Методические рекомендации для преподавателя по дисциплине «Патологическая анатомия, клиническая анатомия»

имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Кафедра патологической анатомии им. проф. П.Г. Подзолкова с курсом ПО


МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
по дисциплине «Патологическая анатомия, клиническая анатомия»

для специальности 060103.65 – Педиатрическое дело (очная форма обучения)

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 1 от «30» августа 2014г.
Заведующий кафедрой:

д.м.н., проф. А.К.Кириченко

д.м.н., проф. А.К.Кириченко

Красноярск 2014

1. Занятие № 9

2. Тема: «Патология иммунной системы: реакции гиперчувствительности. Аутоиммунизация и аутоиммунные болезни. Первичные и вторичные иммунодефицитные синдромы. Амилоидоз. Спид (вич-инфекция)»

3. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

4. Значение темы:

Иммунная система - это совокупность органов, тканей и клеток, которые защищают организм от инфекционных агентов и чужеродных по антигенным свойствам объектов. К таким объектам могут относиться инородные тела (трансплантат), ядовитые вещества, клетки опухоли и др.

Процесс обнаружения, распознавания, уничтожения и удаления патогенных факторов называется иммунным ответом.

Цели обучения:

-общая:

-способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

-способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК–5);

-способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);

-способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);

-способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

-способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5);

-способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);

-способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

-способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);

-способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17);

-способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий по возрастно-половым группам пациентов с учетом их физиологических особенностей организма человека для успешной лечебно-профилактической деятельности, провести диагностику физиологической беременности, участвовать в проведении судебно-медицинской экспертизы (ПК-18);

-способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

-способностью и готовностью к участию в освоении современных теоретических и экспериментальных методов исследования с целью создания новых перспективных средств, в организации работ по практическому использованию и внедрению результатов исследований (ПК-32);

-учебная:

обучающийся должен знать:

-правила техники безопасности и работы в физических, химических, биологических лабораториях с реактивами, приборами, животными;

-физико-химическую сущность процессов, происходящих в живом организме на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях;

-основные закономерности развития и жизнедеятельности организма на основе структурной организации клеток, тканей и органов; гистофункциональные особенности тканевых элементов; методы их исследования;

-строение, топографию и развитие клеток, тканей, органов и систем организма во взаимодействии с их функцией в норме и патологии, особенности организменного и популяционного уровней организации жизни;

-функциональные системы организма человека, их регуляция и саморегуляция при воздействии с внешней средой в норме и патологии;

-структуру и функции иммунной системы человека, ее возрастные особенности, клеточно-молекулярные механизмы развития и функционирования иммунной системы, основные этапы, типы, генетический контроль иммунного ответа, методы иммунодиагностики;

-понятия этиологии, патогенеза, морфогенеза, патоморфоза болезни, нозологии, принципы классификации болезней, основные понятия общей нозологии;

-структурные и функциональные основы болезней и патологических процессов, причины, основные механизмы развития и исходов типовых патологических процессов, нарушений функций органов и систем.

уметь:

-пользоваться учебной, научной, научно-популярной литературой, сетью Интернет для профессиональной деятельности;

-давать гистофизиологическую оценку состояния различных клеточных, тканевых и органных структур;

-объяснять характер отклонений в ходе развития, которые могут привести к формированию вариантов аномалий и пороков;

-интерпретировать результаты наиболее распространенных методов функциональной диагностики, применяемых для выявления патологии крови, сердца и сосудов, легких, почек печени и других органов и систем;

-объяснять характер отклонений в ходе развития, которые могут привести к формированию вариантов аномалий и пороков;

-описывать морфологические изменения изучаемых макроскопических, микроскопических препаратов и электроннограмм;

владеть:

-медико-анатомическим понятийным аппаратом;

-навыками анализа гистологических препаратов и микрофотографий;

-навыками постановки предварительного диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей человека;

-навыком сопоставления морфологических и клинических проявлений болезней.

5. 
   Место проведения практического занятия: учебная комната, музей макропрепаратов.
   

• 
  Амилоидоз почки
  
• 
  Криптококковый менингит
  

• 
  Амилоидоз почки.
  
• 
  Криптококковый менингит.
  

Процесс обнаружения, распознавания, уничтожения и удаления патогенных факторов называется иммунным ответом.

Существуют две формы иммунного ответа: неспецифический (врожденный или видовой) и специфический (приобретенный).

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ

Врожденный иммунный ответ представлен:

• 
  механической защитой;
  
• 
  гуморальной защитой;
  
• 
  клеточной защитой.
  

Гуморальная защита обеспечивается бактерицидными и бактериостатическими свойствами секретов организма. К таким жидкостям относятся кровь, в составе которой система комплемента, белки плазмы, содержащая лизоцим слюна, желудочный сок, желчь, секреты кишечника, а также потовых и сальных желез, с такими компонентами как молочная и жирные кислоты.

Клеточная защита при неспецифическом иммунном ответе осуществляется полиморфно-ядерными лейкоцитами, моноцитами, макрофагами, гистиоцитами, тучными клетками, естественными киллерами и др. Они действуют не только против инфекционных агентов, но и уничтожают инфицированные клетки организма хозяина.

