Состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан 14. 01. 01- «Акушерство и гинекология»

14.01.01- «Акушерство и гинекология»

Москва - 2011

заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

1. Оценить особенности физического и полового развития девушек-подро-

стков с вирусными гепатитами.

2. Изучить гинекологическую заболеваемость и её структуру у девушек-подростков с вирусными гепатитами.

3. Выявить особенности функционирования системы гипоталамус-гипофиз- яичники у девушек-подростков с вирусными гепатитами.

4. Определить пути снижения гинекологической заболеваемости у девушек - подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан, и способы восстановления их репродуктивной функции.

-Впервые определен репродуктивный потенциал девушек-подростков Дагестана, страдающих вирусными гепатитами.

-Впервые выявлены особенности и темпы физического и полового развития девушек-подростков 8-18 лет с вирусными гепатитами.

-Впервые исследована гинекологическая и соматическая патология (ее частота и структура) у девушек – подростков Республики Дагестан, страдающих вирусными гепатитами.

-Изучены общие закономерности гормональной функции системы гипоталамус- гипофиз- яичники у девушек-подростков с вирусными гепатитами.

-Предложен алгоритм оказания профилактических и лечебных мероприятий для восстановления репродуктивной функции девушек-подростков с вирусными гепатитами.

Предложен алгоритм обследования и оказания помощи девушкам-подросткам с вирусными гепатитами и подготовка их репродуктивной функции на заключительном этапе полового созревания.

Результаты настоящего исследования имеют большое значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений будущей гестации при гепатитах вирусной этиологии.

Разработанный алгоритм обследования и лечения девушек-подростков с вирусными гепатитами может быть использован как в поликлинических, так и в стационарных условиях и может быть применен в повседневной практике.

-В динамике полового созревания у девушек – подростков наблюдается рост гинекологической и соматической патологии, что приводит к снижению репродуктивного потенциала.

-Параметры и темпы физического и полового развития девушек с вирусны и гепатитами отстают от показателей здоровых сверстниц.

-Особенности течения пубертатного периода у девушек с вирусными гепатитами обусловлены нарушением цикличности функционирования системы гипоталамус – гипофиз – яичники: имеются нарушения в секреции гормонов гипофиза (ЛГ,ФСГ, пролактина, ТТГ), надпочечников ( кортизола), что говорит о комплексном характере нарушений со стороны эндокринной системы.

-Выявленные нарушения у девушек с вирусными гепатитами позволяют
выделить их в группу риска нарушения репродуктивного здоровья.

-Девушки-подростки с вирусными гепатитами подлежат регулярному обследованию и проведению системы превентивной терапии в соответствии с предложенным алгоритмом ведения данного контингента больных. Все девушки из группы риска должны находиться на диспансерном учете не только у гинеколога, но и у эндокринолога и педиатра.

Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН, а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 25 октября 2010 года.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Репродуктивное здоровье подростков Дагестана» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН.

Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций, подростковых кабинетов, гинекологических отделений.

Полученные данные использованы при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров с врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями курсов факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ДГМА. По материалам диссертации опубликовано 5 работ в виде научных статей и тезисов, издана монография.

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, в разработке медицинских регистрационных карт для обследования пациенток, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. В процессе выполнения настоящей работы автором лично проведено: подбор больных основной (300 больных) и контрольной групп (100 больных); ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикации основных результатов исследований.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных пациенток, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 12 рисунков. Указатель литературы включает 214 источников, 122 – на русском и 92 - на иностранных языках.

Исследование проводилось на базе Республиканского центра охраны здоровья подростков и студенческой молодежи (РЦОЗП и СМ), кабинета детской гинекологии и медицинского центра «Гепар».

С учетом поставленных целей и задач в исследование были включены 400 девушек в возрасте 8-18 лет. В соответствии с имеющейся у них патологией, они были распределены на три основные группы: I – (100) с вирусным гепатитом А, II – (100) с вирусным гепатитом B и III – (100) с вирусным гепатитом C. Основная группа была распределена и на возрастные подгруппы 8-13 лет и 14-18 лет. Группу контроля, по возрастному составу идентичную основной, состави­ли 100 здоровых девушек-подростков. Из исследования были исключены:

-девушки-подростки с наличием тяжелой экстрагенитальной патологии.

-девушки с сочетанием вирусных гепатитов.

Обследование проводилось с использованием антропометрических, функциональных, клинических, биохимических и гормональных методов. Индекс массы тела (ИМТ) вычислялся по формуле Брея, предложенной в 1978г. ИМТ=(масса тела, кг) / (длина тела, м)².Для трактовки результатов антропометрических исследований использовали сетку для построения морфограммы, разработанную Л.Д.Заяц (1968). Оценку степени полового развития проводили по J.M.Tanner (1969).

