Лекции: «Основные этапы развития акушерства и гинекологии. Акушерско-гинекологическая клиника; вопросы организации акушерско-гинекологической помощи»

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ 4-5 курсов

Декан медико-профилактического

факультета проф. Саломова Ф.У.

“___”______________2013 г.

Продолжительность: 2 часа

Ознакомить студентов с понятием определения акушерства и гинекологии как науки ; показать основные исторические аспекты развития этой специальности ; сформировать систему представлений об организации акушерско -гинекологической службы в нашей стране .

2. Исторические сведения о становлении акушерства и гинекологии как науки.

3. Показатели работы женской консультации

4. Показатели работы акушерского и гинекологического стационара

• 
  Акушерство
  
• 
  Гинекология
  
• 
  Родовспоможение
  
• 
  Беременность
  
• 
  Плод
  
• 
  Акушерский и гинекологический стационар
  
• 
  Материнская, перинатальная смертность
  
• 
  Перинатология
  

Акушерство тесно связано с наукой о женских болезнях и является составной частью гинекологии (gyne - женщина , logos - наука).

древнейшая отрасль медицины, то гинекология сформировалась как отдельная медицинская дисциплина в середине XIX века. Обе дисциплины тесно связаны друг с другом, но исторически сложившиеся - представления выделили акушерство и гинекологию в отдельные медицинские разделы.

При изложении истории развития акушерства и гинекологии используется принятая периодизация по общественно - экономическим формациям истории человечества. Медицина, как наука, развивалась и совершенствовалась не изолировано от других наук, а в тесной взаимосвязи с ними и в соответствии с развитием общества.

В период первобытнообщинного строя женщина рожала без всякой помощи, иногда ей помогала старшая женщина в семье. Происходило накопление бессознательного опыта.

При рабовладельческом строе наряду с возникновением классов, образовались религиозные культы, развивалась культура и наука. Появилась "храмовая " медицина, при храмах устраивались медицинские школы . Организовывались совместные врачебные школы. Началось формирование профессионального врачевания, однако помощь оказывалась ограниченной части населения .

Первые сведения о зачатках акушерства находили в литературных источниках Древнего Востока (Египта, Иудеи, Индии, Тибета). В древнеегипетских папирусах, в иудейских книгах Моисея, в индусских священных книгах, относящихся к периоду 3000-600 лет до новой эры, имеются сведения о продолжительности беременности, рекомендуемом беременным и роженицам питании, об операциях поворота плода и плодоразрушающих операциях. Указания на обязательность помощи при родах имелись в Тибете в 6-4 веках до новой эры; об оказании акушерской помощи бабками - в странах Древнего Востока. Дальнейшее развитие акушерство получило в древней Греции и древнем Риме. Разработке вопросов акушерства особенно способствовали Гиппократ -"отец медицины " (5-4 век до н.э.), Аристотель (4 век до н.э.), Цельс (1 век до н.э.), Соран Эфесский и Гален (2 век до н. э.). Этими врачами освящены вопросы о положении плода, о перевязке пуповины, выкидышах, акушерских операциях (поворот плода на голову и ножки, извлечение плода , эмбриотомия); предложены инструменты для плодоразрушающих операций. Цельсу принадлежит первое точное указание об операции поворота на ножку мертвого плода, Сорану Эфесскому - живого плода.

Развитие акушерства, как науки

К 16 веку относится ряд практических достижений в акушерстве. Французский хирург Амбруаз Паре (1517-1590 гг.) вновь открыл и ввел в акушерскую практику забытую в эпоху средневековья операцию поворота плода на ножку и его извлечение; применил рассечение симфиза при узком тазе и ручное опорожнение матки при кровотечении. К этому времени относится упоминание о производстве французскими хирургами операции кесарева сечения, известной с древнейших времен. В 1659 году англичанин П.Чемберлен изобрел акушерские щипцы, но это изобретение долго держалось в семейном секрете, так как щипцы являлись предметом наживы его потомков.

