Ташкентская медицинская академия

Среди заболеваний нервной системы эпилепсия занимает третье место (0,5-1,5% случаев). Однако это не только проблема неврологии, так как эпилепсией также вплотную занимаются психиатры, нейрохирурги, педиатры, что показывает чрезвычайно важную клиническую значимость этой проблемы. Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 чел. на 100 000 населения; распространенность 5-10 чел. на 1000 [Е.И. Гусев и соавт., 1999]. В России эпилепсия встречается с частотой 1,1-8,9 случая на 1000 чел. Риск возникновения эпилепсии зависит от возраста: наиболее часто болеют дети до 15 и лица старше 65 лет. У примерно 2% детей до 2 лет и 5% 8 летних случался, по крайней мере, один эпилептический припадок [Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, 1999].

Не только частота эпилепсии (около 1% популяции) определяет ее важность, но и ряд других не менее значимых факторов: преимущественное начало в детском возрасте, прогредиентность течения большинства ее форм, неблагоприятное влияние припадков на головной мозг, частота изменений психики, потенциальная опасность припадков для больных и окружающих и т.д.

Другим не менее существенным аспектом эпилепсии следует считать социальный. Жизнь больного с припадками делится на два периода: до и после диагноза «эпилепсия», ибо этот диагноз обладает ярко выраженной негативной социальной значимостью. У больных эпилепсией много проблем, касающихся работы, климата в семье, потомства и вождения автомобиля. Особую остроту представляет эпилепсия у женщин - проблема беременности, риск рождения больного ребенка, влияние антиконвульсантов на организм матери и плода и т.д. Эпилептические припадки отрицательно действуют на когнитивные функции, внимание, темп работы и др. Длительный прием антиэпилептических препаратов (АЭП), в свою очередь, неблагоприятно воздействует на печень, кровь, желудочно-кишечной тракт, обмен веществ и, особенно, на нервную систему, вызывая седацию или возбуждение (последнее чаще случается у детей), снижение внимания, памяти и т.д. Таким образом, очевиден и не менее важен второй аспект проблемы эпилепсии - социальный. Это делает понятным участие социологов, психологов, реабилитологов в разработке проблемы эпилепсии.

Существует третий аспект эпилепсии – нейрофизиологический. Эпилептическое возбуждение является «мышечным», оно имеет патогномоничный электроэнцефалографический коррелят и поэтому может быть хорошо прослежено при регистрации ЭЭГ. Вследствие этого эпилепсия была и продолжает оставаться моделью для изучения функциональной организации головного мозга человека.

За последние десятилетия в клиническую практику введены десятки новых АЭП. Конечно, это существенно расширило возможности медикаментозной терапии эпилепсии, но и породило ряд новых проблем. Главная из них - лекарственное взаимодействие: индукция или, наоборот, ингибирование одного препарата другими, стимулирующий, аддитивный, позитивный и негативный эффекты взаимодействия. Причем, этот аспект проблемы - терапевтический - один из важнейших и труднейших.

В целом стратегия лечения эпилепсии за последние годы особо не изменилась: ранее начало, комплектность, непрерывность, длительность, преемственность. Однако тактика претерпела определенные изменения. Главным все же остается максимальная индивидуализация терапии.

Как указывает Комитет экспертов ВОЗ (1995), более 75% из 40 миллионов больных эпилепсией не получают адекватного лечения [M.S. Yerby, 2000].

Конечно, лечебный аспект тесно связан с диагностическим. При обращении больного с первым припадком следует прежде всего решить о каком припадке идет речь – эпилептическом или неэпилептическом. Проблема дифференциального диагноза припадков, особенно демонстративных (так называемых псевдоприпадков), иногда и других (пароксизмальных, форм мышечной дистонии), весьма непроста.

Анализ публикаций, посвященных патогенезу эпилепсии, свидетельствует о том, что для развития эпилептического пароксизма необходимо наличие стойкого очага, связанного с органическим поражением именно головного мозга, а не каких-либо других органов. В свою очередь, немаловажную роль отводят влиянию этих органов на другие структры мозга, которые могут способствовать возникновению межпароксизмальных клинических проявлений болезни.

