«инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусом герпеса 6 типа» 14. 01. 08 Педиатрия 03. 02. 02 Вирусология

«ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ВИРУСОМ ГЕРПЕСА 6 ТИПА»

03.02.02 – Вирусология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

доктор медицинских наук,

профессор Шамшева Ольга Васильевна

доктор медицинских наук,

профессор Львов Николай Дмитриевич
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Боковой Александр Григорьевич
доктор медицинских наук,

профессор Дерябин Петр Григорьевич

Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук (ГУ НЦЗД РАМН)

Защита состоится «11» октября 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

 Автореферат разослан « 7 » июня 2010 года

 
Ученый секретарь диссертационного совета

В последнее время возрос интерес исследователей к проблеме инфекционного мононуклеоза (ИМ), что связано с наблюдающимся с 1991 года ростом заболеваемости ИМ на территории Российской Федерации – c 2,6 до 32 на 100 000 населения (Краснова Е.И., Васюнин А.В., 2007). По современным представлениям ИМ является полиэтилогическим заболеванием, вызываемым тремя вирусами из семейства герпесвирусов: Эпштейна-Барр вирусом (ЭБВ), цитомегаловирусом (ЦМВ) и вирусом герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) (Steeper G., 1990; Ablashi V., 1997; Учайкин В.Ф., 2006; Боковой А.Г., 2006; Yotis F., 2000; Черноусов А.Д., 2005; Егорова Н.Ю., 2006; Naito T., 2006; Михайлова Т.А., 2008).

Наиболее хорошо изучен ЭБВ-мононуклеоз (Гусева Л.Н., 1969; Катягина М.Г. и др., 1999; Учайкин В.Ф., 2004; Иванова В.В., 2004). Между тем, по данным разных авторов, до 5-30 % случаев инфекционного мононуклеоза, негативного по гетерофильным антителам (АТ), приходятся на ВГЧ-6-мононуклеоз (ВГЧ-6М) (Катягина М.Г., 1999; Steeper G., 1990; Kanegane C., 1995; Pellet P., 1992; Naito T., 2006). При этом инфицирование ВГЧ-6 происходит в раннем возрасте и составляет от 80 до 100% (Balachandra K., 1989; Brown N.A., 1988; Степина В.Н. и др., 1993; Мельниченко А.В., 2002; Мюкке Н.А., 2006). Существует также микст-мононуклеоз, вызываемый одновременно несколькими вирусами, что затрудняет проведение дифференциальной диагностики. Изучение зарубежных и отечественных источников выявило единичные работы, посвященные описанию клиники ВГЧ-6М у детей и взрослых (Irving L., 1990; Steeper T.A., 1990; Akashi K., 1993; Sumiyoshi Y., 1995; Черноусов А.Д., Егорова Н.Ю., 2005; Михайлова Т.А., 2008). До сих пор на практике клинические проявления ИМ чаще всего трактуются как ЭБВ-инфекция (Егорова Н.Ю., 2006). С другой стороны, гетерофильные антитела, подтверждающие диагноз ЭБВ-мононуклеоза, не являются диагностическим критерием ВГЧ-6- или ЦМВ-мононуклеоза, что, в свою очередь, требует проведение дополнительных методов исследования, таких как иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Цель исследования: изучить клинико-лабораторные проявления и разработать критерии диагностики ВГЧ-6-мононуклеоза у детей.

Задачи исследования:

1. 
   Определить удельный вес вируса герпеса человека 6 типа в этиологической структуре инфекционного мононуклеоза у детей.
   
2. 
   Выявить клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом герпеса человека 6 типа, у детей.
   
3. 
   Провести сравнительную характеристику клинико-лабораторных проявлений ВГЧ-6-мононуклеоза и ЭБВ-мононуклеоза у детей.
   
4. 
   Провести сравнительную характеристику клинико-лабораторных проявлений ВГЧ-6-мононуклеоза и цитомегаловирусного мононуклеоза у детей.
   
5. 
   Изучить клинико-лабораторные проявления микст-мононуклеоза (ВГЧ-6+ЭБВ) и сравнить его с течением ВГЧ-6-мононуклеоза у детей.
   
6. 
   Разработать критерии диагностики и дифференциального диагноза инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом герпеса человека 6 типа, у детей.
   

На большой группе детей проведено изучение этиологической структуры ИМ. Доказана роль ВГЧ-6 в развитии ИМ. Показано, что в этиологической структуре ИМ доля ВГЧ-6М составляет 43,2%, включая микст-инфекции с вирусами ЭБВ и ЦМВ (23,8%) и моноинфекцию ВГЧ-6М (19,4%).

Впервые изучены клинико-лабораторные проявления ВГЧ-6М у детей в возрасте от 8 месяцев до 14 лет. Проведен сравнительный анализ и установлены клинико-лабораторные критерии диагностики ВГЧ-6М, ЭБВМ, ЦМВМ и ЭБВ+ВГЧ-6М.