В 17 веке во Франции в Парижском госпитале "Hotel - Dieu" была открыта акушерская клиника. Из специалистов акушеров этой клиники первое место принадлежит Франсуа Морисо. Им была написана одна из лучших по тому времени книг по вопросам акушерства, а также предложены способы извлечения последующей головки, поворота на ножку и инструмент для извлечения перфорированной головки .

В 18 веке достижения в области анатомии, гистологии , физиологии обусловили расцвет акушерства как самостоятельной науки; получает широкое распространение врачебная помощь при родах не только во Франции и Англии, но и в Германии, России.

В 1701 году были опубликованы великолепные анатомические труды голландского исследователя Девентера, где дается описание общеравномерносуженного и плоского таза.

В 1723 году, спустя 125 лет после изобретения П.Чемберленом щипцов, нидерландский хирург Пальфин вторично изобрел акушерские щипцы и немедленно опубликовал открытие, в связи с чем Пальфин справедливо считается родоначальником

применения акушерских щипцов. Английский акушер Смелли (1697-1763 гг.) обратил внимание на важность измерения диагональной конъюгаты таза, описал нормальный механизм родов и его отклонения при узком тазе, сконструировал новую модель щипцов

и "английский " замок к ним. В 1774 году издаются труды английского врача и анатома Уильяма Хантера (1718-1783 гг.), в которых описана анатомия и физиология матки в различные периоды беременности. Французский акушер Жан Луи Боделок (1746-1810 гг.) предложил наружное измерение таза женщины, которым пользуются и в настоящее время. Большое значение для развития акушерской науки имело открытие в ряде городов (Страсбург, 1728 г.; Берлин, 1751 г.; Москва, 1761 г.; Прага, 1770 г.; Петербург, 1771; Париж, 1797 г.) родильных домов.

В 19 веке развитие акушерства отмечается преимущественно в немецких странах. Венский акушер Бар оформил новое консервативное, выжидательное направление в противоположность имевшемуся в это время оперативному направлению Озиандера, рекомендовавшему щипцы даже при нормальных родах.

Внедрение асептики и антисептики в акушерство

Защитником матерей назвало человечество основоположника асептики и антисептики венгерского акушера Земмельвейса И.Ф. (1818-1865 гг.). В истории акушерства борьба Земмельвейса против послеродовой инфекции заняла выдающееся место. Он доказал, что источником инфекции являются вполне определенные органические вещества в состоянии размножения, т.е. реальная материя. Заболевания у родильниц и любая другая форма заражения раны у женщины или у мужчины имела один и тот же этиологический источник . С помощью экспериментов он доказал пути инфекции и указал на средства предупреждения . Он не только эмпирически установил в 1846 г. причину послеродового сепсиса, но и предложил метод обеззараживания рук медицинского персонала хлорной водой. Земмельвейс пожертвовал собственной жизнью, чтобы сохранить жизнь матерей. Земмельвейс родился в Венгрии, работал в Австрии, умер в Вене, похоронен в Венгрии.

Гениальными открытиями французского ученого Луи Пастера (1822-1895 гг.) в 60-х годах прошлого века были заложены основы современной бактериологии. Он ознакомил мир с биологией бактерий и продемонстрировал, как можно бороться с болезнями, вызываемыми микробами.

Английский хирург Джозеф Листер (1827-1912 гг.) на базе открытий Пастера построил новую науку об антисептике и антисептическом уходе за ранами. Опубликовал эти исследования он в 1867 году. Антисептика Листера позднее, когда стало известно, что обеззараживающие вещества не являются вредными для живой ткани и когда начали применять стерилизацию высокой температурой, сформировалась в современную асептику.

В 19 веке возник интерес к изучению процессов, связанных с менструальной функцией и беременностью.

В 20 веке продолжалось развитие хирургического направления в акушерстве.

В 1706 г., в Москве было создано первое лечебное учреждение - военный госпиталь, а при нем медицинская школа. И госпиталь, и школа имели целью оказание главным образом хирургическая помощь. В 1725 г. была организована Медицинская канцелярия под управлением старшего врача . В 30-е годы должность старшего врача занял Павел Захарович Кондоиди (1710-1760 гг.), который являлся одним из организаторов медицинской службы в русской армии; способствовал подготовке отечественных кадров для высших медицинских учреждений; ввел акушерское образование.