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ

Специфический или приобретённый иммунный ответ обладает рядом отличий:

• 
  специфичность;
  
• 
  иммунологическая память;
  
• 
  способность различать «свое» и «чужое».
  

Иммунологическая память проявляется в пожизненном иммунитете к какой-либо инфекции. Она позволяет дать быстрый и эффективный ответ при повторном поступлении её возбудителя.

Распознавание «своих» тканей и «чужих» агентов необходимо для реализации специфического иммунного ответа. При нарушении данной способности возникает аутоиммунный ответ.

Патология иммунной системы включает:

• 
  реакции гиперчувствительности;
  
• 
  аутоиммунные болезни;
  
• 
  синдромы иммунного дефицита;
  
• 
  амилоидоз.
  

Иммунный ответ, предназначенный для защиты, в ряде случаев приводит к процессам патологического характера, к которым относятся реакции гиперчувствительности.

Гиперчувствительность – развивающийся при повторном контакте с антигеном иммунный ответ, протекающий в чрезмерной, неадекватной форме с повреждением тканей.

В основе реакций гиперчувствительности лежит сенсибилизация. Сенсибилизация – это иммунологически опосредованное повышение чувствительности организма к антигенам (аллергенам).

Известны две формы реакций гиперчувствительности (повышенной реактивности):

• 
  гиперчувствительность немедленного типа (проявление гуморального иммунитета);
  
• 
  гиперчувствительность замедленного типа, (проявление клеточного иммунитета).
  

Гиперчувствительность замедленного типа осуществляется с помощью Т-клеток, обеспечивающих накопление в зоне воспаления макрофагов.

В зависимости от иммунологических механизмов, лежащих в их основе, различают реакции гиперчувствительности I, II, III и IV типов.

I, II и III типы – реакции гиперчувствительности немедленного типа, IV – замедленного типа.

Анафилаксия (от греч. аna – вновь и phylaxis – беззащитность) – остро развивающийся тип иммунологической реакции, обусловленный взаимодействием аллергена с IgE, фиксированным на мембранах тучных клеток и базофилов.

Реакции гиперчувствительности типа I включают две стадии – инициального ответа и позднюю.

• 
  Фаза инициального ответа развивается через 5-30 мин после контакта с аллергеном, сопровождается расширением сосудов, повышением их проницаемости, спазмом гладкой мускулатуры, гиперсекрецией желёз.
  
• 
  Поздняя фаза наблюдается через 2-8 ч без дополнительных контактов с антигеном, продолжается несколько дней и характеризуется интенсивной инфильтрацией тканей эозинофилами, нейтрофилами, базофилами и моноцитами, T-хелперами, а также повреждением эпителиальных клеток слизистых оболочек.
  

Реакции гиперчувствительности I типа могут быть системными или местными.

• 
  Системная реакция развивается в ответ на внутривенное введение антигена, к которому организм хозяина предварительно сенсибилизирован, и может носить характер анафилактического шока. Системная анафилаксия возникает после введения гетерологичных белков – антисывороток, гормонов, ферментов, полисахаридов, некоторых лекарств (пенициллина). Это наиболее тяжелая форма аллергических реакций, относящаяся к неотложным медицинским состояниям. Тяжесть состояния зависит от уровня предварительной сенсибилизации. Шоковая доза антигена может быть очень мала. Через несколько минут после контакта с антигеном появляются зуд, крапивница и кожная эритема, ангионевротический отек, затем через короткое время развиваются респираторные нарушения – одышка, ринорея, бронхоспазм, рвота, спазмы в животе, понос и отёк гортани. Эти симптомы могут закончиться шоком с сосудистым коллапсом, тахикардией, нейропсихическими нарушениями и смертью больного. На вскрытии, у одних больных, обнаруживаются отёк и кровоизлияния в лёгких, у других – острая эмфизема лёгких с дилатацией правого желудочка сердца.
  
• 
  Местная анафилаксия возникает при попадании в организм в дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, на кожу аллергенов – пыльцы растений, перхоти животных, домашней пыли и т.д. Местные реакции зависят от места проникновения антигена и имеют характер ограниченного отёка кожи (кожная аллергия, крапивница), выделений из носа и конъюнктив (аллергический ринит, конъюнктивит), сенной лихорадки, бронхиальной астмы или аллергического гастроэнтерита (пищевая аллергия).
  

Реакции II типа развиваются при взаимодействии антител (IgM или IgG) с антигеном, находящемся на поверхности клеток.

Это приводит к поражению клетки или ткани. Антиген может быть не только экзогенным, но и собственным, что сопровождается повреждением своих клеток.

Цитотоксические реакции осуществляются несколькими путями.

• 
  Активация комплемента, вызывающего лизис мембраны клетки и её гибели.
  
• 
  Фагоцитоз – несущая антиген клетка поглощается макрофагами, которые распознают комплексы антиген-антитело на клетке.
  