Установлено, что критериями диагноза ВГЧ-6М у больного с ИМ являются маркеры активной репликации ВГЧ-6 (обнаружение ДНК вируса в лейкоцитах крови, наличие специфических антител класса Ig M в сыворотке крови и \или повышение уровня антител класса Ig G к ВГЧ-6 в сыворотке крови выше диагностических значений; отрицательная реакция на наличие гетерофильных антител) при отсутствии маркеров активной репликации ЭБВ и ЦМВ.

Выявлено, что ИМ у детей является полиэтиологическим заболеванием и вызывается ВГЧ-6, ЭБВ и ЦМВ, а также их сочетанием, что требует обследования больных с ИМ на все три возбудителя.

Для установления этиологии ВГЧ-6М необходимо проведение комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным исследованием крови на маркеры активной репликации ВГЧ-6, к которым относятся: ДНК вируса в лейкоцитах крови, специфические антитела класса IgM и/или повышение уровня антител класса Ig G в 2-4 раза выше диагностических значений.

Выявлено, что реакция на гетерофильные антитела имеет диагностическое значение только при ЭБВМ (положительная в 80,8% случаев). При ВГЧ-6М и ЦМВМ реакция на гетерофильные антитела является отрицательной в 100% случаев.

1. 
   В этиологической структуре инфекционного мононуклеоза доля ВГЧ-6М составляет 43,2%: микст-инфекция с вирусами ЭБВ и ЦМВ – 23,8% и моноинфекция ВГЧ-6 – 19,4%.
   
2. 
   Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусом герпеса человека 6 типа, протекает с фебрильной и непродолжительной лихорадкой, умеренным увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, появлением атипичных мононуклеаров в крови уже на первой неделе болезни.
   
3. 
   Детям с клинической картиной инфекционного мононуклеоза, необходимо проводить комплексное обследование на маркеры герпесвирусов ЭБВ, ВГЧ-6 и ЦМВ с использованием методов ПЦР и ИФА.
   

Результаты диссертации внедрены в практику работы Инфекционной клинической больницы №1 (ИКБ № 1) и Морозовской детской городской клинической больницы (МДГКБ) г. Москвы. Основные положения работы используются при проведении занятий и чтении лекций студентам на кафедре детских инфекционных болезней педиатрического и Московского факультетов Российского государственного медицинского университета, а также включены в методические пособия для студентов, интернов, ординаторов и врачей.

Материалы диссертации были доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО ргму, кафедры инфекционных болезней у детей Московского факультета ГОУ ВПО ргму, ГУ Российской детской клинической больницы Росздрава, инфекционной секции Московского Городского отделения Союза Педиатров России, 2008 г.; IV конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, 2005 г.); V конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, 2006 г.); VI конгрессе детских инфекционистов России (г. Москва, 2007 г.); V русско-немецком конгрессе, (г. Москва, 2008 г.); на научно-практической конференции ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского (г. Москва, 2010 г.).

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 67 отечественный и 111 зарубежных источников. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 5 выписок из историй болезни, 27 таблиц, 10 диаграмм, 2 рисунка.

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО ргму Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (зав. кафедрой – академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук В.Ф. Учайкин) в 2004-2007 гг.

Клиническое наблюдение за детьми осуществлялось на базе 4-го детского отделения инфекционной клинической больницы № 1 Департамента здравоохранения города Москвы (ИКБ№ 1) – главный врач профессор, д.м.н. Малышев Николай Александрович, и на базе Морозовской детской клинической больницы (МДГКБ) г. Москвы – главный врач к.м.н. Фомина Валентина Леонидовна.

Под нашим наблюдением находилось 206 детей в возрасте от 8 месяцев до 14 лет. У всех детей на основании клинико-лабораторных данных был диагностирован инфекционный мононуклеоз. Большинство заболевших ИМ детей (58,3%) были раннего или дошкольного возраста. В возрасте до года было 4 (1,9%) детей. Мальчиков было 118, девочек – 88. Более половины детей (60,2%) посещали детский коллектив (детский сад, школу).

Более половины всех детей (57,8%) имели отягощенный преморбидный фон: частая заболеваемость респираторными инфекциями, атопический дерматит, рецидивирующие отиты, бронхиальная астма, хронический тонзиллит, увеличение аденоидных вегетаций, хронический цистит, врожденный порок сердца.

В анамнезе четверо детей (1,9%) перенесли ИМ за 2-4 года до настоящего заболевания, диагноз был поставлен клинически.

Диагноз ИМ устанавливался на основании клинико-анамнестических данных и лабораторных методов исследования. Клинические анализы крови, мочи, биохимические исследования, проба на гетерофильные антитела (реакции Пауля-Буннеля или латекс-агглютинация на ИМ – ЛАИМ), серологические исследования на респираторные вирусы, хламидийную инфекцию, вирусные гепатиты В, С, ВИЧ, бактериологические исследования проводились в лаборатории МДГКБ (зав. лабораторией – Новикова В.М.) и ИКБ№1 (зав. лабораторией – к.м.н. Заикин В.Л.).

