Ташкентская медицинская академия кафедра акушерства и гинекологии 4-5 курсов

• 
  Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
  
• 
  Предлежание плаценты
  
• 
  Коллапс
  
• 
  Ретроплацентарная гематома
  
• 
  Тромбопластин
  
• 
  Маточно-плацентарная апоплексия
  
• 
  Приращение плаценты
  

ПП – неправильное ее расположение: вместо тела матки в той или иной степени плацента захватывает нижний сегмент.

Различают 4 степени ПП:

1. 
   полное (центральное) – плацента полностью прикрывает внутренний зев
   
2. 
   частичное (боковое) – плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев
   
3. 
   краевое – плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев
   
4. 
   низкое расположение – плацента расположена близко к внутреннему зеву, но ее нижний край не доходит до последнего на 7 см.
   

ЭТИОЛОГИЯ

Материнские факторы (зависят от состояния организма женщины):

А) травмы и заболевания, сопровождающиеся атрофическими и дистрофическими изменениями эндометрия (чаще у повторнородящих)

Б) нарушение кровоснабжения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки.

Плодовые факторы - в результате изменений в самом оплодотворенном яйце:

• 
  эритробластоз плода (способствует увеличению плаценты)
  
• 
  нарушение нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привится в области дна матки.
  

Кровотечение во время беременности появляется внезапно, без болевых ощущений, может прекратится вследствие тромбоза , но спустя некоторое время может возникнуть вновь. Кровотечение чаще возникает в начале 3 триместра в результате растяжения и сокращения матки во время беременности или в периоде раскрытия шейки матки. Кровотечение обусловлено отслоением части плаценты – ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении подлежащей стенки матки часть плаценты отслаивается, межворсистые пространства вскрываются, происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов, возникает обильное кровотечение.

ДИАГНОСТИКА

Предраспологающие факторы:

- неправильное положение плода (тазовое или поперечное)

• 
  многоплодная беременность
  
• 
  многорожавшая в возрасте 35 лет
  
• 
  УЗИ – точность метода составляет 90-95%
  

Дифференциальную диагностику необходимо проводить:

1. 
   с механическими травмами половых органов (ссадина, разрыв слизистой влагалища)
   
2. 
   полипами
   
3. 
   раком шейки матки
   
4. 
   псевдоэрозией шейки матки
   
5. 
   ПОНРП
   
6. 
   разрыв матки (начинающийся)
   

Тщательный контроль и наблюдение за беременной оправданы, если плод недоношен. Консервативная тактика допустима при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и незначительном кровотечении.

Беременная немедленно помещается в стационар. Применяются препараты, снимающие тонус матки, осуществляют заменное переливание крови или эритроцитарной массы небольшими порциями (по 200 мл) с целью восполнения кровопотери. Вводятся витамины, проводится профилактика гипоксии плода.

Однако консервативная терапия должна проводится в разумных пределах. Хронические кровопотери опасны тем, что материнский организм потом хуже справляется с последующей острой кровопотерей, даже если она не очень велика. Добавочная кровопотеря может быть роковой для матери и для плода. Поэтому предельной границей нужно считать снижение количества гемоглобина до 8,3 г/л и решать вопрос о неизбежности производства кесарева сечения.

Для правильного выбора метода родоразрешения большое значение имеет точная диагностика предлежания плаценты и ее формы.

При полном или центральном предлежании плаценты родоразрешение проводят только путем кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам.

Амниотомия производится при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева и при частичном предлежании детского места. Разрыв оболочек прекращает дальнейшую отслойку плаценты, способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты и останавливает кровотечение.

При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и профилактика гипотонического кровотечения.

Плановое кесарево сечение проводят при массе плода более 2500г, сроке беременности (не менее 37 недель).

Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от размеров и гестационного возраста плода.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. 
   Некроз гипофиза или повреждение почек как результат массивной кровопотери
   
2. 
   сильное послеродовое кровотечение в нижнем сегменте плаценты, а мышечная оболочка слабо выражена
   
3. 
   приращение плаценты, так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта.