Министерство здравоохранения республики узбекистан ташкентская медцинская академия

(текст лекций)

Для студентов 4 курса

cстоматологического факультета

Ташкент-2013
Дисфункциональные маточные кровотечения.

дисфункциональные маточные кровотечения занимают важное место среди гинекологических заболеваний, представляя актуальную проблему в гинекологии. Они угрожают жизни женщины в течение многих лет ее жизни -от пубертатного периода до менопаузы. Этиопатогенез и клиническая картина этих нарушений разнообразны, и диагностика не всегда бывает легкой, что мо­жет повлечь за собой ошибки в лечении.

У женщины дисфункциональные маточные кровотечения создают ком­плекс болезненного состояния и, в известной степени, нарушают ее трудоспо­собность; нарушенная физиология менструального цикла, ухудшение состоя­ния половой гигиены и общего самочувствия очень угнетают женщину.

Известно, что состояние репродуктивной функции женщины во многом определяется здоровьем девочки и девушки. Расстройства менструального цик­ла в пубертатном периоде приводят к тому, что 26% женщин страдают ими в дальнейшем; бесплодие отмечается у 30%, невынашивание беременности - у 35%, предрак и рак эндометрия - у 2,4% женщин.

Следовательно, эта группа больных подлежит динамическому наблюде­нию, своевременному обследованию и лечению. Правильное отношение к ДМК заключается в быстрой его остановке, предотвращении повторного появления и восстановления нормального овуляторного менструального цикла.

Различают овуляторные и ановуляторные ДМК.

I. Нарушение частоты менструации:

При этом может наблюдаться: а) сокращенная 1-ая фаза цикла и нор­мальная 2-ая фаза - фолликул созревает быстрее и овуляция наступает на 8-10 день цикла; б) сокращенная 2-ая фаза - желтое тело подвергается преждевре­менной инволюции, возникает лютеиновая недостаточность и бесплодие; в) од­нофазный сокращенный цикл с кратковременной персистенцией фолликула без секреторных изменений в эндометрии.

2) редкие менструации (опсоменорея) - продолжительность менстру­ального цикла более 35 дней.

Возможные варианты нарушений: а) удлинение 1-ой фазы и нормальная 2-ая фаза цикла - фолликул созревает медленно, овуляция происходит на 17-30 день цикла; б) удлинение 1-ой и сокращение 2-ой фазы с поздней овуляцией, лютеиновой недостаточностью и частым бесплодием; в) нормальная 1-ая и уд­линенная 2-ая фаза, что встречается очень редко.

Для постановки диагноза перечисленных нарушений проводятся тесты функциональной диагностики, исследуется уровень половых гормонов в сыво­ротке крови.

Лечение заключается в устранении факторов, способствующих развитию патологии (воспалительные процессы, интоксикации, климатические, алимен-тарные и другие факторы) и проведении гормонотерапии по показаниям (бес­плодие).

Лечение зависит от патологии, вызвавшей данное нарушение, - прово­дится противовоспалительная терапия, физиотерапевтическое лечение, гормо­нотерапия, возможно использование хирургических методов.

1) продолжительность менструального кровотечения менее 1 дня (олиго-менорея).

2) более 7 дней (полименорея).

Лечение проводится по показаниям в зависимости от этиологии.

Диагноз устанавливается на основе тестов функциональной диагностики, кольпо- и гистероскопии.

Лечение проводится только при значительных кровянистых выделениях и заключается в назначении эстрогенов (микрофолллин, прогинова) или эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов по схеме.

2) предменструальные кровотечения - появляются перед менструацией и сливаются с ней, связаны с низким уровнем эстрогенов или лютеиновой не­достаточностью.

Диагностика базируется на проведении тестов функциональной активно­сти яичников, исследовании уровня гормонов в сыворотке крови.

Лечение проводится по показаниям (обильные кровянистые выделения, бесплодие) и зависит от выявленной патологии. Назначают препараты типа ОК по конрацептивной схеме или с 16-го по 25-ый день цикла, гестагены (норко-лут, примолут-нор, оргаметрил, дюфастон) по 5 мг с 16-го по 25-ый день цикла или циклические гормональные препараты (цикло-прогинова по схеме) в тече­ние 4-6 месяцев.

3) постменструальные кровотечения - появляются сразу или через не­большой промежуток времени после окончания менструации.

Лечение: эстроген-гестагенные препараты (ОК) с 16-го по 25-й день цик­ла или по контрацептивной схеме.

При атрезии фолликулы не достигают стадии зрелости, яйцеклетка поги­бает, нарушается процесс образования стероидных яичниковых гормонов -уровень эстрогенов низкий и монотонный, прогестерон образуется в очень не­значительных количествах.

