенограммах изображение тонких краев отделов затемнено, поэтому нормальные межальвеолярные перегородки и верхушки кажутся резорбированными. Ряд ошибок при трактовке полученных рентгенограмм связан с неполноценностью внутриротовой методики исследования, ведущей к искажению состояния и взаимоотношений отдельных образований.

Необходимо иметь ввиду, что даже при наличии нормальной кортикальной пластинки межзубной перегородки на рентгенограмме она может не прослеживаться из-за изменения хода лучей. Кроме этого, определяемая рентгенологически убыль костной ткани может не соответствовать реальной картине при различных уровнях деструкции на вестибулярной и язычной сторонах. Причиной этого служит наложение на зубы тени обеих сторон. Поэтому часто при оперативных вмешательствах обнаруживается потеря костной ткани большая, чем об этом можно было судить на основании данных рентгенограммы. То же самое можно сказать о рентгендиагностике костных карманов с аппроксимальных сторон, когда за счет накладывания щечной и язычной стенок эти дефекты могут маскироваться.

Ошибки в диагнозе могут быть обусловлены неидентичностью внутриротовых рентгенограмм. Ошибки в чтении рентгенограмм могут быть связаны с возрастными дистрофическими перестройками скелета. Если в молодом возрасте патологический процесс течет с более обширным остеолизом, с менее четким отграничением от здоровой костной ткани, с явлениями выраженного остеопороза, то для лиц со склеротической перестройкой характерно спокойное течение с горизонтальной деструкцией альвеолярного отростка.

Визуальный анализ рентгенограмм, как правило, позволяет дать лишь субъективную оценку патологическим изменениям в костной ткани альвеолярного отростка. Количественная оценка рентгенологических изменений пока широкого распространения в клинике не получила из-за отсутствия соответствующих устройств и приспособлений.

Рентгенологический метод не является главным, но тем не менее, рентгенография периодонта помогает обнаружить снижение высоты и тип деструкции (вертикальный или горизонтальный) межзубных перегородок, протестировать состояние межкорневой перегородки и альвеолярного гребня, длину и форму корней зубов, непрерывность кортикальной пластинки, рисунок костных балочек, ширину периодонтальной щели, наличие поддесневых зубных отложений, дефектов зубных рядов и в ходе восстановления зубов, а также установить отсутствие контактов между ними и обнаружить другие патологические изменения. Метод применяется также для оценки эффективности проведенного лечения.

В современной стоматологии есть разные мнения по выбору методов диагностики болезней периодонта, но большинство ученых указывает на необходимость использования микробиологической диагностики на периодонтологическом приеме. Микробиологический анализ содержимого периодонтального кармана позволяет получить информацию об этиологическом факторе, необходимую для построения адекватной для данной клинической ситуации лечебной тактики, а также дает возможность провести мониторинг микробного статуса в процессе лечения и оценить эффективность проведенных мероприятий. Кроме этого с помощью микробиологической диагностики врач сможет конкретизировать диагноз, составить прогноз развития болезни и выбрать препарат и метод антибактериальной терапии.

• 
  Острый язвенно-некротический гингивит.
  
• 
  Хронический периодонтит с частым рецидивированием и абсцедированием.
  
• 
  Прогрессирующие формы заболевания (ювенильный, препубертатный, быстропрогрессирующий у взрослых периодонтит).
  
• 
  Болезни периодонта, устойчивые к лечению, при условии хорошего контроля этиологического фактора (зубной налет).
  
• 
  Тяжелые формы хронического периодонтита на фоне системных заболеваний.
  
• 
  При планировании дорогостоящих манипуляций, направленной тканевой регенерации, лоскутных операций, имплантологии и др.
  
• 
  При комплексном лечении с проведением антимикробной терапии, в случаях сложного протезирования или внутрикостной имплантации зубов, связанных с большими финансовыми затратами.
  
• 
  При контроле и оценке эффективности проведенного лечения.
  

Поэтому в последние годы в практику периодонтологов многих стран мира вошли методы молекулярно-биологического исследования Методы молекулярной диагностики имеют неоспоримые преимущества перед культуральным исследованием в диагностике болезней периодонта. Для проведения анализа необязательно присутствие живых микроорганизмов, поэтому не требуется специальных транспортных сред для транспортировки и хранения забранного материала, что снижает себестоимость диагностики. Кроме этого молекулярно-биологическое исследование позволяет получить результат в течение 5-6 часов. Метод ПЦР сочетает в себе высочайшую чувствительность всех микробиологических методов и направлен на выявление «маркерных» микроорганизмов, что исключает различные осложнения и потенциально ошибочные этапы.

