Социальная культура здравоохранения в российском обществе начала ХХI века: проблемы и пути их решения

Специальность 22.00.06 – социология культуры, духовной жизни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора социологических наук

Барнаул – 2007

Работа выполнена на кафедре общей социологии Алтайского государственного университета
Научный консультант: доктор социологических наук, профессор

Григорьев Святослав Иванович
Официальные оппоненты: доктор социологических наук, профессор

Немировский Валентин Геннадьевич;

доктор социологических наук, профессор

Защита состоится 29 мая 2007 г. в 9.30 ч. на заседании диссертационного совета Д 212.005.02 при Алтайском государственном университете по адресу: 656049, г. Барнаул, пр. Ленина, 61

Автореферат разослан «____» апреля 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Дегтярев С.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования

Развитие человеческой цивилизации сопровождается процессом усиления в обществе роли медицины и системы здравоохранения как социально обусловленной формы осуществления медицинской деятельности. В настоящее время интерес к системе здравоохранения определяется ее местом не только в воспроизводстве человеческого потенциала общества, но и в обеспечении права любого человека на долгую и активную жизнь. Гарантия соблюдения этого права выступает одним из критериев оценки качества всей социальной системы. Если здравоохранение не справляется со своими функциями, то это оборачивается серьезными потерями в индивидуальном и социальном здоровье, порождает дисгармонию в личностном и общественном развитии.

Начавшиеся в 90-е годы ХХ века в российском обществе реформы затронули все его уровни и сферы. При всем многообразии форм, в которых происходят социальные изменения, их суть остается общей – это кардинальная трансформация ценностно-нормативных оснований деятельности социальных субъектов. В идеале реализация ими новых программ деятельности должна повышать степень жизнеспособности российского общества и его социальных институтов. В действительности процесс социального реформирования в России идет непросто: часто осуществление декларируемых целей не приводит к созданию ощутимых для большинства россиян позитивных результатов, а это, в свою очередь, влияет на рост разочарования как в программе либеральных реформ, так и в самой идее необходимости социальных изменений.

Одна из причин возникающих в процессе реформирования проблем состоит в том, что социальные преобразования в российском обществе явились не результатом внутренней эволюции социальной системы, а, скорее, следствием символического насилия поля власти в отношении других социальных подсистем и институтов. В такой ситуации степень расхождения или совпадения практических моделей поведения социальных субъектов с целевыми установками реформ зависит от того, насколько новые ценностные основания изоморфны нативной культуре общества. Национально-культурная традиция, проявляя себя в воспроизводящихся ценностных ориентациях социальных субъектов, определяет границы социальных трансформаций. Деформация на индивидуальном уровне целевых установок реформ может приводить к тому, что прежние формы социальной жизни замещаются новыми, социальная эффективность которых оказывается еще более низкой.

Происходящие в современном российском здравоохранении изменения также связаны с его ценностной «перекодировкой», выраженной в замене принципа социальной справедливости на постулат экономической эффективности системы охраны здоровья, в формировании новых ценностно-нормативных координат профессиональной деятельности субъектов здравоохранения. Вместе с тем следует заметить, что процесс реформирования российского здравоохранения характеризуется заметно выраженным «культурным нигилизмом», когда на этапе разработки и осуществления реформ этого социального института игнорируется социокультурная специфика общества, происходит заимствование инакультурных форм организации медицинской помощи и стандартов профессионального поведения без их адаптации к российским особенностям. В результате кризис современного российского здравоохранения с каждым годом становится все более ощутимым: происходит падение доверия россиян к этому социальному институту, наблюдается ухудшение показателей индивидуального и социального здоровья, растет уровень инвалидизации и смертности населения России.

Оптимизация процесса реформирования российского здравоохранения связана с поиском ответов на целый ряд вопросов: во-первых, каково отношение медицинских работников и пациентов к происходящим в российском здравоохранении переменам; во-вторых, какова степень инкорпорации новых ценностно-нормативных образцов в профессиональные практики субъектов медицинского пространства; в-третьих, каковы перспективы осуществления либерального проекта реформирования системы здравоохранения в России; в-четвертых, каков социальный эффект проводимых реформ; в-пятых, какова роль социокультурной традиции в процессе реформирования российского здравоохранения.