При персистенции фолликул достигает стадии зрелости, но овуляции не происходит. Фолликул продолжает расти, превращается в кистовидное тело, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала, уровень же эстрогенов очень высок.

В обоих случаях ановуляции возникает прогестерон-дефицитное состоя­ние с гиперэстрогенией при персистенции или гипоэстрогенией при атрезии фолликулов. Морфологически это приводит к пролиферации и гиперплазии эн­дометрия. С течением времени недостаточное кровоснабжение разрастающего­ся эндометрия, его сдавление приводят к развитию дистрофических процессов, тромбозов, некроза с последующим беспорядочным отторжением, в связи с чем ановуляторные маточные кровотечения протекают длительно.

Ановуляторные ДМК наблюдаются преимущественно в периоды станов­ления и увядания репродуктивной системы. В период полового созревания, ко­гда репродуктивная система не сформировалась, нарушен выброс гипоталами-ческих гормонов, возникают ювенильные кровотечения. В период пременопау-зы, когда нарушается выброс люлиберина вследствие возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса, возникают пременопаузальные, или климактерические, кровотечения. В репродуктивном периоде также могут раз­виться подобные расстройства в результате воздействия неблагоприятных фак­торов на гипофизарную зону гипоталамуса.

Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности (асте­нический, интерсексуальный, инфантильный тип телосложения); повышенная аллергизация; неблагоприятные климато-географические и материально-бытовые факторы; влияние повреждающих факторов в анте- и интранатальном периоде (недонашивание, гестоз, резус-конфликт); частые инфекционные забо­левания в детском возрасте.

Разрешающие факторы: психические потрясения, физическая перегрузка, сотрясение головного мозга, простудные заболевания, сочетание нескольких факторов одновременно.

Нарушению менструальной функции у женщин способствуют недостаток или избыток массы тела более чем на 15% (развивается гипофункция передней

доли гипофиза и яичников); хронический тонзиллит, тонзиллэктомия в год на­ступления менархе; гиперплазия щитовидной железы; хронические заболевания гепатобилиарной системы; ревматизм (снижается синтез гормона желтого те­ла).

Примерно у ¹/₃ больных непосредственную причину кровотечения вы­явить не удается.

По патогенезу ЮК, как правило, ановуляторные на фоне атрезии фолли­кулов.

Клиническая картина ЮК. Наблюдаются чаще всего в первые 2 года после менархе (первой менструации), но иногда уже с менархе. Возникают по­сле задержки менструации на различный срок, продолжаются до 7 дней и бо­лее, различны по интенсивности, всегда безболезненны, довольно быстро при­водят к анемизации даже при небольшой кровопотере и вторичным нарушени­ям свертывающей системы крови (тромбоцитопении, замемедлению свертыва­ния, снижению протромбинового индекса, замедлению ретракции кровяного сгустка).

Для конца пубертатного периода характерны овуляторные кровотечения в виде гиперполименореи за счет недостаточной продукции ЛГ гипофизом и неполноценного развития желтого тела.

Обязательно проведение дифференциального диагноза с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью, нарушениями функции печени, заболеваниями надпочечников и щитовидной железы, диэн-цефальной патологией, гормонопродуцирутощими опухолями яичников, сарко­мой матки, патологией шейки матки, беременностью, инородными телами и опухолями влагалища.

При проведении лечения требуется выполнение двух задач - гемостаза и профилактики рецидивов. Выбор метода гемостаза зависит от состояния боль­ной и степени кровопотери.

Удовлетворительное состояние больной, компенсированная небольшая кровопотеря являются показаниями для назначения утеротонических средств (окситоцин, питуитрин, синтоцинон), кровоостанавливающих и укрепляющих сосудистую стенку средств (препараты кальция, викасол, дицинон, эпсилон-

аминокапроновая кислота); витаминов (группы В, С, Р, Е, фолиевой кислоты); антианемических препаратов (ферроплекс, конферон, тардиферон).

Комплексное действие оказывает фитотерапия в виде настоев, отваров, экстрактов крапивы, пастушьей сумки, калины, кровохлебки, спорыша, логохи-луса. Возможно проведение инсулинотерапии подкожно по 4-5 (до 8) ЕД 1 раз в день в течение 20-30 дней (инсулин оказывает влияние на метаболизм гормонов яичников).