Для получения биометрических показателей гениталий (длины, тол­щины, ширины матки, толщины М-эхо, объемов яичников) на 12-15 день менструального цикла проводилось ультразвуковое исследование по методике В. И. Кулакова и соавт.,(1994). Эхографическое исследование матки, яичников и печени проводили на аппарате экспертного класса Aloka SSD -650, SSD - 280 с использованием конвексных и линейных датчиков с частотой 3,5 и 7,5МГц в режиме сканирования двумерной серой шкалы (B-mode), цветового допплеровского картирования (С-mode) и импульсного спектрального допплеровского режима (D-mode).

О функциональном состоянии различных уровней репродуктивной системы судили на основании определения концентрации в сыворотке крови следующих гормонов: фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), пролактин, тиреотропный (ТТГ), эстрадиол, прогестерон, кортизол методом ИФА с использованием реактивов фирмы «Вектор - Бест», Новосибирск.

Всем девушкам-подросткам основной группы проводили определение наличия гуморальных маркеров вирусов гепатитов методом ИФА с реактивами фирмы «Вектор - Бест», Новосибирск. Так же проводили генотипирование полуколичественным методом РНК вируса гепатита С, ДНК вирусов гепатитов А, В.

Проводились общеклинические анализы крови, мочи, бактериологическое исследо­вание выделений из влагалища путем микроскопии, биохимическое исследование крови: общий белок по методу Лоури, определение билирубина по методу Йендрашика. Антитоксическую функцию печени определяли по экскреции глюкуроновой кислоты в моче с использованием карбазолового метода. Ферментативную функцию активности сывороточной холинэстеразы – по Хестрику в модификации Хуэрго, активность аминотрансфераз - колориметрическим методом по Райтману-Френкелю. Общий белок сыворотки крови определяли биуретовым методом Олла и Маккарда, холестерин - методом Илька, основанном на реакции Либермана-Бурхарда, щелочную фосфатазу определяли по методу Боданского.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием редактора электронных таблиц Microsoft Exel 2000 и пакета программ «STATISTICA 5.0». Рассчитывали среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней (т), среднее квадратичное отклонение (а), коэффициент вариации (V).Оценку разности между относительными и абсолютными показателями проводили с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Степень зависимости между переменными определялась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана. За статистически значимые принимались различия при величине достоверности р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Все обследованные подростки являлись уроженками республики. Из обследованных девочек большинство (61%) рождено от первой бе­ременности, 39% - от последующих. Течение беременности, от которой родился обследованный ребенок, было не осложненным у 60% женщин основной группы, осложненным - у 40%. Среди осложнений в том и другом случае преобладали гестоз (ранний и поздний), анемии, угроза ранних самопроизвольных выкидышей, угроза преждевременных родов. Угроза прерывания беременности в ранних сроках сопровождала беременность у 80% женщин, а угрожающие преждевременные роды встретились в 45% случаев. Большинство детей основной группы родились самостоятельно через естественные родовые пути (58%), а 42 % девочек - путем операции кесарева сечения. В контрольной группе большинство (88 %) родились через естественные родовые пути и только 12% - путем оперативного родоразрешения. Основными показаниями к кесареву сечению явились сочетание таких факторов, как гестоз - 63,2 %, возраст беременной старше 30 лет и предполагаемый крупный вес плода -10 %, преждевременное излитие околоплодных вод - 4 %, острая внутриутробная гипоксия плода – 4 %. 61 % девушек основной группы родились зрелыми и доношенными, 39% - от преждевременных родов с признаками незрелости и недоношенности. Среди детей контрольной группы лишь 10% девушек , т.е. почти в 4 раза меньше, чем в основной группе, были при рождении с признаками незрелости. Большинство доношенных детей (70,5 %) родились с массой тела от 3000 до 4000г. Крупных новорожденных девочек с массой тела свыше 4000г оказалось 10 %.

Наиболее часто встречающейся патологией среди девушек явилась дисфункция щитовидной железы (72 %), в том числе на фоне эутиреоидного зоба. На втором месте по встречаемости были отмечены заболевания позвоночника. У девушек из основной группы достоверно чаще по сравнению с группой контроля в анамнезе имелись указания на воспалительные заболевания различной локализации, в том числе органов дыхания (в 2 раза), мочевыделительной системы (в 4 раза) и органов пищеварения (в 1,8 раз). Функциональные изменения ЦНС, аллергозы и дерматиты, заболевания органов дыхания достоверно чаще встретились среди девушек с гепатитами. Патология сердечно-сосудистой системы встречалась редко как в основной (2 %), так и в контрольной (2 %) группах. Обращает на себя внимание частота анемии среди обследованных девушек – 27 % в основной группе и 11 % - контрольной. Оказалось, что в группу абсолютно здоровых детей мы смогли включить только 16,9 % девушек-подростков.

