СергейВладимирови ч

С е р г е й В л а д и м и р о в и ч

14.00.24 - "Судебная медицина"

АВТОРЕФЕРАТ

доктора медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и в ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы».

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жаров Владимир Васильевич
Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Гедыгушев Исхак Ахмедович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Абрамов Сергей Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор

Галанкина Ирина Евгеньевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

на заседании диссертационного совета Д208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан " ___ " __ ______ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова

В крупных городах и регионах России число отравлений наркотическими средствами колеблется в пределах 8–12% и более от общего количества отравлений. Одними из широко используемых наркотических являются опиаты – суррогаты опия, морфин и героин (Томилин В.В., Саломатин Е.М., 2001). По экспертным оценкам, в Москве насчитывается более 200 тысяч больных наркоманией, около 1-1,5 млн. населения Москвы являются потребителями наркотиков (Брюн Е., 2005).

В сложившейся ситуации возросла роль судебно-медицинской экспертизы и интерес судебных медиков к проблеме отравлений наркотическими средствами, о чем свидетельствуют многочисленные публикации и исследования последних лет. Но посвящены они в основном патоморфологии хронической наркотической интоксикации (Богомолов Д.В., Богомолова И.Н., 2000; Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., 2000; Должанский О.В., 2001; Пиголкин Ю.И., Гасанов А.Б., 2006 и мн. др.) и практически не касаются изучения случаев острых отравлений.

Ключевым моментом диагностики смертельных отравлений остается результат судебно-химического определения продуктов метаболизма химического вещества в тканях и органах. При этом непонятно, почему все без разбора случаи положительного определения метаболитов опиатов в крови, моче и внутренних органах нужно относить к единой категории – погибшим от острого отравления опиатами. Сторонники такой интерпретации результатов токсикологических и судебно-химических исследований не приводят никаких фактических доказательств. Квалификация отравлений опиатами почти всегда зависит от того, как мы оцениваем уровень морфина в моче, крови и иногда во внутренних органах, то практически решение вопроса о именно смертельном отравлении сводится к выяснению вопроса – могла ли обнаруженная концентрация морфина вызвать наступление смерти и если могла, то какими морфологическими проявлениями должно это состояние сопровождаться? К настоящему моменту готовых позиций, из которых можно было бы исходить при решении вопроса о смертельной или не смертельной концентрации морфина в крови, не имеется. Специальные судебно-медицинские работы, посвященные объективизации выводов эксперта и интерпретации результатов судебно-химических исследований, где были бы проведены понятные и однозначные параллели между наступлением смерти и концентрацией в тканях и органах продуктов метаболизма опиатов, практически отсутствуют.

Для целей судебно-медицинской экспертизы важное значение имеет систематизация клинических и морфологических проявлений отравлений опиатами; основу которой может составить группировка клинических и морфологических признаков отравления в соответствии с величиной концентрации общего морфина в крови пострадавших. До настоящего времени клинические и морфологические проявления отравлений наркотическими средствами в судебно-медицинском отношении не систематизированы и практически не обобщены. В связи с этим возникает задача качественного и количественного поиска новых экспертных критериев диагностики и оценки тяжести острых отравлений наркотическими средствами вообще и опиатами, в частности, на основе статистического и модельно-обоснованного анализа историй болезни и судебно-медицинских заключений. Не вызывает сомнения, что сведения об особенностях течения острого отравления опиатами на современном этапе необходимы для дальнейшего совершенствования диагностики отравлений.

Только такой комплексный доказательный подход может дать право решить вопрос о том: квалифицировать ли все случаи обнаружения в средах и тканях трупов метаболитов опиатов смертельными отравлениями или часть из них отнести к фоновой интоксикации опиатами, то есть простому опийному опьянению. Получение всех этих данных имеет существенное значение для пополнения сведений, касающихся судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими средствами и опиатами, в частности.