Этиолологическая расшифровка ИМ проводилась методами ИФА и ПЦР.

Антитела к ВГЧ-6 (IgM и IgG) выявлялись методом ИФА с использованием тест-систем, разработанных и апробированных в ГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН (зав. лабораторией – профессор, д.м.н. Львов Н.Д.).

Антитела класса IgM и IgG к ЦМВ, а также IgM и IgG к капсидному антигену (VCA), IgG к раннему (EA) и IgG к ядерному (EBNA) антигенам ЭБВ c использованием коммерческих тест-систем производства DIAGNOSTIC SYSTEMS LABORATORIES INC., USA выявлялись в ФГУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Ростпотребнадзора (директор академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Покровский В.И.).

Методом ПЦР в лейкоцитах крови определялись ДНК герпетических вирусов ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 с использованием коммерческих тест-систем семейства «АмплиСенс» производства ФГУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора, Россия. Забор клинического материала осуществлялся в день поступления в пробирку с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА).

О первичном инфицировании ЭБВ свидетельствовало появление антител класса IgM к капсидному и IgG к раннему антигенам при отсутствии антител к ядерному антигену. На перенесенную ЭБВИ в анамнезе указывало появление антител класса IgG к капсидному и ядерному антигенам, циркулирующих в организме пожизненно. Наличие в крови больных антител класса Ig М к VCA, Ig G к EA ЭБВ и Ig G к EBNA свидетельствовало об обострении ЭБВИ.

Активность инфекционного процесса у детей с клинической картиной ИМ определяли маркеры репликации герпесвирусов: обнаружение ДНК вирусов в лейкоцитах крови, антител класса IgM и/или повышение IgG выше диагностических.

Результаты исследований обработаны с использованием непараметрических методов вариационной статистики. Программное обеспечение – BIOSTAT, версия 4,03 by Stanton A. Glantz, на персональном компьютере. Средние величины представлены с указанием стандартных отклонений (М±SD). Для анализа статистической значимости различий между группами по клиническим и лабораторным проявлениям болезни использовался двусторонний критерий Манна-Уитни. Для определения статистической значимости различий в частоте встречаемости анализируемых признаков в изучаемых группах использовался критерий хи-квадрат. Различия считались статистически значимыми при уровне доверительной вероятности (p) меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Этиологическая структура инфекционного мононуклеоза у детей

В результате проведения комплексного клинико-лабораторного обследования была установлена полиэтиологичность ИМ у детей. Этиологическая структура ИМ представлена на рисунке 1.

Как видно из представленных на рисунке 1 данных, возбудителем ИМ у детей был как один герпетический вирус – ИМ-моноинфекция (72,8%), так два или три герпетических вируса одновременно – ИМ-микст-инфекция (22,8% и 4,4% соответственно). В этиологической структуре ИМ доля ЭБВ составляет 66%, ВГЧ-6М – 43,2%, ЦМВ – 23,3%. При этом ВГЧ-6 с одинаковой частотой выделялся при моно- (19,4%) и микст-инфекции (23,8%).

Клинические проявления ВГЧ-6М-моноинфекции были изучены у 40 детей, из них 30 (75%) были в возрасте до 7 лет и 10 (25%) – старше 7 лет. Один ребенок был в возрасте 8 месяцев. Мальчиков было в 1,7 раз больше чем девочек – 62,5% и 37,5% соответственно. 27 (67,5%) детей поступили на первой, 8 (20%) – на второй и 5 (12,5%) – на третьей неделе от начала заболевания.

На догоспитальном этапе диагноз ИМ был заподозрен только у 15 (37,5%) из 40 детей. Также дети были госпитализированы с направляющими диагнозами «ОРВИ» или «ОРВИ осложненная» (обструктивный бронхит, гайморит, отит, геморрагический васкулит) – 11 (27,5%) детей, «лимфаденопатия» – 5 (12,5%), «лакунарная ангина» – 4 (10%), «инфекция мочевыводящих путей» – 3 (7,5%), «длительный субфебрилитет» – 2 (5%).

При дальнейшем комплексном клинико-лабораторном обследовании у всех наблюдаемых детей был диагностирован ВГЧ-6М. Методом ПЦР вирус был обнаружен в 100% случаев, методом ИФА – IgM в 72,5% и повышение IgG в 2-4 раза выше диагностических в 85% случаев.

У 60% детей с ВГЧ-6М были выявлены факторы, отягощающие преморбидный фон. Анализ данных показал, что атопический дерматит наблюдался у 5, увеличенные аденоидные вегетации – у 5, хронический тонзиллит – у 2, эпилепсия – у 1, частые ОРВИ – у 7, рецидивирующие бронхиты – у 1, отиты – у 1, стоматиты – у 1, ангины – у 1 ребенка.