Все девушки, начиная с 8 лет и включая девочек, достигших половой зрелости (18 лет), были обследованы по параметрам их физического и полового развития. Активность роста обследованных подростков постепенно и умеренно увеличивается до 10 лет. Представляет собой особый интерес скачок роста у девочек в 11-12 летнем возрасте, накануне менархе, когда прибавка длины тела составила у большинства девушек 8-11cм (с колебаниями длины тела от 140 до 167см).

В течение всего препубертатного периода жизни масса тела увеличивается постепенно и умеренно. В среднем прирост массы тела в эти годы составляет 3- 4 кг в год. Наши исследования обнаружили наличие пика активного прироста массы тела в 2-х возрастных точках пубертатного возраста. Первый скачок прироста массы тела соответствует времени появления менархе-11-12 лет. Второй относится к 14-летнему возрасту, что совпадает с достижением регулярных менструаций у девушек этого возраста и активным переходом от ановуляторных к овуляторным циклам. В 17-18 лет вновь наблюдается резкая прибавка массы тела на 3,5 - 4кг (с колебаниями от 47кг до 65кг).

Необходимо отметить, что среди девушек –подростков с гепатитом С скачок роста и вес стабилизировались на более низком уровне по сравнению с девушками с гепатитом А и В. При вычислении перцентильных показателей отмечено, что только 53,0% девушек основной группы с гепатитом С находились в оптимальной зоне значений роста, 31,0% - в допустимой, а 16,0% - имели отклонения от нормальных процессов роста, в группе с гепатитом В 75% подростков (в 1,4 раза больше, чем в III группе) находились в оптимальной зоне значений роста, 14% -в допустимой зоне значений роста, 11% имели отклонения от нормальных процессов роста. Таким образом, основные показатели физического развития у девушек-подростков с гепатитами ниже аналогичных показателей их здоровых сверстниц. Наихудшие показатели отмечены в группе девушек-подростков с гепатитом С. В группе девушек-подростков с гепатитом А показатели физического развития подростков выше, чем в группе с гепатитом В, но все же остаются ниже, чем в группе здоровых девушек- подростков.

Развитие вторичных половых признаков у обследованных девушек оценивали по Дж. М. Таннеру. Достижение определенной стадии полового развития девушек группы контроля происходило постепенно и соответствовало общепопуляционным нормам. Прирост роста девушек основной группы характеризуются отставанием на стадиях Р1 и Р2 пубертатного развития, в то время как на стадиях Р2 и РЗ отмечается скачок роста, но величина его ниже по сравнению с контрольной группой. На следующих стадиях отмечается снижение прироста длины тела в большей степени среди девушек, перенесших вирусный гепатит С, что отражается на конечном росте. Разница носила достоверный характер (р < 0,001).

Средние значения веса тела на стадии Р5 составили в группе с гепатитом С 52,7 +0,3кг, 54,5±0,6 кг в группе с гепатитом В и 56,8± 1,4кг в группе с гепатитом А. Значение ростового скачка на стадиях Р2 - РЗ составило 9,3±0,5см в группе с гепатитом А, 7,1±0,2 см в группе с гепатитом В и 6,2 ±0,1см в группе с гепатитом С (р<0,05).

Увеличение окружности грудной клетки (ОГ) среди девушек- подростков происходило до 17-летнего возраста, при этом наибольший прирост в группах I и II отмечен в возрасте 10-14 лет, что соответствовало переходу Р2-РЗ и РЗ-Р4. В III группе наибольший прирост ОГ происходил позже – до 15-летнего возраста, что соответствует стадии Р4. На стадиях Р4 и Р5 величина ОГ в группах с гепатитом А и В достоверно превышала значение ОГ в группе с гепатитом С.

Анализ появления вторичных половых признаков у подростков контрольной группы показал, что в большинстве случаев начало пубертатного развития проявлялось развитием молочных желез до стадии Ma1, в то время как у 27% девушек основной группы половое созревания начиналось с появления полового оволосения, а затем начиналось развитие молочных желез. Подобное начало периода полового созревания среди девушек основной группы отмечено в 6,5% случаев. Такое развитие вторичных половых признаков предложено в литературе называть "извращенным" или нетрадиционным. На стадии Р5 происходило дальнейшее развитие вторичных половых признаков.