После проведения полного клинического обследования пациента и постановки предварительного диагноза, при наличии показаний к проведению дополнительной микробиологической диагностики, врач подготавливает для забора материала: бумажные штифты №30-40, которые стерилизуются в автоклаве в крафт-бумаге при температуре 134°С и давлении 2,2 атм; пробирки с транспортной средой (вид которой определяется методом исследования), которые до исследования хранятся в холодильнике.

Затем пациент дает письменное информированное согласие на осуществление забора материала для микробиологического исследования, проводится забор содержимого периодонтального кармана. Предварительно пациент полощет рот раствором антисептика (например, раствором 0,06% хлоргексидина) в течение 30 секунд. Наддесневую поверхность зуба очищают от налета, изолируют место забора материала стерильными ватными тампонами, просушивают (стерильным ватным тампоном). Стерильными бумажными штифтами делается забор содержимого периодонтального кармана: бумажный штифт вводится до дна и оставляется в кармане на 10 секунд. Материал забирают из самого глубокого кармана в каждом секстанте. Забранный материал стерильным пинцетом погружается в герметично закрытый стерильный контейнер для транспортировки. При извлечении штифта не допускается его контакт со слюной, гноем или слизистой оболочкой рта. Важно указать в карте обследования место забора материала и дату проведения диагностики. Материал должен доставляться в лабораторию в течение часа.

В сопроводительном документе следует указать наименование учреждения, дату и время забора материала, данные о больном, № истории болезни, диагноз, наименование материала (содержимое периодонтального кармана), вид проводимой ранее антибактериальной терапии, должность, фамилию врача и контактный телефон.

Следует помнить, что для правильной интерпретации данных исследования забор материала в динамике должен выполняться одним и тем же специалистом.
Таким образом, диагностика заболеваний периодонта является сложным и многоступенчатым процессом. На сегодняшний день актуальна выработка стандартов диагностических исследований, и, в первую очередь, эти стандарты должны касаться клинико-рентгенологического и микробиологического обследования.

Список использованных источников

1. 
   Аболмасов Н.Н. Системный подход к диагностике, комплексному лечению и профилактике заболеваний пародонта (клинико-генетическое исследование). Дисс. … докт. мед. наук. С.-Петербург, 2005.
   
2. 
   Артюшкевич А.С. Заболевания периодонта / А.С. Артюшкевич, С.В. Латышева, С.А. Наумович, Е.К. Трофимова. – М.: Мед.лит., 2006. – 328с.: ил.
   
3. 
   Бабаханов Р.И. Влияние травматической окклюзии на ткани пародонта. Дисс. …канд. мед. наук: 14.00.21. – Москва, 1986.
   
4. 
   Безрукова И.В. Микробиологические и иммунологические аспекты этиопатогенеза быстропрогрессирующего пародонтита: обзор литературы // Пародонтология. – 2000. – № 3. – С. 3–8.
   
5. 
   Борисенко Л.Г., Делендик А.И., Орда В.Н. Методы индексной оценки заболеваний периодонта: Учебно-методическое пособие. – Минск: БГМУ, 2004. – 24 с.
   
6. 
   Боянов Б.К. По поводу разногласий в классификациях заболеваний пародонта // Современные проблемы заболеваний пародонта: Тр. 6 Всесоюзного съезда стоматологов. Л., 1976. – С. 143 – 145.
   
7. 
   Вольф Г., Ратейцхак Э.М., Ратейцхак М. Пародонтология. М.: «МЕДпресс- информ», 2008. – 548 с., ил.
   
8. 
   Гросс М.Д, Мэтьюс Дж.Д. Нормализация окклюзии. М.: Медицина, 1986. – 287 с.
   
9. 
   Грудянов, А.И. Заболевания пародонта / А.И. Грудянов. – М.: Мед. информ. агентство, 2009. – 336 с.
   
10. 
    Иванов В.С. Заболевания периодонта. М.: Медицина, 2001. 299с.
    
11. 
    Клинеберг И., Джагер Р. Окклюзия и клиническая практика. М.:МЕДпресс-информ, 2006. – 200с.
    
12. 
    Козел О.А., Казеко Л.А., Юдина Н.А. Некоторые аспекты развития индексной оценки заболеваний периодонта // Белорусский медицинский журнал. – 2004. – № 2 . – С. 52-54.
    
