Состояние пищевого статуса и адипокино-цитокинового гомеостаза у больных с хроническими заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса 14. 00. 05 Внутренние болезни

Защита состоится « 27 » ноября 2009 г. в 14 час. на заседании

Автореферат разослан «_____» ______________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одно из лидирующих положений среди этих заболеваний занимают язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и неразрывно связанное с ней поражение поджелудочной железы (ПЖ) – хронический панкреатит (ХП) (Панфилова Н.М., 1998; Фраймович М.И., Сухова Н.А., 1998). Распространённость ХП в Европе, по некоторым оценкам, может достигать 25 случаев на 100 тысяч населения. В Герма­нии ХП страдают более 20 тысяч, а в России — более 60 тысяч больных (Лохр Д.M., 1998). За последние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреа­титом (Хазанов А.И. и соавт., 1999), а первичная инвалидизация таких пациентов может достигать 15% (Jaakkola M. et al., 1993).

ЯБ ДПК поражает чаще молодое и трудоспособное население, вызывает снижение трудоспособности. В целом по России более 8% взрослых граждан страдает этим заболеванием (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1997). При тяжелом течении ЯБ может приводить к инвалидности и даже смерти. Кроме того, возникнув однажды, она имеет рецидивирующий характер течения (Циммерман Я.С., 2008) и в большей части случаев сопровождает человека длительный период жизни, обусловливая необходимость в диетических ограничениях, постоянном наблюдении врачей. Парадокс ЯБ заключается в ее мнимой легкой курабельности. Еще В.Х. Василенко (1970) писал, что «язва заживает без лечения, при лечении и вопреки лечению». Большая часть заболеваний гастропанкреатодуоденального комплекса сопровождается нарушениями процесса ассимиляции энергии и питательных веществ в организме.
Открытые в последние десятилетия механизмы регуляции аппетита и адипостаза изменили наши представления о регуляции процессов накопления и утилизации энергетических запасов в организме. Среди веществ, в значительной мере регулирующих указанные механизмы, выделяются адипокины (гормоны, вырабатываемые в жировой ткани) и гастроинтестинальные пептиды. В настоящее время жировая ткань рассматривается как орган (Ahima R.S., Flier J.S., 2000), продуцирующий широкий спектр гормонов, к числу которых относятся: лептин, ангиотензиноген, адипонектин (Matsuda М. еt а1., 2002), резистин (Beltowski J., 2003), регулирующие многие процессы в организме (такие, как уровень артериального давления, углеводный и липидный обмен, моторику гастропанкреатодуоденального конвейера). Ряд авторов высказывает мнение, что в жировых депо при их большом объеме могут синтезироваться различные гормоны и цитокины, потенцирующие воспалительные процессы в организме. При этом ожирение рассматривается как эквивалент хронической воспалительной реакции (Martin S.S. et al., 2008; Shah A. et al., 2008).

Часть агентов, регулирующих аппетит и, соответственно, массу тела, вырабатывается непосредственно на протяжении кишечной трубки (грелин и целый ряд инкретинов). Их синтез напрямую зависит от состояния желудочно-кишечного тракта. Все это обусловливает наш интерес к влиянию пептидов, контролирующих адипостаз, на течение гастроэнтерологических заболеваний, которые могут сопровождаться как дистрофией, так и ожирением, что может создавать дополнительные трудности в диагностике, лечении и ухудшать прогноз заболеваний.

Интересен факт, что избыточный вес, как правило, не является проблемой у лиц, страдающих ЯБ ДПК. Большинство из них худеют во время обострения, хотя не теряют аппетит и имеют голодные боли, в связи с чем часто принимают пищу. Изучение гормонального профиля адипокинов таких пациентов может, во-первых, пролить свет на регуляцию массы тела в целом, а во-вторых, диетические рекомендации и регуляция веса способны предотвратить у них часто неминуемое рецидивирование болезни.

Изучение пищевого статуса и адипоцитокинового гомеостаза поможет выявить патогенетические механизмы, регулирующие патологические процессы в гастропанкреатодуоденальном комплексе, обусловливающие вовлекаемость в сочетанную патологию и онкотрансформацию такие заболевания, как гастродуоденит (ГД), ЯБ ДПК, ХП, а также создать новое направление в лечении этой сложной патологии.

Таким образом, изучение адипокинового профиля, цитокинового и пищевого статусов при изолированном течении ЯБ ДПК и ХП и их сочетании, а также при ГД представляется чрезвычайно актуальным.

Цель исследования:

Выявить особенности течения заболеваний, обусловленных патологией гастропанкреатодуоденального комплекса, с учетом роли адипокино-цитокинового гомеостаза, состояния пищевого статуса и композиции организма.

1. 
   Изучить особенности композиции организма и статуса питания у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса.
   
2. 
   Исследовать адипокиновый профиль и его зависимость от особенностей эндоскопической картины у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса.
   
3. 
   Оценить состояние желчного пузыря у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса с учетом роли адипокинов, состояния адипостаза и факторов воспаления.
   
4. 
   Определить влияние антропометрических параметров и адипокинов на развитие осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
   
5. 
   Изучить особенности адипокинового статуса в условиях онкотрансформации поджелудочной железы и послеоперационного периода после операции на поджелудочной железе в сравнительном аспекте с хроническим панкреатитом.
   
6. 
   Оценить взаимосвязь адипокинового статуса с показателями метаболической компенсации у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса.
   

• 
  Впервые у пациентов с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса выявлены особенности, а также различные характерные нарушения статуса питания и показателей композиционной структуры организма. Так, у больных с изолированным хроническим панкреатитом обнаружены патологические изменения композиционной структуры организма, заключающиеся в центральном типе распределения жировой ткани при высоком относительном содержании жира.
  
• 
  Впервые выявлено, что у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим панкреатитом и изолированным хроническим панкреатитом, в сравнении с больными с гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отмечается более высокий уровень резистина, который имеет положительную корреляцию с содержанием амилазы, что подтверждает связь этого адипокина с острым воспалением и дает возможность дифференцированного подхода в определении нарушений воспалительного и метаболического характера в поджелудочной железе, а также в оценке степени воспалительного процесса при хроническом панкреатите.
  
• 
  Впервые выявлена отрицательная связь между содержанием грелина, гормоном аппетита и уровнем тощаковой гликемии, а также уровнем антител к Helicobacter pylori, что соответствует гипотезе о снижении аппетита на фоне персистенции Helicobacter pylori.
  
• 
  Впервые у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса оценена взаимосвязь тестостерона с адипокинами и предложена концепция участия лептино-тестостеронового механизма в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что подтверждается её более высокой частотой встречаемости у мужчин, причем с более низкой массой тела. Уровень лептина в крови положительно коррелирует с процентным содержанием жира в организме, уровнем липазы, с показателями систолического артериального давления, уровнем антител к Helicobacter pylori, отрицательно - с уровнем тестостерона в крови.
  
• 
  Впервые у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса изучено взаимодействие адипокинов и грелина с интерлейкином 1-β и интерлейкином 1RA и показано, что содержание резистина положительно коррелирует с уровнем интерлейкина 1-b, а содержание интерлейкина 1RA отрицательно с грелином.
  
• 
  Впервые выявлена взаимосвязь адипокинов с площадью язвенного дефекта у больных с индексом массы тела до 30 кг/м2, показана отрицательная корреляция между размером язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке и уровнем лептина и резистина (меньший размер язвенного дефекта при более высоком уровне указанных пептидов).
  
• 
  Отмечено, что у больных с патологией гастропанкреатодуоденального комплекса и желчнокаменной болезнью - в отличие от других состояний желчного пузыря - наблюдается высокий уровень лептина и триглицеридов на фоне высокой процентной относительной доли жировой массы тела с распределением жировых депо по абдоминальному типу.
  
• 
  Впервые показано, что у больных с раком поджелудочной железы - в отличие от пациентов с хроническим панкреатитом - отмечаются более низкая концентрация лептина крови, а также относительное преобладание количества интерлейкина 1-β над ИЛ 1 RA.
  

В результате проведенных исследований показана необходимость выявления у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса (ГД, ЯБ ДПК, ХП) различных нарушений пищевого статуса, которые следует учитывать при лечении больных, назначении диетотерапии и энтерального питания.

Выявлена высокая частота изменений поджелудочной железы у больных ГД и изолированной ЯБ ДПК, а также признаков сопутствующего поражения печени у пациентов с сочетанием ЯБ ДПК и ХП, которые необходимо принимать во внимание при определении плана обследования и тактики лечения таких пациентов.

Показана возможность использования определения уровня лептина и резистина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с целью прогнозирования течения язвенной болезни и оценки его тяжести.

Продемонстрирована целесообразность использования определения уровня лептина, резистина и цитокина ИЛ 1-β в качестве дополнительного прогностического критерия злокачественной трансформации изменений поджелудочной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. 
   Адипокино-цитокиновая система (в частности, такие ее представители, как лептин, резистин и грелин) участвует в компенсаторно- метаболической адаптации, взаимосвязана с пищевым статусом, композиционной структурой организма, а также с особенностями течения хронических заболеваний гастропанкреатодуоденального комплекса.
   
2. 
   При хронических заболеваниях гастропанкреатодуоденального комплекса каждый из исследованных адипокинов участвует в механизмах регуляции патологических процессов, а именно лептин - в процессах ожирения, грелин - в регуляции аппетита, а резистин - отражает реакцию организма на различные патологические состояния. При различных заболеваниях они проявляют себя по-разному, в частности, поражение двенадцатиперстной кишки при обострении ГД и ЯБ ДПК проявляется изменением соотношений лептина, резистина, а также про- и противовоспалительных цитокинов – ИЛ 1-b и его рецепторного антагониста ИЛ 1RA.
   
3. 
   Активация патологического процесса в поджелудочной железе при ХП приводит к развитию адаптационных изменений в системе гормонов, контролирующих массу тела, и пищевом статусе, которые проявляются повышением уровня лептина, резистина и снижением грелина.
   
4. 
   Персистенция инфекции Helicobacter pylori в организме способствует снижению пищевого статуса у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса, влияя на уровень грелина и лептина.
   
5. 
   Выявленные изменения в системе адипокино-цитокинового гомеостаза с участием грелина (в частности, изменения соотношения таких адипокинов, как лептин и резистин, а также цитокинового и пищевого статуса) позволяют объяснить клинические проявления и особенности течения хронических заболеваний гастропанкреатодуоденального комплекса (например, известный факт потери веса тела при обострении ГД и ЯБ ДПК).
   
6. 
   Исследование и анализ показателей адипокино-цитокинового гомеостаза, пищевого статуса и композиционной структуры организма дают возможность прогнозировать развитие осложнений при хронических заболеваниях гастропанкреатодуоденального комплекса, с новых позиций патогенетически обосновывать диетические, профилактические и реабилитационные мероприятия, а также стимулировать разработку новых фармакологических подходов при лечении этих заболеваний.
   

Материалы диссертации доложены на Тринадцатой и Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007, 2008), региональной секции конгресса «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008) и заседании Краснодарского общества гастроэнтерологов. С использованием материалов работы опубликована монография «Хронический панкреатит, клиника, диагностика, лечение».

Результаты внедрены в практику стационаров г. Краснодара. Они также используются при обучении слушателей факультета постдипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета. По материалам работы оформлено методическое пособие для врачей, получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования гастропатий, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов», заявка №2008117289 от 29.04.2008, и на изобретение «Способ прогнозирования нарушений углеводного обмена в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся панкреатодуоденальной резекции», заявка №2008117287 от 29.04.2008.

По теме диссертации опубликовано 40 работ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 42 таблицы, 12 рисунков. Список литературы содержит 240 наименований, в том числе 52 отечественных и 188 зарубежных источников.