Таким образом, актуальность изучения социальной культуры здравоохранения обусловлена дефицитом знаний относительно социокультурных процессов, происходящих сегодня в российском здравоохранении. Вместе с тем в современной социологии остается недостаточно разработанной теоретико-методологическая основа социологического анализа социальной культуры российского здравоохранения.

Состояние научной разработанности проблемы

Проблема состояния и перспектив развития социальной культуры современного российского здравоохранения в условиях социального реформирования до настоящего времени не становилась объектом специального социологического анализа, но она контекстуально и опосредовано затрагивалась в рамках различных направлений социогуманитарного знания.

Изучение динамических социокультурных процессов в современном российском здравоохранении связано с использованием теоретико-методологических подходов, разрабатываемых в современной социологической теории: структуралистского конструктивизма П. Бурдье, сетевого подхода (работы Р. Барта, Г.В. Градосельской, М. Грановеттера, Дж. Куклински, Д. Ноука и др.), концепции социального капитала (работы П. Бурдье, Л. Вакана, Дж. Коулмена, Ф. Фукуямы, П. Штомпки и др.). Основные положения социологической концепции жизненных сил человека и общества, а также ее эвристические возможности в исследовании социальных явлений и процессов анализируются в работах С.И. Григорьева, Л.Г. Гусляковой, Ю.Е. Растова и других представителей алтайской социологической школы.

Разработке теоретических основ социокультурного анализа социальных явлений и процессов посвящены работы А.С. Ахиезера, М. Вебера, С.И. Григорьева, Н.И. Лапина, Т. Парсонса, П.А. Сорокина и др. Возможности его инструментального использования в исследовании модернизационных процессов, в том числе идущих в российском обществе, анализируются в работах А.С. Ахиезера, С.И. Григорьева, Р. Инглхарта, Н.И. Лапина, П.И. Смирнова, Е.Г. Ясина и др. Цивилизационное своеобразие российской культуры и обусловившие его факторы раскрываются в философских и исторических трудах Н.А. Бердяева, Б.П. Вышеславцева, И.А. Ильина, В.О. Ключевского, В.С. Соловьева и др. Эта проблематика представлена также в работах А.О. Бороноева, Б.С. Ерасова, К.О. Касьянова, З.В. Сикевич, И.Г. Яковенко и др.

Концептуальные основания структурно-функционального и динамического анализа социальных институтов разрабатывались Т.И. Заславской, С.Г. Кирдиной, Р. Мертоном, Д. Нортом, Т. Парсонсом, А. Ядовым и др. Здравоохранение как социальный институт современного общества рассматривается в исследованиях Е.В. Дмитриевой, Т.  Парсонса, А.В. Решетникова, Б. Тернера, Э. Фридсона и др. Критический анализ современного здравоохранения представлен в работах И. Иллиха, П. Конрада, В Наварро, Н. Харта, Э. Фридсона, М. Фуко и др. Общее направление и механизмы реформирования российской системы здравоохранения нашли отражение в трудах Ю.П. Лисицина, И.Б. Назаровой, А.В. Решетникова, Т.В. Чубаровой, С.В. Шишкина и др.

Вопросы управления деятельностью современной медицинской организации рассматриваются в работах М. Макки, К. Перроу, А.В. Решетникова, И.С. Случаенко, Дж. Хили, В.В. Хуторного и др. Специфика управленческой деятельности в здравоохранении описывается в исследованиях Л.В. Анищенко, А.А. Балмасова, А.В. Свешникова, В.И. Филатова, Г.И. Черникова и др. Теоретические и эмпирические аспекты исследования управленческой культуры представлены в трудах Л.Е. Вострякова, А.Л. Емельянова, А.И. Кравченко, Е.И. Комарова, А.И. Пригожина и др. Особенности российской управленческой культуры исследуются в работах Е.С. Балабановой, Р.В. Гордеева, Н.В. Латовой, Ю.В Латова, А.И. Наумова, А.П. Прохорова и др.

Медицина как профессия рассматривается в трудах И.Г. Климковича, Т. Парсонса, М. Сакса, Дж. Олсопа, П.И. Шамарина, И. Харди и др. Социально-философские и этические проблемы врачебной деятельности анализируются в работах Р. Вича, В.Ф. Войно-Ясенецкого, А.Я. Иванюшкина, М.Я. Мудрова, Б.В. Петровского, И.В. Силуяновой, Д. Уиклера и др. Вопросы профессиональной солидарности и взаимоотношений социально-профессиональной группы врачей с обществом исследуются Г.А. Комаровым, В.А. Мансуровым, Л. Стивенсом, Э. Фридсоном, О.В. Юрченко и др. Анализ сущности и функций профессионального медицинского образования, традиций отечественной медицинской школы выполнен в работах Г. Беккера, Б. Гира, И.Н. Денисова, Р. Мертона, М.А. Пальцева, Б.М. Чекнева и др.