В 1754 г. сенатом был утвержден проект организации "бабичьих школ", имеющих целью подготовить научно - образованных акушерок. Преподавание состояло из теоретического курса и практических занятий.

В 1757 г. в России открываются школы в Москве и Петербурге для подготовки акушерок, акушерские отделения. В эти годы открывается родильный госпиталь в Петербурге.

За 20 лет Московская школа подготовила всего 35 повивальных бабок, из которых только 5 были русские. Материнская и младенческая смертность оставались высокими.

"Отцом русского акушерства " справедливо считают Нестора Максимовича Максимовича-Амбодика (1744-1812 гг.), родившегося в Могилевской губернии. Получив хорошее образование и защитив в 1775 г. диссертацию, в 1781 г. М.-Амбодик назначается "профессором повивального искусства" в Петербургскую акушерскую школу. Таким образом, М .-Амбодик был первым русским профессором по акушерству , причем он первый ввел преподавание акушерства на русском языке. В 1784 г. М .Амбодик издал первый крупный оригинальный русский труд по акушерству (в 6 частях) "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле". Он вел обучение не только теоретически и на фантоме, сделанном по его проекту, но и в клинике; впервые в Петербурге наложил акушерские щипцы и обучал их применению в акушерской школе; перевел на русский язык множество медицинских книг.

Крупнейшим представителем русского акушерства в этот период был Красовский Антон Яковлевич (1821-1898 гг.), родом из г. Слуцка, был профессором Петербургской медико-хирургической академии, а с 1871 г. до 1898 г. директором Петербургского родовспомогательного заведения. Красовский в 1862 году впервые произвел успешную операцию удаления яичника, разработал оригинальный способ этой операции и написал монографию. Создал капитальный труд по оперативному акушерству "Оперативное акушерство со включением учения о неправильностях женского таза" (1865 г.), где изложено учение об узком тазе и механизме родов; впервые в России ввел асептику и антисептику в акушерстве; достиг снижения материнской смертности. Основал Петербургское общество акушеров-гинекологов (1887 г.) и "Журнал акушерства и женских болезней " (1886 г.).

Представителем Петербургской школы является также Строганов Василий Васильевич (1857-1938 гг.) - профессор Центрального НИИ акушерства и гинекологии в Петербурге. Диссертация Строганова посвящена микрофлоре влагалища и защитной роли влагалища. Мировую известность приобрели труды Строганова по лечению эклампсии; он разработал метод профилактики и принципы терапии эклампсии, что способствовало значительному снижению летальности беременных от данного гестоза.

Представитель Харьковской школы - Лазаревич Иван Павлович (1829-1902 гг.) – профессор Харьковского университета в течение 25 лет, 1862-1887 гг. Ему принадлежат оригинальные исследования по нервной регуляции матки, обезболиванию родов, двухтомное "Руководство по акушерству" (1892 г.). Лазаревич является создателем прямых, неперекрещивающихся акушерских щипцов (русские щипцы), а также других акушерских инструментов . Им разработан ряд методов диагностики в гинекологии и предложены инструменты для гинекологической практики. В 1867 г. он издал атлас гинекологических и акушерских инструментов. В 1889 году Лазаревич организовал в Харькове Повивальный институт , подготовивший много акушерок для юга России.

Московскую школу представляет Снегирев Владимир Федорович (1847-1916 гг.) – выдающийся русский гинеколог, который справедливо считается основоположником русской научной и оперативной гинекологии. Основные его труды посвящены маточным кровотечениям, овариотомии, фибромиомам. Снегирев был блестящим хирургом, предложил ряд новых операций и оперативных приемов в гинекологии; одновременно уделял большое внимание консервативным методам лечения гинекологических больных. В 1886 году Снегирев впервые открыл гинекологическое отделение при Басманской больнице в г. Москве; в 1889 году основал гинекологическую клинику Московского университета; в 1896 году - гинекологический институт для усовершенствования врачей; в 1887 году основал Московское акушерско-гинекологическое общество .