Состояние больной средней тяжести с нерезко выраженными симптома­ми анемии и гиповолемии (содержание гемоглобина в крови 80 г/л и выше, ге-матокрит не ниже 25 л/л), а также отсутствие эффекта от симптоматической те­рапии являются показаниями к проведению гормонального гемостаза, для ко­торого применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты с содер­жанием эстрогенов не менее 30 мкг (наиболее эффективны препараты, содер­жащие 50 мкг эстрогенов). Препараты (нон-овлон, овидон, ригевидон) назна­чают перорально до 3-5 таблеток в сутки (в зависимости от массы тела) до дос­тижения гемостаза, который обычно наступает через 24 часа. Затем дозу сни­жают на 1 таблетку в сутки, доводя до 1 таблетки, и в этой дозе продолжают лечение в течение 18 дней.

Для гормонального гемостаза можно использовать эстрогены (синестрол 0,1% по 1 мл через 2-4 ч внутримышечно, фолликулин по 10-20 тыс. ЕД через 2-4 ч, микрофоллин по 0,05 мг внутрь через 4-6 ч до остановки кровотечения, которое обычно прекращается в течение суток. Эстрогены продолжают прини­мать еще 8-10 дней, постепеннно снижая дозу, затем сразу назначают гестагены (норколут 5 мг внутрь в течение 10 дней, прогестерон 1% по 1 мл внутримы­шечно в течение 5-6 дней, раствор 17-оксипрогестерона-капроната 12,5% по 1 мл 2 раза через 2-3 дня).

Прогестероновый гемостаз применяется редко из-за того, что кровотече­ние останавливается только через 3-4 дня и возобновляется по типу менструа­ции после окончания приема препарата.

По ходу консервативного гемостаза применяют антианемическую тера­пию.

При тяжелом состоянии больной, обусловленном массивной кровопоте-рей, при продолжающемся кровотечении, а также при рецидивирующих крово­течениях, не поддающихся лечению, показан хирургический гемостаз с лечеб­ной и диагностической целью (для исключения органической патологии). Обя­зательно устранение анемии и восстановление гемодинамики - гемотрансфу-зия, преливание кровозаменителей, прием железосодержащих и гемостимули-рующих препаратов.

Противорецидивное лечение включает психотерапию, правильный режим труда и отдыха, рациональное питание, лечение инфекций и интоксикаций. Его цель - формирование овуляторных менструальных циклов. Применение гормо­нов в период становления менструальной функции должно быть максимально ограничено, поэтому широко используются немедикаментозные методы лече­ния ЮК.

Противорецидивный эффект негормональной терапии высок. С целью ре­гуляции менструального цикла применяют витамины В1 и В6 (внутрь или внутримышечно) в 1-ой фазе менструального цикла; витамин С во 2-ой фазе, Е - в течение всего цикла. Курс лечения 2-3 месяца.

Немедикаментозные (физиотерапевтическое) лечение при ЮК применя­ют и для гемостаза, и в комплексе противорецидивной терапии. Используются, гальванизация молочных желез, вибрационный массаж сосков, грязевой «бюст­гальтер», электрофорез хлористого кальция эндоназально, рефлексотерапия в виде электростимуляции или электропунктуры рецепторов шейки матки, лазер­ная терапия гелий-неоновым лазером путем воздействия на биологически ак­тивные точки кожи.

С целью гормональной коррекции менструального цикла у девочек ис­пользуют комбинированные эстроген-гестагенные препараты типа моно- и трехфазных ОК, назначая их в течение трех менструальных циклов по I таблет­ке с 5-го по 25-ый день цикла, в течение 3-х последующих - с 16-го по 25-ый. Возможно применение чистых гестагенов (норколут, примолут-нор, оргамет-рил) по 5 мг внутрь с 16-го по 25-ый день цикла в течение 4-6 месяцев.

В качестве корригирующей используется циклическая гормонотерапия. В течение первых 12 дней назначаются эстрогены в суточной дозе до 10 тыс. ЕД, затем в течение 3-4 дней - сочетанное применение эстрогенов и гестагенов в половинной дозе и в последующие 10 дней - только гестагены. Для цикличе­ской гормонотерапии применяется цикло-прогинова с 5-го по 25-ый день цик­ла. Курс лечения - 3-6 месяцев.

Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими кровотечениями можно на­тачать стимуляторы овуляции (кломифен, клостилбегит) по 25-50 мг с 5-го по 9-ый день цикла или гонадотропины (хорионический гонадотропин, профази) в течение 3-х месяцев.

Период реабилитации продолжается 2-6 месяцев. Повторные курсы гор­монотерапии проводятся в случае необходимости не ранее, чем через 6 меся­цев

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода сосганляют до 35% всех гинекологических заболеваний в возрастной группе 18-45 лет.

К нарушениям функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе приводят аборты, болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания, инфекции, интоксикации, стрессы.

