Практикум по судебной медицине под редакцией в. Н. Крюкова и И. В. Буромского издание 3 повреждения и смерть вследствие отравлений

ИЗДАНИЕ 3

Рекомендуется Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Настоящее учебное пособие подготовлено в соответствии с образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 – Лечебное дело и 040200 – Педиатрия, утвержденным Министерством образования Российской Федерации 09 марта 2000 г., и разработанной на его основе Примерной программой дисциплины «Судебная медицина» для данных специальностей, утвержденной Министерством образования Российской Федерации 25 июня 2003 г.

Предназначен для студентов в качестве учебного пособия при подготовке к практическим занятиям, а также для самостоятельной работы на занятиях.

Р е ц е н з е н т ы:
Бахметьев Владимир Иванович – доктор медицинских наук, профессор, проректор Воронежской государственной медицинской академии, заведующий кафедрой судебной медицины
Пиголкин Юрий Иванович – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007

Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения коллектива авторов.

Содержание раздела программы

Понятие “яд” и “отравление”. Условия действия ядов. Происхождение отравлений, варианты их течения и исхода. Принципы судебно-медицинской диагностики отравлений. Исследование трупа и изъятие вещественных доказательств при подоз­рении на отравление. Сохранение ядов в трупе, его частях и вещественных доказательствах. Трактовка результатов судебно-химического иссле­дования. Применение при подозрении на отравление спектральных, бактериологических и других видов лабораторных исследований. Пато- и танатогенез, проявления, причины смерти, лабораторные исследования и экспертная диагностика при отравлениях отдельными группами ядов: едкие, деструктивные, гемотропные и функциональные яды. Пищевые отравления, отравления ядовитыми растениями и тканями животных, ядохимикатами. Судебно-медицинская экспертиза смертельных и несмертельных отрав­лений этиловым спиртом и его суррогатами. Алкогольное опьянение и алкогольная интоксикация. Патологическое опьянение. Установление факта и степени алкогольного опьянения. Понятие о наркомании и токсикомании. Судебно-медицинская экспертиза смертельных и несмертельных отравлений наркотическими веществами.

Критериями приобретения необходимого объема знаний и достижения требуемого уровня освоения материала являются:

• 
  о токсикодинамике и токсикокинетике ядов, наиболее часто вызывающих отравление человека;
  
• 
  о причинах возникновения, пато- и танатогенезе отравлений, их прижизненной и посмертной диагностике;
  
• 
  об особенностях исследования трупа при подозрении на отравление;
  
• 
  об основных способах и методах лабораторного исследования объектов судебно-медицинской экспертизы при подозрении на отравление, и их диагностических возможностях;
  

• 
  особенностей проведения осмотра места происшествия и трупа при подозрении на отравление;
  
• 
  основных внешних проявлений, позволяющих в ходе осмотра трупа высказать ориентировочное суждение об отравлении как причине смерти;
  
• 
  методик выявления, изъятия, упаковки и направления вещественных доказательств, в том числе биологического происхождения, при подозрении на отравление для их дальнейшего лабораторного исследования;
  
• 
  порядка производства освидетельствования живых лиц для установления степени тяжести вреда здоровью, причиненного химической травмой;
  
• 
  порядка производства медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя, наркотических и психотропных веществ, вызванного ими состояния опьянения;
  
• 
  трактовки результатов лабораторных исследований;
  

• 
  выявления, описания и оценки морфологических изменений, указывающих на имевшую место химическую травму;
  
• 
  формулирования вопросов, подлежащих разрешению посредством проведения судебно-медицинской экспертизы при подозрении на отравление;
  
• 
  экспертного анализа по материалам дела и медицинским документам обстоятельств происшествия, клинических проявлений и морфологических изменений, результатов лабораторных исследований в случаях отравления.
  