В главе I Руководства обсуждаются основные аспекты патогенеза эпилепсии при органических заболеваниях головного мозга и пароксизмах неизвестной этиологии. В обеих случаях ведущую роль отводят генетической несостоятельности мозговых структур, в частности, нейрональной системы и нейроглии, в том числе проводящих путей, т.е. белой части мозга. Однако при этом особо подчеркивается то, что большая частота судорожного синдрома соответствует воспалительным заболеваниям головного мозга и его оболочек, этиологией которых является общая и местная инфекция, черепно-мозговые травмы различной степени выраженности. Конечно, при легких формах черепно-мозговых травм решающими являются возникающие мелкоточечные кровоизлияния, являющиеся антигеном к собственной мозговой ткани, т.е. аутоиммунная перестройка организма. В последующем иммунологические нарушения вызывают аутоагрессию, способствующую спайкообразованию. Спайки чаще всего образуются в мозговых оболочках (преимущественно между pia mater и cortex cerebri, pia mater и arachniodea), формируя клинику хронического церебрального лептоменингита (арахноидита) с судорожным синдромом. В начальных периодах болезни нередко наблюдаются фокальные приступы в виде Джексоновских эпилептических припадков с последующей трансформацией в генерализованные приступы. В аспекте возникновения судорожного синдрома при хронических воспалительных заболеваниях оболочек головного мозга существуют многочисленные нерешенные вопросы, которые стыкуются с патофизиологической основой эпиприступов при других заболеваниях головного мозга, таких как объемные образования (опухоли, паразитарные заболевания, абсцесс мозга, АВМ, аневризмы сосудов, гематомы, кисты и др.). При этих заболеваниях главная роль принадлежит эпилептическому очагу процесса, локализации, размеру и основным его свойствам, способствующим чрезмерному нейронному разряду. Поэтому в данной главе всесторонне обсуждается роль гипоксии в головном мозге, который обладает собственной системой ауторегуляции. При этом особое значение отводится сосудистому фактору, оксидантному стрессу с соответствующими изменениями ПОЛ и эндотелиальными нарушениями. Продукты ПОЛ избирательно ингибируют способность сосудистых стенок синтезировать простациклин. Таким образом, при формировании дистрофических процессов в головном мозге и его оболочках немаловажное значение имеет локальное повреждение эндотелия сосудов, питающих мозг, и резкое повышение агрегационной способности в этой зоне, приводящее к нарушению трофики ткани.

В главе II описаны существующие классификации эпилептических припадков и клинические проявления различных их форм с акцентом на виды (генуинная, симптоматическая и криптогенная) эпилепсии. Внимание читателя акцентируется на клинических проявлениях фокальных форм эпилепсии в зависимости от локализации очага, так как по характерным феноменам можно судить о височной, лобной, теменной или затылочной эпилепсии.

Следует обратить особое внимание на большие эпилептические припадки (grand mal), их клинику, дифференциальную диагностику, принципы терапии основного заболевания и эпилептических пароксизмов. Лечение основного заболевания заключается в удалении опухоли, абсцесса мозга, эхинококкового пузыря или сосудистой аневризмы, балонизации АВМ. При хронических заболеваниях мозга и его оболочек проводят консервативную терапию, включающую противовоспалительные, десенсибилизирующие, дегидратирующие или гидратирующие, рассасывающие препараты. Радикальной терапией является пневмоэнцефалография (ПЭГ), способствующая разрыванию фиброзированных спаек между arachnoidea и pia mater, между корой и pia mater поствоспалительного генеза, являющегося патоморфологическим субстратом, приводящим к чрезмерному нейронному разряду преимущественно клетки коры головного мозга. Однако обязательным стандартом сразу же после ПЭГ следует назначать противовоспалительную (антибиотики), десенсибилизирующую (антигистаминную), регенераторную (витамины группы В) и рассасывающую (биостимуляторы) терапию.

Назначение противовоспалительной терапии объясняется наличием местного или оболочечного хронического воспалительного процесса, обусловленного общей или местной инфекцией, черепно-мозговой травмой различной степени выраженности. Особый интерес при интерпретации локального воспалительного процесса играет механизм формирования посттравматических фиброзирующих спаечных процессов между листками мягких мозговых оболочек (leptomeningx) и веществом головного мозга. Патофизиологической основой фиброзирования при травмах является аутоиммунный конфликт, развивающийся из-за мелкоточечных кровоизлияний в вещество головного мозга, даже при самой легкой закрытой черепно-мозговой травме и являющийся причиной антиген антителообразования. Спаечно-рубцовый процесс может поддерживаться повторными черепно-мозговыми травмами или влиянием общей (грипп или другие виды нейроинфекции) или местной (хронический тонзиллит, гайморит, синусит) инфекции. Интересно, что один этиологический фактор может запустить, а другой - провоцировать и поддерживать хронический оболочечный процесс, так как лептоменингиты и менингоэнцефалиты являются заболеванием полиэтиологическим. Поэтому через 2-3 мес. больным необходимо проводить повторные комплексные медикаментозные курсы лечения (даже при отсутствии признаков клиники рецидива болезни) до исчезновения локальных неврологических симптомов и нормализации внутричерепного ликворного давления. Только таким способом можно добиться регресса заболевания, в том числе судорожного синдрома, сопровождающего хронический оболочечный воспалительный процесс.

Выбор АЭП требует дифференцированного подхода в зависимости от вида, типа, возраста и пола больного с эпилептическим пароксизмом. Этим вопросам посвящена отдельная глава, помещенная ниже.

Глава III отражает общие принципы и алгоритмы диагностики эпилепсии. Подчеркивается значение сбора анамнеза, с детализацией эпилептического припадка: его характер, частота, длительность, наличие ауры, обстоятельства, способствующие возникновению приступа, постприпадочное состояние, наследственность и возраст больного в момент развития первого приступа. Немаловажное значение имеет изучение межприступного состояния больного с группировкой неврологических, характерологических и психиатрических признаков и симптомов. Причем, следует дифференцировать эпилептические припадки от неэпилептических, исключая при этом метаболические и структурные повреждения мозга, требующие экстренной и специальной терапии. Кончено, именно вышеуказанные случаи нуждаются в тщательном нейрофизиологическом (ЭЭГ-мониторинг) и нейровизуализационном обследовании (КТ, МРТ). Но также важно отличать психогенные (истерические) припадки, протекающие необычно, без четкой смены тонической и клонической фаз, с различной длительностью и фоном начала эпипароксизма.

Необходимо знать алгоритмы диагностики пароксизмального феномена, единичного приступа - припадка «впервые в жизни», дифференциально-диагностических признаков пароксизмальных двигательных расстройств и нарушений сознания, мышления и чувствительности.

В каждом конкретном случае знание ЭЭГ (фоновой, при различных нагрузках, долговременный мониторинг) позволит не только правильно диагностировать заболевание, но и определить эффективность антиконвульсантов и прогноз.

ЭЭГ является одним из основных диагностических методов идеопатической и симптоматической эпилепсии (подробно описано в главе IV). На ЭЭГ при этой патологии выявляются несколько типов эпилептиформной активности: спайки, острые волны, комплексы «спайк-волна» в виде комплексов множественные «спайки–волны» или «острая волна-медленная волна». Следует различить дополнительные феномены, относящиеся к эпилептологической диагностике: группировки перечисленных выше эпилептоформных графоэлементов или других волн в ЭЭГ. Это – вспышка, обозначающая группу колебаний, четко отличающихся от фоновой активности частотой, формой и амплитудой; разряд и паттерн эпиприпадка, обычно совпадающий со вспышкой и разрядом эпилептиформной активности, с одной стороны, и с эпилептическим приступом, с другой.

Анализ публикаций о роли и значении ЭЭГ в эпилептологии показал, что она позволяет судить не только о наличии пароксизмов и эпилептических припадков, но и характере эпиприпадка, фокальности или генерализованности приступа, характеризирующихся очаговыми или диффузными изменениями ЭЭГ-картины.

Для практического врача большой интерес представляет V глава, посвященная принципам терапии эпилепсии. Несомненно, что терапия эпилепсии должна быть направлена на этиопатогенетический аспект болезни, т.е. на первичное заболевание, которое явилось непосредственной причиной эпилептического припадка. В связи с этим при эпилепсии, особенно симптоматической, лечение состоит из двух основополагающих крупных этапов:

1. 
   лечения основного заболевания;
   
2. 
   лечение эпилептического припадка.
   

Следует обратить особое внимание на судорожные синдромы, возникшие на фоне хронических церебральных лептоменингитов, чаще всего конвекситальной локализации, вызванные общей и локальной инфекцией, а также черепно-мозговыми травмами различной степени выраженности. Весьма интересным является то, что закрытые черепно-мозговые травмы легкой степени очень часто вызывают хронический оболочечный воспалительный процесс, так как они не лечатся или лечатся недостаточно. Поэтому скрупулезное лечение хронического церебрального лептоменингита (ХЦЛ) чрезвычайно важно при симптоматической эпилепсии с учетом этиологии и наличия или отсутствия внутричерепного гипер- и гипотензионного синдрома. Конечно, при этом сначала следует ликвидировать очаг местной инфекции типа гайморита, синусита, тонзиллита или отита. Лишь после санации начинают лечение ХЦЛ с применением противовоспалительных, десенсибилизирующих, дегидратирующих или гидратирующих, рассасывающих препаратов. Удачная и своевременная терапия позволяет уменьшить дозировки АЭП, а в последующем, в связи с прекращением припадков, нередко появляется возможность вообще отменить антиконвульсанты.