• 
  значительной распространенностью немедицинского употребления опиатов, при которых часто возникают неотложные и критические состояния, в большинстве своем завершающиеся гибелью пострадавших;
  
• 
  трудностями судебно–медицинской экспертизы смертельных отравлений опиатами, особенно при смерти в условиях неочевидности, недостаточным обоснованием диагностических критериев и отсутствием материалов по интерпретации результатов токсикологических исследований;
  
• 
  недостаточной изученностью причинно-следственных связей, объясняющих большое разнообразие, и даже, противоположную направленность исходов отравления при различных уровнях продуктов метаболизма опиатов в тканях и органах пострадавших;
  
• 
  отсутствием исследований непосредственных причин смерти, механизмов наступления смерти, развития терминальных состояний и их смены на каждом этапе течения отравления опиатами во времени.
  

1. 
   Провести эпидемиологический анализ смертельных отравлений наркотическими средствами, включая опиаты, в Москве за 1989-2006 гг., определив и проанализировав их структуру, характеризующие количественные показатели, динамику и тенденции распространения.
   
2. 
   Оценить токсикологические данные погибших от интоксикаций опиатами с учетом пола, возраста, сопутствующего алкогольного опьянения и уровня толерантности, предложив параметры токсичности опиатов.
   
3. 
   Выявить зависимость клинических проявлений различных вариантов интоксикаций от исходной концентрации опиатов в крови.
   
4. 
   Изучить клиническое течение, исходы и отдаленные последствия интоксикаций опиатами, установив непосредственные причины смерти и типы терминальных состояний.
   
5. 
   Установить информативность клинических, морфологических и лабораторных данных при различных вариантах интоксикаций опиатами, выявив те признаки, которые свидетельствуют о возможности или неизбежности наступления летального исхода и морфологические проявления, обнаруживаемые при этом.
   
6. 
   Провести клинико-анатомический и танатологический анализ летальных исходов при интоксикациях опиатами, выявив морфологические проявления и типы терминальных состояний.
   
7. 
   Оценить морфологические и танатологические характеристики умерших от отравления опиатами, предложив варианты развития и смены терминальных состояний.
   
8. 
   Разработать критерии посмертной диагностики острых отравлений опиатами, выявив клинико-морфологические изменения при не смертельных отравлениях.
   

В судебно-медицинских исследованиях впервые определена токсичность опиатов с учетом пола, возраста, сопутствующего приема алкоголя и длительности наркотизации.

Изучена резистентность органов и систем к действию опиатов, определена информативность клинических, морфологических и лабораторных признаков, а клинические и морфологические признаки систематизированы по времени их возникновения при жизни и после смерти, выделены периоды течения отравления, определены основные типы терминальных состояний, этапы танатогенеза и непосредственные причины смерти при отравлениях опиатами.

Впервые, дана характеристика непосредственных причин смерти при различных механизмах наступления смерти в результате отравлениях опиатами в зависимости от сроков летальных исходов, выделены периоды течения отравления опиатами и установлены типы терминальных состояний соответствующие этим периодам. Предложены новые диагностические критерии оценки степени тяжести химической травмы и экспертная оценка концентрациям морфина в крови и моче умерших от отравления опиатами.

В результате поискового и основного исследований объемного клинического и секционного материала при отравлении людей наркотическими средствами из группы опиатов сделана попытка создать современное системное представление как о сущности самого острого отравления опиатами, так и об адекватной интерпретации клинических, токсикологических и патоморфологических сведений о погибших от отравления опиатами, в судебно–медицинском приложении. Практическая значимость исследования подобных судебно–медицинских проблем не может находиться исключительно в рамках судебной медицины: а) в силу междисциплинарного положения судебной медицины; б) ввиду комплексного методики оценки различных патологических проявлений отравления, подразумевающей знания из различных областей медицины. Поэтому допустимо говорить о значимости результатов исследования для судебно–медицинской экспертной, клинической, судебно–следственной практики, объективность которых обеспечена количественной оценкой и перекрестным сравнением разных групп информации (токсикологических и клинических, клинических и морфологических, морфологических и токсикологических).

Получены объективные эпидемиологические сведения о структуре отравлений наркотическими средствами и особенностях летальных случаев, в связи с преобладанием отравлений опиатами; приведены признаки, свидетельствующие о постепенном, но неуклонном росте смертельных отравлений опиатами, и основания, позволяющие прогнозировать развитие этого процесса в будущем.