Патогенетически это ановуляторные кровотечения на фоне персистенции фолликула или овуляторные с недостаточностью лютеиновой фазы цикла. При рецидивирующей ановуляции у женщин репродуктивного периода возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений эндометрия вплоть до аденокарциномы.

эндометрия, аденомиозом, внематочной беременностью, аденокарциномой эн­дометрия, травмой эндометрия, внутриматочными контрацептивами.

Противорецидивное лечение определяется возрастом больных и гистоло­гической структурой эндометрия.

У женщин до 40 лет на первом этапе назначаются эстроген-гестагенные препараты с низким содержанием эстрогенов (30 мкг и менее) в течение 3-6 ме­сяцев в контрацептивном режиме или гестагены по 5-10 мг с 16-го по 25-ый день цикла, 12,5% раствора 17-ОПК по 250 мг или депо-провера 200 мг внут­римышечно на 14-й и 21-ый день цикла в течение 3-6 месяцев. На втором этапе (преимущественно у женщин моложе 35 лет) проводится терапия по созданию двухфазного менструального цикла с помощью кломифена (клостилбегита) по 50 мг с 5-го по 9-ый день цикла в течение 3-х месяцев.

При выраженных гиперпластических процессах эндометрия, рецидиви­рующей гиперплазии, аденоматозе эндометрия гормональные препараты назна­чаются в непрерывном режиме не менее 6 месяцев - 12,5% р-р 17-ОПК по 500 мг 2 раза в неделю, депо-провера 200-400 мг I раз в неделю, даназол 600 мг ежедневно, гестринон 25 мг 2-3 раза в неделю.

Женщинам 45-48 лет предпочтительнее назначать гестагены, оказываю­щие местное и центральное воздействие, по контрацептивной (с 5-го по 25-ый день цикла) или по укороченной (с 16-го по 25-ый день) схемам. Следует отдать предпочтение синтетическим гестагенам, которые дают более выраженный эф­фект по сравнению с прогестероном. Женщинам старше 48 лет гестагены на­значают в непрерывном режиме для формирования атрофических процессов в эндометрии. Курс лечения 6 месяцев. Гестагены противопоказаны при тромбо-эмболических заболеваниях в анамнезе, варикозном расширении вен, хрониче­ских, часто обостряющихся холециститах и гепатитах.

Кроме гестагенов в этом возрасте эффективны даназол (400-600 мг еже­дневно), гестринон (2,5 мг 2-3 раза в неделю) в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Не исключается использование андрогенов (омнадрен, сустанон-250 по 1 мл 1 раз в месяц или тестенат по 100 мг 2 раза в месяц в течение 3-4 меся­цев). Эти препараты вызывают склеротические изменения эндометрия, в не­больших миоматозных узлах, тормозят секрецию гонадотропинов. Применение их ограничено побочными эффектами - вирилизацией и артериальной гипер-тензией.

Показания к оперативному лечению:

• сочетание ДМК с рецидивирующей, аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия;

• сочетание ДМК с узловатой формой эндометриоза матки (аденомиоз);

• подслизистая миома матки;

• опухоли яичников;

• аденокарцинома эндометрия.

При противопоказаниях к гормональному и оперативному лечению в по­следние годы успешно применяются резекция (облация) эндометрия под кон­тролем гистероскопа и криодеструкция эндометрия жидким азотом. Аменорея наступает через 2-3 месяца.

Профилактикой ДМК пременопаузального периода можно считать ис­пользование гормональной контрацепции в репродуктивном возрасте.

В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной для медицинской общественности. Это объясняется тем, что в последнее время всё больше возрастает количество женщин, страдающих этим видом патологии беременности.

Этому факту можно дать двоякое объяснение. С одной стороны, постоянно растет распространённость воспалительных заболеваний внутренних половых органов, увеличивается число хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения, увеличение количества женщин, использующих ВМС.

С другой стороны, улучшились методы диагностики, и это привело к возможности диагностирования ненарушенной и даже регрессирующей внематочной беременности.

К сожалению, число внематочных беременностей увеличивается ещё и за счёт большого числа абортов и, соответственно, большого числа их осложнений.

Кроме того, увеличение количества внематочных беременностей будет неуклонно расти вместе с ростом числа беременностей, полученных путём экстракорпорального оплодотворения.

Под внематочной (эктопической, несвоеместной) беременностью понимают беременность, при которой имплантация произошла вне полости матки.

Классификация.

Международная классификация болезней (МКБ Х) предлагает следующую

классификацию внематочной беременности.

а. Абдоминальная (брюшная) беременность

б. Трубная беременность

(1) Беременность в маточной трубе

(2) Разрыв маточной трубы вследствие беременности

(3) Трубный аборт.