Яркий представитель Казанской школы - Феноменов Николай Николаевич (1855-1918 гг.) - профессор Казанского университета. Он одним из первых в России ввел асептический способ оперирования, разработал показания и технику некоторых операций, предложил новые оригинальные операции (клейдотомия, пельвиопластика), изобрел и усовершенствовал ряд акушерских инструментов (щипцы Симпсона-Феноменова, перфоратор, ложка для эксцеребрации, ножницы для эмбриотомии). Феноменов Н.Н. - автор классического руководства "Оперативное акушерство" (1892 г.), которое не устарело и в настоящее время.

Крупным представителем Казанской школы является Груздев Викторин Сергеевич (1866-1938 гг.) - профессор, с 1900 г. по 1931 г. руководил кафедрой акушерства и гинекологии Казанского университета. Изучал физиологию женских половых органов, иннервацию женского полового аппарата, а также вопросы гинекологической онкологии . Автор "Курса акушерских и женских болезней " (2 части , 1919-1922 гг.) и "Гинекологии" (1928 г.). Груздев B.C.- основатель крупной школы акушеров-гинекологов, один из организаторов института усовершенствования врачей в Казани.

Видными представителями акушерства и гинекологии были А.И. Лебедев, Д.О. Отт, А.Н. Рахманов , Г.Г. Гентер , К.К. Скробанский , М.С. Малиновский , И.Ф. Жорданиа и другие.

После революции 1917 г. акушерство стало самостоятельной отраслью здравоохранения.

Женская консультация – это амбулаторно-поликлиническое учреждение диспансерного типа, в работе которого наиболее полно отражается основной принцип современного здравоохранения - единство профилактики и лечения.

Целью деятельности женской консультации является оказание лечебно-профилактической помощи, направленной на оздоровление женщин, профилактику материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Для достижения этой цели в женской консультации решаются следующие задачи:

• 
  осуществление лечебно- профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродовых и гинекологических заболеваний, проведение перинатальной охраны плода;
  
• 
  оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи;
  
• 
  проведение работы по контрацепции, предупреждению абортов;
  
• 
  внедрение в практику современных методов диагностики, профилактики и лечения патологической беременности, заболеваний родильниц и гинекологических больных, передовых форм и методов амбулаторно-гинекологической помощи;
  
• 
  проведение санитарно- просветительной работы;
  
• 
  обеспечение женщин социально-правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства;
  
• 
  пропаганда здорового образа жизни;
  
• 
  обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных женщин, родильниц и гинекологических больных;
  
• 
  осуществление систематической связи с родильным домом (отделением), взрослой и детской поликлиниками, станцией (отделением) скорой и неотложной медицинской помощи, другими лечебно-профилактическими учреждениями (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами и пр.);
  
• 
  проведение работы по планированию семьи.
  

При анализе деятельности женской консультации рассчитывают следующие показатели:

1. 
   Укомплектованность женской консультации врачами акушерами-гинекологами:
   

2. 
   Укомплектованность акушерско-гинекологических участков врачами:
   

3. 
   Среднечасовая нагрузка врача акушера-гинеколога на приеме в женской консультации:
   

Аналогично рассчитывают нагрузку акушеров-гинекологов по патронажу на дому. Нагрузка акушера-гинеколога на амбулаторном приеме составляет 5 человек в час, на дому- 1,25 человека в час.

4. 
   Показатель участковости:
   

5. 
   Полнота охвата профилактическими осмотрами женщин, подлежащих осмотру:
   

Этот показатель не должен превышать 100%

Всеобщей диспансеризацией женского населения предусматриваются следующие мероприятия:

• 
  Ежегодный медицинский осмотр всего женского населения с проведением в установленном объеме лабораторных и инструментальных исследований;
  
• 
  Дообследование нуждающихся в лечении другими современными методами диагностики;
  
• 
  Выявление факторов риска, которые способствуют возникновению и развитию заболеваний;
  
• 
  Выявление заболеваний в ранних стадиях;
  
• 
  Определение и индивидуальная оценка состояния здоровья;
  
• 
  Разработка и проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий и наблюдение за состоянием здоровья женщин в динамике.
  