Необходимо отметить, что у 2/3 девушек основной группы менархе отмечено на стадии Р5, в то время как у 70% здоровых девочек менархе отмечено уже на стадии Р4. На стадии Р5 у большинства обследованных здоровых подростков (61%) менструальный цикл был овуляторным. Среди девушек основной группы овуляторный менструальный цикл отмечен только в 41% случаев в группе с гепатитом А, в 33 % - в группе с гепатитом В и в 26 % - в группе с гепатитом С. Нарушения менструального цикла длительностью более 6 и 12 месяцев от момента появления менархе у обследованных девушек основной группы отмечены чаще по сравнению со здоровыми девушками.

У подростков основной группы младшей возрастной категории общий БРП был ниже, чем в контрольной группе (7,98±0,83). При этом наименьший БПР отмечен у девушек-подростков с гепатитом С 6,10±0,65; у девушек с гепатитом А БПР несколько выше, чем с гепатитом В 7,30±0,87 против 6,53±0,42.

Во всех основных группах отмечается нарушение становления менструальной функции: 2,31±0,26 в I основной группе, 1,96±0,21 во II основной группе и 1,78±0,13 в III основной группе.

В старшей возрастной группировке общий балл полового развития у девушек-подростков с гепатитом С также был наименьшим –9,16±0,55. Наивысший показатель отмечен в группе контроля – 11,09±1,28. БПР был несколько выше у девушек с гепатитом А (10,54±1,14) в сравнении с подростками, страдающими гепатитом В -10,08±1,35. Показатели степени развития молочных желез, лобкового и подмышечного оволосения во II основной группе были ниже, чем в I основной группе, а в III основной группе еще ниже, чем во II (различия недостоверны). Степень развития молочных желез отражает насыщенность организма эстрогенами. Низкий показатель Ма во всех основных группах говорит о нарушении гормональной активности яичников у девушек-подростков с вирусными гепатитами. Отсутствие наблюдения и специфического лечения отмечается усугубление нарушения функции яичников.

Средний возраст менархе девушек-подростков с вирусными гепатитами в III основной группе составил 15,3±0,27 лет. Несколько раньше менархе наступил у девушек-подростков во II основной группе – 13,9±0,41 года. Возраст менархе девушек в I основной группе приближается к показателям здоровых подростков (13,1±0,26 года и 12,5±0,3 года). Длительность установления регулярного менструального цикла в течение первого года от менархе в группе здоровых девушек-подростков отмечена в 76% наблюдений, что достоверно больше, чем в основных группах (в данное исследование были включены только девушки-подростки с гинекологическим возрастом 2 года и больше). В I основной группе в течение I года менструации установились у 60 % девушек, во II основной группе - у 30 % и в III - у 10 % подростков. Достоверно выше в основных группах доля девушек-подростков, у которых менструальный цикл установился только через год: 53,3 % в III основной группе, 46,7% - во II основной группе, 20 % - в I основной группе, тогда как в контрольной группе – 16,5 %. У 13,2 % девушек-подростков с гепатитом С менструации к моменту обследования не установились. В контрольной группе подростки с неустановившимся циклом выявлены в 3,3 % наблюдений, тогда как в I основной группе – в 5 %, во II основной группе -6,7 %. Продолжительность менструального цикла свыше 30 дней отмечена в группе девушек-подростков III группы в 93,4% наблюдений, в том числе свыше 35 дней - в 29,7% случаев. Далее по частоте следуют девушки с гепатитом В – 72,6% и девушки- подростки с гепатитом А – 60%. Средняя продолжительность менструального цикла отмечена у 35% девушек-подростков с гепатитом А, у 23,1% девушек с гепатитом В, у 6,6% подростков с гепатитом С и у 72,6% здоровых девушек.

Менструации у 56,1% девушек-подростков III группы были длительными. Во II группе длительность менструации более 7 дней отмечена в 36,3% наблюдений, т.е. в 2 раза реже, чем в III группе, а в I группе – в 10% наблюдений, т.е. почти в 6 раз реже, чем в III группе. В контрольной группе полименорея отмечена только у 3,3% девушек-подростков, т.е. в 3 раза реже, чем в I группе, в 11 раз реже, чем во II группе и в 17 раз реже, чем в III группе. В то же время в группе девушек с гепатитом С также был выше процент и скудных менструаций.