Разработаны основные положения для создания новой комплексной методики оценки отравлений опиатами в судебно-медицинской практике. Создана серия нормативных графиков, с помощью которых можно оперативно и точно оценить риск смертельного исхода у больных, а при исследовании трупов установить конкретную причину смерти при отравлении опиатами, по исходному уровню морфина в средах и тканях умерших, определить клинико-морфологическую картину в любые сроки течения отравления, а также степень тяжести химической травмы при несмертельных отравлениях.

Объективная форма экспертного анализа клинических секционных и токсикологических данных о пострадавших от отравления опиатами позволила дать разностороннюю характеристику этих случаев, выявить непосредственные причины смерти, хронологию течения отравления и умирания с обоснованием критических и терминальных состояний, характеризующих механизм наступления смерти в этих случаях, что является значимым для раскрытия сущности проявлений смертельной опийной интоксикации, дифференциальной диагностики от простого опьянения опиатами.

Принципиальное значение для методологии экспертизы смертельной опийной интоксикации имеет мнение, к которому нас привело изучение клинического течения отравления и токсикологических данных о погибших: судебной медицине нельзя ограничиваться знанием исключительно морфологических аспектов отравления, а активно изучать пограничные области этой проблемы: токсикологические, реанимационные, терапевтические.

Описаны наиболее характерные тенденции в современном развитии течения острого отравления опиатами в сопоставлении концентрацией морфина в крови. В порядке обобщения результатов приведены рекомендации по оценки клинической картины отравления в случаях летального исхода на госпитальном этапе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологический анализ смертельных отравлений опиатами расширил представления о динамике и структуре смертности лиц, погибших в исходе применения опийных наркотиков в Москве, установив статистически достоверную тенденцию их роста с 2002 года.

2. Обнаружение в средах и тканях организма продуктов метаболизма опиатов, включая и кровь, не является достоверным свидетельством наступления смерти в результате отравления. Решающим в этих случаях моментом является только количественное определение токсикантов в крови, причем исходы отравлений опиатами могут быть различны и определяются параметрами токсичности морфина в крови, позволившими выделить пороговые, критические и смертельные концентрации.

3. В течение отравления опиатами установлены четыре временных периода, каждый из которых характеризуется своим комплексом морфологических изменений, позволяющих установить механизмы развития критического и терминального состояний, приведших к неблагоприятному исходу, а также непосредственную и первоначальную причины смерти пострадавших.

4. Анализ клинических и токсикологических данных, макро- и микроскопических признаков, характерных для острого смертельного отравления опиатами, свидетельствует о разных механизмах наступления смерти, не связанных с непосредственным токсическим действием опиатов.

5. Разработанная комплексная дифференцированная судебно-медицинская диагностика интоксикаций опиатами позволит реализовать один из главных принципов государственной судебно-экспертной деятельности – объективность, всесторонность и полноту исследований, проводимых с использованием современных научных и практических подходов.

Нами изучены 425 случаев отравлений опиатами – морфином и героином. В 352 случаях течение отравления закончилось летально, на догоспитальном этапе умерло 227 человек (64,5%), из них от острого отравления - 197, а 30 человек - от декомпенсации соматической патологии, развившейся в результате наркомании, на фоне опийного опьянения. Из умерших на госпитальном этапе – 59 погибло от острого отравления и ранних его осложнений, а 66 – от поздних осложнений отравления. В 73 случаях, течение острого отравления закончилось выздоровлением пострадавших.

Решить проблему судебно-медицинской экспертизы острых отравлений наркотическими средствами, и наиболее часто встречающимися в практике - опиатами, на основе традиционных описательных методов исследования невозможно. Для современного полноценного научного исследования необходим комплексный подход, отличающийся взаимным проникновением различных теоретических дисциплин и знаний с использованием современных методик, их совместное применение и интерпретация.

Исследование выполнялось в три этапа: на I – проведен эпидемиологический анализ смертельных отравлений наркотическими средствами, определены качественные и количественные показатели случаев смертельных отравлений опиатами, весь анализируемый сравниваемый судебно-медицинский материал был систематизирован на группы по полу, возрасту, наличию сопутствующей алкогольной интоксикации, длительности наркотизации; на II этапе – проведен токсикометрический, клинико-анатомический и танатологический анализ случаев острых отравлений опиатами; на III – анализ и систематизация морфологических характеристик погибших от отравления опиатами на догоспитальном этапе, проведена систематизация морфологических и лабораторных параметров.