Основные клинические симптомы ВГЧ-6-мононуклеоза и их частота представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Основные клинические симптомы ВГЧ-6М (n=40)

Как видно из представленных на рисунке 2 данных, при ВГЧ-6М у детей помимо основных симптомов, характерных для ИМ, наблюдались высыпания на коже (у 30%), катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (кашель – у 27,5%, ринит – у 25%, боли в горле – у 40%, осиплость голоса – у 10%), отит – у 12,5% и обструктивный бронхит – у 7,5% детей.

У 34 (85%) из 40 детей начало основного заболевания носило острый характер. Лишь у 6 (15%) детей оно было постепенным на фоне субфебрилитета, однако через 4-7 дней у троих из них отмечался подъем температуры до фебрильных значений.

Продолжительность лихорадки	Количество детей n=40
	n	%
до 7 дней	23	57,5
до 10 дней	10	25
до 14 дней	2	5
субфебрилитет > 14 дней	5	12,5

Как видно из таблицы 1, у 23 (57,5%) из 40 детей с ВГЧ-6М повышение температуры тела сохранялось не более 7 дней. В то же время, в 12,5% случаев отмечалась длительная лихорадка (до трех недель и более). В среднем продолжительность лихорадки составила 9,83 ± 9,91 дней. Таким образом, течение ВГЧ-6М у детей в 92,5% случаев сопровождается повышением температуры тела выше 38^°C и в 57,5% случаев – непродолжительной (не более 7 дней) лихорадкой.

Таким образом, в клинике ВГЧ-6М у детей преобладает умеренная лимфаденопатия (82,5%), преимущественно шейной группы лимфоузлов.

Увеличение миндалин и гиперемия слизистых, дужек, мягкого нёба отмечались в 100% случаев. Наложения на миндалинах встречались более чем у половины детей (65%), были необильные, по типу лакунарной ангины в 69,3% или ложно-плёнчатые в 30,7% случаев, серого, серо-белого или беловато-желтого цвета, легко снимались, полностью растирались между предметными стёклами. После снятия наложений ткань миндалин не кровоточила. У 14 (35%) из 40 больных тонзиллит был катаральный. 26 больным с ангиной было проведено бактериологическое исследование мазков из зева на флору. Из них у 5 были выделены Candida albicans, у 2 – Streptococcus viridance, у 1 – Streptococcus pyogenes и у 1 – непатогенная Nesseria. У остальных детей посевы дали отрицательные результаты. Наложения на миндалинах сохранялись в среднем 5,56±3,46 дней.

Таким образом, течение ВГЧ-6М у детей сопровождается увеличением миндалин и разлитой гиперемией зева в 100%, наложениями на миндалинах – в 65% случаев. При этом микрофлора выделяется у 34,6% детей.

Гепатомегалия. Увеличение печени выявлено у 35 (87,5%) из 40 детей с ВГЧ-6М. В среднем печень увеличивалась на 2,19±1,07 см ниже края реберной дуги. Максимальное увеличение размеров печени отмечено к концу первой недели болезни. Цвет кожных покровов не менялся ни у одного больного с ВГЧ-6М, субиктеричность склер отмечалась у 2 детей. Биохимическое исследование крови, проведенное 35 больным, не выявило выраженных нарушений функции печени. Так, у 5 (14,3%) из 35 детей было отмечено повышение АлАт, у 8 (22,9%) – АсАт. При этом повышение уровня трансаминаз было незначительным – в 1,5-3 раза выше нормы (уровень АлАТ колебался от 69 до 87 ед/л, АсАт - от 51 до 118 ед/л). Маркеры вирусных гепатитов В и С не обнаружены. Уровни билирубина, тимоловой пробы у всех больных находились в пределах нормы.

Спленомегалия. Увеличение селезёнки выявлено у 20 (50%) из 40 детей с ВГЧ-6М, достигало максимума во время разгара клинических проявлений ИМ. В среднем селезёнка увеличивалась на 1,48±1,07 см ниже реберного края.

Таким образом, при ВГЧ-6М поражение печени наблюдается довольно часто (87,5%), однако носит умеренный характер, с превышением уровня трансаминаз в 1,5-3 раза выше нормы в 14,3-22,9% случаев. У половины больных (50%) наблюдается умеренная спленомегалия.

Лейкоцитоз, в основном умеренный (до 20·10⁹/л), отмечался более чем у половины детей (57,5%). В то же время, в 37,5% случаев количество лейкоцитов оставалось в пределах нормы на протяжении всего заболевания, в 5% случаев отмечалась лейкопения (от 3х10⁹/л до 3,5х10⁹/л). Максимальный уровень лейкоцитоза не превышал 24,1х10⁹/л.

У 11 (27,5%) детей в начале заболевания отмечен сдвиг формулы влево за счет появления юных форм и увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов. Увеличение сегментоядерных нейтрофилов отмечено у 9 детей (22,5%).

Также у 33 (82,5%) детей отмечено увеличение числа лимфоцитов и у 18 (45%) – моноцитов выше возрастной нормы.