Выявлены достоверные различия и в количестве теряемой крови во время менструации в обследованных группах. Так, у девушек с гепатитом С умеренные менструации встречались реже, чем в других основных группах (30% против 57,5% во II группе и 40% в I группе) и более чем в 3 раза реже, чем в контроле. Гиперменорея отмечена в 33,3% наблюдений, т.е. в 3,3 раза чаще, чем в контроле и в 1,5 раза чаще, чем в группах девушек с гепатитами А и В. Скудные менструации в III основной группе встречались в 1,5 раза чаще, чем в I группе и в 5 раз чаще, чем в контрольной группе.

У обследованных девушек –подростков на ЭЭГ отмечались характерные признаки влияния патологического процесса на диэнцефальные структуры мозга: наличие синхронных групп, медленной активности и пароксизмов различного характера преимущественно в передних отделах мозга. Если в контрольной группе изменения на ЭЭГ выявлены лишь у 18,7% подростков, то в группе с гепатитом А – у 52,7% (31), а в группе с гепатитом В – у 61,1% (36), в группе с гепатитом С – у 98,6% (58).

Таким образом, проведенные нами исследования указывают на то, что

у девушек-подростков с вирусными гепатитами имеют место нарушения процессов полового и физического развития. Нарушения физического развития проявляются в замедлении процессов роста тела в длину и увеличения массы тела, большей частотой отклонений от оптимальных величин физического развития. Половое развитие девушек характеризуется отставанием в сроках появления менархе и вторичных половых признаков. При этом среди девушек основной группы имеет место повышенная частота нетрадиционного появления вторичных половых признаков. Среди подростков с гепатитом С отмечена наиболее высокая частота нарушений менструальной функции в период полового созревания. Гормональные исследования проведены у 140 девочек основной группы и 30 девочек контрольной группы в возрасте 12-18 лет с гинекологическим возрастом 2 и более лет. Изучение гормонального статуса выявило снижение уровня содержания эстрадиола в сыворотке крови у девушек- подростков с гепатитом С в сравнении со здоровыми сверстницами (457,4±0,26 пмоль/л). Так, в I группе уровень эстрадиола составил 229,3±0,58 пмоль/л. Во II группе девушек-подростков уровень эстрадиола еще ниже –181,7±0,31 пмоль/л, а в III группе уровень эстрадиола достигает минимальных значений – 119,8±1,05 пмоль/л. Такая же тенденция отмечена и в уровне прогестерона – минимальные значения его отмечены в III группе – 9,4±0,16 нмоль/л против 12,26±0,11 нмоль/л в I группе, 10,73±0,29 нмоль/л во II группе и 21,43±1,33 нмоль/л в контроле.

Так как снижение экскреции прогестерона, как правило, является результатом однофазных менструальных циклов и циклов с недостаточностью лютеиновой фазы, то полученные результаты коррелируют с данными о нарушении овуляторной функции яичников у девушек с вирусными гепатитами и, особенно с гепатитом С.

Некоторое повышение уровня тестостерона отмечено в группе с гепатитом С: 0,15±0,18 нмоль/л (p>0,05). Уровень тестостерона в группах с гепатитами А, В и в контрольной группе существенно не различается (0,12±0,36 нмоль/л в I группе, 0,11±0,27 нмоль/л во II группе и 0,12±0,62 нмоль/л в контроле). Экскреция кортизола у девушек основной группы превышала аналогичный показатель в группе сравнения. Наибольшее значение уровня гормона отмечено в III группе – 352,4±0,57 нмоль/л, против 331,4±0,21 нмоль/л в контроле. Во II группе уровень кортизола несколько выше, чем в I группе: 346,4±0,82 нмоль/л против 338,9±0,67 нмоль/л. У здоровых девушек секреция ПРЛ колебалась от очень низких показателей до верхней границы нормы.В I группе уровень ПРЛ снизился до 278,3±15,8 мМЕ/л, во II группе до 229,6±13,4 мМЕ/л, а в III группе – до 193,3±15,6 мМЕ/л против 484,7±11,8 мМЕ/л в контроле. Уровни ЛГ в группах с гепатитами А и В достоверно не различаются: 5,63±0,27 МЕ/л в I группе и 5,31±0,25 МЕ/л во II группе. В III группе отмечены наименьшие значения этого гормона - 3,26±0,11 МЕ/л. Аналогичная ситуация отмечена с уровнем ФСГ – в III группе значения ФСГ максимальны – 1,0 3±0,18 МЕ/л, против 2,84±0,61 МЕ/л в I группе, 1,69±0,12 МЕ/л во II группе и 3,47±0,24 в контрольной группе.