Обоснование здорового образа жизни и философский анализ проблемы здоровья и болезни человека представлены в трудах И.И. Брехмана, В.М. Димова, В.П. Казначеева, Ю.П. Лисицина, В.М. Розина, Б.Г. Юдина и др. Исследованию установок россиян относительно здоровья, болезни, медицины и системы здравоохранения посвящены работы А.И. Антонова, Е.Б. Бабина, И.В. Журавлевой, Х. Палосуо, Н.М. Римашевской, Л.С. Шиловой и др. Психологические аспекты отношения личности к болезни и здоровью и социальный контекст его формирования анализируются в исследованиях Д. Вутулкаса, И.Н. Гуревич, В.Е. Каган, Г.С. Никифорова, О.С. Васильевой, Ф.Р. Филатова и др.

Таким образом, в современном социогуманитарном знании обозначилось несколько ключевых направлений исследования российского здравоохранения: взаимодействие пациентов и социального института здравоохранения; этико-правовая регуляция медицинской деятельности; организация и экономика здравоохранения. Вместе с тем социологический анализ социальной культуры здравоохранения в условиях кардинального изменения российского общества остается неосуществленным.

Объект диссертационного исследования – социальная культура современного российского здравоохранения.

Предмет диссертационного исследования – специфика основных тенденций формирования и проявления социальной культуры здравоохранения в российском обществе начала ХХI века.

Цель диссертационного исследования состоит в изучении тенденций изменения культурных форм и оснований современной российской системы здравоохранения на этапе трансформации ее базовых ценностей и организации, технологии осуществления социальной культуры российского здравоохранения (на примере системы здравоохранения Алтайского края).

Задачи исследования:

1. Выявить, проанализировать и обобщить основные социологические подходы к исследованию социального института здравоохранения.

2. Определить теоретико-методологические основы социологического анализа социальной культуры здравоохранения.

3. Разработать методику комплексного эмпирического социологического изучения социокультурных оснований функционирования и развития современной российской системы здравоохранения.

4. Проанализировать уровень профессиональной культуры и специфику ценностных установок руководителей лечебно-профилактических учреждений как фактора формирования и развития социальной культуры медицинских организаций и российского здравоохранения в целом.

5. На основе сравнительного анализа структуры профессиональных ценностей врачей разных поколений определить направление трансформации социокультурного паттерна врача.

6. Осуществить анализ состояния и тенденций развития профессиональных медицинских сетей в здравоохранении современной России.

7. Исследовать мотивы выбора профессии и профессиональные ожидания будущих врачей и охарактеризовать роль института высшего профессионального медицинского образования в воспроизводстве профессиональных ценностей.

8. Оценить уровень коллективной субъектности медицинских работников и перспективы ее развития в современном российском здравоохранении.

9. Изучить отношение пациентов к современному российскому здравоохранению и процессу его реформирования.

10. Осуществить анализ установок россиян в отношении здоровья и болезни как контекста функционирования и развития системы здравоохранения современной России.

11. Показать социокультурную обусловленность установок россиян в отношении к здоровью и болезни.

1. Концепция жизненных сил человека и общества может выступать теоретико-методологическим основанием анализа специфики социальной культуры и жизненных сил социального института здравоохранения.

2. Несовершенство управленческой культуры руководителей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) обусловливается отсутствием возможностей полноценной реализации их профессиональных установок.

3. В отношении проводимых в российском здравоохранении реформ руководители ЛПУ будут иметь более лояльную позицию, чем врачи.

4. Более заметное изменение профессиональных моделей поведения и принятие новой системы ценностей следует ожидать от молодого поколения практических врачей.

5. Формирование новой социальной культуры российского здравоохранения может привести к возникновению негативных процессов в профессиональных медицинских сетях.

6. В ситуации кардинального реформирования российского здравоохранения система высшего профессионального медицинского образования способна воспроизводить традиционные профессиональные ценности.