• 
  базовые знания нормальной и топографической анатомии, гистологии, общей и аналитической химии, нормальной и патологической физиологии, патологической анатомии, фармакологии;
  
• 
  регламентация участия врача в качестве специалиста при производстве следственных действий и судопроизводства;
  
• 
  порядок производства судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа;
  
• 
  порядок производства экспертизы живых лиц с целью установления степени тяжести вреда здоровью;
  
• 
  общие требования к оформлению документов при производстве судебно-медицинской экспертизы, по формулированию диагноза и составлению выводов (заключения) эксперта.
  

1. 
   Судебная медицина: Учебник / Под ред. В.Н. Крюкова. – Изд. 5-е, перераб. и доп. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. – 448 с.: ил. (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов);
   
2. 
   Атлас по судебной медицине / А.А. Солохин, В.Н. Крюков, П.П. Ширинский, Ю.И. Пиголкин; под ред. А.А. Солохина. – М.: Медицина, 1998. – 512 с.: ил.
   

1. 
   Уголовно-процессуальный кодекс РФ, комментарии к нему;
   
2. 
   Осмотр трупа на месте его обнаружения: Руководство / Э.П. Александров, Г.И. Заславский, И.Е. Лобан и др.; под ред. А.А. Матышева. – СПб: Издательство «Лань», 1997. – 288 с., ил.;
   
3. 
   Судебная медицина в схемах (Общая и Особенная части): Учебное пособие / С.И.Гирько, Г.С.Николаева, В.Н.Николаев, С.В.Николаев, Е.В. Верхолина. – М.: Изд. Эксмо, 2006. – 912 с.
   
4. 
   Буромский И.В., Клевно В.А., Пашинян Г.А. Судебно-медицинская экспертиза: Термины и понятия: Словарь для юристов и судебно-медицинских экспертов. – М.: Норма, 2006. – 256 с.
   
5. 
   Зороастров О.М. Экспертиза острой смертельной алкогольной интоксикации при исследовании трупа. Тюмень, 2003. – 176 с.;
   
6. 
   Маркизова Н.Ф., Гребенюк А.Н., Башарин В.А., Бонитенко Е.Ю. Спирты: Серия «Токсикология для врачей». – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. – 112 с.
   
7. 
   Новоселов В.П. Диагностика отравлений наркотическими и психотропными веществами. – Новосибирск, 2005. – 212 с.
   
8. 
   Пашинян Г.А., Ромодановский П.О. Судебная медицина в схемах и рисунках: Учеб. пос. – М.: ГЭОТАРМЕД, 2004. – 336 с.
   
9. 
   Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Х., Хайман С.Е. Наркология: пер. с англ. – 2-е изд., испр. – М.; СПб «Издательство БИНОМ» – «Невский диалект», 2000. – 320 с.
   

2. Научиться выявлять, описывать и оценивать морфологические проявления наиболее часто встречающихся в медицинской практике отравлений.

3. Приобрести умение (навык) экспертного анализа обстоятельств происшествия, клинических проявлений и морфологических изменений, результатов дополнительных и лабораторных исследований, и на его основе – диагностики наиболее часто встречающихся в медицинской практике отравлений.
Порядок проведения практического занятия
Цель практического занятия достигается в процессе обсуждения с преподавателем вопросов, возникших в ходе самостоятельной подготовки к занятию; ознакомления с объектами текущих экспертиз (при наличии трупа умершего от отравления или при подозрении на отравление) и коллекцией влажных препаратов, муляжей и таблиц; решения ситуационных задач с составлением судебно-медицинского диагноза, отбором рационального комплекса лабораторных методов исследования и направляемых на них объектов.

Контроль исходного уровня знаний (подготовки к занятию) осуществляется путем выполнения задания с использованием тестовых пунктов (засчитывается при правильном ответе более чем на 2/3 общего количества тестовых пунктов).

Контроль достижения требуемого объема и уровня освоения содержания раздела (итоговый контроль) проводится в виде защиты решения ситуационной задачи и последующего собеседования с преподавателем по материалу раздела.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Особенности осмотра места происшествия

при подозрении на отравление
При осмотре места происшествия (обнаружения трупа) на отравление как на возможную причину смерти могут указывать предсмертные записки, заявления окружающих о высказывании покойным суицидальных намерений, обнаружение остатков яда или сильнодействующих лекарственных средств, их упаковок либо средств введения, характер обстоятельств и обстановка самого места происшествия.