Итак, полученные нами данные говорят об угнетении гормонопродуцирующей функции гипоталамо-гипофизарной системы, запуск системы гипоталамус-яичники-надпочечники происходит у этих подростков позже, чем в группе сравнения. Это предположение подтверждается также более высоким уровнем тестостерона в крови в стадии Р1 пубертатного развития и коррелирует с более ранним адренархе. Анализ секреции ЛГ показал, что имеется тенденция к ее повышению на завершающих стадиях пубертатного развития. Концентрация эстрадиола и прогестерона достоверно снижены на стадиях Р4-Р5 у девушек основной группы, что свидетельствует о нарушении овуляторной функции яичников и превалировании однофазных менструальных циклов и циклов с недостаточностью лютеиновой фазы у девочек с вирусными гепатитами, и особенно, с гепатитом С.

При анализе структуры гинекологической заболеваемости девушек-подростков 12-14 и 15-18 лет выявлено, что наибольший удельный вес в обеих группах занимают нарушения менструальной функции.

У девушек основной группы отмечаются нарушения белкового обмена, проявляющиеся гипопротеинемией и диспротеинемией за счет снижения уровня альбуминов в крови и увеличения глобулиновой фракции. Альбумины являются основными транспортёрами микроэлементов, в свою очередь дисбаланс микроэлементов влияет на синтез и обмен белка. Указанные изменения носили более выраженный характер в группе с гепатитом С. Средний уровень билирубина в крови девушек с гепатитом В составил 12,4±0,1 ммоль/л, что соответствовало увеличению в среднем в 2 раза по сравнению с подростками контрольной группы. У девушек-подростков, страдающих гепатитом С, уровень билирубина составил 14,2±0,1 ммоль/л и превышал показатель контрольной группы в 2,2 раза. При гепатите А уровень билирубина составил 9,82±0,4 ммоль/л, что в 1,5 раза выше показателей контрольной группы.

Активность щелочной фосфатазы в основной группе была значительно выше верхней границы нормы (298,5±0,4 нмоль/л в I группе и 252,4±0,1 нмоль/л во II группе), что свидетельствует о напряженности синтетической и ферментативной функции печени. Уровень холинестеразы выше в группе с гепатитом С в сравнении с гепатитом В (376,0±4,9 ммоль /г. л и 330,6±8,5 ммоль /г. л), в группе с гепатитом А и в контрольной группе достоверных различий не выявлено(294,2±8,5 ммоль /г. л и 282,0 ±11,4 ммоль /г. л). Уровень тимоловой пробы у девушек с гепатитами был выше контрольного показателя (6,3±0,1; 7,1±0,3; 8,8±1,0 и 5,6±0,4 ед соответственно группам исследования). Также обнаружена тенденция к гипогликемии в группе девушек, страдающих гепатитом – содержание глюкозы составило в среднем 3,7 ±0,3 ммоль/л в группе с гепатитом С, 4,5±0,1 ммоль/л в группе с гепатитом В, 5,2±0,4 ммоль/л в группе с гепатитом А, 5,5±0,8 ммоль/л в контроле. Было выявлено достоверное уменьшение уровня глюкуроновой кислоты в моче. Так, уровень экскреции глюкуроновой кислоты с мочой у девушек- подростков с гепатитом А составила 21,7±1,3 мкг/100мл, с гепатитом В -20,5±1,2 мкг/100мл, с гепатитом С - 16,3±1,4 мкг/100мл, в контрольной группе -23,8±1,6 мкг/100мл, это свидетельствует о достоверном снижении у них антитоксической функции печени.

Ультразвуковое сканирование выявило, что у девушек контрольной группы структура паренхимы печени в 91% случаев однородная, эхогенность паренхимы печени обычная в 83%, наблюдений, умеренно повышенная- в 17%. В группе с вирусным гепатитом А у 26% девушек структура паренхимы печени была неоднородная, у 29% - эхогенность паренхимы печени повышена; в группе с гепатитом В эти показатели составили 27% и 31% соответственно, в группе с гепатитом С отмечены наиболее неблагоприятные показатели- 35% и 44%. Отмечено некоторое превышение размеров правой и левой долей печени в группе с гепатитом С в сравнении с гепатитами А и В.

Разработанный комплекс лечебно-профилактических мер для коррекции нарушений репродуктивной функции.

С гепатопротекторной целью назначали Хофитол по 2 таблетки 3 раза в день в течение 6 месяцев. Для регуляции менструального цикла применяли микродозный, содержащий 20 мкг этинил-эстрадиола, комбинированный оральный контрацептив линдинет-20 по 1 таблетке 1раз в сутки в течение 21 дня с1-го дня цикла с 7- дневным перерывом между циклами приема препарата в течение 6 месяцев. При повышенной раздражительности, эмоциональной лабильности с целью улучшения состояния ЦНС использовали фезам по 1 капсуле 2 раза в день 2 курсами по 2 месяца с интервалом 2 месяца.