• 
  Клеточная цитотоксичность – комплекс антиген-антитело распознается клетками-киллерами (К-клетками), которые уничтожают клетку. К К-клеткам относят гранулоциты, макрофаги, тромбоциты, NK-клетки (натуральные киллеры).
  
• 
  Изменение функции клеток – антитело может реагировать с поверхностными молекулами клетки или рецепторами, действуя на её функцию, но не вызывая её некроз.
  

Повреждение при этом типе гиперчувствительности вызывают комплексы антиген-антитело. Иммунные комплексы могут образовываться в месте локализации антигена (иммунные комплексы in situ). При этом происходит поражение одного органа, как например при постстрептококковом гломерулонефрите. Образование иммунных комплексов в циркуляторном русле способствует полиорганной патологии (системная красная волчанка, узелковый полиартериит).

Причиной иммунокомплексных заболеваний также являются лекарственные препараты (пенициллин, сульфаниламиды), пищевые продукты (молоко, яичные белки), ингаляционные аллергены (домашняя пыль, грибы), бактериальные и вирусные антигены.

В морфологической картине иммунокомплексного повреждения доминирует острый некротизирующий васкулит, который приводит к развитию местных кровоизлияний, но чаще наблюдается тромбоз, способствующий развитию местных ишемических повреждений.

Развиваются с участием Т-лимфоцитов и макрофагов. Клеточный ответ начинает развиваться спустя 48-72 часа после проникновения антигена и реализуется, как правило, в течение 2-3 дней.

Это основной тип иммунного ответа на различные внутриклеточные микробиологические агенты, особенно микобактерии туберкулёза, а также на многие вирусы, грибы, простейшие и паразиты. К заболеваниям с реакцией гиперчувствительности замедленного типа относятся: контактный дерматит, туберкулез, целиакия, отторжение трансплантата и др.

Различают реакции гиперчувствительности замедленного типа, вызываемые Т₁-хелперами, и прямую клеточную цитотоксичность, опосредованную CD8⁺T-клетками.

В первом случае гиперчувствительность замедленного типа включает несколько этапов.

• 
  Первичный контакт с антигеном, накопление специфических Т₁-хелперов;
  
• 
  Повторный контакт антигена, захват его макрофагами.
  
• 
  Т₁-хелперы взаимодействуют с антигеном на поверхности макрофагов и секретируют цитокины.
  
• 
  Цитокины вызывают воспалительную реакцию с накоплением моноцитов и макрофагов, продукты которых разрушают клетки хозяина.
  

При цитотоксичности, опосредованной CD8⁺T-клетками, реакция направлена против антигенов гистосовместимости, фиксированных на поверхности клеток, и играет важную роль в отторжении трансплантата. Такая реакция участвует и в защите от вирусных инфекций и в противоопухолевом иммунитете.

Реакция отторжения трансплантата связана с распознаванием хозяином пересаженной ткани как чужеродной. Ответственны за такое отторжение антигены HLA. Отторжение трансплантата – сложный процесс, во время которого имеют значение, как клеточный иммунитет, так и циркулирующие антитела.

Трансплантация – это процесс переноса клеток, тканей, органов с одного места на другое. Иммунная система обладает весьма мощными механизмами, которые противодействуют чужеродным агентам, в том числе и чужеродной ткани. Эти механизмы участвуют в реакциях отторжения трансплантата.

Ниже приведены основные разновидности трансплантации.

• 
  Аутотрансплантация – пересадка ткани в пределах одного организма (почти всегда проходит успешно).
  
• 
  Сингенные трансплантаты – ткани, генетически близкородственные донорским (например, полученные от однояйцовых близнецов или инбредных животных).
  
• 
  Аллогенные трансплантаты – ткани, пересаженные от одной особи другой генетически чужеродной особи того же вида.
  
• 
  Ксеногенные трансплантаты – ткани, пересаженные от особи другого вида (обычно подвергаются отторжению).
  

• 
  сверхострое (развивающееся в 1 день трансплантации);
  
• 
  острое (развивающееся в течение первых четырех недель после трансплантации);
  
• 
  хроническое (развивающееся в период от месяца до нескольких лет после трансплантации).
  

Патоморфология органов при реакции отторжения трансплантата на примере почечного трансплантата.

• 
  Сверхострое отторжение: Почка приобретает дряблую консистенцию, пестрый вид с цианотичным оттенком. Микроскопически, выявляются обширные скопления нейтрофилов по периферии сосудов и в клубочках, в просвете сосудов могут присутствовать фибриновые тромбы, фибриноидные некрозы стенок артериол. В корковом веществе почки формируются обширные инфаркты.
  
• 
  Острое отторжение: характеризуется формированием васкулитов, отеком интерстиция и инфильтрацией мононуклеарами, со стороны канальцев формируются фокальные некрозы. При выраженном поражении артериол могут сформироваться инфаркты и последующая корковая атрофия.
  
• 
  Хроническое отторжение: характеризуется интерстициальным фиброзом, уменьшением удельной доли паренхимы за счет атрофии канальцев. В артериях коркового слоя формируется облитерирующий фиброз. Возможно расщепление базальных мембран капилляров клубочков. В интерстиции могут присутствовать мононуклеарные инфильтраты.