У 21 (52,5%) из 40 детей выявлен тромбоцитоз (количество тромбоцитов в пределах 367-674х10⁹/л), у 4 (10%) – тромбоцитопения (с минимальным значением – 99х10⁹/л). У 15 (37,5%) уровень тромбоцитов был в норме.

Нормальный уровень СОЭ определялся у 13 (32,5%) из 40 детей с ВГЧ-6М; в 67,5% случаев СОЭ была ускорена, причем в большинстве случаев больше 20 мм/час (22 из 27 детей – 81,5%).

У 10 (25%) из 40 детей в периферической крови обнаруживались плазматические клетки в количестве от 1 до 6%.

Атипичные мононуклеары (АМ) были обнаружены у 22 из 40 детей (55%), причем у 14 из 22 детей – на первой, у 3 – на второй и у 5 – на третьей неделе болезни. АМ у 9 (40,9%) детей определялись в количестве до 10%, у 5 (22,7%) – до 20%, у 3 (13,6%) – до 30%, у 5 (22,7%) – больше 30%. Максимальное количество АМ 52%.

Проба ЛАИМ или Пауля-Буннеля при ВГЧ-6М-моноинфекции на гетерофильные антитела была всегда отрицательной.

Таким образом, у большинства детей с ВГЧ-6М в разгар заболевания показатели красной крови оставались в пределах нормы (77,5%), более чем у половины детей отмечался умеренный лейкоцитоз (57,5%), лимфоцитоз (82,5%), моноцитоз (45%). Атипичные мононуклеары выявлялись на 1-2 неделе заболевания в 55% случаев. Начало заболевания могло сопровождаться нейтрофилезом (27,5%), ускорением СОЭ (67,5%).

Анализируя полученные клинико-лабораторные данные, мы установили, что основными проявлениями ВГЧ-6М у детей являются: непродолжительная лихорадка (57,5%), фебрильная в 92,5% случаев, умеренно выраженные симптомы интоксикации (62,5%), умеренная лимфаденопатия (82,5%), ангина (100%) с наложениями (65%) или без таковых, умеренное увеличение печени (87,5%) и селезенки (50%), сыпь (30%), а также появление атипичных мононуклеаров на 1-2 неделе заболевания (55%).

Реакция ЛАИМ или проба Пауля-Буннеля при ВГЧ-6М-моноинфекции на гетерофильные антитела всегда отрицательна. Подтверждением диагноза является обнаружение ДНК в лейкоцитах крови (100%), специфических антител класса Ig M (72,5%) и/или повышение специфических антител класса Ig G (85%) выше диагностических значений.

Критерии диагностики и дифференциального диагноза ВГЧ-6- мононуклеоза у детей.

Для разработки критериев диагностики ВГЧ-6М нами был проведен сравнительный анализ частоты встречаемости и выраженности клинических симптомов и лабораторных показателей между ВГЧ-6М, ЭБВМ, ЦМВМ и микст-мононуклеозом ВГЧ-6+ЭБВ.

Выявлено, что на догоспитальном этапе подозрение на ИМ возникало у педиатров чаще при ЭБВ-этиологии заболевания (61%), чем при ВГЧ-6 (37,5%, p<0,03), ЦМВМ (61% и 21,4%, p<0,0001) и ВГЧ-6+ЭБВМ (38,9%, p<0,04).

В группе детей с ЭБВМ преобладали дети школьного возраста (65,9%), тогда как при ВГЧ-6М, ЦМВМ и микст-ВГЧ-6+ЭБВМ – дети дошкольного возраста (75%, 67,9% и 80,6% соответственно) (p<0,0001).

В 85%, 72,2% и 70,7% случаев соответственно ВГЧ-6М, ВГЧ-6+ЭБВМ и ЭБВМ начинались остро, однако постепенное нарастание клиники было характерно для ЭБВМ и ЦМВМ, в то время как при ВГЧ-6М симптомокомплекс разворачивался более стремительно (на 1-2 неделе). Для большинства детей с ЦМВМ (60,7%) также было характерно острое начало, однако оно наблюдалось достоверно реже по сравнению с ВГЧ-6М (85%, p<0,046). Частота встречаемости клинических симптомов при ИМ различной этиологии представлена на рисунке 3.

٭p<0,05 по отношению к ЭБВ

Рисунок 3. Частота встречаемости клинических симптомов

при ИМ различной этиологии.

Как видно из представленных на рисунке 3 данных, достоверные различия в клинике ИМ разной этиологии отмечались только в частоте регистрации ангины и увеличения селезенки. Так, достоверно реже по сравнению с ЭБВМ (85,4%) ангина встречалась при ВГЧ-6М (65%, p<0,02) и ЦМВМ (46,4%, р<0,0001). Увеличение селезенки также достоверно реже отмечалось при ВГЧ-6М (50%) и ЦМВМ (53,6%), чем при ЭБВМ (76,8%, p<0,005 и p<0,036 соответственно) и микст-ЭБВ+ВГЧ-6М, (p<0,005 и p<0,02 соответственно). Такой симптом, как заложенность носа, достоверно реже регистрировался при ЦМВМ по сравнению с ЭБВМ (p<0,007) и ВГЧ-6+ЭБВ (p<0,006).