в. Яичниковая беременность

г. Другие формы внематочной беременности

1 Шеечная

2 Комбинированная

3 В роге матки

4 Внутрисвязочная

5 В брыжейке матки

6 Неуточнённая.

В отличии от МКБ Х в отечественной литературе трубную беременность разделяют на

1. Ампулярную.

2. Истмическую.

3. Интерстициальную.

Яичниковую подразделяют на:

1.Развивающуюся на поверхности яичника.

2.Развивающуюся интрафолликулярно.

Брюшная беременность подразделяется на

1.Первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально).

2.Вторичную (имплантация в брюшной полости происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы).

6. 
   Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической бере­менности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспали­тельных
   

1. 
   При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.
   

В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки.

Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением.

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению.

Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10-12 недель.

При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета

трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому.

При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.

В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.

В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.

брюшной полости.

беременности по типу трубного аборта возникают приступообразные боли в низу живота, появляются кровянистые выделения. Часто бывают кратковременные обморочные состояния.

1. 
   Влагалищное исследование. Матка мягковатая, слегка увеличена. Пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное. Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы. Нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки,
   

В анамнезе — ВЗОТ или операции на органах малого таза.

Но не бывает аменореи, обмороков, анемии и шока. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

3. 
   Кровоизлияние в желтое тело при нормальной маточной беременности
   
4. 
   (апоплексия яичника).
   
5. 
   Кровоизлияние в жёлтое тело обычно не вызывает очень сильных болей и шока,типичных для эктопической беременности. Кроме того, маточного кровотечения обычно нет. Апоплексия яичника может возникнуть и в момент овуляции (В отечес­твенной практике апоплексия яичника — кровоизлияние в момент овуляции).
   

При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимо­го в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.

3. 
   Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизволь­ный аборт), полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, по­являющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности. Грязнова с соавторами считает этот способ допустимым только для женщин, которые не заинтересованы в сохранении беременности или при подозрении на неполный аборт.
   
4. 
   Реография органов малого таза. Это исследование позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности.
   

В современной практике до сих пор применяются оперативные и консервативные методы лечения внематочной беременности. Оба эти метода имеют свои преимущества и недостатки. Оперативное лечение внематочной

беременности является оптимальным. В современной зарубежной литературе

(Gollesky, Goshert и др авторы) есть сведения об успешном применении синтетических гормоноподобных препаратов и метотрексата для лечения трубной беременности.

В нашей стране применяется комплексный подход к лечению внематочной беременности.

Он включает:

1. Операцию.

2. Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей.

3. Ведение послеоперационного периода.

4. Реабилитацию репродуктивной функции.

Все описанные ниже операции могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом. К преимуществам лапароскопических методик относятся:

      Сокращение продолжительности операции.

      Сокращение продолжительности послеоперационного периода.

      Сокращение продолжительности пребывания в стационаре.

      Уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной стенки.

      Лучший косметический эффект.

1. Сальпингооварикоэктомия. В прошлом при наличии неизменённых придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот вид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление нормального яичника считается неоправданным.

Это связано с тем, что в настоящее время появилась возможность для экстакорпорального оплодотворения, для чего необходимо максимальное восстановление генеративного потенциала (W.W.Beck).

2. 
   Сальпингэктомия. В настоящее время считается оптимальным методом лечения внематочной беременности. Более всего эта операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения (W.W.Beck, T.Wolff).
   

Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности.

Частота диагностирования прогрессирующей внематочной беременности увеличилась в последнее время не только за счёт увеличения общего количества внематочных беременностей, но, главным образом за счёт улучшения методов диагностики.

При обнаружении у больной прогрессирующей трубной беременности возможно применение более щадящих методов лечения, нежели при прервавшейся трубной беременности.

(при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы) плодное яйцо можно осторожно выдавить. Этот метод в настоящее время не применяется в связи с тем, что очень велика вероятность повторного возникновения трубной беременности

В случае, когда ворсины хориона не прорастали в мышечную оболочку трубы ограничивались её выскабливанием.

2. 
   Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При невозможности выполнения сальпинго- сальпингоанастомоза можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее.
   

Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и последующему гемостазу.

Ведение послеоперационного периода.

При необходимости продолжается инфузионная терапия и обезболивание.

Абсолютно необходимым считают превентивное применение антибиотиков. Кроме того необходима витаминотерапия и адекватное питание.

Консервативные методы лечения эктопической беременности.

При наличии прогрессирующей внематочной беременности небольшого срока успешно применяется метотрексат.

Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт.

Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через 1-2 недели после отмены препарата.