Наиболее часто встречающимися при осмотре трупа внешними признаками, ориентирующими на возможное отравление, могут быть:

• 
  опачкивание одежды рвотными массами и калом, а при отравлении едкими ядами – наличие повреждений в виде дефектов, пятен или участков обесцвечивания ткани в области рукавов и на передней поверхности одежды;
  
• 
  желтушность кожного покрова и слизистых оболочек (при отравлении уксусной кислотой, бледной поганкой, строчками, дихлорэтаном, веществами, содержащими мышьяк и фосфор, солями тяжелых металлов и др.) либо их розовая окраска (при отравлении оксидом углерода);
  
• 
  опачкивание лица, шеи и верхних конечностей рвотными массами, области промежности – калом;
  
• 
  резко выраженное и быстро развившееся мышечное окоченение (при отравлении стрихнином, цикутой, аконитином, кислотами, атропином, пилокарпином и др.) либо, наоборот, его отсутствие или слабая выраженность в сочетании с замедленным развитием (при отравлении гемолитическими ядами, наркотическими средствами, бледной поганкой, хлоралгидратом, адреналином, инсулином, соединениями фосфора и др.);
  
• 
  красный (при отравлении оксидом углерода, цианидами, метанолом, сероводородом, и др.) или серо-коричневый (при отравлении бертолетовой солью, нитритами, нитробензолами, анилином и его производными) цвет трупных пятен;
  
• 
  миоз (при отравлении опиатами, ФОСами, мускарином, аконитином и др.) или мидриаз (при отравлении атропином, белладонной, дурманом, беленой, метанолом и др.);
  
• 
  химический ожог области носа, рта, подбородка, передней поверхности шеи, верхних конечностей, промежности (при отравлении едкими ядами, соединениями свинца, ртути, висмута и др.);
  
• 
  явления гингивита, стоматита, сопровождающиеся наличием сероватой или желтоватой каймы на деснах (при отравлении солями тяжелых металлов);
  
• 
  наличие таблеток, порошкообразных и кристаллических веществ, частиц растительного происхождения в ротовой полости, влагалище и прямой кишке;
  
• 
  ощущаемый при надавливании на грудную клетку запах изо рта: специфический (при отравлении уксусной кислотой, формалином, нашатырным спиртом, фенолом и его производными и др.) или характерный (чесноком – при отравлении соединениями мышьяка; горьким миндалем – цианидами, нитробензолом; прелыми яблоками – тетраэтилсвинцом; сушеными грибами – дихлорэтаном и т.д.);
  
• 
  следы инъекций на предплечьях, передней поверхности живота, бедер, в области межпальцевых промежутков кистей и стоп в сочетании с наличием в этих участках тела множественных мелких рубцов и гнойничков.
  

Привлеченный к осмотру места происшествия в качестве специалиста врач должен оказать содействие работнику правоохранительных органов в отыскании и изъятии подозрительных на яд веществ, а также лекарственных препаратов, могущих вызвать отравление, упаковок из под них, шприцов и иных средств введения, а также рвотных масс и других выделений, в которых могут сохраняться ядовитые вещества.

Остатки подозрительных веществ и выделений должны быть по отдельности помещены в плотно закрывающуюся химически чистую стеклянную посуду, а упаковки и средства введения подозрительных на яд веществ – в контейнеры (упаковку), исключающие утрату содержащихся в них веществ, равно как и привнесение в них каких-либо веществ извне. Изъятые объекты следует направить в соответствующую судебно-медицинскую лабораторию.

При эксгумации трупа на лабораторное исследование необходимо направить также элементы гроба и находящихся в нем предметов, части одежды, а также пробы окружающей гроб земли, из которых при определенных условиях ядовитые вещества могут попасть в труп.

0. 
   Обнаружены ли в трупе вещества, способные вызвать отравление, какие именно и в каком количестве?
   
1. 
   Каким путем поступили эти вещества в организм, не могли ли они попасть в тело уже посмертно?
   
2. 
   От чего наступила смерть: от отравления или иной (в этом случае какой) причины?
   
3. 
   Имелись ли у пострадавшего какие-либо заболевания или состояния, способствовавшие наступлению смерти от отравления или могущие повлиять на его течение?
   
4. 
   Имеется ли прямая причинно-следственная связь между обнаруженными при исследовании трупа токсичными веществами и смертью пострадавшего?
   
5. 
   Мог ли пострадавший после поступления яда в организм совершать какие-либо активные целенаправленные действия, и если да, то в течение какого срока?
   
6. 
   Через какое время после поступления яда в организм наступила смерть пострадавшего?
   

• 
  месте обнаружения трупа, его позе и посмертных изменениях, повреждениях и загрязнениях на одежде и теле;
  
• 
  обнаружении остатков яда, упаковок или средств введения яда, рецептов, инструкций, описаний применения и действия ядовитых, высокотоксичных веществ и лекарственных средств, предсмертных записок;
  
• 
  профессии потерпевшего и окружающих его лиц, возможности их контакта с ядовитыми и высокотоксичными веществами на работе и в быту;
  
• 
  состоянии здоровья потерпевшего незадолго до смерти, употреблении им лекарственных средств;
  
• 
  клиническом течение отравления, методах и средствах оказания медицинской помощи.
  

При осмотре одежды следует акцентировать внимание на возможное наличие на ней повреждений от действия едких ядов (часто в виде дефектов или пятен на передней поверхности одежды и в области рукавов), загрязнений рвотными массами, остатков яда; в карманах – упаковок, рецептов, инструкций, описаний применения и действия ядовитых и высокотоксичных веществ и лекарственных средств, предсмертных записок. Обнаруженные остатки яда следует собрать и упаковать в плотно закрывающуюся стеклянную посуду и направить на судебно-химическое исследование.

Наиболее часто встречающиеся внешние признаки, ориентирующие на возможное отравление, приведены выше при изложении особенностей осмотра трупа на месте происшествия.

Внутреннее исследование. После вскрытия брюшной и грудной полостей и описании органов in situ, необходимо осмотреть и вскрыть сердечную сумку и сердце, набрать из его полостей кровь для судебно-химического и при необходимости спектрального исследований.

При подозрении на пероральное попадание яда в организм после внешнего осмотра (нет ли перфорации) легировать у входа и выхода желудок и в нескольких местах кишечник, извлечь их и вскрыть (кишечник обязательно на всем протяжении!), собрав порознь содержимое желудка, тонкой и толстой кишок для последующего судебно-химического исследования. Особое внимание следует обратить на количество, запах, характер содержимого, состояние слизистой оболочки органов.

Если наружным исследованием установлено, что яд был введен в организм через влагалище, матку или прямую кишку, после вскрытия грудной и брюшной полостей наиболее целесообразно первоначально провести исследование этих органов. Далее порядок и техника вскрытия внутренних органов не отличаются от обычных.

Наиболее часто встречающимися при внутреннем исследовании признаками, ориентирующими на возможное отравление, являются:

• 
  специфический (при отравлении уксусной кислотой, формалином, нашатырным спиртом, фенолом и его производными и др.) или характерный (чесноком – при отравлении соединениями мышьяка; горьким миндалем – цианидами, нитробензолом; прелыми яблоками – тетраэтилсвинцом; сушеными грибами – дихлорэтаном и т.д.) запах из полостей и от органов трупа;
  
• 
  красный (при отравлении оксидом углерода, цианидами, сероводородом и др.) или буро-коричневый (при отравлении нитритами, хлоратом калия, анилином и его производными и др.) цвет крови, мягких тканей и внутренних органов;
  
• 
  гемолизированное состояние крови (при отравлении уксусной кислотой, мышьяковистым водородом, лизолом, строчками, змеиным ядом и др.);
  
• 
  химический ожог слизистой оболочки по ходу желудочно-кишечного тракта в виде ее набухания и разрыхления (при отравлении соединениями ртути, свинца, меди и др.), колликвационный, часто с перфорациями стенки органа (при отравлении едкими щелочами), или коагуляционный некроз (при отравлении кислотами); желтая или красная окраска некротизированных тканей (соответственно при отравлениях азотной кислотой, гидроксидом аммония, перманганатом калия и др.);
  
• 
  наличие таблеток, кристаллов, частей растений в содержимом желудка (при отравлении лекарственными средствами, ядовитыми растениями, соединениями мышьяка и др.);
  
• 
  резко выраженный отек и набухание стенки тонкой кишки, сочетающийся с изъязвлением групповых (Пейеровых бляшек) и солитарных лимфатических фолликулов, наличием фибринозного выпота в брюшной полости (при отравлении соединениями мышьяка и др.);
  
• 
  явления язвенно-некротического колита (при отравлении солями тяжелых металлов);
  
• 
  резкое увеличение массы (до 400-600 г) и размеров, набухание ткани почек (при отравлении этиленгликолем, четыреххлористым углеродом, препаратами ртути, гемолитическими ядами);
  
• 
  переполнение мочевого пузыря в сочетании с отеком ложа желчного пузыря и обесцвеченным содержимым 12-перстной кишки (при отравлении этанолом);
  
• 
  охряно-желтая, желто-красная, мускатная окраска печени (при отравлении этиленгликолем, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, хлороформом, соединениями фосфора, мышьяка и др.);
  
• 
  резкое полнокровие (“синюха”) головного мозга (при отравлении этиленгликолем), розовато-желтый (цвет “гортензии”) оттенок белого вещества (при отравлении бензином), симметричные кровоизлияния или очаги размягчения в веществе головного мозга (при отравлении метанолом, оксидом углерода и др.).
  

При проведении пробы Гоппе-Зейлера на чистое предметное стекло на некотором расстоянии друг от друга стеклянной палочной наносят по одной капле крови из исследуемого трупа и трупа другого лица, умершего от иной причины (контроль), добавляют к ним по 1 капле 33% раствора гидроксида натрия или калия и перемешивают их разными концами стеклянной палочки. Капля крови, содержащая карбоксигемоглобин, окраски не меняет, контрольная – становится бурого цвета за счет образования щелочного гематина.

При постановке пробы Либмана, как и в предыдущем случае, на предметное стекло наносят 2 капли крови – исследуемую и контрольную, добавляют к ним по 1 капле раствора формальдегида и перемешивают стеклянной палочкой. Капля крови, содержащая карбоксигемоглобин, цвета не меняет, контрольная – приобретает коричневато-красную окраску за счет образования формалинового пигмента.

Для проведения спектрального исследования в две химически чистые пробирки наливают по 10 мл чистой холодной воды, в первую из них добавить несколько капель крови из исследуемого трупа, во вторую – такое же количество крови из другого трупа (контроль). Полученные растворы (имеют светло-розовую окраску) исследуют при помощи спектроскопа прямого видения. После этого в каждую пробирку добавляют на кончике скальпеля гидросульфит натрия или несколько капель многосернистого аммония (сильные восстановители), перемешивают и вновь спектроскопируют. Кровь, содержащая карбоксигемоглобин, окраску и спектр не меняет, контрольная – приобретает сиренево-розовый оттенок. Две полосы поглощения в желто-зеленой части спектра сменятся одной, но более широкой за счет образования восстановленного (редуцированного) гемоглобина.

При подозрении на отравление метгемоглобинобразующим ядом готовят по описанной выше методике растворы исследуемой и контрольной крови и исследуют их при помощи спектроскопа прямого видения. Спектр крови, содержащий метгемоглобин, характеризуется 4 полосами поглощения: одной в красной (диагностическая), двумя в желто-зеленой и одной на границе зеленой и синей его частей.