13. 
    Леус П.А. Клиническая индексная оценка стоматологического статуса. – Минск: БГМУ, 2009 – 60с.
    
14. 
    Леус П.А. Микробный биофильм на зубах : физиологическая роль и патогенное значение // Стоматол. журн. – 2007. – № 2–. С. 100–111.
    
15. 
    Люговская А.В. Выбор клинико-лабораторных критериев диагностики и динамического наблюдения в периодонтологии: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.В.Люговская. – Минск, 2011, 16 с.
    
16. 
    Люговская А.В., Юдина Н.А. Клинико-лабораторные параметры хронического и агрессивного течения болезней периодонта. Здравоохранение,. – 2010. – №9. – С. 54-58.
    
17. 
    Царёв В.Н., Николаева, Е.Н., Плахтий, Л.А. Перспективы применения молекулярно-генетических методов исследования в диагностике пародонта //Российский стоматологический журнал. – 2002. – №5. – С.6-9.
    
18. 
    Цепов Л.М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему.- М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 192 с.
    
19. 
    Юдина Н.А. Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у пациентов с ишемической болезнью сердца (экспериментально-клиническое исследование. Дисс. … докт. мед. наук. Минск, 2010.
    
20. 
    Юдина Н.А., Люговская А.В. Роль микробиологической диагностики в комплексном обследовании и определении тактики лечения пациентов с болезнями периодонта. Медицина. – 2009. – № 1. – С. 72-75
    
21. 
    Юдина Н.А., Азаренко В.И., Люговская А.В., Пиванкова Н.Н., Русак А.С. Рентгенологическая диагностика в терапевтической стоматологии. – Минск: БелМАПО, 2010 – 40с.
    
22. 
    Юрис О.В. Совершенствование методов диагностики окклюзионных взаимоотношений в реабилитации пациентов с болезнями периодонта // Вестник стоматологии. – 2009. – №2. – С. 26 – 32.
    
23. 
    Abdellatif HM, Burt BA. An epidemiological investigation into the relative importance of age and oral hygiene status as determinants of periodontitis. J Dent Res. – 1987. – V.66. – P. 13–18.
    
24. 
    Adams D, Davies G. Gingival hyperplasia induced by cyclosporine-A. A report of two cases. Brit Dent J. –1984. – V.157(3). – P. 89–90.
    
25. 
    Bausch J. Средства для проверки артикуляции и окклюзии. Кельн, 2007.
    
26. 
    Calsina, G. Effects of smoking on periodontal tissues / G. Calsina, J.M. Ramon, J.J. Echeverria // J. Clin. Periodontol. – 2002. – Vol. 29. – P. 771–776.
    
27. 
    Daniell H. Postmenopausal tooth loss. Contributions to edentulism by osteoporosis and cigarette smoking. Arch Intern Med. – 1983. – V.143 – P. 1678 – 1682.
    
28. 
    Emrich LJ, Shlossman M, Genco RJ. Periodontal disease in non-insulin dependent diabetes mellitus. J Periodontol. – 1991. – V.62. – P. 123 –130.
    
29. 
    Evidence of a substantial genetic basis for risk of adult periodontitis / B.S. Michalowicz [et al.] // J. Clin. Periodontol. – 2000. – Vol. 71. – P. 1699–1707.
    
30. 
    Glickman I. Role of occlusion in the etiology and treatment of the periodontal diseases // J. Dent. Reas. – 1971. - № 2 (pt. 1). – Р. 199 – 204.
    
31. 
    Grossi SG, Skrepcinski FB, DeCaro T, et al. Responses to periodontal therapy in diabetics and smokers. J Periodontol. – 1996. – V. 67(Suppl). – P. 1094–1102.
    
32. 
    Kribbs PJ, Chesnut CH, III. Osteoporosis and dental osteopenia in the elderly. Gerodontology. – 1984. – V.3. – P. 101–106.
    
33. 
    Kribbs PJ, Smith DE, Chesnut CH. Oral findings in osteoporosis. Part II: Relationship between residual ridge and alveolar bone resorption and generalized skeletal osteopenia. J Prosthet Dent. –1983. – V.50. – P. 719–724.
    

Ответственная за выпуск Н.А. Юдина

Подписано в печать . . . Формат 60х84/16. Бумага потребительская. Печать типография. Гарнитура «Times New Roman».

Печ.л. 1,0. Уч.- изд. л.0,8. Тираж 100 экз. Заказ .

Издатель и полиграфическое исполнение –

Белорусская медицинская академия последипломного образования.