В результате ежегодной диспансеризации и последующего дообследования выделяются следующие группы женщин:

• 
  Здоровые (д-I), не предъявляющие никаких жалоб, и женщины, у которых в анамнезе и во время осмотра не выявлены хронические заболевания или нарушения функции отдельных органов и систем; среди них лица с так называемыми пограничными состояниями, нуждающиеся в наблюдении (т.е. у которых выявлены незначительные отклонения от нормы артериального давления и прочих физиологических характеристик организма);
  
• 
  Практически здоровые (Д-II), имеющие в анамнезе острое или хроническое заболевание, но без отмечающихся обострений в течение нескольких лет;
  
• 
  Больные, нуждающиеся в лечении (Д-III), с компенсированным течением заболевания, редкими обострениями, непродолжительной потерей трудоспособности; с субкомпенсированным течением заболевания, частотой и продолжительной потерей трудоспособности; с декомпенсированным течением заболевания, устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности.
  

1. 
   Своевременность поступления беременных под наблюдение консультации:
   

2. 
   Среднее число посещений беременными и родильницами женской консультации:
   

В) процент женщин, не посетивших консультацию:

3. 
   Частота ошибок в определении сроков беременности и родов:
   

4. 
   Полнота и своевременность обследования беременных:
   

Б) процент женщин, осмотренных терапевтом 2 раза:

Стационар родильного дома, акушерские и гинекологические отделения больницы предназначены для оказания квалифицированной медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и послеродовом периоде, гинекологическим больным, а также для обеспечения квалифицированной медицинской помощи и ухода за новорожденными.

Родильный дом (отделение) оказывает помощь по территориальному принципу, но первая и неотложная медицинская помощь оказывается всем беременным и роженицам независимо от места жительства и ведомственной подчиненности учреждений. Госпитализация осуществляется по направления компетентных медицинских работников, но женщина может и сама обратиться в родильный дом (отделение)
Материнская смертность. Это смертность женщин, связанная с выполнением ими генеративной функции. Под материнской смертностью понимают все случаи смерти женщин во время беременности, родов и после них в течение 42 дней, за исключением случаев смерти, связанных с травматизмом, пожарами и т.п. Этот показатель вычисляется на основании сводных таблиц по области, республике, отдельно для сельского и городского населения.

Показатель материнской смертности рассчитывается как отношение умерших женщин в период выполнения генеративной функции к 100000 живорожденных детей (кроме погибших при авариях):

А) показатель материнской смертности:

Число женщин, умерших во время беременности, родов и в послеродовом периоде до 42-го дня включительно	 100000
Число родов живыми новорожденными

Б) показатель смертности беременных в родильном доме:

Число беременных, умерших в стационаре	 100000
Число беременных, выбывших из отделения патологии беременности

В) показатель смертности рожениц и родильниц, умерших в родильном доме

Число рожениц и родильниц, умерших в стационаре	 100000
Число женщин, родивших живых детей в данном стационаре, + число поступивших в стационар женщин, родивших детей живыми вне роддома

По данным ВОЗ, материнская смертность в экономически развитых странах составляет 5-15 человек на 1000000 живорожденных детей.

Показатель перинатальной смертности расчитывается на 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми:

Причины перинатальной смертности делятся на антенатальные ( до родов), интранатальные(при родах) и постнатальные ( в раннем неонатальном периоде), т.е. условно характеризует состояние здоровья матери, течение беременности, родов, раннего неонатального периода. Все это находит отражение в свидетельстве о перинатальной смерти, которое является важнейшим документом для анализа причин перинатальной смертности и разработки профилактических мероприятий. Причина смерти в свидетельстве шифруется по 4 пунктам: «а» и «б» - для ребенка, «в» и «г» - для матери. В пункте «а» записывается основное заболевание, которое привело к смерти новорожденного, в пункте «б» - сопутствующие заболевания ребенка, в пункте «в»- основное заболевание матери, обусловившее причину смерти ребенка, в пункте «г»- сопутствующие заболевания матери, способствующие смерти ребенка.