Выявлены достоверные изменения в уровне гормонов гипофизарно-яичниковой системы на фоне лечения. Уровни тропных гормонов гипофиза повысились: ФСГ – в 2 раза, ЛГ– в 2 раза, пролактина – в 1,3 раза. В тоже время повысились и уровни периферических гормонов: эстрадиола – в 1,7 раз, прогестерона – в 1,6 раз, тестостерона – в 2 раза . Уровень кортизола существенно не изменился.

Общий БПР увеличился с 10,541,2 до 12,54±2,05. Улучшение БПР произошло в основном за счет показателя степени развития молочных желез (Ма возрос с 3,68±0,19 до 4,1±0,82) и нормализации менструальной функции (Ме возрос с 4,34±0,37 до 5,06±0,34). В группе подростков с гепатитом С БПР увеличился с 9,160,55 по 10,56±2,49.

Таблица 1

Влияние лечения на бальную оценку полового развития девушек-подростков с вирусными гепатитами

Показа Тель	I группа, n=40		II группа, n =30		III группа, n=30
	До лечения	После	До лечения	После	До лечения	После
Ма	3,680,19	4,1±0,82*	3,410,26	3,85±0,61	3,190,21	3,67±0,52
Р	0,950,22	1,06±0,23	0,890,18	0,96±0,02	0,800,02	0,91±0,36
Ах	1,270,38	1,32±0,71	1,180,23	1,26±1,07	1,010,13	1,35±0,7
Ме	4,340,37	5,06±0,34*	4,600,42	4,9±0,14	4,160,28	4,63±0,91
БПР	10,541,2	12,54±2,05*	10,081,5	11,14±1,84	9,160,64	10,56±2,9

*p>0,05

Достоверно увеличилось число девушек, у которых на фоне проводимой терапии менструальный цикл установился в течение первого года от менархе. Так, в группе девушек с гепатитом А этот показатель увеличился в 2 раза. Почти в 3 раза уменьшилось число подростков, у которых менструальный цикл установился через год и более или вообще не установился после менархе ( 7,5% против 20% до лечения). В группе девушек с гепатитом В регулярный цикл в течение первого года от менархе установился в 83,2% наблюдений, что в 1,3 раза больше, чем до лечения, с гепатитом С у 76 % девушек- подростков, что в 1,2 раза больше, чем до лечения. На фоне проводимой коррекции изменилась продолжительность менструального цикла девушек-подростков с вирусными гепатитами. До начала лечения у 60,0% девушек с гепатитом А продолжительность менструального цикла была более 30 дней, через 6 месяцев коррекции этот показатель уменьшился в 2 раза, а у 62,5% подростков длительность менструального цикла составила уже 21-29 дней. В группе с гепатитом В в 2 раза увеличилось число девушек с нормопонирующим циклом (56,7% против 33,3%), а в группе с гепатитом С – только в 1,5 раза ( 9,9% против 6,6%), зато в 2 раза уменьшилось число девушек с постпонирующим циклом (29,7% против 13,2%). В 3 раза уменьшилось число девушек с продолжительностью менструации 1-2 дня и более 7 дней в I группе, почти в 2 раза уменьшилось количество подростков во II группе. В III группе число девушек- подростков с продолжительностью менструации 3-7 дней увеличилось после лечения в 1,5 раза. Достоверно уменьшилось число таких нарушений менструального цикла, как олигоменорея – в 2 раза, гипоменорея – в 2 раза, полименорея – в 1,6 раз. Число девушек-подростков с нормальной продолжительностью и интенсивностью менструаций увеличилось в 1,3- 1,5 раза.

Повысился уровень общего белка во всех группах исследования, ликвидировалась диспротеинемия за счет увеличения уровня альбуминов и снижения глобулиновой фракции в крови, понизились уровни АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и тимоловой пробы в сыворотке крови. Повысилась экскреция глюкуроновой кислоты с мочой, активность сывороточной холинестеразы. Все эти данные указывают на нормализацию антитоксической, белковосинтезирующей, ферментативной функций печени под влиянием проводимой терапии.

Таблица 2

У девушек –подростков обследованных групп через 6 месяцев лечения при ЭЭГ отмечалось достоверное уменьшение признаков дисфункции гипоталамо-диенцефальных структур.

