Ранняяя диагностика травматических повреждений и органных нарушений у детей с сочетанной травмой 14. 01. 19 детская хирургия

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ»

Защита состоится «27» сентября 2010 года в 14.00 часов на заседании

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1.

.
Автореферат разослан «16» апреля 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н. профессор Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Повышение качества диагностики и эффективности лечения детей с сочетанной травмой сегодня остается одной из актуальных проблем практического здравоохранения. Это обусловлено тем, что до настоящего времени продолжает нарастать детский травматизм, в числе которого сочетанная травма является наиболее частой и опасной, угрожающим повреждением детского организма с высокой летальностью (от 5% до 15%) и инвалидизацией пострадавших (Ю.Ф. Исаков с соавт. 1990, В.М. Розинов с соавт. 1994, 1996, Е.П. Кузнечихин, В.П. Немсадзе 1999, Л.У. Лекманов 2005, Д.А.Морозов с соавт.2008, Н.А.Цап с соавт. 2008, E.Gongora et all. 2001, Cvijanovich et all. 2001, Cox A.L. et all. 2006 и др.

В России и за рубежом особенно опасной у детей сегодня считается автодорожная сочетанная доминирующая черепно-мозговая травма, с высоким уровнем инвалидизации и летальности (Т.Я. Ярашев с соавт. 1994, Пятиков А.И. с соавт.1998, В.Д. Шарпарь с соавт. 2001, О.А. Ковалева с соавт. 2008, as-Goral M. 2000, Greenbaum et all. 2001, A.S. Starr 2001, B. Bissonnette et all. 2002, и др.). По мнению этих авторов, традиционные способы диагностики сочетанной травмы у детей не всегда позволяют установить ранний клинический диагноз, определить лечебную тактику у пострадавшего ребенка в ранние сроки после травмы, до развития грозных осложнений. Вопросы улучшения качества диагностики и повышения эффективности лечения таких пострадавших детей с сочетанной травмой остаются изученными недостаточно полно. В диагностике сочетанных травматических повреждений у пострадавших детей не изучены и не используются на практике возможности применения новых современных медицинских технологий (лучевых, эндоскопических, биохимических). Не изучена рациональность, эффективность, потребность дополнения их в неотложную диагностику сочетанных травматических повреждений органов и костей скелета у детей. В клинической практике отсутствуют способы ранней диагностики и коррекции возникающих органных нарушений у детей при сочетанной травме, что не позволяет своевременно предотвратить ее исход в полиорганную недостаточность, снизить уровень летальности и инвалидизации пострадавших.

В связи с указанным, целью нашей работы явилось улучшение результатов диагностики и комплексного лечения детей с сочетанной травмой, путем разработки и внедрения в практику показаний к дифференцированному применению у пострадавших современных медицинских технологий (лучевых, эндоскопических, биохимических), что может обеспечить: раннее выявление характера травматических повреждений и органных нарушений, определить своевременную оптимальную лечебную тактику и профилактику угрожающей органной недостаточности, со снижением уровня инвалидизации и летальных исходов.

Для достижения поставленной цели нами выполнено решение следующих поставленных научных задач:

1. Изучить эпидемиологию и тяжесть современной сочетанной травмы у детей, с учетом особенностей ее клинического течения и угрозы жизни пострадавшим в группах с доминирующим травматическим повреждением головного мозга, костного скелета, внутренних органов брюшной и грудной полостей.

2. Оценить возможности применения у пострадавших детей современных новых медицинских технологий (включая РКТ, УЗИ, лапароскопию) в ранней диагностике различных доминирующих сочетанных травматических повреждений.

3. Разработать алгоритм ранней диагностики органных нарушений при сочетанной травме у детей, путем исследования и оценки диагностической информативности и практической значимости количественных изменений в сыворотке крови пострадавшего ребенка фермента биологического окисления лактадегидрогеназы и ее изоферментов, с учетом их органоспецифичности, для установления раннего клинического диагноза развивающейся органной недостаточности.

4. Внедрить в клиническую практику лечения детей с сочетанной травмой разработанные способы ранней дифференциальной диагностики травматического повреждения и его осложнений, с дополнением применения РКТ, ультразвуковых, лапароскопических, биохимических исследований, обеспечивающих у пострадавших раннее выявление характера травмы, развивающегося органного нарушения и их оптимальное комплексное лечение, обеспечивающее снижение уровня летальности и инвалидизации детей.

Разработан и предложен в клиническую практику алгоритм ранней ультразвуковой диагностики подкапсульных и чрескапсульных разрывов печени, селезенки, почек, их ушибов и гематом, с возможностью определения их локализации, объема ,структуры, динамики изменений, до развития выраженных клинических признаков их повреждений у пострадавших детей. Предложена ранняя лапароскопическая диагностика травматических повреждений внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства, как способ выбора получения достоверной информации о характере их травматических повреждений у детей при сочетанной травме с расстройствами сознания.

У всех 130 анализируемых детей с сочетанной травмой и различными сочетаниями травматических повреждений органов и тканей, были изучены наиболее частые сочетания травматических повреждений внутренних органов (головной мозг, печень, селезенка, поджелудочная железа, почки, легкие) и костей скелета. Основной целью проводимых комплексных исследований с применением новых медицинских технологий (РКТ, УЗИ, лапароскопия) была ранняя достоверная диагностика характера травматических повреждений у ребенка, получившего сочетанную травму. Это было необходимо для раннего выделения у пострадавшего доминирующего травматического повреждения и своевременного принятия оптимального решения по проведению неотложных комплексных лечебных мероприятий пострадавшему ребенку, включая экстренное оперативное вмешательство. Кроме того, новые медицинские технологии (РКТ, УЗИ, лапароскопия) нами были успешно применены и в послеоперационном периоде у пострадавших детей в течение травматической болезни, требовавшей контроля эффективности восстановительного комплекса лечебных мероприятий, своевременного выявления опасных для жизни осложнений.

У пострадавших детей в структуре изучаемой нами сочетанной травмы, черепно-мозговые травматические повреждения были доминирующими у 72 (55,4%) больных. Эти дети были подразделены на 2 подгруппы пострадавших (традиционного лечения, в которую вошли 32 ребенка (44,4%) и дополненного лечения – 40 (55,6 %) пострадавших). В первой группе пострадавших детей, с доминирующей тяжелой черепно-мозговой травмой, сочетанной с переломами костей скелета, превалировали травматические повреждения нижних конечностей. Они обнаруживались у 60 (83,3%) детей с доминирующей сочетанной черепно-мозговой травмой. Доминирующая сочетанная черепно-мозговая травма у 24 (33,3%) детей сопровождалась травматическим повреждением внутренних органов. В их числе были диагностированы: разрыв печени – у 8 (33,3%) пострадавших, разрыв селезенки – у 12 (50%) других детей, разрыв кишки – у 2 (8,3%) больных, ушиб органов брюшной полости и гематома брыжейки кишечника – у 2 (8,3%) детей. У 72 (55,4%) больных детей различного возраста, поступивших в хирургический стационар, сочетанная доминирующая черепно-мозговая травма в остром периоде его травматической болезни включала ушибы и сдавления головного мозга. Распределение по возрасту и полу этих анализируемых 72 больных детей с ушибами и сдавлением головного мозга, являющимися тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой, представлено в табл. 1. В целом, черепно-мозговая травма у анализируемых пострадавших детей в сочетании с переломами костей скелета составила 67%, черепно-мозговая травма в сочетании с абдоминальной и переломами костей скелета имелась у 12%, доминирующие повреждения опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждением внутренних органов у 16%, доминирующая абдоминальная травма в сочетании с переломами костей скелета у 5%.

Таблица 1

Вторую группу пострадавших с сочетанной травмой составили 33 (25,4%) ребенка с доминирующими травматическими повреждениями внутренних органов брюшной полости или забрюшинного пространства, грудной полости, сочетавшиеся с переломами костей верхних или нижних конечностей, имевших сотрясение головного мозга, без выраженных его дисфункций в остром периоде травматической болезни.

Третью группу пострадавших с сочетанной травмой составили 25 (19,2%) больных детей, у которых доминирующими травматическими повреждениями явились повреждения костей скелета, сочетавшиеся у них с сотрясением головного мозга и ушибом внутренних органов, множественными ушибами и ссадинами мягких тканей.

В диагностическом обследовании пострадавших детей с сочетанной травмой, поступивших в хирургический стационар с места происшествия использовался комплекс традиционных клинических, лабораторных, инструментальных и аппаратных исследований у (объективные и лабораторные данные, рентгенография, фиброгастро-дуоденоскопия, колоноскопия, диагностическая пункция полостей (люмбальная, плевральная, перикарда, в том числе под контролем УЗИ).Согласно поставленным в исследовании задачам, они были дополнены дифференцированным применением по показаниям рентгенокомпьютерной диагностикой, ультразвуковым исследованием брюшной полости и забрюшинного пространства и лапароскопией.

Таблица 2

Характер травматических повреждений черепа и мозга у анализируемых детей
с сочетанной травмой в зависимости от возраста