7. Возможности сохранения традиционной социальной культуры российского здравоохранения ограничиваются недостаточным уровнем коллективной субъектности профессионального медицинского сообщества.

8. В настоящее время вероятно сохранение высокого уровня доверия пациентов к системе здравоохранения и врачам и формирование тенденции понижения этого уровня.

9. Тип отношения россиян к здоровью и болезни социокультурно обусловлен и способен оказывать негативное влияние на развитие профилактического направления современного российского здравоохранения.

– теоретические положения социологической концепции жизненных сил человека и общества (С.И. Григорьев, Л.Г. Гуслякова, Ю.Е. Растов и др.);

– методологические установки, сформулированные в рамках социокультурного анализа явлений и процессов (А.С. Ахиезер, М. Вебер, Л.Г. Ионин, Н.И. Лапин, П.А. Сорокин, Э. Шилз и др.);

- принципы исследования динамических социальных явлений, разработанные в рамках институционализма, структуралистского конструктивизма, сетевого подхода и теории социального капитала (П. Бурдье, Т.И. Заславская, Дж. Коулмен, Р. Мертон, Т. Парсонс, Ф. Фукуяма, П. Штомпка и др.);

– идеи и положения российских и зарубежных философов, психологов, социологов, связанные с проблемой выявления специфики российской культуры (Н.А. Бердяев, В.О. Ключевский, О.И. Шкаратан, К. Юнг и др.);

– социально-философские и социологические концепции медицины и здоровья (А.В. Решетников, Е.В. Дмитриева, Т. Парсонс, И.В. Силуянова, Э. Фридсон, М. Фуко и др.).

– изучения идей и положений, сформулированных в работах западных и отечественных исследователей ХIХ–ХХI вв. по различным направлениям социогуманитарного знания;

– анализа законодательных актов федерального и регионального уровней, содержательно и нормативно определяющих деятельность системы здравоохранения;

– опроса жителей Алтайского края (n=1342 чел.) и Красноярского края (n=398 чел.) по проблеме отношения к собственному здоровью и деятельности системы здравоохранения;

– опросов руководителей ЛПУ Алтайского края (n=56 чел. и n=78 чел.) по различным аспектам деятельности ЛПУ в современных условиях и профессиональным установкам самих руководителей;

– опросов практических врачей городских и сельских ЛПУ (n=445 чел. и n=476 чел.), посвященных изучению профессиональных ценностей современных российских врачей и их отношению к собственному здоровью;

– фокус–групповых интервью, проведенных в группах руководителей ЛПУ, различных возрастных когортах практических врачей, старших медицинских сестер ЛПУ, молодежи, получающей высшее профессиональное медицинское образование, педагогов и руководителей средних общеобразовательных школ Алтайского края;

– опроса студентов 1-го курса (n=149 чел.) и 6-го курса (n=158 чел.) Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул), нацеленного на выявление мотивов профессионального выбора и профессиональных экспектаций будущих врачей;

– контент-анализа газетных статей (n=391; N=35405; период с 1996 по 2006 г.) в специализированном издании федерального уровня по проблеме социальной активности профессионального медицинского сообщества;

– вторичного анализа данных эмпирических социологических исследований по близким к рассматриваемым в диссертации проблемам.

1. Общенаучные методы: системный, структурно-функциональный, компаративистский, генетический, индуктивный, гипотетико-дедуктивный анализ, типологизация, теоретическое моделирование, экстраполяция.

2. Методы сбора информации: традиционный анализ документов, контент-анализ, анкетирование, групповое и индивидуальное интервью.

3. Методы обработки эмпирической информации: методы статистических группировок, корреляционный и факторный анализ, проведенные с использованием пакета прикладных программ SPSS 13.0.

1. Выявлены и реализованы теоретико-методологические возможности социологии жизненных сил человека и общества в исследовании жизненных сил и социальной культуры современного российского здравоохранения.

2. В контексте развития социологии жизненных сил человека и общества предложен ряд новых понятий («жизненные силы социального института», «социетальная субъектность», «институциональная субъектность»).

3. На основе современных социологических концепций разработана интегративная модель социокультурных процессов, происходящих в современной российской системе здравоохранения.

4. Осуществлен анализ структуры профессиональных ценностей руководителей лечебно-профилактических учреждений и показано влияние профессиональных установок на формирование и развитие социальной культуры медицинских организаций и российского здравоохранения в целом.