Для анализа причин перинатальной смертности определяются соответствующие структурные показатели:

А) антенатальная смертность:

Б) Интранатальная смертность:

Показатель анте- и интранатальной смертности составляют коэффициент мертворождаемости;

В) Показатель мертворождаемости

Число мертворожденных, умерших в течение беременности, начиная с 22 недель+ умершие во время родов.	 1000
Число новорожденных, родившихся живыми и мертвыми

Этот показатель обычно составляет 50-60% и более пернатальной смертности;

Г) Показатель ранней неонатальной смертности:

Показатель неонатальной смертности:

Показатель постнеонатальной смертности:

В городах основными причинами детской смертности являются болезни новорожденных (до70%), болезни органов дыхания, инфекционные и желудочно-кишечные заболевания на селе первое место занимают болезни органов дыхания, затем идут болезни новорожденных, инфекционные и желудочно-кишечные заболевания

А) Оперативная активность

Эти показатели характеризуют качество работы стационарной гинекологической службы.

1. 
   Что изучает предмет акушерство
   
2. 
   Что изучает предмет гинекология
   
3. 
   История развития акушерства и гинекологии
   
4. 
   Основные показатели деятельности родовспомогательных учреждений
   
5. 
   Какова структура акушерского стационара
   
6. 
   Какова структура гинекологического стационара
   

1. Информации:

• 
  Ситуационные задачи
  
• 
  Методические разработки и рекомендации кафедры
  
• 
  Тестовые вопросы по теме лекции
  
• 
  Истории родов по теме лекции
  

1. 
   Средства:
   
• 
  Родильницы по теме лекции
  
• 
  Данные клинико-лабораторных анализов
  
• 
  Таблицы, партограммы
  
• 
  Фантомы и муляжи
  

ТЕМЫ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

1. Предмет и история развития акушерства

2. Предмет и история развития гинекологии

3. Показатели работы родовспомогательных учреждений

4. Периоды жизни женщины

5. 
   Структура акушерско-гинекологического стационара
   

Литература

 Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. - М.: Медицина, 1987.

 Айламазян Э.К. Акушерство. Учебник для студентов мед. вузов. - СПб: "Специальная литература", 2007. - 496 с.

 Акушерство и гинекология / Под ред. Г.М. Савельевой, Л.Г. Сичинавы. - М.: Медицина, 2005.

 Акушерство: Учебное пособие / Под ред. В.И. Ельцова-Стрелкова, Е.В. Мареева. - М.: Изд-во УДН, 1987. - 296 с.

 Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. Г.М. Алехиной) - М.: Медицина, 1989.

 Баев О.Р., Рыбин М.В. Современные тенденции развития техники операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология. - 1997. - № 2. - С. 3-7.

 Беккер С.М. Патология беременности - Л., 1975.

 Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. - Курск, 1995.

 Браун Дж.М., Диксон Г. Антенатальная охрана плода. - М., 1982.

 Бэбсон С.Г., Бенсон Р.К., Пернолл М.Л., Бенда Г.И. Ведение беременных с повышенным риском и интенсивная терапия новорожденных. - М., 1979.

 Ведение беременности и родов высокого риска: Руководство для врачей. - М., 1994.

Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии.- С-Петербург, 1992.

Савельева Г.М. Руководство по акушерству и гинекологии.-М., 1996.

Каталог: uum -> uum-akusherlik-ginekologia -> uum-stom-akusherlik-ginekologiya -> амалий%20кисм -> маърузалар -> рус -> текст%20лекции
uum-akusherlik-ginekologia -> Тематический план лекции 5 курса лечебного факультета № темы лекции
uum-akusherlik-ginekologia -> Министерство здравоохранения республики узбекистан ташкентская медицинская академия кафедра акушерства и гинекологии
uum-akusherlik-ginekologia -> Опухоли яичников
текст%20лекции -> Министерство здравоохранения республики узбекистан ташкентская медцинская академия
текст%20лекции -> Ташкентская медицинская академия кафедра акушерства и гинекологии 4-5 курсов

Скачать 164 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями: