Тема практического занятия

После изучения данной темы слушатель должен

1. хирургическую анатомию ободочной кишки

2. классификацию дивертикулов ободочной кишки

3. этологию и патогенез дивертикулёза толстой кишки

4. клиническую картину и диагностику дивертикулёза

5. осложненные формы дивертикулёза

6. тактика хирурга при осложнениях

7. хирургическое лечение дивертикулёза толстой кишки

1. определить наличие дивертикула

2. составить диагностический алгоритм

3. выбрать оптимальный объём оперативного лечения

• 
  Мультимедийный проектор
  

• 
  Оверхед
  

• 
  Негатоскоп
  

• 
  Больные с дивертикулом толстой кишки
  
• 
  Истории болезни
  
• 
  Описание УЗИ
  
• 
  Описание колоноскопии
  
• 
  Ирригограммы
  
• 
  Рентгенограммы
  
• 
  Таблицы
  
• 
  Слайды
  

«Дивертикул толстой кишки»

За день до занятия преподаватель подбирает нескольких больных с дивертикулом толстой кишки и распределяет для курации среди слушателей. На занятии преподаватель знакомит слушателей с целью, задачами, и планом проведения занятий, контролирует исходный уровень знания путем устного ответа на поставленные вопросы или решения ситуационной задачи.

В обязательном порядке разбираются все неясные вопросы. Преподаватель осуществляет контроль готовности к занятию (больной, наглядные пособия, рефераты и другие материалы).
2. Основной этап

Кураторы готовят своих больных к разбору: собирают жалобы, анамнез, выявляют объективные данные, выделяют ведущий синдром и определяют круг заболеваний, привлекаемых для диф. диагноза

Дифференциальный диагноз проводится путем сравнения нозологии с состоянием курируемого больного, начинаем диф. диагноз с наименее вероятной патологии к более вероятной. После проведения диф. диагноза формулируем предварительный диагноз, затем определяем круг или объем дополнительных исследований. Сначала по основному диагнозу, затем для диф. диагностики. После полученных результатов исследования, их трактуют и формулируют клинический диагноз. Затем назначаем лечение конкретному больному.

Контроль конечного уровня знаний путем решения ситуационных задач. Обсуждение ведется устно. Можно обсудить случаи из практики слушателей. Преподаватель объясняет неясные вопросы и рекомендует литературы для детального ознакомления. Подводит итог занятию и дает задание на дом.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

2. классификация дивертикулёза и его осложнений

3. этологию и патогенез дивертикулёза и его осложнений

4. клиническое течение дивертикулёза и его осложнений

5. диагностика различных форм диветрикулёза

6. хирургическое лечение дивертикулёза и его осложнений

1. Стенка врожденного дивертикула состоит:

• 
  Из всех оболочек кишечной стенки
  
• 
  Только из слизистой
  

• 
  Серозной оболочки, подслизистого слоя, слизистой
  
• 
  Только слизистой
  

• 
  кровотечение
  
• 
  перфорация
  
• 
  дивертикулит
  

• 
  правой половины кишки
  
• 
  левой половины кишки
  

• 
  бурным развитием воспаления
  
• 
  высокой температурой
  
• 
  болями в животе
  
• 
  все пречисленным
  

• 
  колоноскопию
  
• 
  пальцевое исследование
  
• 
  ирригоскопию
  

• 
  сочетание дивертикула и ненормальная растяжимость суставов
  
• 
  сочетание дивертикула и желчнокаменной болезни
  

• 
  сочетание дивертикула и желчнокаменной болезни
  
• 
  сочетание дивертикула с язвой двенадцатиперстной кишки
  

• 
  операция
  
• 
  резекция ободочной кишки
  
• 
  
  

10. 
    Диагноз острый дивертикулит - показание к
    
    • 
      Консервативному лечению
      
    • 
      Оперативному лечению
      

Обычно дивертикулезом называют множественные ложные дивертикулы. Дивертикулез встречается более чем у 50% лиц старше 40 лет. С возрастом заболеваемость возрастает. У женщин дивертикулез встречается с такой же частотой, как у мужчин. Заболеваемость дивертикулезом в XX столетии зна­чительно возросла. По данным аутопсии, в 1910 г. дивертикулез был обна­ружен у 5%, а в 1970 — уже у 40%. Это объясняется, с одной стороны, луч­шим распознаванием дивертикулеза, с другой — изменением условий жизни и питания. У жителей Европы и США дивертикулез локализуется в левой половине толстой кишки, а у жителей Азии — в правой. Следовательно, воз­никновение дивертикулеза связано не только с характером питания, но и с другими факторами.

Этиология и патогенез. Врожденные дивертикулы развиваются вследст­вие нарушений, возникающих в период эмбрионального развития. Ложные дивертикулы (дивертикулез) являются приобретенными. Причиной их по­явления могут быть многие факторы: бедная клетчаткой и шлаками пища, вызывающая запоры и повышение давления в толстой кишке, особенно в сигме и нисходящем отделе; наличие отверстий в местах, где сосуды проникают в стенки кишки; воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку; возраст, гиподинамия, механический фактор. Недостаток расти­тельной, богатой клетчаткой пищи является наиболее важным фактором, оказывающим влияние на перистальтическую активность толстой кишки, находящуюся под контролем миогенных, нервных и гормональных воздей­ствий. Моторная функция толстой кишки — сложный процесс, предназна­ченный для продвижения фекалий в дистальном направлении, всасывания воды, электролитов и ряда других компонентов пищи.

У пациентов с дивертикулезом наблюдается избыточная сократительная способность мышечной оболочки на пищевые и гормональные воздействия, способствующая повышению давления в просвете кишки, особенно в нис­ходящем отделе и сигме. Усиленные сокращения приводят к гипертрофии мышечной оболочки кишки. Продвижение фекалий осуществляется коор­динированными сегментарными сокращениями, которые разделяют про­свет толстой кишки на камеры. Сокращение камеры вызывает повышение давления в ней, способствующее проталкиванию содержимого в следующую открытую, свободную камеру. После опорожнения давление в камере сни­жается. Аналогичный процесс происходит в следующей камере данного сег­мента кишки. Таким образом, один конец камеры остается открытым, по­этому фекалии продвигаются в дистальном направлении. Если дистальный конец камеры оказывается временно закрытым в связи с нарушением мото­рики кишки, то давление в камере понижается за счет перемещения содер­жимого в проксимальном направлении. Если некоторые камеры в данном сегменте оказываются закрытыми с обоих концов, то сокращения сегмента кишки становятся смешивающими, а не пропульсивными, давление в каме­ре резко возрастает, достигает 90 мм рт.ст. и более. Высокое давление в про­свете предрасполагает к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя через слабые участки стенки кишки, подобно выпячиванию грыжи. Та­кими участками обычно являются места, через которые сосуды проникают в стенку кишки. В результате продолжительного функционирования этого механизма возникает дивертикулез.

Патологоанатомическая картина. Дивертикул представляет собой выпя­чивание стенки кишки, имеющее шейку длиной 3 — 5 мм и тело диаметром0,5—1,5 см. Наиболее часто дивертикулы распо­лагаются в сигмовидной ободочной кишке и ле­вой половине ободочной кишки (70—85%). По мере увеличения дивертикула его стенки истон­чаются, слизистая оболочка атрофируется, созда­ются условия для перфорации и других осложне­ний. В дивертикуле из-за застоя кала образуются эрозии, язвы, развивается воспалительный про­цесс (дивертикулит).

Клиническая картина и диагностика. Принято выделять 3 основные клинические формы дивер-тикулеза: 1) дивертикулез без клинических про­явлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспан­серном осмотре; 2) дивертикулез с клиническими проявлениями; 3) дивер-тикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколиче-ские абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение) (рис. 23.2).

С развитием дивертикулита (у 10—20% больных) появляются боли в ле­вом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдается неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, уме­ренное напряжение мышц.

Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может на­поминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертику-лита восходящей ободочной кишки — острый аппендицит. При перфорации ди­вертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку — флегмона, при перфорации в клетчатку, располо­женную между листками брыжейки тол­стой кишки, — параколический абсцесс. Гнойные осложнения проявляются свой­ственными им симптомами.

Осложнения дивертикула.

1 — кровотечение;

2 — перфорация;

3 — стриктура, непро­ходимость;

4 — абсцесс;

5 — коловезикальнам фистула (по Цоллингеру).

Другим осложнением дивертикулита являются формирующиеся в замк­нутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к вы­здоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается пери­тонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган — внутренний свищ. Ча­ще всего свищи возникают между петлями кишки, мочевым пузырем и вла­галищем. Возможно возникновение наружных свищей. Пузырно-кишечные свищи, проявляющиеся пиурией, выделением газа или частиц кала при мо­чеиспускании, обычно образуются у мужчин.

Кровотечение наблюдается у 3—5% больных дивертикулезом толстой кишки, возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависи­мости от локализации дивертикула). Механизм этого осложнения заключа­ется в аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула. Длительно существующий дивертикулит ведет к спаечному процессу, след­ствием которого нередко является непроходимость кишечника.

Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, резуль­татах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рент­генограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо вид­ны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и разду­вания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сег­мент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно уви­деть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследования опасны в связи с возможностью пер­форации дивертикула.

Лечение. Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд, метеоспазмил и др.). Следует воздерживаться от назначения слабительных средств, так как мож­но вызвать повышение давления в кишке. Больные с острым дивертикули-том, сопровождающимся высокой температурой тела и другими признаками синдрома системной реакции на воспаление, подлежат госпитализации. В этих случаях назначают антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электро­литных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего при за­порах рекомендуется использовать лактулозу (нормазе) по 30 мл ежедневно.

Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непрохо­димости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяже­лом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют по­раженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободоч­ной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно со­четать эти операции с миотомией ободочной кишки.

Хирургическому лечению подлежат до 30% больных с кровотечением (промывается кровоточащий сосуд, инвагинируется дивертикул в просвет кишки, если это удается технически). Смертность при экстренных операци­ях достигает 20%.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Фёдоров В.Д. «Проктология», Минск, Медицина, 1984.

2. Юхтин В. И. «Хирургия ободочной кишки», Москва, Наука, 1988.

3. Панцырев Ю.М. «Клиническая хирургия», 1988.