5. Выявлены особенности профессиональных установок в группах врачей, имеющих разный социокультурный контекст формирования профессионального сознания, и обосновано, что молодое поколение врачей ориентировано на либеральный вариант развития российского здравоохранения.

6. Охарактеризовано состояние и установлены тенденции развития профессиональных медицинских сетей.

7. Доказано, что высшее профессиональное медицинское образование в России продолжает воспроизводить традиционные ценности медицинской профессии.

8. Выделены основные направления социальной активности профессионального медицинского сообщества и обозначены перспективы повышения коллективной субъектности медицинских работников в современном российском обществе.

9. Определена система медико-социальных факторов, влияющих на уровень доверия пациентов к современному российскому здравоохранению и врачам.

10. Осуществлен анализ влияния валеоустановок пациентов на функционирование и развитие российской системы здравоохранения.

11. Выявлена культурно обусловленная специфика отношения россиян к здоровью и болезни и обосновано введение в научный аппарат понятия «социальная анозогнозия».

1. Социологическая концепция жизненных сил человека и общества позволяет осуществить глубокий и всесторонний анализ состояния жизненных сил социального института здравоохранения, выявить формы их проявления, обнаружить тенденции развития жизненных сил российского здравоохранения, оценить его социальную культуру.

2. Существует дифференциация в отношении разных социально-профессиональных групп медицинских работников к либеральному проекту реформирования российского здравоохранения. Степень принятия новых ценностно-нормативных оснований профессиональной деятельности влияет на тип адаптации субъектов медико-социальной системы к происходящим изменениям.

3. Для современных медицинских организаций как субъектов инновационных процессов в здравоохранении характерен низкий уровень социального капитала. На его формирование и развитие влияют, с одной стороны, особенности профессиональных установок руководителей ЛПУ, с другой – ресурсные возможности, предоставляемые медицинским организациям российским обществом.

4. Показателем изменения социальной культуры современного российского здравоохранения является трансформация социальной роли врача. В структуре мотивов профессиональной деятельности врачей начинают доминировать эгоистические и прагматические установки, заметным образом изменяющие характер отношений в системе «врач – пациент».

5. Социальная культура современного российского здравоохранения характеризуется деформацией установок на коллегиальность в системе «врач – врач». Это влечет за собой сокращение формальных сетей взаимодействия врачей, в рамках которых принято решать профессиональных вопросы, и усиление практики их использования в личных целях.

6. Существует заметное расхождение в профессиональных ориентациях старшего и молодого поколения практикующих врачей. Основные различия проявляют себя в структуре и устойчивости мотивации при выборе профессии, представлениях о социальной роли врача и моделях поведения в профессиональных медицинских сетях.

7. Будущие врачи привержены гуманистическим ориентациям в медицинской профессии, что позволяет говорить о воспроизводстве в рамках института высшего профессионального образования традиционных ценностей профессии. На профессиональные ожидания и мотивы будущих врачей оказывает влияние место выбранной специальности в структуре либеральной модели здравоохранения.

8. Сохранение традиционной социальной культуры здравоохранения и поддержание автономии поля медицины зависят от уровня социальной активности профессионального медицинского сообщества. Высокий уровень социальной апатии медицинских работников препятствует их консолидации для решения проблем взаимодействия с государством и обществом.

9. В российском обществе продолжает оставаться относительно высокий уровень доверия пациентов к здравоохранению и врачам. Падение этого уровня в перспективе может быть вызвано понижением эффективности, доступности и качества медицинской помощи. Государственный сектор российского здравоохранения остается для большинства россиян безальтернативным источником получения медицинской помощи.

10. Статус здоровья как элемента в структуре личностных ценностей россиян имеет высокую позицию, что не коррелирует с их повседневными практиками в вопросах сохранения, поддержания и развития здоровья. Существующий уровень личной ответственности россиян за здоровье, а также особенности валеоустановок врачей способны негативно влиять на развитие профилактического направления в российском здравоохранении.

11. Отношение россиян к здоровью и болезни имеет устойчивую форму, воспроизводится на протяжении длительного времени и может быть определено как социальная анозогнозия. На личностном уровне она проявляется в деформации мотивационной сферы, неадекватной самооценке, неадаптивных моделях поведения в вопросах здоровья и болезни.