Принципы доказательной медицины в изучении болезней системы кровообращения у лиц, проживающих на экологически неблагоприятных территориях казахстана

Государственный медицинский университет г. Семей, кафедра внутренних болезней, кафедра фармакологии и доказательной медицины², кафедра общей врачебной практики³

В современных условиях развития медицинской науки основным инструментом наиболее эффективной оценки эффективности подобных мероприятий является применение принципов доказательной медицины. В основе доказательной медицины лежит постулат о том, что каждое организационное и клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах и обеспечивать достижение максимального эффекта наиболее безопасным и экономически выгодным путем. При этом учитывается, что под наилучшими клиническими доказательствами понимаются данные клинически релевантных исследований как в фундаментальных областях медицины, так и клинических исследований, с соблюдением аккуратности и точности диагностических тестов, оценки адекватности прогностических маркеров, а также эффективности и безопасности терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий [1]. Наибольшей доказательностью обладают результаты рандомизированных контролируемых исследований. Данные, полученные в исследованиях типа «случай-контроль», когортных исследованиях, описаниях отдельных случаев и т.д., являются основным источником формирования научных гипотез о патогенезе, прогнозе и лечении заболевания [2]. Количественная оценка надежности данных базируется на классических методах оценки диагностических характеристик параклинических методов (чувствительность, специфичность, прогностичность результатов), статистических методах оценки параметров и проверки гипотез, учете случайных и систематических ошибок, определении относительного и абсолютного риска, отношения шансов и т.п. [3].

Повышение доказательности принимаемых решений в научной сфере способствует оптимизации планирования и организации исследований (обоснование проверяемой научной гипотезы, определение объема измерений, подбор групп и т.п.), исключению дублирования в проведении экспериментов, клинических испытаний, повышению объективности лечебных, диагностических и профилактических действий, а также служит дополнительным обоснованием при подготовке законодательных актов и рекомендаций, способствует эффективности использования экономических ресурсов.

С 2012 года в Государственном медицинском университете г. Семей проводится выполнение целевой научно-технической программы «Разработка научно-обоснованных технологий минимизации экологического риска предотвращения неблагоприятного эффекта для здоровья населения». Выбор направления исследования обусловлен необходимостью оценки реального вклада радиационного и нерадиационных факторов риска в формирование основных социально значимых заболеваний, способных снизить качество и продолжительность жизни населения, проживающего в условиях экологического неблагополучия. В рамках выполнения программы особое внимание уделяется изучению болезней системы кровообращения (БСК) у потомков лиц, подвергшихся максимальным дозам облучения в период проведения наземных и воздушных ядерных взрывов, поиску методов их ранней диагностики, лечения и профилактики.

Материалы и методы.

Для качественной оценки показателей распространенности БСК среди населения Восточно-Казахстанской области Казахстана нами применяется поперечный методы эпидемиологического анализа в виде скринингового обследования подвергшегося радиационному воздействию населения и их потомков во втором и третьем поколениях, включающего клиническое, лабораторное и инструментальное обследование.

Для выбора оптимальных методов ранней донозологической диагностики, профилактики и лечения БСК среди лиц, вошедших в группы углубленного клинического контролируемого исследования, нами применен поиск релевантной информации с использованием доказательных баз данных PubMed, EBSCO и библиотеки Кокрановского сотрудничества. В рамках выполнения программы проводится создание специальных тематических подрегистров Государственного научного автоматизированного медицинского регистра населения Казахстана, подвергшегося облучению, что способствует усилению степени доказательности полученных результатов и формированию групп исследования по отдельным научным и практическим направлениям.

Результаты и обсуждение.