Достоверных различий по частоте встречаемости сыпи при ВГЧ-6М от ИМ другой этиологии мы не получили, что не согласуется с данными Черноусова А.Д. и др., (2005), Казаковой С.П. (2007) о более частой регистрации сыпи при ВГЧ-6М по сравнению ИМ другой этиологии. По нашим данным доля детей с сыпью составила 40,2%, 30%, 32,1% и 47,2% соответственно при ЭБВМ, ВГЧ-6М, ЦМВМ и ЭБВ+ВГЧ-6М.

Частота изменений лабораторных показателей при ИМ различной этиологии представлена на рисунках 4 и 5.

• p<0,05 по отношению к ЭБВ и ВГЧ-6+ЭБВ

٭p<0,05 по отношению к ЭБВ

∆ p<0,05 по отношению к ЭБВ и ВГЧ-6

∆ p<0,05 по отношению к ЭБВ и ВГЧ-6

٭p<0,05 по отношению к ЭБВ

Рисунок 5. Частота изменений лабораторных показателей

при ИМ различной этиологии.
К

ак видно из представленных на рисунках 4 и 5 данных, достоверно реже в разгаре заболевания при ВГЧ-6М (57,5%), чем при ЭБВМ (80,5%, p<0,01) и ВГЧ-6+ЭБВМ (86,1%, p<0,04) наблюдался лейкоцитоз. Нейтрофилез в начале заболевания достоверно чаще регистрировался при ВГЧ-6М (27,5%), ЦМВМ (37,5%) и при микст-инфекции ЭБВ+ВГЧ-6М (36,1%) по сравнению с ЭБВМ (7,3%, p<0,04, p<0,003 и р<0,0001 соответственно).

Лимфоцитоз в разгаре заболевания был характерен для ИМ любой этиологии, однако атипичные мононуклеары появлялись лишь у половины (55%) детей с ВГЧ-6М, в то время как они присутствовали практически у всех детей с ЭБВМ (91,5%, р<0,0001), в 2/3 случаев у детей с микст-мононуклеозом ВГЧ-6+ЭБВ (75%, p<0,04). Еще реже АМ наблюдались у детей с ЦМВМ (42,9%, р<0,0001).

Тромбоцитоз на 2-3 неделе заболевания достоверно чаще встречался при ВГЧ-6М по сравнению с ЭБВМ (52,5% и 12,2% соответственно, р<0,0001).

Появление плазматических клеток было характерно для ЦМВМ (57,1%); их число было достоверно выше, чем при ЭБВМ (21,9%, p<0,001) и ВГЧ-6М (25%, p<0,02).

Повышение уровня трансаминаз достоверно чаще регистрировалось при ЭБВМ, чем при ИМ любой другой этиологии. Так, повышение АлАТ достоверно чаще регистрировалось при ЭБВМ (60,2%), чем при ВГЧ-6М (14,3%, p<0,0001), при ЦМВМ (10,7%, p<0,0001) и микст-инфекции (43,8%, p<0,003). Повышение АлАТ чаще отмечалось при микст-инфекции ВГЧ-6+ЭБВ (43,8%), чем при моноинфекциии ВГЧ-6 (14,3%, p<0,007) и ЦМВ (10,7%, p<0,01). Повышение АсАТ также чаще наблюдалось при ЭБВМ (65,4%), чем при ВГЧ-6М (22,9%, p<0,0001) и ЦМВМ (28,6%, p<0,002).

Положительная проба Пауля-Буннеля или реакция ЛАИМ на наличие гетерофильных антител была характерна только для ЭБВ-этиологии заболевания, однако наблюдалась не у всех детей, а только в 80,8% при ЭБВМ и в 50% случаев при ВГЧ-6+ЭБВМ. При ВГЧ6М и ЦМВМ она всегда была отрицательной.

Больше достоверных различий мы наблюдали при сравнении степени выраженности клинических симптомов и изменений лабораторных показателей при ИМ различной этиологии. Результаты исследований представлены на рисунке 6.

◊ p<0,05 по отношению к ЦМВ, ■ p<0,05 по отношению к ЭБВ и ЦМВ

Рисунок 6. Выраженность клинических симптомов (%)

п

ри ИМ различной этиологии.

Для ВГЧ-6М (82,5%) и для ЦМВМ (89,3%) было характерно умеренное увеличение лимфатических узлов (до 2 см в диаметре), по сравнению с ЭБВМ (61%, p<0,03 и p<0,01, соответственно), при котором достоверно чаще отмечалось выраженное увеличение лимфоузлов (39%). При ВГЧ-6М увеличение лимфоузлов в 75% случаев наблюдалось уже на первой неделе болезни, в то время как при ЦМВМ в 70,6% случаев – на 2-3 неделе заболевания, р<0,05.