Вторым этапом лечения симптоматической эпилепсии является правильное и адекватное применение противосудорожных препаратов. Здесь очень важно определить наличие впервые диагностированного припадка или оценить предшествующую неэффективную или плохо перенесенную противоэпилептическую терапию, а также вероятную продолжительность лечения.

Существующие научные публикации, посвященные вопросам терапии эпилепсии однозначно доказывают правильность и необходимость монотерапии. Наиболее оптимальным принципом является «один больной-один препарат-один врач».

Немаловажно определить характер и вид пароксизма, а также решить - является ли этот приступ эпиприпадком, так как существуют две категории пароксизмальных неврологических расстройств: эпилептические и неэпилептические (обмороки, снохождения, ночные страхи и др.). Золотым каноном при этом должно быть следующее положение: назначение АЭП оправдано только в случае эпилепсии; ведь единичный пароксизм может быть «случайным» спровоцированным лихорадкой, перегревом тела, интоксикацией, метаболическими расстройствами, алкогольной абстиненцией, воздействием лекарственных препаратов, лишением сна, даже длительным просмотром телепередач и работой на компьютере. Немаловажное значение имеет ведение дневника больным с некоторыми заметками лечащего врача.

Выбор препарата не должен быть эмпирическим: АЭП назначаются строго в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов с учетом альтернативных препаратов и препаратов, которых следует избегать.

АЭП назначают начиная с малой дозы, постепенно увеличивая ее до появления первых признаков побочных эффектов. Четко установлено, что при неэффективности одного препарата, нельзя сразу к нему присоединить второй, т.е. переходить на дуотерапию, не используя всех резервов монотерапии. Если монотерапия неэффективна и, мало того, появились признаки передозировки препарата, то его заменяют другим антиконвульсантом. Существуют несколько вариантов такой замены:

1. 
   можно снижать дозу первоначального антиконвульсанта, наращивая дозу последующего под контролем ЭЭГ;
   
2. 
   назначать второй АЭП до достижения общепринятой дозы с последующей постепенной отменой исходного препарата.
   

В Руководстве описаны основная тактика применения АЭП при генерализованных и парциальных припадках, а также алгоритмы терапии для каждого вида эпилептических судорожных припадков. Анализ механизма воздействия и фармакокинетики различных препаратов весьма точно позволяет установить, препаратом I ряда АЭП является вальпроевая кислота, она показана при всех эпилептических синдромах и типах припадков (кроме неонатальных, фебрильных). Именно вальпроаты наиболее эффективно подавляют эпилептическую разрядную активность. Об этом в течение многих лет неустанно пишет ведущий эпилептолог Л.Р. Зенков. Его скрупулезные исследования весьма убедительно позволили научно обосновать и доказать, что эффективность вальпроатов заключается не только в антиэпелептическом, но и в нейропротекторном, нейропсихотическом воздействии без седативного эффекта.

Глава VI посвящена нейрохирургическим аспектам лечения эпилепсии, в историческом развитии. Описаны особенности хирургии фокальной и генерализованной эпилепсии.

Уже давно было доказано, что нередко основным эпилептогенным очагом, вызывающим припадок, является мозговой или оболочечный рубец. В связи с этим хирургическая тактика определялась в тех случаях, где имелись четкие очаговые симптомы и судороги Джексоновского типа. Однако в истории развития нейрохирургии эпилепсии известны оперативные вмешательства в виде перевязки позвоночных артерий, иссечения шейных симпатических узлов, денервации каротидного синуса, операции на надпочечниках, применявшиеся для лечения генуинной эпилепсии.

В настоящее время для хирургического лечения эпилепсии широко используют стереотаксический метод. Не вызывает сомнений и то обстоятельство, что изучение биоэлектрической активности головного мозга с помощью глубинных электродов часто является единственным и наиболее оптимальным методом уточнения круга структур, подлежащих стереотаксической деструкции. Подобная деструкция структур одностороннего эпилептического фокуса может быть использована в качестве первого этапа хирургии эпилепсии. Интересно то, что у некоторых больных уже на этом этапе возникает стойкое улучшение состояния вследствие значительного снижения уровня эпилептической активности.

Таким образом, предлагаемое руководство для врачей суммирует многолетний опыт ученых в исследовании наиболее проблемных и актуальных вопросов эпилепсии: этиологии и патогенеза, классификации, особенностей клинического проявления заболевания, общих принципов диагностики с их алгоритмами, терапии и нейрохирургических методов лечения. Причем, особая роль отводится клиническому значению электроэнцефалографии при диагностике, выборе АЭП, определении их эффективности и прогноза заболевания.

Библиографический указатель включает основные публикации по этой теме, а также литературные источники, имеющие особое значение для раскрытия проблемы эпилепсии.