На первом этапе выполнения программы нами был проведен обзор имеющихся в мировых научных базах литературных данных по эпидемиологической оценке влияния радиационных и нерадиационных факторов риска на формирование заболеваний системы кровообращения у лиц, подвергшихся радиационному воздействию в различных радиационных ситуациях. Особое внимание уделялось анализу результатов в области радиационной медицины, полученных отечественными исследователями [4,5]. К сожалению, такие данные были весьма ограниченными и базировались, в основном, на данных крупных международных научных проектов с участием японских, европейских и американских партнеров. Всего проанализировано 47 литературных источников. Что же касается выбора оптимальных методов диагностики, профилактики и лечения болезней системы кровообращения, имеющиеся данные базировались на масштабных рандомизированных контролируемых клинических испытаниях и не имели отношения к радиационным ситуациям [6,7]. Тем не менее, учитывая мультифакториальную природу изучаемых заболеваний, мы приняли их за основу при создании алгоритмов формирования групп исследования, проведения диагностического обследования, лечебных, реабилитационых и профилактических мероприятий.

Основой доказательности связи радиационного воздействия у лиц, подвергшихся прямому облучению в период ядерных испытаний, с развитием болезней системы кровообращения у их потомков, служит диагностический поиск полиморфных маркеров в генах-кандидатах и выявление их ассоциации с наследственными заболеваниями. Для выявления мутаций (полиморфизмов) в геноме исследуемых лиц было проведено ПЦР-исследование с применением «сибсового» анализа. Для каждого члена семьи пациента, включая его родителей, братьев, сестер и детей, создана индивидуальная карта риска развития БСК на основе определения генов-кандидатов развития, а также в соответствии со шкалой SCORE. Проведена оценка показателей липидного обмена, оценка вклада нерадиационных факторов риска в развитие заболевания. С помощью ПЦР – метода нами изучены ассоциации полиморфных маркеров ряда генов-кандидатов, отвечающих за регуляцию артериального давления (AGT), метаболизм липидов (PON 1), обмен гомоцистеина (MTHFR). Результаты исследования позволили нам применить современные схемы лечения БСК с подбором эффективных фармакологических средств, действие которых направлено на устранение патогенетических механизмов развития основного заболевания и нарушений гомеостатического баланса на различном уровне.

Таким образом, применение научных методов изучения БСК у населения экологически неблагоприятных территорий Казахстана, основанных на доказательной медицине, является основой совершенствования лечебно-диагностической и профилактической помощи. Соблюдение принципов рациональной фармакотерапии с позиций доказательной медицины у больных позволит восстановить показатели здоровья, а, следовательно, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов.

Ссылки:

1. 
   Медицина, основанная на доказательтвах. Ш.Е. Страус. Изд-во ГЭОТАР-медиа, 2011
   
2. 
   Медицина, основанная на доказательствах: учебное пособие / В. И. Петров, С. В. Недогода. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
   
3. 
   Медицина, основанная на доказательствах/ пер с англ. Под ред. В.В. Власова, К.И. Сайткулова, Ш.Е. Страус, М. ГЭОТАР-Медиа, 2010
   
4. 
   Grosche B., Lackland D.T., Land C.E., Simon S.L., Apsalikov K.N., Pivina L.M., Bauer S., Gusev B.I. Mortality from cardiovascular diseases in the Semipalatinsk historical cohort, 1960-1999, and its relationship to radiation exposure //Radiat Res.- 2011.-№ 176(5).- P. 660-9.
   
5. 
   Kulkayeva G, Harun-Or-Rashid M, Yoshida Y, Tulebayev K, Sakamoto J. Cardiovascular disease risk factors among rural Kazakh population //Nagoya J Med Sci. – 2012, №74.-P.51-61
   
6. 
   Tousoulis D, Androulakis E. Novel therapeutic strategies in the management of arterial hypertension // Pharmacol Ther. -2012.- .-№ 6.- P.100-105.
   
7. 
   Baigent C, Keech A, Kearney P.M, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: Prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins //Lancet. -2005.- №366.-P.1267–78.
   

Пивина Людмила Михайловна, дом. адрес: 071400, ВКО г. Семей, ул. Киевская 8, semskluda@rambler.ru, 8-7222-537100, 87055227300;