1.Основные показатели физического развития (рост, масса тела, массо - ростовой коэффициент, окружность грудной клетки и размеры таза) девушек-подростков с вирусными гепатитами ниже аналогичных показателей их здоровых сверстниц.

2.У девушек-подростков с вирусными гепатитами отмечены нарушения процессов полового развития, характеризующиеся отставанием в сроках появления менархе и вторичных половых признаков, высокой частотой нарушений менструальной функции.

3.При наличии вирусного гепатита на ЭЭГ отмечены характерные признаки влияния патологического процесса на диэнцефальные структуры мозга.

4.Результаты гормональных исследований свидетельствуют о значительных нарушениях в становлении гормональной регуляции репродуктивной системы у девушек с вирусными гепатитами, есть основания полагать, что запуск системы гипоталамус-яичники-надпочечники происходит у этих девушек позже, чем у здоровых сверстниц. Нарушается овуляторная функция яичников. Превалируют однофазные менструальные циклы, и циклов с недостаточностью лютеиновой фазы.

5.У девушек основной группы отмечаются нарушения белкового обмена, проявляющиеся гипопротеинемией и диспротеинемией, снижаются антитоксическая, синтетическая и ферментативная функции печени.

6.Применение препаратов гепатотропного, антиоксидантного, ноотропного действия в сочетании с микродозным комбинированным оральным контрацептивом приводит к нормализации антитоксической, белковосинтезирующей и ферментативной функции печени, уменьшению признаков дисфункции гипоталамо-диенцефальных структур, что положительно влияет на параметры полового развития девушек-подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Девушек, перенесших вирусный гепатит, необходимо включать в группу риска по развитию патологии пубертатного периода. В комплекс диспансерных мероприятий целесообразно внести оценку параметров физического развития и осмотра у детского гинеколога для оценки степени выраженности вторичных половых признаков. Необходимо совместное ведение таких девушек- подростков акушером-гинекологом, терапевтом и инфекционистом.

2.При обследовании девушек - подростков с нарушениями менструального цикла, перенесших вирусный гепатит, в комплекс обследования необходимо включать оценку показателей белковообразовательной, ферментативной, дезинтоксикационной функций печени, углубленное гормональное обследование с определением в крови уровня пролактина, ФСГ, ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ, эстрадиола, прогестерона, кортизола, тестостерона.

3. Девушки – подростки с вирусными гепатитами с выявленными нарушениями физического и полового развития нуждаются в проведении активных профилактических мероприятий в целях предупреждения прогрессирования имеющихся нарушений.

4. Включение в комплексную терапию нарушений менструального цикла у девушек- подростков с вирусными гепатитами гепатотропных, антиоксидантных препаратов и значительно повышает эффективность проводимых лечебных мероприятий.

5.Поскольку и в последнее время отмечается рост заболеваемости вирусными гепатитами в республике, в регионе необходимо более активно проводить санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам профилактики вирусных гепатитов. Важным звеном профилактики заболевания вирусными гепатитами и их последствий для организма девушек - подростков является создание условий для повышения уровня информированности населения о влиянии вирусных гепатитов на репродуктивную систему женщины, в том числе через школьные про­граммы и средства массовой информации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. 
   Громова А.В., Нурмагомедова С.С, Тупалиева З.М. Особенности полового развития и становления менструальной функции девочек-подростков с вирусными гепатитами. //Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика- новые горизонты».Сборник тезисов.Москва-2010-С.86-87.
   
2. 
   Громова А.В., Нурмагомедова С.С., Черкесова А.У. Особенности физического развития девочек-подростков с вирусными гепатитами.// Материалы ХI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва- 2010-С.350-351.
   
3. 
   Громова А.В., Нурмагомедова С.С., Абдурахманова Р.А. Особенности эндокринного статуса девочек-подростков с вирусными гепатитами.// Материалы ХI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва- 2010-С.351-352.
   
4. 
   Громова А.В., Омаров Н.С.-М. Особенности физического развития девочек-подростков с вирусными гепатитами.// «Медицина. Наука и практика». Тематический выпуск. Махачкала-2010- №2-С.40-47.
   
5. 
   Громова А.В., Омаров Н.С.-М. Состояние здоровья девушек-подростков с вирусными гепатитами Республики Дагестан. Монография. Махачкала: ГУП «Типография ДНЦ РАН»,2010.-131 с.
   
6. 
   Громова А.В., Омаров Н.С.-М., Нурмагомедова С.С. Состояние здоровья девочек-подростков с вирусными гепатитами Республики Дагестан. // «Вестник новых медицинских технологий»-Тула-2011-Т-ХVII, № 1-С.36-38