Характер наложений на миндалинах (форма, цвет, консистенция), в клиническом отношении мало чем различался при всех инфекциях. В то же время, наложения были более выраженными при ЭБВМ, вплоть до свисания по задней стенке глотки у трех детей.

Мы не получили достоверных различий в степени выраженности гепатоспленомегалии при ИМ различной этиологии. Тем не менее, уровни трансаминаз максимально повышались при ЭБВМ (5-15 раз от нормы) и минимально – при ВГЧ-6М (в 2-3 раза). Только при ЭБВМ (у 4 из 82 детей) ИМ протекал с выраженной иктеричностью кожи и склер, увеличением общего билирубина за счет преимущественно прямой фракции, что требовало исключения вирусных гепатитов.

Ускорение СОЭ (выше 20 мм/час) достоверно реже отмечалось при ЦМВМ (31,3%) по сравнению с ВГЧ-6М (81,5%, p<0,003) и ЭБВМ (76,9%, p<0,001).

Таким образом, проведенные нами исследования показывают, что схожесть клинико-лабораторных признаков ИМ различной этиологии не позволяет четко дифференцировать данные заболевания только лишь по клинической картине. Косвенным указанием на ЭБВ-инфекцию может служить реакция ЛАИМ или проба Пауля-Буннеля на наличие гетерофильных антител, которая бывает положительной лишь в 80,8% случаев при ЭБВ-моноинфекции и в 50% при ЭБВ-микст-инфекции. Эта реакция всегда отрицательная при ВГЧ-6- и ЦМВ-этиологии инфекционного мононуклеоза. Для этиологической расшифровки диагноза необходимо проведение комплексного вирусологического и серологического обследования детей с ИМ на маркеры герпесвирусов (ЭБВ,ВГЧ-6 и ЦМВ).

В то же время, проведенный нами сравнительный анализ течения ИМ различной этиологии, позволил выработать клинико-лабораторные критерии диагностики и дифференциального диагноза ВГЧ-6-мононуклеоза у детей.

Острое развитие типичного симптомокомплекса ИМ уже на первой неделе болезни, фебрильная и непродолжительная (до 7 дней) лихорадка, а также умеренно выраженные симптомы интоксикации, увеличение лимфоузлов (не более 2 см), умеренная гепатоспленомегалия, ангина, и изменения в гемограмме (нейтрофилёз в начале, лимфомоноцитоз в разгаре болезни и АМ в 55% случаев) в сочетании с отрицательной пробой на наличие гетерофильных антител позволяют предположить ВГЧ-6М.

В отличие от ВГЧ-6М, для ЦМВМ характерно постепенное начало с нарастающей интоксикацией, параллельно которой на 2-3 неделе заболевания увеличиваются лимфатические узлы; практически у всех детей (93%) имеет место увеличение печени до 3 см из-под края реберной дуги с нарастанием активности ферментов в 5-12 раз у трети детей; в ОАК появляются плазматические клетки (57,1%) и АМ (42,9%).

Наиболее выражен симптомокомплекс ИМ наблюдается при ЭБВМ, для которого характерно острое начало с нарастанием клинических симптомов, таких как заложенность носа, выраженная лимфаденопатия, ангина, гепатоспленомегалия, появление АМ в гемограмме в 91,5% случаев, в сочетании с положительной пробой на наличие гетерофильных антител (80,8%). Имеет значение и возраст ребенка: достоверно чаще ЭБВМ встречается в школьном возрасте, в то время как дошкольники чаще инфицируются ВГЧ-6, ЦМВ.

Выраженность клинических проявлений микст-мононуклеоза (ЭБВ+ВГЧ-6) приближается к таковым при ЭБВМ, что, по-видимому, обусловлено репликацией обоих вирусов, приводящей к более значительной лимфо- и ретикулогистиоцитарной пролиферативной реакции.

Критериями постановки диагноза ВГЧ-6-мононуклеоза и дифференциального диагноза с ИМ другой этиологии являются:

• 
  обнаружение ДНК вируса в лейкоцитах крови;
  
• 
  наличие антител класса Ig M к ВГЧ-6 в сыворотке крови;
  
• 
  повышение уровня антител класса IgG к ВГЧ-6 в сыворотке крови выше диагностических значений;
  
• 
  отрицательная реакция на наличие гетерофильных антител;
  
• 
  отсутствие маркеров активной репликации ЭБВ и ЦМВ.
  

1. Этиологическая структура инфекционного мононуклеоза у детей представлена ЭБВ, ВГЧ-6 и ЦМВ. Удельный вес ВГЧ-6 типа составляет 43,2%: в 19,4% случаев в виде моноинфекции и в 23,8% случаев в виде микст-инфекции.

2. Клинико-лабораторными проявлениями ВГЧ-6М у детей являются: острое начало с развитием основных симптомов уже на 1 неделе заболевания (лихорадка в 100%, лимфаденопатия (100%), гепатомегалия (87,5%) с повышением уровня трансаминаз (22,9%), ангина (65%), спленомегалия (50%)); в гемограмме отмечаются умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, тромбоцитоз, значительное (более 20 мм/ч) ускорение СОЭ, атипичные мононуклеары (55%); проба на гетерофильные антитела всегда отрицательная.

3. При ВГЧ-6М достоверно реже встречаются и менее выражены, чем при ЭБВМ, такие клинические симптомы, как ангина, лимфаденопатия (более 2 см), спленомегалия. При ЭБВМ достоверно чаще выявляются лейкоцитоз (80,5%), атипичные мононуклеары (91,5%); проба на гетерофильные антитела положительна в 80,8% случаев.

4. В отличие от ВГЧ-6М для ЦМВМ характерно постепенное начало, продолжительная (более 7 дней) субфебрильная лихорадка, максимальное развитие клинико-лабораторных симптомов на 2-3 неделе заболевания, таких как лимфаденопатия (до 2 см), гепатомегалия (более 3 см), появление АМ (42,9%), плазматических клеток (57,1%). Реакция на наличие гетерофильных антител всегда отрицательная.

5. Сочетанная инфекция ВГЧ-6 и ЭБВ характеризуется более выраженным, по сравнению с ВГЧ-6М, клинико-лабораторным симптомокомплексом: достоверно чаще выявляется ангина (86,1%), увеличение селезенки (83,3%), повышение уровня трансаминаз (43,8%), лейкоцитоз (86,1%). Атипичные мононуклеары определяются в 75% случаев. Реакция на наличие гетерофильных антител положительна в 50% случаев.

6. Критериями диагностики и дифференциального диагноза ВГЧ-6М у детей являются обнаружение ДНК вируса в лейкоцитах крови и специфических антител классов IgM и/или IgG к ВГЧ-6 выше диагностических значений. Реакция на выявление гетерофильных антител обладает диагностической ценностью только при ЭБВМ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У детей с клиникой ИМ рекомендуется проводить комплексное клинико-лабораторное обследование с использованием методов ИФА и ПЦР на маркеры активной репликации вирусов ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6.

2. Реакция на наличие гетерофильных антител имеет диагностическое значение только при ЭБВМ (80,8%) и всегда отрицательна при ЦМВМ и ВГЧ-6М.

3. При диагностике ВГЧ-6 мононуклеоза необходимо оценивать следующий симптомокомплекс: острое начало с развертыванием клинических симптомов уже на 1 неделе, фебрильная и непродолжительная (до 7дней) лихорадка, умеренные симптомы интоксикации, умеренное увеличение лимфоузлов (не более 2 см), печени и селезенки, ангина; возможны высыпания на коже. В ОАК характерен нейтрофилёз на первой неделе и лимфоцитоз в разгаре болезни. Атипичные мононуклеары выявляются в 55% случаев.

1. 
   Черноусов А.Д., Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н., Бойцов В.П., Рогова Л.А., Зоненшайн Т.П., Новосад Е.В., Шанина Н.А., Гусева Н.А., Учайкин В.Ф. Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусами герпеса IV, V и VI типов // Детские инфекции – 2005 г. – т.4, № 3. – С.6-11.
   
2. 
   Учайкин В.Ф., Егорова Н.Ю., Новосад Е.В., Гусева Н.А. Роль гетерофильных антител в диагностике инфекционного мононуклеоза у детей //Материалы IV конгресса педиатров-инфекционистов России, Москва, 2005 г., с. 179.
   
3. 
   Новосад Е.В., Шамшева О.В., Львов Н.Д., Гусева Н.А., Мельниченко А.В., Зоненшайн Т.П., Шипулина О.Ю., Никитина А.А. Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза у детей // Материалы IV конгресса педиатров-инфекционистов России, Москва, 2005 г., с. 193.
   
4. 
   Новосад Е.В., Шамшева О.В., Львов Н.Д., Мельниченко А.В., Никитина А.А., Чуланов В.П., Михайловская Г.В., Бойцов В.П., Зоненшайн Т.П. Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусом герпеса 6 типа // Материалы V конгресса педиатров-инфекционистов России, Москва, 2006 г., с.169.
   
5. 
   Харламова Ф.С., Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н., Гусева Н.А., Новосад Е.В. Вирусы семейства герпеса и иммунитет // Детские инфекции – 2006 г. – т.5, № 3. - С.3-9.
   
6. 
   Novosad E.V., Shamsheva O.V., Lvov N.D., Melnichenco A.V., Egorova N.U., Mihaylovskaya G.V., Nikitina A.A., Zonenshain T.P. Infection mononucleosis assotiated with human herpesvirus type 6 // 5^th Russian-German conference, Moscow, 2008, p.7.
   
7. 
   Новосад Е.В., Шамшева О.В. и др. Инфекционный мононуклеоз, вызванный герпесом 6 типа у детей // Детские инфекции – 2008 г. – т.7, № 1. – С.36-38.